Validación de la evaluación por ultrasonido de la vaina del nervio óptico para la cuantificación de la presión intracraneana en grandes altitudes
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Validación de la evaluación por ultrasonido de la vaina del nervio óptico para la cuantificación de la presión intracraneana en grandes altitudes |
INTRODUCCIÓN. La medición del diámetro de la vaina del nervio óptico a través de la ventana ocular puede ser un método no invasivo para la detección de hipertensión endocraneana. OBJETIVO. De este trabajo fue validar una fórmula de cuantificación de la presión intracraneana a partir de la evaluación por ultrasonido de la vaina del nervio óptico en una ciudad de gran altitud. MATERIALES Y MÉTODOS. Estudio prospectivo de 27 pacientes con trauma craneoencefalico grave en quienes se les colocó un sensor de presión intracraneana intraventricular y se realizó el cálculo de la PIC no invasiva mediante correlación utilizando la evaluación de la vaina del nervio óptico a través de ultrasonido y aplicando una fórmula de cálculo. RESULTADOS. Correlación positiva débil con significancia estadística. CONCLUSIÓN. La cuantificación de la presión intracraneana no invasiva a través de la evaluación de la vaina del nervio óptico por ultrasonido podría ser una herramienta útil en ciudades de gran altitud sobre el nivel del mar.
Palabras Clave: Nervio Óptico; Hipertensión; Terapia por Ultrasonido; Estudio Observacional; Traumatismos Craneocerebrales; Ecuador.
INTRODUCTION. Measuring the diameter of the optic nerve sheath through the eye
window can be a non-invasive method for the detection of endocranial hypertension.
OBJECTIVE. This work was to validate a formula for quantifying intracranial
pressure from the ultrasound evaluation of the optic nerve sheath in a high-altitude
city. MATERIALS AND METHODS. Prospective study of 27 patients with severe
cranioencephalic trauma in whom an intraventricular intracranial pressure sensor was
placed and the calculation of non-invasive ICP was performed by correlation using
the evaluation of the optic nerve sheath through ultrasound and applying a formula
of calculation. RESULTS. Weak positive correlation with statistical significance.
CONCLUSION. Quantification of non-invasive intracranial pressure through the
evaluation of the optic nerve sheath by ultrasound could be a useful tool in highaltitude cities above sea level.
Keywords: Optic Nerve; Hypertension; Ultrasound Therapy; Observational; Study ; Craniocerebral trauma; Ecuador.
El rol del monitoreo y control de la presión intracraneana (PIC) es vital en las Unidades de Cuidados Intensivos1,2. Se ha invertido considerablemente en investigación e ingeniería en la tecnología de medición precisa y en el tratamiento de un aumento de la PIC, con el fin de detener y revertir el daño secundario3,4.
A medida que aumenta la PIC, disminuye la presión de perfusión cerebral (CPP) y puede disminuir el flujo sanguíneo cerebral (CBF) si no está compensado por la capacidad de autorregulación intrínseca del cerebro. Además, las elevaciones persistentes de PIC o los gradientes de presión corren el riesgo de hernia tisular y posterior deterioro neurológico La PIC refractaria elevada se ha asociado con un aumento de la mortalidad y un mal pronóstico1,5,6.
La decisión de colocar un monitor de PIC invasivo requiere una cuidadosa consideración, ya que lleva su propio conjunto de riesgos inherentes. Además, ha habido un debate reciente sobre las indicaciones apropiadas para el monitoreo de la PIC, así como el papel del monitoreo de la PIC en mejores resultados clínicos. También se han estudiado numerosas modalidades no invasivas, incluyendo tomografías computarizadas, imágenes por resonancia magnética, fondo de ojo, desplazamiento de la membrana timpánica, diámetro de la vaina del nervio óptico y doppler transcraneal, sin embargo, ninguno ha demostrado ser superior o tan confiable como el monitoreo invasivo. A pesar de que por su naturaleza invasiva, la monitorización de la PIC mediante ventriculostomía se ha mantenido como el estándar de oro1,3,7,8. De éstos en particular se ha investigado la utilidad de 2 métodos: la ultrasonografía por Doppler transcraneal (DTC) y la medición del diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO) juntos o por separado9-11.
