La laparoscopía el nuevo estándar de oro para el tratamiento de quistes renales simples sintomáticos
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La laparoscopía el nuevo estándar de oro para el tratamiento de quistes renales simples sintomáticos |
INTRODUCCIÓN. Los quistes renales simples son las lesiones tumorales benignas más frecuentes del riñón. Su tratamiento consiste en la exploración quirúrgica y marsupialización. La cirugía laparoscópica permite una mejor disección, exploración e identificación de la anatomía con trauma mínimo del paciente. OBJETIVO. Mostrar la experiencia en el tratamiento quirúrgico laparoscópico mínimamente invasivo del quiste renal simple sintomático. MATERIALES Y MÉTODOS. Estudio retrospectivo del tratamiento laparoscópico transperitoneal, se evaluó la seguridad de la técnica, complicaciones perioperatorias y resultados clínicos en el transcurso de un año. Se estudió 8 pacientes: 4 mujeres y 4 hombres, con diagnóstico de quistes renales simples sintomáticos, atendidos por el Servicio de Urología del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de Quito, Ecuador. CASOS CLÍNICOS. Se registró edad, sexo, antecedentes patológicos personales, comorbilidades, historia familiar, examen físico completo, exámenes de imagen y de laboratorio. RESULTADOS. La media de la edad fue de 57 años con un intervalo entre 39 y 77 años. La indicación de cirugía fue dolor en región lumbar ipsilateral, que no respondieron a los analgésicos convencionales. El tamaño de los quistes osciló entre 7-10 cm de diámetro. El tiempo operatorio medio fue de 71 minutos sin requerir conversión a cirugía abierta. Los pacientes fueron dados de alta en los primeros cinco días del postoperatorio y los drenajes extraídos dentro del primer día. CONCLUSIÓN. El tratamiento laparoscópico de quistes renales simples sintomáticos por vía transperitoneal fue exitoso en todos los casos. El abordaje permitió la extirpación de los quistes, con menor morbilidad, y con un mejor confort postoperatorio para los pacientes.
Palabras Clave: Quiste Hidatídico; Laparoscopía; Periodo Posoperatorio; Enfermedades Renales Quísticas; Hipertensión; Comorbilidad.
INTRODUCTION. Simple renal cysts are the most common benign tumor lesions of the kidney. Its treatment consists of surgical exploration and marsupialization. Laparoscopic surgery allows a better dissection, exploration and identification of the anatomy with minimal patient trauma. OBJECTIVE. To show the experience in the minimally invasive laparoscopic surgical treatment of the symptomatic simple renal cyst. MATERIALS AND METHODS. Retrospective study of transperitoneal laparoscopic treatment, the safety of the technique, perioperative complications and clinical results over the course of a year were evaluated. 8 patients were studied: 4 women and 4 men, with diagnosis of symptomatic simple renal cysts, attended by the Urology Service of the Carlos Andrade Marín Specialty Hospital of Quito, Ecuador. CLINICAL CASES. Age, sex, personal pathological history, comorbidities, family history, complete physical examination, image and laboratory tests were recorded. RESULTS. The mean age was 57 years with an interval between 39 and 77 years. The indication for surgery was pain in the ipsilateral lumbar region, which did not respond to conventional analgesics. The size of the cysts ranged between 7-10 cm in diameter. The mean operative time was 71 minutes without requiring conversion to open surgery. The patients were discharged in the first five days of the postoperative period and the drains extracted within the first day. CONCLUSION. The laparoscopic treatment of simple symptomatic renal cysts by the transperitoneal route was successful in all cases. The approach allowed the removal of the cysts, with less morbidity, and with a better postoperative comfort for the patients.
Keywords: Hydatic Cyst; Laparoscopy; Postoperative Period; Kidney Diseases Cystic; Hypertension; Comorbidity.
Los quistes renales simples son relativamente comunes con una incidencia de alrededor del 10,0% en la población estadounidense 1. Dicha cifra ha incrementado con la edad, en un 30,0% de individuos entre los 40 y 60 años, y el sexo masculino ha tenido mayor incidencia que las mujeres1,3,4.
Los quistes renales simples han sido asintomáticos y la intervención quirúrgica no fue necesaria a menos que desarrollen síntomas o complicaciones. Los síntomas más comunes que requieren la intervención han sido dolor en flancos o en región lumbar, pudiendo incluso llegar a manifestarse como causa de hipertensión arterial, infección, obstrucción del tracto urinario, hematuria o falla renal6.
