Reconstrucción de la fosa poplítea con colgajo fasciocutáneo de la arteria safena.
Reconstrucción de la fosa poplítea con colgajo fasciocutáneo de la arteria safena. |
Reconstrucción de la fosa poplítea con colgajo fasciocutáneo de la arteria safena.
Reconstruction of the popliteal fossa with fasciocutaneous flap of the saphenous artery.
Marco Antonio Martínez Reinoso1, Mayra Elizabeth Cabrera Ramón2, Christian Darwin Muñoz Pareja1, , María Cristina Padilla Arias1.
INTRODUCCIÓN. Los defectos de la fosa poplítea suponen un desafío reconstructivo para el cirujano plástico, dada la relación íntima de esta área con la articulación de la rodilla y la neurovasculatura vital subyacente. El propósito de éste informe fie compartir la experiencia en la utilización de un colgajo fasciocutaneode la arteria safena. CASO CLÍNICO. Paciente de 5 años de edad que sufrió quemadura térmica en miembros inferiores con dos años y medio de evolución, ameritó injertos, presentó contractura por tejido cicatricial en fosa poplítea, dificultó la deambulación y desarrollo neuro osteomuscular. Se realizó reconstrucción de la fosa poplítea con colgajo fasciocutáneo de la arteria safena. RESULTADOS. El colgajo fasciocutáneo de la arteria safena dio cobertura al defecto en fosa poplítea izquierda tras retiro del tejido cicatricial que producía contractura, limitaba la marcha y el desarrollo neuro osteomuscular. Seis meses postquirúrgicos brindó cobertura cutánea definitiva y estable en el área crítica, que permitió la deambulación con movimientos de extensión y flexión de rodilla conservados. DISCUSIÓN. Este colgajo al igual que en otros estudios que respaldan su ejecución brindó excelentes resultados en defectos de partes blandas a nivel de la articulación de la rodilla. CONCLUSIÓN. El colgajo fasciocutáneo de la arteria safena demostró utilidad para la reconstrucción del defecto de la fosa poplítea, posibilitó una cobertura definitiva, funcional y estética, restableció los ángulos de movilidad y favoreció el desarrollo pondoestatural del paciente.
Palabras clave:Regeneración; Extremidad Inferior/lesiones; Heridas y Traumatismos; Quemaduras; Colgajos Quirúrgicos; Arterias.
INTRODUCTION. Defects of the popliteal fossa pose a reconstructive challenge for the plastic surgeon, because of the intimate relation of this area with the knee joint and the near vital neurovasculature; the purpose of this report was to share the experience of using a fasciocutaneous flap of the saphenous artery. CLINICAL CASE. A 5 year old patient who suffered thermal burn in lower limbs with two and a half years of evolution, he nedeed grafts and presented tissue contracture because the scar in the popliteal fossa hindered ambulation and neuro-osteomuscular growth. Reconstruction of the popliteal fossa was made it with a fasciocutaneous flap of the saphenous artery. RESULTS. The fasciocutaneous flap of the saphenous artery covered the defect in the left popliteal fossa after removal of the scar tissue that caused contracture, limited to walk and growth. Six months after surgery the flap provided definitive and secure skin coverage in the critical area, which allowed to walk with preserved knee extension and flexion movements. DISCUSSION. This flap was useful for the reconstruction of the defect of the popliteal fossa and provided excellent results in soft tissue defects in this area of the knee joint. CONCLUSION. The fasciocutaneous flap of the saphenous artery proved useful for the reconstruction of the popliteal fossa defect, it permited a definitive, functional and esthetic coverage, reestablished the angles of mobility and helped with the patient growth.
Keywords:Regeneration; Lower limb/injuries; Wounds and Injuries; Burns; Surgical Flaps; Arteries.
Las quemaduras constituyen un problema de salud pública a nivel mundial y provocan alrededor de 180 000 muertes al año. Las tasas de muertes han disminuido, la tasa de mortalidad infantil ha sido siete veces más elevada en los países de ingreso bajo y mediano que en los de ingreso alto. En morbilidad, incluye: hospitalización prolongada, desfiguración y discapacidad, lo que suele generar estigmatización y rechazo. En Bangladesh, Colombia, Egipto y Pakistán, el 17% de los niños con quemaduras sufre una discapacidad temporal y el 18%, una discapacidad permanente. Las quemaduras son la quinta causa más común de lesiones no fatales durante la infancia1. La inhabilitación por motivo de las secuelas posteriores a la quemadura representan un gran problema, de tal forma que se ha vuelto vital su tratamiento para reimplantar de manera adecuada a la víctima en la sociedad. Se espera que un paciente quemado reciba el mejor tratamiento, que incluya una limpieza adecuada, un desbridamiento precoz, colocación de injerto de piel, una fisioterapia temprana y que se cure sin contracturas significativas. Sin embargo, las contracturas posteriores a las quemaduras son comunes2,3.