La medición del diámetro de la vaina del nervio óptico a través de la ventana ocular puede ser un método no invasivo para la detección de hipertensión endocraneana. La explicación de esta medición se encuentra en que la porción más distal del nervio óptico está recubierta por la duramadre, formando una membrana conocida como vaina del nervio óptico. A medida que la presión intracraneana se eleva, el líquido cefalorraquídeo se distribuye por la duramadre hacia la vaina del nervio óptico, la cual se dilata. Estos cambios son mayores en la parte anterior de la vaina del nervio, justo detrás del globo ocular, la cual es fácilmente accesible con el ultrasonógrafo. El nervio óptico se identifica como la estructura hipoecoide de trayecto regular posterior al globo ocular. El estándar de medición requiere trazar una línea vertical que se inicia en la unión del nervio óptico con el globo ocular; esta línea es simplemente una referencia y debe medir 3 mm. Una vez localizados estos 3 mm se traza una línea horizontal de borde a borde del nervio óptico; esta segunda línea es la que mide el valor en milímetros del nervio óptico12,13.
Pocos estudios han usado la medición de la vaina del nervio óptico por ultrasonografía para evaluar de forma no invasiva y cuantitativa los valores de presión intracreneana. Un estudio estimó la presión intracraneana mediante el cálculo de una función matemática, y posteriormente evaluó la precisión de estas mediciones en una población de prueba. La fórmula para la PIC estimada a través de la medición de la vaina del nervio óptico fue: 111.92 + 77.36 × DVNO14,15.
Se realizó un estudio prospectivo, en pacientes con diagnóstico de traumatismo cráneo encefálico (TCE) severo, no se calculó un tamaño de muestra. Con una población de 29 pacientes, y una muestra de 27 pacientes a quienes luego del egreso hospitalario se realizó seguimiento por 1 año. Criterios de inclusión: edad mayor de 18 años, Glasgow menor a 8 en la valoración inicial, sensor de PIC intraventricular, colocado exitosamente y funcional al momento de la medición a través del ultrasonido, ausencia de trauma ocular.
Criterios de exclusión: se excluyeron dos pacientes durante el periodo de recolección de datos por disfunción del sensor de PIC. El estudio se llevó a cabo en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, centro de referencia de la Seguridad Social de trauma en Quito, Ecuador, ubicado a 2850 metros sobre el nivel del mar con 540 mmHg de presión barométrica, con pacientes admitidos en el período de febrero 2016 a diciembre 2017. Se obtuvo los datos del sistema AS400, e Historia Clínica Única de los pacientes y base de datos propia. En su internación en fase aguda todos los pacientes fueron sometidos a medición del diámetro de la vaina del nervio óptico mientras se encontraban dentro del protocolo institucional de manejo del trauma craneoencefálico grave e hipertensión intracraneana.
El monitoreo continuo de presión intracraneana se hizo con equipos Spiegelberg ICP HDM 29.2. La medición del diámetro de la vaina del nervio óptico se obtuvo con un equipo de ultrasonido Medison Sonoace 8000 Ex con un transductor lineal de alta frecuencia (7-9 MHz) con el paciente en decúbito dorsal con los ojos cerrados. El abordaje fue transpalpebral con visualización de imágenes longitudinales y transversales, en cada ojo; la primera medición se realizó en el plano sagital y la segunda medición se realizó en el plano transversal trazando una línea vertical de 3 mm que inició en la unión del nervio óptico con el globo ocular. Una vez localizados estos 3 mm se trazó una línea horizontal de borde a borde del nervio óptico, el resultado final fue el promedio de las mediciones en cada ojo.
