Biopsia de glándula salival menor en el diagnóstico confirmatorio del Síndrome de Sjögren y Amiloidosis.
Biopsia de glándula salival menor en el diagnóstico confirmatorio del Síndrome de Sjögren y Amiloidosis. |
INTRODUCCIÓN. El trabajo trata de dos enfermedades con la descripción histopatológica del tejido glandular, que nos ayudará a identificar y a corroborar el diagnóstico del Síndrome de Sjögren y la Amiloidosis, que a pesar de ser de un mismo tejido ductal, tienen características histopatológicas muy diferentes. OBJETIVO. Demostrar el uso de la biopsia de glándula salival menor en diagnósticos confirmatorios de patologías autoinmunes como son: el Síndrome de Sjögren y Amiloidosis, que al ser dos entidades distintas, tienen una misma estructura de afectación. CASO CLÍNICO. Se estudió dos placas histológicas, de una paciente con manifestaciones clínicas de Síndrome de Sjögren y de un paciente con Amiloidosis; se realizó la toma de biopsia de la glándula salival menor y su respectiva histopatología, lo que permitió identificar de forma microscópica las dos entidades. DISCUSIÓN. Abordar la diferente etiología, técnicas y exámenes complementarios en el diagnóstico de estas enfermedades, y el tratamiento, sin descuidar el grado de sensibilidad y especificidad de cada tipo de biopsia y el debate de cuál es el método ideal y eficaz. RESULTADOS. En cuanto a las características de biopsias de glándulas salivales menores que siguieron su patrón histopatológico de las dos enfermedades, Síndrome de Sjögren y Amiloidosis, con la modificación de tejido glandular y asi demostrando la utilidad de la técnica en el diagnostico confirmatorio. CONCLUSIÓN. El uso de la técnica, biopsia de glándula salival menor, fue un método de diagnóstico confirmatorio complementario a estudios de imagenología y laboratorio clínico.
Palabras Clave: Síndrome de Sjögren; Amiloidosis; Biopsia; Glándulas salivales; Patología; Mucosa Bucal.
INTRODUCTION. he work deals with two diseases with the histopathological description
of glandular tissue, which will help us identify and corroborate the diagnosis of Sjögren’s
Syndrome and Amyloidosis, which, despite being from the same ductal tissue, have very
different histopathological characteristics. OBJECTIVE. To demonstrate the use of minor
salivary gland biopsy in confirmatory diagnoses of autoimmune pathologies such as:
Sjögren’s Syndrome and Amyloidosis, which, being two distinct entities, have the same
structure of affectation. CLINICAL CASE. Two histological plates were studied, of a patient
with clinical manifestations of Sjögren’s Syndrome and of a patient with Amyloidosis; The
biopsy of the minor salivary gland and its respective histopathology were performed, which
allowed the two entities to be identified microscopically. DISCUSSION. To address the
different etiology, techniques and complementary examinations in the diagnosis of these
diseases, and treatment, without neglecting the degree of sensitivity and specificity of
each type of biopsy and the debate of which is the ideal and effective method. RESULTS
As for the characteristics of minor salivary gland biopsies that followed histopathological
pattern of the two diseases, Sjögren’s Syndrome and Amyloidosis, with the modification of
glandular tissue and thus demonstrating the usefulness of the technique in the confirmatory
diagnosis. CONCLUSION. The use of the technique, minor salivary gland biopsy, was a
confirmatory diagnostic method complementary to imaging and clinical laboratory studies.
Keywords: Sjögren’s Syndrome; Amyloidosis; Biopsy; Salivary Glands; Pathology; Buccal Mucosa.
El Síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune crónica cuya principal manifestación clínica es la sequedad oral (xerostomía) y ocular (xeroftalmia), se caracteriza por la infiltración mononuclear progresiva en las glándulas exocrinas y puede afectar una variedad de órganos y sistemas. Se presenta como una enfermedad aislada llamada, como Síndrome de Sjögren primario (SSp) o Síndrome de Sjögren secundario (SSs) cuando se asocia con otra enfermedad autoinmune como Artritis reumatoide (AR), Lupus Eritematoso Sistémico (LES), Esclerosis Sistémica Progresiva (ESP), Enfermedad Inflamatoria del Intestino y Psoriasis, que indican un común mecanismo autoinmune1-5.
