Cardiometabolic rehabilitation is a multifactorial program useful for the treatment of the main pathologies that have a direct relationship with sedentary lifestyle, such as cardiovascular, metabolic pathologies and their complications

In May 2004, during the 57th World Health Assembly, “The World Strategy of the World Health Organization (WHO) that addresses the diet, physical activity and health” was approved in order to reduce the physical inactivity, poor eating habits that directly lead to excess weight, and that are associated with cardiovascular risk (CVR), cardiovascular diseases, diabetes mellitus type 2 and other different chronic degenerative diseases. Based on which it is oriented to implement a correct prescription of both preventive and therapeutic exercise.

This protocol of clinical-therapeutic care is aimed at health professionals for the control of cardiometabolic diseases. Health professionals may offer a comprehensive therapy to their patients to dose the exercise in a personalized way, based on the state of health, knowledge of preexisting pathologies, age and initial physical condition of the patient, as well as providing follow-up through individualized programs. Whose main purpose is to improve the cardiovascular condition, avoid new complications and reduce mortality.

Keywprds: Exercise Therapy ; Rehabilitation; Metabolic Syndrome ; Cardiovascular Diseases ; Adult ; Sedentary Behavior.

2. OBJETIVOS

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2.1 Objetivo General
Proporcionar el programa de rehabilitación cardiometabólica a pacientes con patologías cardiacas y metabólicas del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín.

2.2 Objetivos Específicos

Evaluar y estratificar a los pacientes por sus patologías cardiacas y metabólicas del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín.

Realizar una correcta prescripción del ejercicio físico en pacientes con patología cardiaca y metabólica bajo la vigilancia de rehabilitadores cardiovasculares.

Educar a los pacientes con conceptos básicos de entrenamiento físico para motivar su mantenimiento en casa como parte de la readaptación.

Complementar el tratamiento farmacológico por medio del ejercicio de los pacientes con patologías cardiometabólicas.

Mejorar la capacidad física para modificar los factores de riesgo de las patologías de los pacientes cardiometabólicos.

Disminuir las complicaciones de las patologías cardiometabólicas las cuales incrementan el número de hospitalizaciones, el tiempo de estancia hospitalaria y mortalidad.

3. ALCANCE

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Este protocolo clínico-terapéutico es una he - rramienta técnica orientada a los pacientes con patología cardiaca y metabólica de consulta externa y de las áreas de hospitalización de los servicios de: Clínica de Obesidad, Endocrinología, Medicina Interna, Cardiología, Nefrología, Hepatología.

4. DEFINICIONES

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4.1 Rehabilitación cardiometabólica (RCM): Es un programa multifactorial, que incluye la evaluación médica con estratificación de riesgos y carga aeróbica, una correcta prescripción del ejercicio físico guiada por rehabilitadores cardiovasculares, complementando con educación y guía hacia la adopción de hábitos saludables. Para lograr la mejoría de la capacidad física, la vigilancia y modificación de los factores de riesgo, del nivel lipídico, del perfil glucocídico, peso corporal, función cardiovascular, estabilidad de patologías renales y hepáticas. Además reducir el estrés, la ansiedad y depresión¹. Cuyos principales beneficios son la reducción de los riesgos de mortalidad, nuevas complicaciones y hospitalizaciones¹.

El rol del ejercicio en sujetos con patologías cardiacas y metabólicas ha sido estudiado rigurosamente, con sólidos resultados en materia de seguridad, aumento de la capacidad funcional y reducción de la mortalidad cardiovascular y total².

4.2 Condición física (CF). Es un estado fisiológico de bienestar que facilita la realización de las tareas de la vida cotidiana. Alcanza un alto nivel de protección frente a las enfermedades crónicas y constituye el fundamento para el desarrollo de las actividades deportivas y recreativas. La condición física en relación con la salud está compuesta por los siguientes elementos: resistencia cardiorespiratoria, fuerza, resistencia muscular, flexibilidad, dimensiones antropométricas (composición corporal), coordinación-equilibrio y un buen estado psicoemocional. Con frecuencia se identifica con el vocablo inglés fitness. No se busca una elevada CF para rendimiento deportivo de la persona, sino una buena preparación aeróbica o una resistencia cardiovascular que favorezca la disminución de la grasa corporal, obtener un peso óptimo. La condición física cardio-metabólica garantiza la mejora de la salud y la protección ante enfermedades¹.

