Absceso hepático neonatal asociado a cateterización de vasos umbilicales
Absceso hepático neonatal asociado a cateterización de vasos umbilicales |
INTRODUCCIÓN. Los abscesos hepáticos piógenos en neonatos son una entidad rara con menos de cien casos reportados en la literatura mundial. El diagnóstico en esta edad es difícil porque tanto signos y síntomas son inespecíficos y se relacionan con sepsis. OBJETIVOS. Identificar la clínica y características patológicas del absceso hepático en neonatos y correlacionar al posicionamiento de catéter umbilical en hígado como factor de riesgo asociado para desarrollar absceso hepático en neonatos. MATERIALES Y MÉTODOS. Estudio retrospectivo, descriptivo, informes de casos, con una muestra y población conocida, de 5 pacientes recién nacidos. Criterios de Inclusión: neonatos de ambos sexos con edad gestacional mayor a las 34 semanas de gestación, con antecedentes de mal posicionamiento de catéteres umbilicales documentado mediante un examen de imagen “radiografía”. Criterios de Exclusión: pacientes sin el antecedente de cateterización umbilical y/o que no se haya documentado mediante estudio de imagen con la evidencia del catéter colocado de manera errónea en tejido hepático. Se utilizó la base de datos registrada en los archivos del Servicio de Gastroenterología Pediátrica de las interconsultas solicitadas del Servicio de Neonatología y Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del, Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”. Jalisco- México, en un tiempo de 5 años, desde Enero 2013 a 2018. RESULTADOS. Fueron cinco pre términos (n=5) entre 34 y 36 semanas, con edad gestacional media de 35 semanas y 2039 gr de peso al nacer. El promedio de días para el diagnóstico fue de 7,8. Cuatro pacientes tuvieron hepatomegalia 80,0% (4;5), el volumen de los abscesos fueron entre 2 y 12mm en lóbulo hepático derecho. CONCLUSIÓN. El absceso hepático es poco común pero su clínica debe sospecharse en un recién nacido con sepsis y antecedente de cateterismo umbilical. El manejo y evolución clínico favorable en el 100,0 % (5;5), de los neonatos y no se requirió resolución quirúrgica.
Palabras Clave:Recién Nacido Prematuro; Absceso Hepático; Absceso Piógeno Hepático; Hepatomegalia; Catéteres; Venas Umbilicales.
INTRODUCTION. Pyogenic liver abscesses in neonates are a rare entity with less than
one hundred cases reported in the world literature. Diagnosis at this age is difficult because
both signs and symptoms are nonspecific and are related to sepsis. OBJECTIVES. Identify
the clinical and pathological characteristics of liver abscess in neonates and correlate to
the positioning of umbilical catheters in the liver as an associated risk factor for developing
liver abscess in neonates. MATERIALS AND METHODS. Retrospective, descriptive
study, case reports, with a sample and known population, of 5 newborn patients. Inclusion
Criteria: neonates of both sexes with gestational age over 34 weeks of gestation, with a
history of poor positioning of umbilical catheters documented by an “x-ray” imaging exam.
Exclusion Criteria: patients without a history of umbilical catheterization and / or who have
not been documented by imaging study with evidence of the catheter incorrectly placed
in liver tissue. The database registered in the archives of the Pediatric Gastroenterology
Service of the requested interconsultations of the Neonatal and Neonatal Intensive Care
Unit of the Civil Hospital of Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca ”. Jalisco- Mexico, in a
time of 5 years, from January 2013 to 2018. RESULTS. There were five pre terms (n = 5)
between 34 and 36 weeks, with an average gestational age of 35 weeks and 2039 grams
of birth weight. The average number of days for diagnosis was 7,8. Four patients had
80,0% hepatomegaly (4; 5), the volume of abscesses was between 2 and 12mm in the
right hepatic lobe. CONCLUSION. Hepatic abscess is uncommon but its clinic should be
suspected in a newborn with sepsis and a history of umbilical catheterization. Management
and favorable clinical evolution in 100,0% (5; 5) of infants and no surgical resolution was
required.
Keywords: Infant, Premature; Liver abscess; Liver Abscess, Pyogenic; Hepatomegaly; Catheters; Umbilical Veins.