La decorticación laparoscópica de quistes renales fue descrita por Hulbert como una buena alternativa de cirugía abierta 9. La cirugía laparoscópica puede ser transperitoneal o retroperitoneal 10. El abordaje transperitoneal es el preferido en la literatura actual. Tiene ventajas especialmente para quistes anteriores, exofíticos y parapiélicos. A la inversa, el enfoque retroperitoneal es beneficioso para quistes posteriores10. El riesgo de lesión de órganos vecinos es menor, a diferencia de lo que sucede en el abordaje transperitoneal no hay riesgo de peritonitis, ya que el líquido intracístico no interactúa con el peritoneo11.
De esta forma, el abordaje quirúrgico mínimamente invasivo (laparoscópico) es la técnica de elección para el tratamiento de los quistes renales simples sintomáticos debido a su amplia difusión, bajo riesgo de complicaciones, bajo costo, buena tolerabilidad de los pacientes y excelentes resultados.
Este procedimiento laparoscópico desde hace varios años ya se vienen realizando en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, sin haber publicado los casos anteriormente. Objetivo del presente trabajo fue mostrar la experiencia en el tratamiento con cirugía laparoscópica mínimamente invasiva del quiste renal simple sintomático.
Se realizó un estudio retrospectivo sobre el tratamiento laparoscópico transperitoneal para quistes renales simples sintomáticos, evaluando la seguridad de la técnica, las complicaciones perioperatorias y los resultados clínicos en el transcurso de un año. La población de estudio fueron 8 pacientes: 4 mujeres y 4 hombres, con diagnóstico de quistes renales simples sintomáticos, atendidos por el Servicio de Urología del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito, Ecuador. Figura 1. Los pacientes fueron informados acerca de la cirugía laparoscópica y firmaron el consentimiento; además fueron sometidos a tratamiento quirúrgico realizando decorticación laparoscópica durante el año 2016; y, fueron evaluados retrospectivamente al año de su cirugía. Se registró la edad, sexo, antecedentes patológicos personales, comorbilidades e historia familiar, examen físico general y examen urológico. Previo al procedimiento quirúrgico se solicitó examen elemental y microscópico de orina, tiempos de coagulación, niveles de creatinina sérica, biometría hemática, ultrasonido y Urotomografía simple y contrastada.
Las cirugías fueron realizadas por el mismo equipo quirúrgico y el seguimiento postoperatorio lo realizó el cirujano. El dolor postoperatorio se evaluó mediante la escala visual análoga EVA, siendo de percepción del dolor que va de 0 a 10 (0 “sin dolor” y 10 “máximo dolor”)4; mientras que el grado de satisfacción del resultado estético se efectuó con una escala de 0 a 10 (0 fue “muy descontento” y 10 “muy contento)5-7,12. Las complicaciones postquirúrgicas se evaluaron con la escala de Clavien Dindo. Tabla 1, que se basó en el criterio de la intervención para resolver la complicación, contuvo cinco grados: Grado I, cualquier desviación del postoperatorio normal que no requiere reintervención a cielo abierto ni endoscópico, infecciones superficiales, utilización de ciertos fármacos como análgesicos, antipiréticos, antitérmicos. Grado II, requiere utilización de fármacos diferentes a los anteriores, nutrición parenteral y transfusiones. Grado III, require reintervención quirúrgica sin anestesia o con anestesia. Grado IV, complicaciones que amenazan la vida del paciente y requieren tratamiento en cuidados intermedios o intensivos, con disfunción orgánica única o múltiple. Grado V, muerte del paciente8,13.
| Grado | Definición |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Fuente. ActasUrolEsp.2012. Elaborado por. Autores. | ||||||||||
| I | Cualquier desviación del curso postoperatorio normal sin la necesidad de tratamiento farmacológico o intervenciones quirúrgicas, endoscopía y radiología. |
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| II | Requerimiento de tratamiento farmacológico con drogas distintas de las permitidas para las complicaciones de grado I; incluyen transfusiones de sangre. |
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| III | Requerimiento de intervenciones quirúrgicas, endoscópica o radiológica |
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| IIIa | Sin anestesia general. |
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| IIIb | Bajo anestesia general. |
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| IV | Complicación con riesgo de vida que requiere manejo en terapia intensiva. |
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| IVa | Disfunción simple de órgano (incluyendo diálisis). |
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| IVb | Disfunción múltiple de órganos. |
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| V | Muerte del paciente. |
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En el estudio, se aplicó la clasificación de Bosniak a los pacientes después del diagnóstico por Urotomografía. Se incluyeron únicamente pacientes con quistes renales simples de acuerdo a la clasificación de Bosniak (I quiste simple benigno y II quiste mínimamente complicado, calcificación mural mínima, septos finos, contenido hiperdenso) y que sean sintomáticos con quejas de dolor lumbar crónico, se excluyeron para este trabajo pacientes con quistes renales complejos > o igual Bosniak 2F14.