Las contracturas de cicatrices post quemaduras en las articulaciones principales del cuerpo se caracterizan por la presencia de un neo epitelio unicelular, muy frágil, que puede estar asociado con un acortamiento prolongado de las unidades musculotendinosas subyacentes y las estructuras neurovasculares, así como cápsulas y ligamentos de las articulaciones3-6. La rodilla es la articulación más grande del cuerpo humano y está involucrada en el mantenimiento de una postura erguida y una locomoción bipedal7,8. Una adecuada liberación por incisión o escisión de la contractura por flexión de esta articulación deja grandes defectos en la piel y, a menudo, expone los tendones de los músculos isquiotibiales, los principales vasos y los nervios en la fosa poplítea, que requieren una cobertura de los tejidos blandos9,10.
Los defectos quirúrgicos de la fosa poplítea suponen un desafío reconstructivo para el cirujano, dada la relación íntima de esta área con la articulación de la rodilla y la neurovasculatura vital subyacente11-13. Aquellos casos en los que se reconstruyen con injerto de piel necesitan fisioterapia rigurosa por un período mínimo de 6 meses y representan la aparición de nuevo tejido cicatricial, lo que requiere reoperaciones, aumentando la morbilidad de los pacientes14. Para superar estas deficiencias se describe el uso de colgajos15. Sin embargo, se sabe que la extremidad inferior es un sitio de vascularidad menos confiable, mala cicatrización de heridas y escasez de colgajos16-18. Antes de la aparición de los colgajos libres, solo existían pocas opciones de reconstrucción, como los colgajos locales convencionales y los colgajos cruzados, que requerían inmovilización durante semanas; y, los colgajos musculares o musculocutáneos para reparar los defectos del tejido blando alrededor de la rodilla. Sin embargo, son voluminosos, causan diversos grados de pérdida funcional a una extremidad ya paralizada y anestesia en el sitio del donante. Los colgajos fasciocutáneos son confiables y proporcionan una cobertura flexible, duradera con una mejor anestesia del sitio donante y menos morbilidad. Están restringidos por una longitud limitada: relación de amplitud, necesidad de retardos y limitación en la movilidad. El delicado equilibrio entre la vascularización del colgajo y el alcance en la extremidad inferior se logró de alguna manera con el advenimiento de los colgajos de perforantes en isla. Se reconoció que la piel que se superpone a los músculos podía transferirse de manera confiable por separado de los músculos como un colgajo en forma de isla, con base sólo en los perforadores musculocutáneos. El sitio donante tiene un compromiso funcional mínimo y una mejor anestesia19-21. Los colgajos fasciocutáneos proporcionan una cobertura delgada, con una inmensa libertad de movimiento y mantienen la integridad funcional de los músculos, nervios y troncos vasculares. Pero una falla importante de tales colgajos es el compromiso venoso. Esto se debe a que las paredes de las venas son delgadas y las presiones intraluminales son más sensibles a las fuerzas de torsión que la arteria que lo nutre, durante la transferencia del colgajo y la inserción. Para reforzar el drenaje venoso, el pedículo puede estar estrechado por cortes traseros para facilitar la movilidad y una inserción libre de tensión. Se ha determinado que los colgajos fasciocutáneos se pueden usar de manera segura en la rodilla y, en los tercios superior y medio de la pierna22,23. En términos de anatomía, la arteria genicular descendente es constante de manera relativa y se origina en la arteria femoral. La arteria safena surge de la arteria genicular descendente, la arteria femoral y la arteria poplítea. La arteria genicular descendente se separa de la arteria femoral a unos 4cm por encima del margen inferior del epicóndilo medial del fémur, y en la fascia profunda debajo de la superficie cóncava triangular delimitada por el vasto medial, el tendón del aductor mayor, y el cóndilo femoral medial. Esta anatomía permitió que se pueda realizar una disección de la solapa del colgajo de forma segura sin dañar vasos o nervios importantes para la extremidad12.