4.3 Sedentarismo. En 2016, una de cada tres mujeres y uno de cada cuatro hombres en todo el mundo no alcanzaban los niveles recomendados de actividad física para mantenerse saludables; al menos 150 minutos de ejercicio moderado o 75 minutos de actividad vigorosa a la semana³. Algunos autores han definido como “sedentarios”a quienes gastan en actividades de tiempo libre menos del 10,0% de la energía total empleada en la actividad física diaria. Un informe del US Department of Health and Human Services publicado en 1995 recomendó agregar un gasto adicional de alrededor 150 kcal al consumo energético diario para lograr mayores beneficios de salud probablemente dio sustento a esa definición, ya que estas 150 kcal adicionales (cifra cercana al 10,0 % del gasto calórico diario) pueden consumirse caminando alrededor de 30 minutos, 3 o más días de la semana. Hoy en día esta recomendación ha sido extendida a un ejercicio equivalente a 30 minutos de caminata todos los días de la semana⁴.

De acuerdo a la OMS, una gran proporción de personas en el ámbito mundial, se encuentran en riesgo de padecer algún tipo de enfermedad crónica; como resultado de la disminución del gasto de energía y consecuentemente aumento en la grasa corporal; producto de comportamientos sedentarios y falta de actividad física⁶. En la sociedad sedentaria no sólo se han reducido las oportunidades del gasto energético a través del ejercicio físico, sino que al mismo tiempo ha aumentado el consumo excesivo de calorías baratas, con el consiguiente problema creciente de la obesidad a nivel mundial⁷.

Tabla 1. Patologías relacionadas con el sedentarismo

Patología	Edad 55-65	Edad > 65	Edad > 65
Fuente.Young et al. Sedentary Behavior and Cardiovascular Morbidity and Mortality, Circulation. 2016. Elaborado por. Autores
	1995	1995	2001 - 02
Artritis	32,8	48,9	-
Hipertensión arterial	28,9	40,3	50,2
Enfermedades cardiacas	18	30,8	31,4
Enfermedades respiratorias	13,7	13,8	-
Diabetes mellitus	9,7	12,6	15,5
Enfermedad cerebrovascular	2,5	7,1	8,9
Osteoporosis		Mujer 26,1 Hombre 3,8

4.4 Patologías cardiometabólicas. Las enfermedades cardiovasculares y metabólicas se deben a trastornos del corazón, los vasos sanguíneos y trastornos inherentes al metabolismo de lípidos y carbohidratos. Entre ellos destacan⁹:

Obesidad
Diabetes mellitus
Dislipidemias
Enfermedad tiroidea
Síndrome metabólico
Hipertensión arterial
Cardiopatía coronaria
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad vascular periférica
Enfermedad hepática etiología metabólica
Enfermedad renal de etiología metabólica

Tabla 2. Mortalidad global atribuible a los diez principales factores a nivel mundial

Posición global	Factor de riesgo	Muertes (millones)	Porcentaje del total
Fuente. Recomendaciones mundiales sobre actividad física para la salud. Organización Mundial de la Salud, 20108. Elaborado por. Autores
1	Hipertensión arterial	7,5	12,80%
2	Tabaquismo	5,1	8,70%
3	Diabetes	3,4	5,80%
4	Inactividad física	3,2	5,50%
5	Sobrepeso y obesidad	2,8	4,80%
6	Hipercolesterolemia	2,6	4,50%
7	Relaciones sexuales de riesgo	2,4	4,00%
8	Abuso de alcohol	2,3	3,80%
9	Bajo peso infantil	2,2	3,80%
10	Humo de interior de combustibles sólidos	2	3,30%

Escalas de riesgo cardiaco y metabólico. Se utilizan herramientas validadas:

4.5.1 Riesgo para evento cardiovascular y accidente cerebrovascular (Escala Riesgo Cardiovascular - RCV). Escala PROCAM ajustada al sexo¹⁰.