Los abscesos hepáticos en neonatos son una entidad rara, y según reportes, menos de cien casos han sido descritos en la literatura. Si bien es cierto, los antiguos griegos ya conocían acerca de este trastorno, no fue sino hasta 1930 donde aparecen los primeros trabajos con descripción de absceso hepático neonatal1,2. Hay varios factores predisponentes en este grupo de edad para dicha patología como enterocolitis necrosante, infección ascendente a través de la vena umbilical y porta, cateterismo umbilical, diseminación hematógena a través del árbol biliar o por diseminación contigua desde estructuras vecinas2. Es indudable que en neonatos la cateterización umbilical es requerida en algunos casos, sobretodo cuando comprometa el estado de vida del neonato, para de esta manera asegurar una via rápida para reanimación del paciente.
En Jalisco, México no existe reporte sobre la incidencia de esta patología. Los signos y síntomas en estos pacientes con poco específicas y están asociadas a sepsis, distensión abdominal, hepatomegalia con elevación de transaminasa, reactantes de fase aguda, alteración en la fórmula leucocitaria, hemocultivo, tinción Gram y cultivo del material aspirado3. En cuanto a estudios de gabinete si bien la tomografia computada goza de más sensibilidad para su diagnóstico (95,0%), quizá en neonatos como primera opción sea, el ultrasonido (75,0-90,0% de sensibilidad) para evitar la radiación alta3.
El manejo es siempre antibiótico, sin embargo, no siempre es quirúrgico. La elección de antibiótico es empírica y debe estar direccionada a cubrir organismos gram positivos entéricos y otras especies de enterococos, gram negativos y anaerobios, sin embargo deberá estar direccionado a la colonización habitual de cada centro hospitalario. El tratamiento sugerido por varios autores es de 2 a 6 semanas. El manejo quirúrgico está indicado en abscesos mayores de 5cm, con fistulización biliar, con sepsis y choque, y que haya alto riesgo de ruptura. La evolución actualmente es buena y fatal en un 100,0% sin tratamiento, actualmente la mortalidad va de 4 – 10,0%4.
Se trata de un estudio retrospectivo, descriptivo, informes de casos. La muestra fue de cinco neonatos. Criterios de Inclusión: Neonatos sin discriminación de sexo, mayor a 34 semanas de gestación con antecedentes de malposicionamiento de catéteres umbilicales documentado mediante un examen de radioimagen. Criterios de Exclusión: Pacientes mayores de 29 días de nacido quienes hayan desarrollado absceso hepático piógeno, Pacientes con absceso hepático sin el antecedente de cateterización umbilical y/o que no se haya documentado mediante un estudio de imagen con la presencia del malposicionamiento del catéter. El estudio se realizó en el Servicio de Gastroenterología pediátrica de las interconsultas solicitadas del servicio de Neonatología y Unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital Civil Nuevo Juan I. Menchaca de la ciudad de Guadalajara en Jalisco México en un tiempo de 5 años, periodo 01 Enero de 2013 a 01 de Enero de 2018.
Se obtuvo los datos de una base de datos registrados en los libros de archivo del servicio, y recogidos de su respectiva historia clínica, desde el punto de vista demográfico y epidemiológico, edad, factores de riesgo, presentación clínica, estudio de imagen para el diagnóstico y tratamiento y resultados. Se analizó los datos en programas de Excel.
Se evidencio 5 neonatos con absceso hepático neonatal con edades comprendidas entre 34 y 36 semanas. Edad gestacional media de 35 semanas y 2039 gr de peso al nacer. La media para el diagnóstico desde el aparecimiento de síntomas fue de 7,8 días.
El 80,0% (4;5) tuvieron hepatomegalia, y un 80,0% (4;5), de los pacientes presentaron signos clínicos inespecíficos sugestivos de sepsis con reactantes de fase aguda elevados, colestasis, y 100,0% (5;5) hallazgos radiográficos previos con inserción de catéter en hígado hallazgos ecográficos de colecciones que oscilaron con un volumen de 2 y 12 ml en lóbulo derecho.
En el 80,0% (4;5) se aisló un microorganismo, la vía de aislamiento fue por cultivo de acceso periférico en 60,0 % (3;5) y por punta de catéter percutáneo 20,0% (2;5). Todos cumplieron esquema antibiótico entre 5 a 7 semanas, ninguno requirió manejo quirúrgico. En nuestra serie no se reportó ningún fallecimiento. Tabla 1 y 2.