Durante el año 2020, al Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín (HECAM), Unidad de Quemados acudieron 2 200 pacientes para manejo ambulatorio, 120 casos nuevos de diversa etiología con criterio de internación, fueron ingresados al mes entre 3 a 5 grandes quemados mayores al 20% de superficie corporal afectada y entre 5 a 8 niños menores de 5 años ingresaron a la Unidad Técnica de Pediatría, que presentaron quemaduras en un 10% de superficie corporal total (SCT) con una profundidad de lesión de GII A-B en zonas especiales de: cara, cuello, manos, genitales y áreas de flexo-extensión24. El demostrar la utilidad del colgajo fasciocutáneo de la arteria safena en la reconstrucción de la fosa poplítea, posterior a la quemadura en un paciente pediátrico fue fundamental como experiencia inédita.
Paciente masculino de 5 años de edad, originario de la Región Amazónica Ecuatoriana, pre escolar, con antecedente patológico personal (APP) de trastorno del lenguaje, que sufrió quemadura térmica en miembros inferiores tras caer por accidente sobre una olla de agua hirviente con dos años y medio de evolución. Recibió manejo quirúrgico en un hospital pediátrico con varias limpiezas quirúrgicas y cobertura con injertos de piel. Acudió a la Unidad de Quemados del HECAM un año posterior a la lesión; durante el examen físico se evidenció contractura cicatrizal a nivel de la flexura de la rodilla derecha e izquierda, que limitaban la extensión de las extremidades inferiores, que provocó dificultad en la deambulación, y limitó el desarrollo neuro osteomuscular en la región.
Previa presentación y valoración del caso; se consideró la opción terapéutica de reconstrucción con exéresis del tejido cicatricial y, colocación de matriz dérmica acelular monocapa y bicapa más injerto laminar. Siete meses posteriores a la fase reconstructiva se evidenció recidiva de contractura cicatricial en fosa poplítea izquierda; por lo que se llegó a la conclusión reconstructiva con colgajo fasciocutáneo de la arteria safena para esta área.
Tras el diseño del colgajo con una pastilla cutánea de 15x6 centímetros (cm) de diámetro en la región anteromedial del muslo, en el marcaje se tomó en cuenta los puntos anatómicos de referencia para localizar el pedículo basado en la arteria genicular, rama de la arteria femoral externa, que nace 2,5 cm por encima del cóndilo medial del fémur, se auscultó el vaso principal con eco doppler y se marcó la referencia. Se realizaron dos tiempos quirúrgicos. El primero, fue un retardo del colgajo safeno, donde se levantó y se diseccionó la pastilla cutánea hasta el punto pivote, se comprobó la vitalidad y se volvió a fijar en su área receptora. Cinco días después, en el segundo tiempo quirúrgico se realizó la exéresis de la contractura cicatricial en la región poplítea izquierda; al permitir extender la extremidad, dejó un defecto amplio de 10x3 cm, se levantó el retardo de colgajo fasciocutáneo y se fijó en el defecto de la región poplítea; el área donadora se cerró por primera intención en su tercio distal y en los dos tercios restantes se colocaron injertos de piel cabelluda mallados. Se inmovilizó la extremidad con valva de yeso anterior para evitar la flexión del pedículo. El colgajo evolucionó de manera favorable, se presentó vital en los días consecutivos, hasta que el paciente fue dado de alta. Se continuó el manejo y controles por consulta externa. Al sexto mes postoperatorio y aún en fase de rehabilitación se evidenció el resultado esperado tanto estético como funcional del colgajo a nivel de la flexura de la rodilla, se valoró una marcha adecuada sin limitación en la extensión ni flexión de la articulación de la rodilla.
La piel del colgajo se evaluó con mayor laxitud y con disminución de su grosor favoreciendo en la comodidad para los movimientos del paciente.