El SSp afecta de manera fundamental mujeres durante la cuarta y quinta décadas de vida (proporción; mujer:varón, 9:1), puede presentarse en todas las edades incluidas la infancia; es la segunda enfermedad reumática más frecuente después de la AR1-3. Además, manifestaciones neurológicas, tales como: esclerosis múltiple y neuropatías (Síndrome del túnel carpiano, depresión, trastornos psiquiátricos)6.
La Amiloidosis proviene de los vocablos griegos “amylon” y “eidos” que quieren decir forma de almidón, descubierta y nombrada de esa manera por R. Virchow (1854). Es una enfermedad rara, en la que se deposita agregados fibrilares insolubles (subunidades protéicas), lo que se llama sustancia amiloide, esta es la responsable de alterar la forma y función de los órganos y tejidos que son afectados por la misma7-9. Conocida con su triada clínica: (insuficiencia cardiaca idiopática, proteinuria sin diabetes y neuropatía periférica10, como limitación del nervio mediano11.
Se puede clasificar la Amiloidosis de distintas maneras según la proteína fibrilar constituyente, según sean hereditarias o adquiridas, o bien de acuerdo a la distribución del depósito amiloide, en formas localizadas o sistémicas. Los principales tipos de Amiloidosis sistémica son la Amiloidosis primaria (AL) asociada a mieloma múltiple, linfoma no Hodgkin y a proteinuria7-9 12,13.
La Amiloidosis secundaria (AA), se plantean cuando las condiciones de un paciente afectado por una enfermedad infecciosa o inflamatoria crónica, de forma progresiva se deterioran y aparecen manifestaciones tales como hepatomegalia, esplenomegalia, malabsorción, enfermedad cardiaca, proteinuria, asociada también a enfermedades como VIH, y/o AR12; las Amiloidosis familiares, y la asociada al depósito de beta-2- microglobulina7,8.
La biopsia de glándula salival menor es una técnica aplicada para el diagnóstico de SS, Linfoma, Sarcoidosis, Amiloidosis y otras enfermedades del tejido conectivo. Las glándulas salivales menores se distribuyen de forma amplia en la mucosa labial, bucal y palatina de la cavidad oral14-16.
Chisholm y Mason introdujeron las biopsias de glándulas salivales labiales en el diagnóstico de SS.17 Los cambios patognomónicos se ven en glándulas salivales menores, la biopsia se utiliza en gran medida para ayudar al diagnóstico de estas enfermedades. Las glándulas salivales labiales, en particular, son de fácil accesibilidad, se encuentran por encima de la capa muscular, y están separadas de la membrana de la mucosa oral por una capa delgada de tejido conectivo fibroso14,15.
Paciente femenino de 63 años de edad, casada, nacida y reside en la ciudad de Machala, con antecedentes personales de hipertensión arterial secundaria controlada, artritis reumatoide diagnosticada, que llego al Servicio de Consulta Externa de Reumatología, para control periódico, manifestando sequedad en mucosa oral y ocular con 6 meses de evolución, por lo que es interconsultado el Servicio de Cirugía Maxilofacial, el cual se sospecha cuadro de SS, y se procedió a realizar biopsia de glándulas salivales menores, y descartar diagnósticos presuntivos, como la Psoriasis o LES.
Paciente masculino de 50 años de edad, casado, nacido y reside en la ciudad de Quito, con antecedentes personales de Hipotiroidismo, Miocardiopatía Hipertrófica Infiltrativa con patrón restrictivo de función diastólica, e ingresa con cuadro descompensado de Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Además, manifestando sequedad de las mucosas orales, por lo cual es interconsultado el Servicio de Cirugía Maxilofacial por sospecha de Amiloidosis, se realizó biopsia de glándula salival menor. El Servicio de Medicina Interna realizó Gammagrafía 99mTc-pirofosfato registrando un resultado de captación cardiaca compatible con Amiloidosis presuntiva, se excluyó biopsia de recto por condición convaleciente y de grasa subcutánea abdominal por condición convaleciente y cuadro de ascitis.