Paciente |
Sexo |
Edad Gestacional (semanas) |
Peso al nacer (gramos) |
Factores de Riesgo* |
Edad de diagnóstico |
Agente Infeccioso aislado en cultivos |
||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
NPT |
CUA |
CUV |
||||||||
| *Factores de riesgo: NPT nutrición parenteral total, CUA: catéter umbilical arterial, CUV:
Catéter umbilical venoso. Elaborada por Autores
Fuente. Base de datos de la investigación. Elaborado por. Autores |
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1 |
M |
36 |
2819 |
Si |
Si |
Si |
5 |
Ninguno |
||
2 |
F |
35 |
2190 |
Si |
Si |
Si |
7 |
Klebsiella
Pneumoniae |
||
3 |
M |
36 |
2595 |
Si |
Si |
Si |
5 |
Patoe
Agglomerans |
||
4 |
M |
34 |
1400 |
Si |
Si |
Si |
10 |
Klebsiella
Pneumoniae |
||
5 |
F |
34 |
1200 |
Si |
Si |
Si |
12 |
Candida tropicalis |
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Paciente |
Presentación Clínica |
Tiempo de Tratamiento antibiótico (días) |
Esquema de antibiótico |
Hallazgo Ecografía en hígado |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Fuente. Base de datos de la investigación. Elaborado por. Autores | ||||||||||
1 |
Sepsis , hepatomegalia, colestasis |
39 |
Meropenem+Vancomicina +Metronidazol |
Colección 12ml lóbulo derecho, 1.4ml lóbulo izquierdo |
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2 |
Sepsis + Hipotensión + Hepatomegalia |
36 |
Meropenem+Vancomicina +Metronidazol |
Absceso lóbulo derecho volumen 10.5ml (fig.1, fig.2, fig.3) |
||||||
3 |
Distensión abdominal + Sepsis + Colestasis + Hepatomegalia |
37 |
Meropenem+Amikacina |
Absceso 2ml lóbulo derecho |
||||||
4 |
Sepsis + Colestasis + Hepatomegalia |
42 |
Meropenem+Vancomicina |
Absceso de 2ml en lóbulo derecho |
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5 |
Clínicamente bien |
40 |
Meropenem+Anfotericina B |
Absceso 3ml en lóbulo derecho y 2ml en lóbulo izquierdo |
||||||
En base a lo observado en este trabajo, la presentación clínica inespecífica de sepsis en el neonato, y el antecedente de cateterización umbilical, obliga a sospechar en absceso hepático, más aun si se reporta que hubo colocación errónea de catéter umbilical en hígado, ya que una colocación errónea de catéteres umbilicales por uso de técnica inadecuada o la no verificación de la posición correcta predispone a que múltiples microorganismos entérico puedan llegar al tejido hepático por varias vías, circulación sistémica, arteria hepática y/o circulación portal que drenan directamente, o por diseminación directa a estructuras contiguas3,4.
A pesar que los pacientes de este estudio no tuvieron un aislamiento positivo para S. Aureus, hay trabajos que han descrito casos de infecciones por este microorganismo probablemente secundario a la lactancia materna en madres que padecieron de linfangitis en las mamas. Incluso por este medio de infección, se han reportado en el neonato abscesos hepático y pulmonar4.
Sin embargo no hay que olvidar que reportes previos en la literatura han identificado varios factores de riesgo para absceso hepático piógeno. Entre estos destacan, sepsis con hemocultivo positivo con crecimiento bacteriano5, catéteres de nutrición parenteral6, catéteres centrales7, enterocolitis necrotizante8, cirugía9 y prematurez10,11.
El aislamiento de gérmenes nosocomiales en pacientes con absceso hepático piógeno corresponden generalmente a Stenotrophomonas maltophilia, Klebsiella Pneumoniae, Candida Glabrata12. Pantoea agglomerans es un bacilo gram negativo, oportunista aislado en nutriciones parenterales contaminadas en recién nacidos pretérminos12. Los trabajos publicados acerca de este agente concuerdan que hay mayor riesgo de presentar infección en pretérminos de menor edad gestacional o muy bajo peso al nacer. En este informe de casos sin embargo observamos en que los pacientes involucrados oscilan entre 34 a 36 semanas de edad13.
