Experiencia de embolización de malformaciones arterio-venosas cerebrales en Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, 2016-2017
Experiencia de embolización de malformaciones arterio-venosas cerebrales en Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, 2016-2017 |
INTRODUCCIÓN. La morbimortalidad de las malformaciones arterio-venosas cerebrales se encuentra dada principalmente por hemorragias. OBJETIVO. Conocer la situación de la embolización de malformaciones arterio-venosas en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. MATERIALES Y MÉTODOS. Estudio observacional, retrospectivo en pacientes con diagnóstico de malformaciones arterio-venosas cerebral que fueron sometidos a intervención radiológica, durante el período de enero 2016 a diciembre 2017, en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. RESULTADOS. 17 pacientes con criterios de inclusión, la mayoría con malformaciones arterio-venosas única y clasificación Spetzler Martin tipo I y II. El 52,9% fue sometido al procedimiento con antecedente de hemorragia intracerebral. Luego del procedimiento se alcanzó el 61,5% de obliteración en promedio, con 5,8% de pacientes que tuvo hemorragia intracerebral postprocedimiento. DISCUSIÓN. El uso de la embolización permite la oclusión del nido vascular displásico y del flujo de arterias nutricias profundas, disminuyendo la hemorragia intracerebral como complicación, siendo un tratamiento precursor de complementos quirúrgicos o como tratamiento único. El promedio de obliteración se encuentra dentro del rango reportado en la literatura, con un solo caso que tuvo complicación post procedimiento. Son necesarios estudios complementarios donde se especifiquen las variables de los tratamientos post procedimiento y un seguimiento para valorar supervivencia. CONCLUSIÓN. Resultados similares a los reportados en la literatura, se consideró la embolización como una alternativa del tratamiento, principalmente como precursor a la cirugía en malformaciones arterio-venosas con clasificación Spetzler Martin mayor a III.
Palabras Clave: Malformaciones Vasculares del Sistema Nervioso Central; Angiografía cerebral; Embolización Terapéutica; Radiología Intervencional; Hemorragias intracraneales; Procedimientos Endovasculares.
INTRODUCTION. The morbidity and mortality of cerebral arteriovenous malformations is mainly due to hemorrhages. OBJECTIVE. To know the situation of the embolization of arterio-venous malformations in the Carlos Andrade Marín Specialties Hospital. MATERIALS AND METHODS. Observational, retrospective study in patients with a diagnosis of cerebral arteriovenous malformations who underwent radiological intervention, during the period from January 2016 to December 2017, at the Carlos Andrade Marín Specialties Hospital. RESULTS 17 patients with inclusion criteria, most with single arteriovenous malformations and Spetzler Martin type I and II classification. 52,9% underwent the procedure with a history of intracerebral hemorrhage. After the procedure, 61,5% of obliteration was achieved on average, with 5,8% of patients having post-procedural intracerebral hemorrhage. DISCUSSION. The use of embolization allows the occlusion of the dysplastic vascular nest and the flow of deep nutritional arteries, decreasing intracerebral hemorrhage as a complication, being a precursor treatment of surgical complements or as a single treatment. The average of obliteration is within the range reported in the literature, with only one case that had post procedure complication. Complementary studies are needed where the variables of the post-procedure treatments and a follow-up to assess survival are specified. CONCLUSION. Results similar to those reported in the literature, embolization was considered as an alternative treatment, mainly as a precursor to surgery in arteriovenous malformations with Spetzler Martin classification greater than III.
Keywords: Central Nervous System Vascular Malformations; Cerebral Angiography; Embolization, Therapeutic; Radiology, Interventional; Intracranial Hemorrhages; Endovascular Procedures.
Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son lesiones tipo shunt entre arterias de nutrición con alto flujo sanguíneo y venas de drenaje con un nido de vasos anómalos, cuya patogenia no está muy entendida1.
Su morbimortalidad está estrechamente relacionada con hemorragias secundarias a la rotura de un vaso anómalo o un aneurisma de alto flujo próximo o dentro de la malformación.
Los riesgos conocidos para sangrado incluyen hemorragias previas, asociación a aneurismas, drenaje venoso profundo exclusivo y localización profunda de la MAV. Por tal motivo el tratamiento está enfocado a reducir la hemorragia, para ello existen cuatro abordajes: el conservador, la cirugía abierta, radiocirugía y la embolización, las tres últimas con objetivo claro de eliminar el nido vascular anómalo y conservar un drenaje venoso normal1.
Un cierre prematuro venoso pudo haber llevado a consecuencias fatales por aumento de la dilatación del nido vascular y hemorragias.
Las metas de la embolización a más de disminuir el riesgo de sangrado de una MAV, es reducir su volumen a menos 10 cc para posible tratamiento radioquirúrgico2.