La escala de riesgo cardiovascular PROCAM estima la probabilidad de desarrollar muerte coronaria o un primer infarto del miocardio en los siguientes diez años. La utilización de las ecuaciones de PROCAM ajustada por sexo mostró ser una mejor opción para estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular en la población de estudio colombiana, por lo cual debería aplicarse en nuestros pacientes al tener una mejor validación para latinoamericanos¹⁰.

Tabla 2. Mortalidad global atribuible a los diez principales factores a nivel mundial

LES n=190	OVERLAP n=118	LES n=190	OVERLAP n=118
Fuente. Recomendaciones mundiales sobre actividad física para la salud. Organización Mundial de la Salud, 20108. Elaborado por. Autores
1	Hipertensión arterial	7,5	12,80%
2	Tabaquismo	5,1	8,70%
3	Diabetes	3,4	5,80%
4	Inactividad física	3,2	5,50%
5	Sobrepeso y obesidad	2,8	4,80%
6	Hipercolesterolemia	2,6	4,50%
7	Relaciones sexuales de riesgo	2,4	4,00%
8	Abuso de alcohol	2,3	3,80%
9	Bajo peso infantil	2,2	3,80%
10	Humo de interior de combustibles sólidos	2	3,30%

De acuerdo con esta publicación se recomienda ajustar el riesgo en el sexo femenino multiplicando por 0,25 en pacientes no diabéticas¹⁰.

4.5.2 Riesgo de enfermedad metabólica - diabetes. Índice HOMA.

Se consideró un índice HOMA-IR 2,6 como expresión de resistencia insulínica para las determinaciones de glucemias se empleó el método de glucosa oxidasa y para las insulinemias se utilizó el radioinmunoanálisis^11,12.

nsulina en μU/ml y la glucosa en mmol/L HOMAIR = (insulina x glucosa)/22,5

Los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o presentan niveles muy altos de algún factor de riesgo, no se requiere estratificar el riesgo mediante tablas para adoptar decisiones terapéuticas, pues esas personas pertenecen a la categoría de alto riesgo.

Todas ellas requieren intervenciones de cambio intensivo de su modo de vida y un tratamiento farmacológico adecuado^9,13.

Con diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2, con nefropatía manifiesta u otra enfermedad renal importante

Con enfermedad cardiovascular establecida (Cardiopatía isquémica, Enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica)

Sin enfermedad cardiovascular establecida pero con un colesterol total ≥ 320 mg/dl, un colesterol LDL ≥ 240 mg/dl o una relación colesterol total/HDL > 8

Sin enfermedad cardiovascular establecida pero con cifras de tensión arterial permanentemente elevadas ( > 160–170/100–105 mmhg);

Con insuficiencia renal o deterioro de la función renal

Esteatosis hepática o esteatohepatitis hepática no alcohólica filiada a síndrome metabólico.

5. INVOLUCRADOS

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Cargo	Responsabilidad / Autoridad
Jefe de la Unidad de Medicina Interna	Autorizar y garantizar la aplicación del protocolo / Jefe de Servicio
Médico especialista en Medicina Interna	Supervisar y prescribir lo establecido en el protocolo / Médico internista
Fisioterapista de la Unidad Técnica de Medicina Interna	Aplicar lo establecido en el protocolo / Fisioterapista

Figura 1. Calculadora de Escala PROCAM
Fuente. Muñoz O, Rodríguez N, Ruiz A, Rondón M. Validación de los modelos de predicción de Framingham y PROCAM como estimadores del riesgo cardiovascular en una población colombiana. Elaborado por. Autores

6. ACTIVIDADES

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6.1 Captación de pacientes desde los Servicios Médicos Especializados descritos en el alcance proveniente de hospitalización y/o consulta externa del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín.

6.2 Evaluación inicial por médicos de la Unidad Técnica de Medicina Interna para determinación de riesgos.

Usar equipo de protección personal según protocolo (SGC-IF-PR-PBE-006 Precauciones básicas o estándar).

6.3 Prescripción del programa de ejercitación bajo vigilancia médica según los riesgos¹⁴.

Acondicionamiento
Ejercicio cardiovascular
Mantenimiento
Educación del paciente

6.4 Evaluación final

Continuidad del plan de ejercicios en el domicilio
Mantenimiento

6.1 Captación

Derivación de pacientes desde los Servicios Médicos de hospitalización y consulta externa de la Clínica de Obesidad, Endocrinología, Medicina Interna, Cardiología, Nefrología y Hepatología cuyos pacientes presenten condiciones cardiovasculares y metabólicas susceptibles de mejoría con rehabilitación cardiometabólica requiriendo vigilancia de equipo médico.