La técnica quirúrgica implicó procedimientos prequirúrgicos, transquirúrgicos y postquirúrgicos. Consideró al inicio colocar a los pacientes en decúbito supino para el acceso intravenoso. Después de la inducción de la anestesia general se procedió a la intubación endotraqueal, cateterismo vesical. En todos los casos al paciente se le ubicó en posición de decúbito lateral a 60 grados contralateral al lado de la lesión tal como se muestra en la Figura 2, para asegurar y proteger los puntos de presión y evitar lesiones posturales; el neumoperitoneo se realizó bajo técnica abierta con una presión de 10 mmHg; se colocó un trócar de 10mm a nivel umbilical o paraumbilical (de acuerdo a la configuración anatómica del paciente) el mismo que fue utilizado para la óptica de 30 grados, trócares adicionales de trabajo se colocaron de 10 mm en flanco correspondiente y el otro subcostal en la línea media clavicular de 5mm bajo visión directa.
El acto quirúrgico inició con una inspección general de la cavidad abdominal y se procedió a disecar la fascia de Toldt liberando el colon para permitir localizar el riñón. Cuando se trate de un quiste ubicado en el polo inferior o en el meso riñón; también se identificó el uréter para evitar una lesión inadvertida de esta estructura. Una vez identificada la anatomía, se procedió a localizar el quiste, que de manera usual se presenta como una tumefacción violácea que destaca en la superficie renal. Se realizó una exhaustiva disección de la grasa perirrenal adherida al quiste hasta identificar los bordes de parénquima sano en todo el perímetro de la lesión cuidando no dañar la cápsula renal ni la pared quística. Se procedió a puncionar el quiste en su sitio más prominente y evitando cualquier vaso superficial, se aspiró el líquido contenido con cuidado de no extravasar una cantidad importante hacia el peritoneo, se tomó una muestra para citología. Además, se realizó un corte continuo entre el borde del quiste y el parénquima normal de tal forma que toda la pared externa fue retirada. Se revisó que no exista sangrado alguno en los bordes, luego se utilizó un dren aspirativo que se lo exteriorizó por uno de los sitios de punción del trócar más declive y se cerró la aponeurosis en los puertos de 10mm con sutura de ácido poliglicólico y la piel con poliglecaprona.
El equipo quirúrgico recomendó que la cirugía debería ser efectuada por un Cirujano Urólogo con experiencia en laparoscopía, debido a la familiaridad del mismo con las estructuras retroperitoneales lo que se traduce en un menor tiempo operatorio y menor riesgo de lesión de estructuras retroperitoneales y complicaciones. En los cuidados posoperatorios, se aplicó el protocolo estándar del Hospital para los cuidados pre, trans y postoperatorios. Los pacientes fueron sometidos a seguimiento radiológico con una nueva Urotomografía simple de manera inmediata y seis meses después de la cirugía. El drenaje se retiró con gastos menores de 30 ml. El grupo de investigadores definió como exitoso el caso que cumpla estos dos criterios: 1. Ausencia de recurrencia del quiste al cabo de un año y 2. Alivio del dolor motivo de la intervención.
Todos los pacientes fueron tratados por el mismo equipo quirúrgico por vía laparoscópica transperitoneal con 3 puertos en todos los casos, no se requerió conversión a cirugía abierta. Las características de los pacientes fueron: edad entre 39 y 77 con un rango de 57 años (± 14), 4 mujeres y 4 hombres. El tamaño del quiste renal fluctuó entre 7 y 10 cm de diámetro (8,5 cm ± 1.19.). El paciente con mayor tiempo quirúrgico tuvo un problema de abastecimiento de CO2 en el transoperatorio que prolongó la intervención. Los resultados se resumen en la Tabla 1.
Tiempo operatorio: 50 a 150 minutos (71,25 minutos ± 33.59 minutos), considerando que en el paciente con el mayor tiempo quirúrgico hubo un problema de abastecimiento de CO2 en el transoperatorio prolongando la intervención. WWWPérdida de sangre perioperatoria estimada: 10 ml a 120 ml (48,75 ± 32,15). El drenaje se retiró a las 21horas ± 8.49. Producción del dren en el primer día: 21 ml a 57 ml (34,13ml ± 13,24), con una diferencia de hemoglobina prequirúrgica-postquirúrgica de 1,51 mg/dl ± 0.87.
El dolor postoperatorio en el primer día tras la cirugía: en la escala visual analógica (EVA) fue 2,75 ± 0.89 (leve a moderado). El resultado estético percibido por los pacientes fue muy satisfactorio para todos (9.38 ± 0,74) y el tiempo de regreso a las actividades diarias fue 15.25 días ± 3.24. Siete de los ocho pacientes no presentaron complicaciones, un paciente tuvo dolor en los puertos laparoscópicos de más de 8 días, que fue manejado con AINES y medidas de calor local, complicación Clavien Dindo I.