El objetivo del presente estudio es analizar el resultado del manejo de las MAV cerebrales en la serie de casos tratados con embolización endovascular.
Se trató de un estudio observacional, retrospectivo donde se recolectó la información de casos clínicos con diagnóstico de MAV cerebral que fueron sometidos a intervención radiológica, durante el período enero 2016 a diciembre 2017, en el servicio de Intervencionismo Radiológico del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín.
Encontrando un universo de 21 casos que acudieron al servicio de intervencionismo radiológico con diagnóstico o sospecha de malformación arterio venosa cerebral, de los cuales 4 fueron excluídos, quedando como muestra un total de 17 casos.
Se incluyó a todos los pacientes que fueron embolizados, mayores de 18 años, y excluyó a los pacientes menores de 18 años, que se realizaron angiografía diagnóstica y a aquellos que fueron sometidos a gammaknife.
Utilizando el programa IBM SPSS Statistics v23 institucional y Microsoft Excel 2016 para el análisis estadístico de medidas de tendencia central, relación de variables, frecuencias, entre otras.
Durante el estudio se encontró 21 casos que acudieron al servicio de intervencionismo radiológico con diagnóstico o sospecha de malformación arterio venosa cerebral, de los cuales 4 fueron excluídos, quedando como muestra un total de 17 casos.
El 53% fue de sexo masculino, la media de edad de hombres fue de 42,8 años (SD 11,79 años), para mujeres de 34 años (SD 20,25 años) y en general una media de 38,71 años (SD 16,43 años).
La media de tamaño de las malformaciones fue de 39,6mm (SD 24,5mm). Gráfico 1 y 2 para la clasificación de Spetzler Martin de las MAV embolizadas y su ubicación, respectivamente.
El promedio global del tamaño de las malformaciones sometidas a embolización endovascular fue de 39,5 mm (SD 24,5mm). El 52,9% de los casos sometidos a embolización tenían antecedente de hemorragia intracraneal previa.
En todos los casos se utilizó alcohol copolímero de etileno–vinilo (ONIX-18). Con una estancia hospitalaria entre 5 a 7 días, en donde se incluye la estancia de cuidados intensivos. Las MAV con escala Spetzler Martin mayor a 3, necesitaron más de una sesión de embolización. El 35,3% de todos los casos alcanzó una reducción del volumen de la MAV del 70% o superior posterior a las sesiones de embolización. De manera global el porcentaje de obliteración alcanzado en promedio de todas las MAV fue de 61,5% y el 11,7% alcanzó una embolización total del 100% del volumen de la MAV.
Las MAV ocurrieron de manera general en 0,1% de la población y equivaliendo a la décima parte de la incidencia de aneu-rismas intracraneales. Con un promedio anual de mortalidad de pacientes no tratados próximo al 1,0%2,3 .
La mayoría de MAV son supratentoriales, con una descripción en la literatura cercana al 90,0%, en ésta población estudiada el 100,0% fue supratentorial y únicas, considerando que hasta el 9,0% de pacientes pueden tener MAV múltiples2.
| Variable (unidad de medida) | Mayor o igual
a III |
Menor a III |
Prueba F
(valor p) |
Diferencia de
medias |
Prueba t |
Valor p |
||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Fuente. Datos de la investigación. Realizado por. Autores. | ||||||||||
| Edad (años) | 34 |
42 |
2,03(0,175) |
8 |
0,99 |
0,34 |
||||
| Tamaño (mm) | 61,6 |
24,2 |
6,83(0,02) |
37,3 |
4,09 |
0,004 |
||||
| Reducción (%) | 60,8 |
66 |
0,004(0,95) |
5,17 |
0,36 |
0,73 |
||||
| Variable (unidad de medida) | Si sangrado |
No sangrado |
Prueba F
(valor p) |
Diferencia de
medias |
Prueba t |
Valor p |
||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Fuente. Datos de la investigación. Realizado por. Autores. | ||||||||||
| Edad (años) | 47,4 |
28,9 |
2,3(0,15) |
18,57 |
2,77 |
0,01 |
||||
| Tamaño (mm) | 33,5 |
46,3 |
0,18(0,89) |
12,82 |
1,08 |
0,29 |
||||
| Reducción (%) | 67,8 |
59,3 |
1,13(0,31) |
8,49 |
0,61 |
0,55 |
||||
La clasificación más utilizada para MAV es la de Spetzer Martin, que considera el diámetro, la presencia de drenaje venoso y la localización elocuente como área motora, área sensitiva, área del lenguaje, corteza visual y/o ganglios basales.
El 59,0% de las MAV fueron catalogados como Spetzler Martin grado I-II, el porcentaje restante tuvo una clasificación superior, datos similares se encontraron en la literatura4. En ésta revisión, el porcentaje de pacientes con MAV que presentó hemorragia intracraneal como antecedente a la embolización endovascular, se encontró dentro de rangos descritos en diferentes estudios de MAV que debutaron con sangrado intracraneal3,5.