Coombs D, realizó una revisión sistemática de casos y tipos de colgajos para cobertura de tejido blando tras defectos en artroplastia total de rodilla, en los pacientes cuyos defectos fueron pequeños (entre 4-6 cm) la cobertura fue exitosa con colgajos locales como el safeno, mientras que si el defecto fue mayor, la cobertura necesitó de colgajos musculares como el gastrocnemio5. Los resultados del caso presentado fueron favorables y permitieron recuperar la funcionalidad de la extremidad tras una etapa de rehabilitación. Mohan AT, realizó disección de 26 extremidades inferiores cadavéricas para documentar el curso de la arteria femoral superficial, la arteria genicular descendente y la rama de la arteria safena, lo que resultó en constancia de ramas perforantes en los tres vasos, llegó a la conclusión de que la arteria femoral superficial o sus ramas pueden proporcionar opciones de colgajos fasciocutáneos o perforantes para la reconstrucción regional con baja morbilidad y sin requerir imágenes preoperatorias9. Aksam E, en su estudio experimental de anatomía del colgajo safeno12 y Ziegler T, quien realizó un metaanálisis que incluyó 23 estudios sobre la anatomía de la arteria genicular descendente y su relación en los diferentes tipos de colgajos, demostraron la utilidad de este vaso en la reconstrucción, garantizando la supervivencia de los colgajos10. Es difícil reparar las heridas por quemaduras profundas de la rodilla, y más si se trata de pacientes de edad avanzada o pediátricos; en este caso se realizó un exhaustivo estudio y una detallada búsqueda del vaso principal con doppler previo al acto quirúrgico con el fin de disminuir complicaciones e incrementar la sobrevida del colgajo. Si bien no se encontró reportes de este tipo de colgajo en niños, en respaldo a lo antes aseverado, Zhang WF, en su estudio mostró la reconstrucción de la articulación de la rodilla posterior a quemaduras en pacientes de edad avanzada; con una muestra de 56 pacientes durante 2013-2018. Como resultado, todos los colgajos sobrevivieron. Después del seguimiento de 2 a 36 meses, los colgajos fueron excelentes en textura, apariencia, y exhibieron recuperación sensorial13. En cuanto a los resultados funcionales, este caso demostró una mejora gradual en el rango de movimiento de la rodilla después de sesiones de fisioterapia. Ismail HA y A Gravanis, en sus estudios hicieron referencia a la utilidad de colgajos en la articulación de la rodilla siendo el colgajo fasciocutáneo safeno y colgajo de perforantes los de mayor utilidad los que permitieron recuperar todo el rango de movilidad de la articulación de la rodilla17,18. La evolución del procedimiento reconstructivo se convierte en referente de calidad de vida en las etapas del desarrollo.
El colgajo safeno fasciocutáneo fué una opción segura tanto para la parte funcional y estética de defectos del tejido blando en el área flexora de la rodilla del paciente pediátrico, en especial los defectos de la piel circundante y tejidos profundos causados por quemaduras que fueron comprometidos de manera extensa, se evitó la necesidad de ascender al siguiente escalón reconstructivo con colgajos musculares o microcirugía con mayor riesgo quirúrgico. Se redujo complicaciones del área donante, tiempos quirúrgicos y hospitalarios. Tuvo pronta recuperación de la funcionalidad de la articulación y optimización del desarrollo pondoestatural, fue fundamental como experiencia inédita.
cm: centímetro; HECAM: Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín; APP: Antecedentes patológicos personales; SCT: Superficie corporal total.
MM, MC: Recolección y obtención de resultados. MM, CM, MC, MP: Concepción y diseño del trabajo, Análisis e interpretación de datos, Redacción del manuscrito, Revisión crítica del manuscrito, Aprobación de su versión final y Rendición de cuentas.
Martínez Reinoso Marco Antonio. Doctor en medicina y cirugía, Universidad Central del Ecuador. Especialização em Microcirurgia Reconstrutiva/Cirurgia Plástica, Faculdade Federal de Ciências Médicas, Río Grande do Sul, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Jefe (E) de la Unidad de Quemados, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1152-8439
Cabrera Ramón Mayra Elizabeth. Médica General, Universidad Nacional de Loja. Médico General en Funciones Hospitalarias, Unidad de Plástica y Reconstructiva, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9921-6351
Padilla Arias María Cristina. Doctora en Medicina y Cirugía, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Diploma Superior en Desarrollo Local y Salud, Especialista en Gerencia y Planificación Estratégica en Salud, Universidad Técnica Particular de Loja. Especialista en Cirugía Plástica, Universidad San Francisco de Quito. Médico Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva, Unidad de Quemados, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito- Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7185-7971
Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre y limitado. La información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal.
La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médica Científica CAMbios del HECAM en Acta 002 de fecha 20 de mayo de 2021.
Se trabajó con recursos propios de los autores.
Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.
Expresamos nuestro agradecimiento fraternal a los pacientes, al personal de salud y administrativo de la Unidad de Quemados del HECAM.