La sintomatología clásica de fiebre, hepatomegalia, vómito, dolor abdominal entre otros que caracterizan a pacientes pediátricos y adultos, dista mucho de la clínica manifesta en el neonato con absceso hepático14. Se convierte en un desafío en el recién nacido ya que las manifestaciones clínicas son inespecíficas en este grupo de edad, sin embargo usualmente presentan clínica de sepsis con elevación de reactantes de fase aguda como PCR (proteína C reactiva) y procalcitonina, plaquetopenia y alteraciones en la cuenta de glóbulos blancos15. La función hepática puede o no estar alterada, en este estudio 4 pacientes tuvieron alteraciones en las pruebas de función hepática, mientras que un paciente no tuvo ninguna alteración clínica16. La justificación de la localización del absceso hepático en la región posterior de lóbulo derecho, posiblemente se deba al flujo sanguíneo portal localizado en esta zona16.
El diagnóstico por ecografía a sido el de elección a través de los años, tiene la ventaja que es rápido, sin riesgo de irradiación y no es invasivo. La sensibilidad de este estudio va de un 75 a 90,0%, sin embargo es operador dependiente17. La tomografía de abdomen tiene una sensibilidad de hasta un 95,0% pero la irradiación, alto costo y la necesidad de movilización de los pacientes para la realización de este estudio, dejan de ser la mejor opción comparado con ecografía17,18.
El tratamiento a variado de manera importante a través de los años, es así que antiguamente lo indicado en estos pacientes era la cirugía abierta con los riesgos que representa, posteriormente se observó que la punción percutánea era la mejor opción19. Actualmente las recomendaciones indican ser lo menos invasivos para el paciente y dejar la cirugía para casos especiales como abscesos multiloculados, ruptura del absceso, o presencia de comunicación biliar20. El drenaje percutáneo tiene ventaja sobre la cirugía por ser menos invasivo, menor riesgo de mortalidad y drenaje de la cavidad completa21. Las contraindicaciones relativas serían los abscesos multiloculados, paciente con choque multiorgànico, y trastornos de la coagulación21,22.
El manejo antibiótico es esencial en todos los casos de absceso piógeno, si se tratan de abscesos pequeños o solitarios, podría beneficiarse solo de este tratamiento sin necesidad de intervencionismo o cirugía, con vigilancia clínica y ecográfica de rutina, algunos autores incluso concluyen que el intervalo de tiempo sea de cada dos semanas inicialmente22,23. En esta serie ningún paciente requirió de un procedimiento invasivo como tratamiento, solamente antibiótico el cual fue prescrito por el servicio de infectología pediátrica, el seguimiento se realizó cada dos semanas durante su hospitalización y a su egreso el control ecográfico fue cada 3 meses hasta cumplir el año de edad.
La presencia de absceso hepático piógeno es poco común pero clínicamente debe sospecharse en un recién nacido con sepsis persistente en presencia de una historia de cateterismo umbilical. Las posiciones de la línea umbilical deben verificarse radiológicamente antes de la administración de soluciones. El manejo médico fue exitoso en el 100,0 % de los neonatos y ninguno requirió resolución quirúrgica. El seguimiento ecográfico en estos pacientes fue cada dos semanas durante su hospitalización, y posteriormente cada 3 meses, la tasa de curación fue exitosa en todos los pacientes de esta serie.
BC, NG, LF: Concepción y diseño del trabajo. Recolección y obtención de resultados. Análisis e interpretación de datos. Redacción del manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del artículo.
Byron Pascual Campoverde Arévalo. Médico Gastroenterólogo Pediatra, Unidad Técnica de Pediatría, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-7645-0348
Natali González Rozo. Médico Pediatra, Universidad de Guadalajara. Médico Posgradista en Gastroenteróloga y Nutricionista Pediatra, Servicio de Gastroenterología Pediátrica, Becaria del Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”. Jalisco- México. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6192-136X
Laura Esther Flores Fong. Gastroenteróloga y Nutricionista Pediatra, Unidad de Pediatría, Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”. Jalisco- México. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-7635-5332
Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre y limitado. La información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal.
El artículo científico fue aprobado por pares y por el Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos – CEISH/ HECAM.
La publicación fue aprobada por el Consejo Editorial del HECAM.
Se trabajó con recursos propios de los autores.
Los autores reportan no tener ningún conflicto de intereses personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.
Al terminar este trabajo, sin duda el agradecimiento de los autores a nuestros maestros del hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca, ya que sin egoismos nos estimularon a la finalización de este trabajo. Una felicitacion en especial a los doctores: Pedro Coello, Elizabeth García y Elba Rivera, fervientes trabajadores de dicha instirución y un ejemplo en la enseñaza en Jalisco.