6.1.1 Criterios de inclusión:

Personas > 18 años, sedentarias y riesgo cardiovascular elevado, y en algunos casos con riesgo cardiovascular moderado. Se incluyen pacientes con síndrome metabólico.

Pacientes con obesidad mórbida o severa sedentarios.

Hipertensos, con cifras aproximadas < 160/100 mmHg

Pacientes diabéticos tipo 1 o 2, no controlados adecuadamente, pero en los que las cifras de glucemia no sobrepasen los 250 mg.

Pacientes con enfermedad cerebrovascular.

Pacientes sometidos a cirugía bariátrica o balón gástrico con estabilidad hemodinámica sin proceso infeccioso agudo.

Pacientes sometidos a trasplante hepático con patología cardiovascular y/o metabólica subyacente sin proceso infeccioso agudo.

Pacientes sometidos a trasplante renal con patología cardiovascular y/o metabólica subyacente sin proceso infeccioso agudo.

6.1.2 Criterios de exclusión:

Paciente no desea adherirse al programa de rehabilitación.

Paciente que no acepta el consentimiento informado.

Pacientes con buen acondicionamiento cardiovascular.

Paciente con déficit cognitivo severo o enfermedad psiquiátrica, sin tratamiento establecido.

Limitación física o lesión neuro-muscular que impida el entrenamiento físico.

Patología cardiovascular incapacitante o inestable como crisis hipertensivas, angina inestable, estenosis aórtica moderada a severa, enfermedad vascular periférica sintomática. Angina con mets < 4, Infarto agudo de miocardio menor a 6 meses con arritmias ventriculares severas, Arritmias ventriculares complejas al reposo¹⁵.

Falla hepática, cáncer metastásico.

Pacientes postquirúrgico de trasplante o cirugía bariátrica con proceso infeccioso agudo.

6.2 Evaluación inicial

El médico internista evaluador obtendrá información sobre sus patologías, si están con adecuado control, se aplicará la escala apropiada sea PROCAM, y/o HOMA posterior se realizará una prueba de esfuerzo máxima y/o VO2 de consumo máximo para valorar la condición física del paciente. Si esto no fuera posible, en la mayoría de los casos se podría conseguir aplicando un test submáximo, como un test de caminata¹.

a. El médico especialista Medicina Interna tomará como principales datos: edad, patologías establecidas, fármacos, tiempo evolución de enfermedades, tensión arterial, perfil lipídico, perfil glucosidico, perfil renal y hepático, electrocardiograma, rayos x (tórax).

b. El médico internista realizará la categorización de riesgo cardiovascular (PROCAM) y metabólico (HOMA), o diagnostico de enfermedades ya establecidas y su progresión.

c. El fisioterapista realiza una Ergometría de esfuerzo o Prueba de consumo máximo de VO2 o Test de caminata de 6 minutos con frecuencia cardiaca de reserva calculada.

6.3 Prescripción del programa de ejercitamiento

Para lograr el inicio de la adaptación fisiológica al ejercicio y el desarrollo de una mejor condición cardiovascular y metabólica, el programa debe completar la duración mínima de 12 semanas lo que permite ir mejorando los indicadores de salud de los pacientes con patología cardiometabólica que inician la rehabilitación¹.

6.3.1 Programa de ejercitación de 12 semanas- RCM

El programa se divide en tres etapas^1,16:

1. Acondicionamiento: Se contempla un periodo de adaptación y de aprendizaje de los ejercicios de fuerza y de coordinación que estará previsto entre 4 y 6 semanas, en el cual se utiliza elementos sin sobrecarga (bastón de madera), luego de la cual se empezará a utilizar pesos dependiendo de la tolerancia y posibilidades del paciente¹⁷.