El riesgo de sangrado anual de una MAV es de 1 a 3,0%, pero depende del tamaño y su localización2. Si la MAV ya tiene antecedente de hemorragia, su riesgo de sangrado sube a 5,0% al año3. En ésta investigación, se encontró diferencia estadística respecto a la edad de los pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal, encontrando que a más edad, mayor porcentaje de pacientes con dicho antecedente.
El beneficio del uso de la embolización se encontró dado en la oclusión del flujo de arterias nutricias profundas que fueron clave en determinar la morbilidad y resecabilidad de la malformación, facilitando la hemostasis, redujendo sangrado intraoperatorio y proporcionando la disección quirúrgica6,7, puede ser usado como tratamiento único o como precursor quirúrgico. Sin embargo, existe un resultado contradictorio en el estudio ARUBA8, (a randomised trial of unrupted brain arteriovenous malformations), donde se compara el manejo conservador respecto a otro tipo de tratamiento en MAV no accidentada, presentando menor incidencia de stroke o muerte en pacientes con el tratamiento conservador 8,9,10,11.
Muchos autores reportaron las limitaciones del estudio ARUBA8, de manera principal por su ausencia de especificación de la estrategia terapéutica entre la combinación de embolización, cirugía o radioterapia. En adición, existen estudios que respaldan el beneficio de una embolización prequirúrgica como opción terapéutica6,7,12-14, así como estudios que no encuentran un beneficio notorio del uso de la embolización prequirúrgica o encontraron resultados mixtos no concluyentes15-16.
El promedio de obliteración alcanzado, posterior a las sesiones de embolización fue similar al de otras series de casos, o bien se encontró dentro del rango de 30 a 90,0%, reportado en dichos estudios6,7.
Sin embargo, el porcentaje de pacientes con una obliteración total de la MAV se encontró por debajo de valores como 19,7%17,18. No se encontró asociación estadística con la presencia de complicaciones respecto a la clasificación de Spetzler Martin y la morbilidad en relación con la presencia de hemorragia intracraneal fue de 5,88%.
Los resultados obtenidos en ésta experiencia, fueron similares a los reportados en la literatura, y se debe considerar a la embolización como una alternativa del tratamiento, de manera principal como precursor a la cirugía en MAV con clasificación Spetzler Martin mayor a III.
Ante la controversia del uso del procedimiento, se recomendó estudios donde se especifique y controle a quien embolizar, número de sesiones, agente embolizante, tamaño y volumen de la malformación arteriovenosa, entre otras variables como factores de riesgo inherentes a cada paciente.
Los resultados de las embolizaciones de malformaciones arterio venosas cerebrales en ésta experiencia fueron similares a los reportes de la literatura. Pudo considerarse una alternativa de tratamiento, siendo utilizado como precursor del tratamiento quirúrgico de malformaciones arterio venosas con clasificación Spetzler Martin mayor a III.
Son necesarios estudios complementarios donde se especifiquen las variables de los tratamientos post procedimiento y un seguimiento para valorar la supervivencia de los pacientes y/o hemorragias futuras.
HDL: Malformación Arterio-Venosa, HECAM: Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín.
XH: Concepción y diseño del trabajo. Análisis de interpretación de datos. Redacción de manuscritos. Otras contribuciones. Proceso investigativo, recolección y análisis estadístico de datos, informe final. PC: Asesoría estadística. Recolección y obtención de resultados. PCC: Revisión crítica del manuscrito. Asesoría técnica y administrativa. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del trabajo.
Xavier Sebastián Herdoíza Salinas. Médico Posgradista R4 de Radiología e Imagen, Universidad San Francisco de Quito, Hospital Carlos Andrade Marín, Quito-Ecuador. ORCID ID: 0000-0002-4312-5829.
Pablo Andrés Cuaspud Guerrero. Médico Posgradista R4 de Radiología e Imagen, Universidad San Francisco de Quito, Hospital Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID ID: 0000-0001-5115-4702.
Pedro Mauricio Cornejo Castro, Médico Radiólogo, Universidad San Francisco de Quito, Unidad de Intervencionismo Radiológico del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, Unidad de PET CT. Quito-Ecuador. ORCID ID: 0000-0002-2026-1588.
Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre y limitado. La información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal.
El artículo científico fue aprobado por pares y por el Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos – CEISH/HECAM.
La publicación fue aprobada por el Consejo Editorial del HECAM.
Un cordial agradecimiento a la Unidad de Intervencionismo Radiológico del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín por facilitar el acceso a su base estadística e imágenes.
La fuente económica fue provista por recursos propios de los autores.
Los autores declaran no haber tenido ningún potencial conflicto de intereses con respecto a la investigación, autoría o publicación de este artículo.