En relación a la técnica quirúrgica de toma de biopsia de los dos pacientes, se utilizó la técnica descrita por Greenspan et al. (1974), en la que se realizó una incisión horizontal, lineal de 1.5cm en la mucosa húmeda, interna del labio inferior, paralela al borde bermellón, lateral a la línea media y a nivel del diente canino. Se extirpó la cantidad de tres glándulas salivales menores de un diámetro aproximado de 3 x 3mm cada una, las que fueron enviadas en solución de formaldehido al Servicio de Anatomía Patológica para su respectivo examen histopatológico14.
En la descripción de las placas histopatológicas del primer caso descrito, las muestras fueron teñidas con hematoxilina y eosina para su estudio. Se evidenció una envoltura de infiltrado linfocítico alrededor de los conductos excretores en combinación con la destrucción del tejido acinar que demostró sialoadenitis linfocítica focal, con una escala de Tarplay tipo 1 (esto se define como varios focos linfocíticos que contienen más de 50 linfocitos por 4 mm2 de tejido glandular). Como se observó en la Figura 1 y 2.
En el segundo caso las muestras fueron examinadas en las secciones teñidas con hematoxilina y eosina con la intención de detectar cambios morfológicos que sugieran la presencia de amiloide en esta coloración de rutina; luego, se estudiaron las secciones teñidas con cristal violeta y con rojo congo utilizando luz polarizada. La muestra con hematoxilina y eosina, la proteína amiloide apareció como una sustancia homogénea y amorfa de color rosado, como se observó en la Figura 3; con el colorante rojo congo presentándose una birrefringencia verde manzana, evidenciado en la Figura 4.
La presencia de amiloide en las glándulas salivales labiales fue registrada como periductual, periacinar, perivascular y/o intersticial. En todas las muestras de glándula, se observó depósitos de amiloides como bandas delgadas y gruesas ubicadas de forma adyacente a la membrana basal, rodeando los conductos inter e intralobulares, dando un patrón periductual.
La biopsia de glándula salival labial, ha sido considerada uno de los cuatro objetivos en el criterio de clasificación de la American–European Consensus Group’s (AECG) y uno de los tres objetivos de la American College Of Rheumatology’s (ACR) para el SS14.
Las diferentes biopsias de órganos como el riñón, corazón e hígado, han tenido una alta sensibilidad pero el riesgo de potencial sangrado ha sido alto. A pesar de que la probabilidad de sangrado excesivo es mínima, porque el suministro arterial al labio es profundo, existe el riesgo de una lesión nerviosa porque las ramas del nervio mental en el labio inferior están de forma contigua a las glándulas salivales menores12. Puede ser difícil cosechar un número suficiente de glándulas salivales labiales en submucosa atrófica de pacientes.
Además, la pérdida sensorial permanente de la mucosa del labio inferior, ocurre en 1,0-10,0% de los pacientes. Pijpe y colaboradores informaron la pérdida sensorial en el 6,0% de los pacientes después de la biopsia labial, mientras que no se observó pérdida sensorial permanente después de una biopsia parotídea14. No se tuvo lesiones nerviosas en los pacientes, se asumió que es por el suministro nervioso del labio inferior en la zona de la mucosa es dado por ramos muy pequeños y sin importancia anatómica.
Desde el punto de vista del procedimiento quirúrgico, esta técnica ha sido simple, requiere un mínimo de instrumental, se ha realizado en muy poco tiempo bajo anestesia local y por consulta externa. Las ventajas adicionales e importantes a señalar han sido que están libre de complicaciones graves, con un mínimo de molestias, fue bien aceptado por los pacientes14.