2.Ejercicio cardiovascular (etapa aeróbica): Las actividades aeróbicas tienen el potencial para disminuir el peso de grasa por el consumo de energía durante la realización misma del ejercicio, mientras que los ejercicios de fuerza fomentan más masa muscular y esto incrementará la tasa metabólica basal. Lo ideal es empezar entre el 50,0 y 60,0% de su máxima capacidad o frecuencia cardiaca de reserva e ir incrementando para trabajar al 70,0%, una repetición máxima con 3 a 4 series de 12 a 15 repeticiones. Puede utilizarse de 8 a 10 ejercicios con los principales grupos musculares (brazos, hombros, pecho, abdomen, espalda cadera piernas) en un circuito en el que se cambie de estaciones y de ejercicios¹⁸. Esta fase incluye entrenamiento de fuerza lo cual incrementará la masa magra. Se puede fortalecer con elásticos (theraband, theratubing), con mancuernas y pesos libres, o con máquinas¹⁹.

Figura 2. Control de Rehabilitación Cardiometabólica
Fuente. Gómez Monroy 2015. Modificado por Saúl Caicedo y Julio Goyes. Elaborado por. Autores

Tabla 3. Guía del tiempo y porcentaje de carga aeróbica en RCM

Programa de RCM	Semanas	% FC reserva	Ejercicio aeróbico (min)	Ejercicio neuromuscular (min)	Frecuencia semanal (días)
Fuente. Pancorbo A, Pancorbo E, Actividad física en la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiometabólica, Madrid, 2011. Modificado por Pinzón y Caicedo. Elaborado por. Autores
5.3.1.1 Etapa de acondicionamiento	1 -2 3 - 4 5 -6	45,0-54,0% 54,0-60% 54,0-60,0%	10-12 14-16 18-20	15 15 15-20	3 3 3-4
5.3.1.2 Etapa de mejora aeróbica	7 - 8 9 - 10 11 - 12	54,0-60,0% 54,0-60,0% 54,0-60,0%	22-24 22-25 22-25	15-20 15-20 20	4-5 4-5 5-6
5.3.1.3 Etapa de mantenimiento	13-14 15-16 17-18	60,0-65,0% 60,0-65,0% 60,0-70,0%	34-36 38-40 42-44	20-25 20-25 20-25	5-6 5-7 5-7

3. Mantenimiento: Esta etapa es ambulatoria con la guía escrita sobre las cargas aérobicas y repeticiones neuromusculares a realizar en casa. Para continuar y promulgar el mantener el hábito de la ejercitación a largo plazo.

6.3.2 Monitoreo durante la ejercitación:

Vigilancia directa por fisioterapista con formación cardiaca y metabólica.

Llenado de hoja de control de ejercitación en cada sesión antes, durante y posterior al ejercicio; con toma de presión arterial, frecuencia cardiaca, escala de BORG, saturación de oxígeno y glucemia por fisioterapista con formación cardiaca y metabólica.

Valorar el rendimiento físico por fisioterapista con formación cardiaca y metabólica

valuar la flexibilidad y disminución del riesgo de lesiones por fisioterapista con formación cardiaca y metabólica.

Evaluación clínica a la semana 8 de requerirse en gimnasio de rehabilitación por el especialista de Medicina Interna en coordinación con fisioterapista.

6.3.3 Plan Educacional

Charlas a pacientes con patologías cardiometabólicas en el programa de RCM dictadas por especialistas del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín sobre la temática:

Sedentarismo y sus riesgos
Nutrición y tabla nutricional
Síndrome metabólico
Enfermedades metabólicas y signos de alarma
Enfermedades cardiovasculares y signos de alarma
Medicación y efectos adversos
Fin de vida y toma de decisiones

Para esta actividad se ha reservado la sala VIP los días miércoles 1pm con apoyo del servicio de Psicología, Endocrinología, Nutrición, Cirugía Bariátrica y Medicina Interna para dictar las charlas.

6.3.4 Entorno de protección del paciente durante la RCM:

Área física con acceso a oxigenoterapia, implementación hospitalaria, mobiliario para ejercitación cardiovascular, cardiodesfibrilador, medicación para Reanimación Cardiovascular en coche de paro, personal médico formado en reanimación cardiopulmonar básica y avanzada (médico internista, y/o clínico, fisioterapista cardiovascular)^1,9,16.