La PIC no invasiva fue calculada de acuerdo a la fórmula: nPIC = 111.92 + (77.36 × DVNO) este resultado en mmH20 se transformó a mmHg.
Para el análisis se utilizó el paquete estadístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences) v. 20.0. Se usaron los valores medidos de PIC y la calculada ipsilateral al sitio donde se encontraba el sensor intraventricular. Se realizó la prueba de Shapiro – Wilk por tratarse de menos de 50 registros, para establecer si la muestra tenía una distribución normal. La diferencia entre la PIC calculada frente a la medida y finalmente las medias de las PICs, con estos datos se realizó un análisis inicial de comparación de medias con T test para una muestra y posteriormente se realizó el análisis de correlación de Pearson junto con un gráfico de Bland –Altman.
Se analizaron los datos de 27 pacientes, la media de edad fue de 36 años, el 89,0% correspondieron al género masculino, la media de la PIC medida fue de 12,81 mmHg, la media de la n-PIC calculada con la fórmula fue: 15,28 mmHg.
Se realizó un análisis con prueba de Shapiro – Wilk al tratarse de menos de 50 registros, y se estableció una distribución normal, posterior se aplicó la correlación de Pearson al tratarse de variables cuantitativas continuas de distribución normal en la que se estableció una correlación positiva débil (0,443) con significancia estadística p= 0,021. Para construir el gráfico de Bland–Altman se realizó una prueba de T test donde con p < 0,028 se estableció que si existen diferencias estadísticamente significativas entre las presiones intracraneanas medidas y calculadas.
Variable |
Mínimo |
Máximo |
Media |
Desviación estandar |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Fuente. Base de datos de la investigación. Elaborado por. Autores | ||||||||||
| Edad | 15 |
80 |
36 |
18,88 |
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| Marshall | 2 |
6 |
4 |
1,22 |
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| PIC medida | 2 |
28 |
13 |
6 |
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| PIC calculada | 8 |
24 |
15 |
3,8 |
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| Gos 1 año | 1 |
5 |
3 |
1,64 |
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En ciudades con gran altitud donde los cambios adaptativos pueden influir en el flujo sanguíneo cerebral y en consecuencia en la PIC. La PIC es mayor en la altura, explicado por qué quizá los sujetos de la altura tienen mayor cantidad de LCR o una mayor capacidad en la producción que los individuos del llano. En la altura serían dos las causas fundamentales que actuarían en la modificación de la presión del LCR; la hipoxemia y la menor presión atmosférica16.
Aunque la medición de ultrasonido de DVNO se usa cada vez más como un marcador para detectar una PIC elevada, no hay consenso con respecto a un umbral definitivo para PIC elevada. La mayoría de los estudios han sugerido un punto de corte de 5mm14. Sin embargo, hay varios trabajos de investigación que en comparaciones con diferentes métodos y en diferentes lugares sugieren diversos puntos de corte. Tayal et al., informó que el DVNO media asociada con el aumento de la PIC observada en la TC cerebral fue de 6,27 mm, lo que es significativamente superior a la observada en pacientes sin hallazgos anormales de TC (media, 4,94 mm). Blaivas et al., mostró que el la PIC elevada, como lo demuestra la TC, se asoció con una elevación DVNO media de 6,27 mm (5,6 ± 6,89 mm), en contraste con la del grupo control (media, 4,42 mm). Además, de los estudios comparativos de hallazgos de DVNO y TC, correlaciones directas entre DVNO y PIC se han estudiado: Geeraerts et al., informó que una correlación significativa se observó entre DVNO y PIC (r = 0.71, p <0.01). En ese estudio, el valor de corte para identificar el aumento de la PIC fue de 5,86 mm con una sensibilidad del 95,0% y una especificidad del 79,0%.
Soldatos et al., encontró un coeficiente de correlación de 0,68 y un corte óptimo de DVNO de 5,7 mm en 32 pacientes con lesión cerebral traumática grave. Según Aminiet al., el coeficiente de correlación fue de 0,88 y el punto de corte fue de 5,5 mm con sensibilidad y especificidad del 100,0%.