Se ha realizado la toma con un área glandular de al menos 4 mm2, de preferencia entre 10-20 mm2 para asegurar una muestra representativa18. En una población normal, la biopsia labial resultó en el 6,0-9,0% de diagnósticos falsos positivos; 18,0-40,0% de los pacientes con un diagnóstico clínico de SS han tenido una biopsia labial negativa, que dió como resultado una sensibilidad de 60,0-82,0% y una especificidad de 91,0-94,0% (2,14). De acuerdo con la clasificación de los criterios ACR, la biopsia labial ha tenido una sensibilidad del 89,8% (intervalo de confianza del 95,0% y una especificidad menor de 74,3%, si existe el fracaso de la biopsia labial, podemos utilizar la biopsia de la glándula parotídea, ya que nos brinda mayor área de muestra, con ventaja de realizar repetidas tomas, pero con riesgos de lesión del nervio facial o fistula salival14. El aspecto ecográfico característico de la glándula salival parótida de un paciente con SS avanzado mostró áreas negras y líneas blancas en lugar del aspecto gris normal19. Un estudio identificó también depósitos amiloide en la glándula parótida con diagnóstico imagenológico (TC contrastada, RMN), con manifestaciones de dolor e inflamación en la región13.
Una comparación de la biopsia de la glándula sublingual con biopsia de la glándula labial demostró que la sensibilidad de la biopsia de la glándula sublingual fue mejor que la de la biopsia de la glándula labial, mientras que la especificidad de esta última fue mejor que la de la primera.
En cuanto a las complicaciones postoperatorias, puede colocarse una sutura y aumentar el riesgo de ligadura del conducto de Wharton y provocar hinchazón en el piso de la boca, una alternativa podría ser la colocación cuidadosa de uno a dos puntos de sutura o sin la misma14. Las complicaciones más frecuentes de la biopsia de la glándula labial son hipoestesia, hematoma externo, hinchazón local, granulomas, queloides, suturas fallidas y dolor local12,14.
Las complicaciones en los pacientes fueron, la inflamación y equimosis peri labial producto de la misma cirugía, teniendo su fase resolutiva en los días posteriores. La Amiloidosis es una enfermedad compleja que comprende cerca de 20 síndromes clínicos distintos, que pueden ser adquiridos o hereditarios, que resultan de la presencia de depósitos de la sustancia amiloide en los diferentes tejidos13.
En la actualidad, no existe una prueba clínica sencilla que haya permitido establecer con total seguridad el diagnóstico de Amiloidosis, por lo que el diagnóstico definitivo de esta entidad continúa supeditado a la demostración, mediante coloraciones especiales, de la proteína fibrosa amiloide en especímenes de biopsias13,9.
Se sugiere con nuevos estudios la biopsia de piel normal que podría ser usada para establecer el diagnóstico de Amiloidosis Sistémica con una buena sensibilidad del 100,0%, logrando una tasa de éxito del 28,6%, ya que los depósitos amiloides estarían localizados a lo largo de la membrana basal de las glándulas sudoríparas12.
La Amiloidosis a nivel oral se deposita en mucosa oral y lengua13, se puede producir hasta en un 40% de las formas primarias, pero son raras en las secundarias, y muy raras en las formas localizadas. El grado de sensibilidad de la biopsia estará de forma directa, relacionado con el órgano afectado13. La biopsia de glándula salival menor revela un 68,4% de depósitos amiloide en pacientes12 con una especificidad del 100,0%.
Estudios recientes han demostrado que la biopsia de glándula salival menor tiene una sensibilidad del 89%, similar o incluso mayor que la biopsia de médula ósea del 77% y biopsias de grasa del 72%, por lo que se recomienda como un sitio de biopsia de primera elección para diagnosticar la Amiloidosis primaria13.
El diagnóstico presuntivo y la decisión de solicitar una biopsia de glándula salival menor para descartar Amiloidosis juega un papel importante el criterio clínico para confirmar el diagnóstico8,13.
La biopsia debe realizarse en órganos donde exista sospecha de infiltración amiloide como riñón en proteinuria, grasa abdominal, mucosa intestinal o rectal con síndrome de malabsorción, enfermedades inflamatorias crónicas. Es importante recalcar en caso de pacientes con síndrome nefrótico, la histopatología es negativa13.
En el segundo caso la toma de muestra de glándula salival menor se realizó por el riesgo sistémico y quirúrgico del paciente al ser sometido a la obtención de una muestra renal, y de igual manera en la toma de grasa subcutánea abdominal.