Se requiere un entorno que brinde respuesta rápida, garantizando la mayor seguridad al paciente, al disminuir el tiempo de respuesta frente a eventos adversos que se podrían presentar (hipoglucemia, hipotensión, angina, desequilibrio hidroelectrolítico entre otras).

6.4 Evaluación final

Test de caminata de 6 minutos a la semana 12.

Evaluación médica de patologías cardiacas y metabólicas, y adherencia a cambios de hábitos a la semana 12 y 24.

Verificar el cumplimiento por el paciente de las indicaciones dadas por el rehabilitador de en una guía escrita a la semana 24.

ABREVIATURAS:

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HECAM: Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín; RCM: Rehabilitación cardiometabólica; CF: Condición Física; OMS: Organización Mundial de la Salud; RCV: Riesgo Cardiovascular; FC: Frecuencia cardiaca; min: minutos; VO2: Consumo máximo de oxígeno o capacidad aeróbica.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

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PJ: Concepción y diseño del trabajo. Análisis e interpretación de datos. Redacción del manuscrito.CS: Recolección y Obtención de resultados, Redacción del manuscrito. PL: Recolección y Obtención de resultados. LS: Revisión crítica del documento. Aprobación de su versión final. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del documento.

INFORMACIÓN DE LOS AUTORES

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Jéssica Esperanza Pinzón Sosoranga. Médico, Universidad Central del Ecuador. Especialista Medicina Interna, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. DFMS Medecine Interne, Université de Strasbourg Francia. Médico Tratante Unidad Técnica de Medicina Interna, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-8000-1972

Segundo Francisco Lasluisa Cofre. Doctor en Medicina y Cirugía Universidad Central del Ecuador. Especialista Medicina Interna, Universidad Central del Ecuador. Jefe de la Unidad Técnica de Medicina Interna, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-4171-6844

Saúl Alejandro Caicedo Trujillo. Licenciado en Terapia Física, Universidad Central del Ecuador. Fisioterapista del Programa de Rehabilitación Cardiometabólica de la Unidad Técnica de Medicina Interna, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-9738-7624

Leopoldo Paul Pazmiño Chango. Licenciado en Terapia Física, Universidad Central del Ecuador. Fisioterapista del Programa de Rehabilitación Cardiometabólica de la Unidad Técnica de Medicina Interna. Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-0996-3888

DISPONIBILIDAD DE DATOS Y MATERIALES

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Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre y limitado. La información recolectada está disponible bajo requisición al autor.

APROBACIÓN DEL COMITÉ DE ÉTICA Y CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPACIÓN

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El documento fue aprobado por pares, por el Comité de Farmacia y Terapéutica; y por el Comité de Ética en Investigaciones de Seres Humanos CEISH/ HECAM.

CONSENTIMIENTO PARA PUBLICACIÓN

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La publicación fue aprobada por el Consejo Editorial del HECAM.

FINANCIAMIENTO

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El documento se elaboró en la Unidad Técnica de Medicina Interna del HECAM, sin requerir costos institucionales.

CONFLICTO DE INTERÉS

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Los autores reportan no tener ningún conflicto de interés, personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.

7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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18. Lopez J. Fisiología Clínica del Ejercicio. Editorial Medica Panamericana[Internet]. 2008[cited 2019 Feb 10]:1:501. Disponible en: https://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/3743/Fisiologia-Clinica-del-Ejercicio.html


19. Peña G, Heredia J. Entrenamiento concurrente de fuerza y resistencia. Presentationpresented at; 2016; Instituto Internacional de Ciencias del Ejercicio Físico y Salud- España. IJPEHS-Tr;1(1). Disponible en: https://g-se.com/entrenamiento-concurrente-de-fuerza-y-resistencia-una-revision-narrativa-2070-sa-a57cf-b27276a24


20. Monroy AG. Curso posgrado Rehabilitación Cardiovascular Integral La Plata. Disponible en: https://g-se.com/rehabilitacion-cardiovascular-t-e57cfb26650426



8. ANEXO

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9. CONTROL DE CAMBIOS

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Flujograma 1. Programa de Rehabilitación Cardiometabólica
Fuente. Protocolo Médico Rehabilitación Cardiometabólica. Elaborado por. Autores
Colaboración del Personal de Coordinación de Calidad HECAM.