En una revisión sistemática al parecer los valores de umbral de DVNO que optimizan la sensibilidad y especificidad evaluados por las Características Operativas del Receptor (curvas ROC) variaron de 4,80 a 6,30 mm Sin embargo, dicho umbral solo puede diagnosticar cualitativamente el aumento de la PIC, pero no proporciona valores cuantitativos. La PIC elevada puede aumentar la probabilidad de resultados clínicos pobres y altas tasas de mortalidad10,14,15.
En el estudio, las mediciones de la presión intracraneana a través de DVNO se aplicó una fórmula de cálculo y se obtuvo significancia estadística al correlacionarlas con la presión intracraneana medida, sin embargo, esta correlación fue débil (0,443).
Hay que tomar en cuenta que con este modelo de predicción según sus autores originales puede subestimar el verdadero valor de la PIC en pacientes con valores altos, pues se debe investigar el módulo elástico de la vaina del nervio óptico en PIC muy altos y al parecer sobreestima valores muy bajos.
Otra de las limitaciones es el hecho de que en los cambios agudos las modificaciones de la PIC no dan tiempo al equilibrio con la presión del líquido cefalorraquídeo dentro de la vaina del nervio óptico17-20.
Si bien es cierto el tamaño de la muestra es pequeño , la cuantificación de la presión intracraneana no invasiva a través de la evaluación de la vaina del nervio óptico por ultrasonido podría ser una herramienta útil en ciudades de gran altitud sobre el nivel del mar.
Sin embargo, una función matemática más precisa sería útil para permitir una aplicación más amplia de las mediciones ultrasonográficas de DVNO para evaluar de forma cuantitativa a pacientes con riesgo de PIC elevada, así como, al incrementar la fiabilidad de la técnica.
HCAM: Hospital Carlos Andrade Marín; DVNO: Diâmetro de la vaina del nervio óptico; PIC: Presión intracraneal; PPC: Presión de perfusión cerebral; nPIC: Presión intracraneal no invasiva; CBF: Flujo sanguíneo cerebral; CPP: Presión de perfusión cerebral; DTC: Ultrasonografía por Doppler transcraneal;TCE: Traumatismo cráneo encefálico; Cuervas ROC: Características Operativas del Receptor.
GG, MB: Concepción y diseño del trabajo. Recolección/ obtención de resultados. Análisis e interpretación de los datos. Redacción del manuscrito. Revisión crítica del manuscrito. ER: Revisión crítica del manuscrito, Asesoría técnica o administrativa, Todos los autores aprobaron la versión final del artículo científico.
Gabriel Ricardo García Montalvo. Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad de Guayaquil. Médico especialista en Medicina Crítica, Universidad San Francisco de Quito. Médico Intensivista, Unidad Técnica de Adultos Área de Cuidados Intensivos, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-6577-6393
Braulio Alexander Martínez Burbano. Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad Central del Ecuador. Médico especialista en Neurología, Universidad San Francisco de Quito. Medico Neurólogo, Unidad Técnica de Neurología, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-2007-6753
Braulio Alexander Martínez Burbano. Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad Central del Ecuador. Médico especialista en Neurología, Universidad San Francisco de Quito. Medico Neurólogo, Unidad Técnica de Neurología, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-2007-6753
Edison Taquiño Ramos Tituaña. Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad Central del Ecuador. Médico especialista en Medicina Crítica, Universidad Técnica Particular de Loja. Diplomado en Desarrollo Local y Salud, Universidad Técnica Particular de Loja Coordinador de Áreas Críticas Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-7892-4911
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El artículo científico fue aprobado por pares y por el Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos – CEISH/ HECAM.
La publicación fue aprobada por el Consejo Editorial del HECAM.
Se trabajó con recursos propios del autor.
Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés, personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.