Si bien se reconoce que la biopsia renal es el mejor método para diagnosticar Amiloidosis secundaria, se debe señalar que dicha biopsia constituyó un procedimiento invasivo que produce malestar, riesgo de infección y hemorragia, además que la técnica refiere algún grado de complejidad; por estas razones se propuso biopsias de otros sitios tales como tejido glandular, piel, recto y grasa abdominal subcutánea, y un nuevo estudio de diagnóstico precoz de Amiloidosis con biopsia de ligamento en Síndrome del Túnel Carpiano7,11-13.
Se obtuvieron características histológicas modificadas, alteradas en el tejido glandular salival, lo que llevo a confirmar los diagnósticos de dos diferentes enfermedades autoinmunes, que a pesar, de que se obtuvo sus muestras de un mismo tejido y demostrando que la patología continua su común patrón histopatológico.
Demostrando el beneficio del uso de la biopsia de glándula salival menor en diagnósticos confirmatorios de patologías como son: el Síndrome de Sjögren y Amiloidosis, que al ser dos entidades distintas, tienen una misma estructura de afectación, y como manifestación clínica de los cuadros fue la sequedad de la mucosa oral, asociadas a enfermedades autoinmunes en el cuadro de SS y enfermedades cardiacas y renales en el cuadro de Amiloidosis.
Luego de verificar datos bibliográficos y resultados clínicos demostró que la biopsia de glándulas salivales menores, constituyó un versátil, eficaz y seguro método de diagnóstico de Síndrome de Sjögren y Amiloidosis. Siendo un método de diagnóstico de alta confiabilidad, que estuvo respaldado por estudios complementarios adicionales, como son: la imagenología en Amiloidosis y laboratorio clínico de anticuerpos específicos en Síndrome de Sjögren.
La utilización de la biopsia labial en los casos, en los que se sospechó la presencia de estas enfermedades, siendo la mejor alternativa, ya que la evaluación de los resultados condujo a establecer en definitiva la validez como método de diagnóstico confirmatorio.
SS: Síndrome de Sjögren; SSp: Síndrome de Sjögren primário; SSs: Síndrome de Jögren Secundario; AR: Artritis Reumatoide; LES: Lúpus Eritematoso Sistémico; ESP: Esclerosis Sistémica Progresiva; AL: Amiloidosis Primaria; AA: Amiloidosis Secundaria; AECG: American – European Consensus Group’s; ACR: American College Of Rheumatology’s; TC: Tomografía Computarizada; RMN: Resonancia Magnética Nuclear. OD: Odontólogo.
JL y LL: Concepción y diseño del trabajo. Análisis e interpretación de datos. Redacción del manuscrito. Recolección y obtención de resultados. FM: Revisión crítica del manuscrito. Aprobación de su versión final. JL, LL, FM: Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del trabajo.
León Batallas Jorge Alberto, Postgradista de Cirugía Maxilofacial, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, Quito-Ecuador, ORCID ID 0000-0003-0031-0730.
Lorenty Ruiz Luigy Wladimir, Postgradista de Cirugía Maxilofacial, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, Quito-Ecuador, ORCID ID 0000-0003-0462-6089.
Martínez Arboleda Fabián Hernán, Médico Tratante de Cirugía Maxilofacial, Hospital Carlos Andrade Marín, Quito-Ecuador, ORCID ID 0000-0002-3453-8963.
Los datos fueron obtenidos de fuentes bibliográficas de uso libre y limitado. La información recolectada está disponible bajo requisitos. Los autores cuentan con los consentimientos escritos de los pacientes, para la utilización de la información recolectada.
El artículo científico fue aprobado por pares y por el Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos – CEISH/ HECAM.
La publicación fue aprobada por el Consejo Editorial del HECAM.
La fuente económica de esta investigación fue provista por recursos propios de los autores.
El autor no reporta ningún conflicto de interés.
Los agradecimientos de este trabajo son para el Departamento de Estomatología y Maxilofacial y al Departamento de Anatomía Patológica del HECAM, cabe mencionar, a la Dra. Teresa Ponce y al Dr. Asisclo Boadas, por la colaboración en la gestión de los datos de los pacientes y sus imágenes histopatológicas. Un agradecimiento especial a las autoridades, funcionarios por brindarnos todo el apoyo y facilidades para el desarrollo del mismo, por la correcta guía que se nos han brindado.