La enfermedad quística benigna del riñón ha sido una enfermedad común que se diagnostica de forma incidental por examen radiológico o en la investigación de un dolor lumbar crónico. En los últimos años, el uso de herramientas como la ecografía y la tomografía computarizada, el número de quistes diagnosticados ha aumentado, la mayoría de ellos no requieren tratamiento quirúrgico, porque si no causa, si el tamaño es menor a 6cm acorde a la escala Bosniak15. La Clasificación de Bosniak por tomografía computarizada es necesaria después del diagnóstico de quistes por ultrasonografía16. Los quistes simples son de tipo I y de tipo II de acuerdo con la clasificación de Bosniak14. La aspiración quística percutánea es no invasiva y no requiere hospitalización; por lo tanto, es la primera elección del tratamiento, pero se informan tasas de recurrencia de hasta el 78%17. La primera intervención percutánea para el tratamiento de quistes renales simples se realizó por Dean en 19394. Muchos agentes esclerosantes como el etanol, glucosa fenol, yodo-povidona, bismuto-fosfato, polidocanol, pantopaque y oleato de etanolamina se han utilizado para prevenir la recurrencia de los quistes y el retorno de los síntomas 18. La literatura ha presentado algunos informes exitosos sobre el uso de agentes esclerosantes, pero la recurrencia sigue siendo del 32,0% a 100,0% 19,20. Aunque en raras ocasiones los agentes esclerosantes han tenido efectos secundarios potenciales como la migración al sistema colector, alergia, anafilaxia, neumotórax, hematoma y daño de órganos adyacentes. Además, la entrada de una sustancia esclerosante en el sistema colector podría causar obstrucción de la unión ureteropiélica en el seguimiento a largo plazo 19,21. En el Estudio de Okeke et, se comparó el tratamiento percutáneo con la escisión laparoscópica y se concluyó que el tratamiento laparoscópico constituye la mejor opción22. Los quistes renales simples por lo general han sido asintomáticos y la intervención no es necesaria a menos que desarrolle síntomas o complicaciones. En este estudio, la indicación de cirugía fue dolor crónico que no respondió a analgésicos. Shicong Lai y colaboradores, refirieron que la decorticación de quistes por vía laparoscópica se ha convertido en el método de elección debido a sus menores tasas de recaída, mortalidad, y la morbilidad en comparación con la cirugía abierta23. Aunque el enfoque transperitoneal se ha utilizado en el tratamiento laparoscópico de quistes renales durante años, el abordaje retroperitoneal se ha convertido en una alternativa 24,25. Las ventajas más importantes del enfoque retroperitoneal ha sido que el riesgo de infección intraperitoneal y daño orgánico ha sido bajo y ha sido limitado en condiciones de sangrado y urinoma, su desventaja fue su estrecho campo operatorio17. /p>
Se demostró que el abordaje transperitoneal fue más eficaz y se asocia con una morbilidad mínima para los grandes quistes renales.
A partir de esta experiencia, la extirpación laparoscópica de quistes renales fue una excelente alternativa en comparación con la cirugía abierta o percutánea como un método seguro, eficaz y mínimamente invasivo; a pesar de que el presente trabajo no contó con un grupo control. Dado el éxito mostrado fue una cirugía segura, de alta replicación con bajas tasas de recidiva y con buenos resultados fue considerada como estándar de oro para casos seleccionados y servir de referencia para futuros trabajos en nuestro medio donde no se cuenta con publicaciones sobre el tema.
MD: Médico; EVA: Escala Visual Análoga; PS: Polo superior; PI: Polo inferior; CO2: Dióxido de Carbono; AINES: Antiinflamatorios no esteroides; mm: milímetros.
RA, LS: Concepción y diseño del trabajo. LS, ER: Recolección de información y obtención de resultados. RA, LS, ER: Redacción del manuscrito. Revisión crítica del manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del artículo
Almeida Carrera Roberto Javier. Cirujano Urólogo. Médico Tratante del Servicio de Urología, Hospital Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID : https://orcid.org/0000-0001-8991-7031.
Sánchez Santana Lizeth Anabel. Médico Residente. Servicio de Urología, Hospital Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID : https://orcid.org/0000-0003-0426-0697.
Redrobán Tufiño Edgar Josué. Médico General, Servicio de Medicina de Familia, Fundación Tapori. Quito-Ecuador. ORCID : https://orcid.org/0000-0002-1473-6268.
Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre y limitado. La información recolectada está disponible baso requisición a los autores principales.
El artículo científico fue aprobado por pares y por el Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos – CEISH/HECAM.
La publicación fue aprobada por el Consejo Editorial del HECAM.
Se trabajó con recursos propios de los autores.
El autor no reporta ningún conflicto de interés.