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Síntomas disejecutivos y reflejos frontales en pacientes con enfermedad de Alzheimer

ESTUDIO OBSERVACIONAL

Síntomas disejecutivos y reflejos frontales en pacientes con enfermedad de Alzheimer

Dysexecutive symptoms and frontal reflexes in patients with Alzheimer disease

Manuel Cañas Lucendo1a, María Victoria Perea Bartolomé2a, Valentina Ladera Fernández2b, Enrique Pérez Sáez3, Yosvanys Roque Herrera1b, Ramiro Eduardo Torres Vizuete1c,

1aNeuropsicología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Chimborazo. Riobamba- Ecuador.
2aNeuróloga, Departamento de Psicología Básica, Psicobiología y Metodología de las Ciencias del Comportamiento, Facultad de Psicología, Universidad de Salamanca. Salamanca-España.
2bPsicóloga, Departamento de Psicología Básica, Psicobiología y Metodología de las Ciencias del Comportamiento, Facultad de Psicología, Universidad de Salamanca. Salamanca-España.
3Neuropsicología, Área de Información, Documentación, Investigación y Evaluación del Centro de Referencia Estatal de Atención a Personas con Enfermedad de Alzheimer y otras Demencias. Salamanca-España.
1bMaster en Educación Superior en Ciencias de la Salud, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Chimborazo. Riobamba-Ecuador.
1cMagister en Sexualidad, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Chimborazo. Riobamba-Ecuador.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN. La enfermedad de Alzheimer, supone la primera causa de demencia y produce múltiples alteraciones cognitivas como la afectación de las funciones ejecutivas. Esos pacientes presentan síntomas disejecutivos y alteración en los reflejos de liberación frontal, aunque se desconoce si están afectados en función del grado de severidad de la demencia. OBJETIVO. Determinar si existe una relación entre los Síntomas Disejecutivos y los Reflejos de Liberación Frontal en pacientes con enfermedad de Alzheimer. MATERIALES Y MÉTODOS. Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo; se analizaron 23 pacientes con demencia tipo Alzheimer del Centro de Referencia Estatal de Atención a Personas con Enfermedad de Alzheimer, durante el periodo 2013-2014. Los datos fueron obtenidos mediante el cuestionario disejecutivo, y analizados mediante la prueba X2 y la U de Mann-Whitney. RESULTADOS. Las edades de los participantes oscilaron entre 55 y 90 años. La media de puntuaciones según el cuestionario disejecutivo, arrojó un valor de 21,69. En la planificación se observó diferencias significativas entre los pacientes con Alzheimer leve y moderado (p=0,020); así como, entre la fase leve y la moderadamente grave (p=0,014). En la conciencia social resultó similar entre la etapa leve y la moderada (p=0,036). CONCLUSIÓN. Los reflejos de liberación frontal y los síntomas disejecutivos estuvieron afectados, pero no se evidenció relación entre estos y el grado de severidad de enfermedad de Alzheimer. Se refutó la hipótesis que, a mayor grado de severidad, mayor afectación disejecutiva y de los reflejos de liberación frontal.

Palabras Clave:Enfermedad de Alzheimer; Demencia; Estudio observacional; Función Ejecutiva; Índice de Severidad de la Enfermedad; Lóbulo Frontal.

ABSTRACT

INTRODUCTION. Alzheimer’s disease is the leading cause of dementia and produces multiple cognitive disorders such as the involvement of executive functions. These patients present with dysexecutive symptoms and impaired frontal release reflexes, although it is unknown whether they are affected depending on the severity of the dementia. OBJECTIVE. To determine if there is a relationship between the Dissecutive Symptoms and the Frontal Release Reflexes in patients with Alzheimer’s disease. MATERIALS AND METHODS. A descriptive, retrospective study was carried out; 23 patients with Alzheimer’s dementia from the State Reference Center for Care for People with Alzheimer’s Disease were analyzed during the 2013-2014 period. The data were obtained through the dissertation questionnaire, and analyzed using the X2 test and the Mann-Whitney U test. RESULTS. The ages of the participants ranged from 55 to 90 years. The average of scores according to the executive questionnaire showed a value of 21,69. In the planning, significant differences were observed between patients with mild and moderate Alzheimer’s disease (p = 0.020); as well as between the mild and moderately severe phase (p = 0.014). In social consciousness it was similar between the mild and moderate stages (p = 0.036). CONCLUSION. Frontal release reflexes and dissecting symptoms were affected, but no relationship between them and the severity of Alzheimer’s disease was evident. The hypothesis was refuted that, to a greater degree of severity, greater disejecutiva involvement and frontal release reflexes.

Keywords:Alzheimer Disease; Dementia; Observational study; Executive Function; Disease Severity Index; Frontal Lobe.


INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Alzheimer (EA) supone la primera causa de demencia a nivel mundial, es una enfermedad neurodegenerativa cortical primaria, con deterioro en múltiples dominios cognitivos que abarcan desde la afectación de la memoria hasta el compromiso de las funciones ejecutivas. Según Chayer y Freedman1 , estas últimas permiten la realización de tareas y comportamientos encaminados a la consecución de una meta, e incluyen una constelación de procesos como la programación motora, el lenguaje y el razonamiento abstracto. De manera general, “una lesión en la corteza prefrontal implica la presencia de un síndrome disejecutivo caracterizado por la desorganización y control de la conducta2 .

En los últimos años la literatura ha evidenciado que los pacientes con EA que debutan con una variante de presentación disejecutiva, tienen antecedentes de hipertensión, depresión, diabetes, traumatismo craneoencefálico en su historia médica3 . Según Go- defroy et al.4, algunos criterios diagnósticos para los pacientes con síntomas disejecutivos son: la presencia de alteraciones conductuales como la perseveración, euforia, conducta social, confabulación; y, cognitivas como la inclusión de alteraciones en respuestas de inhibición, detección de reglas y planificación.

Se ha demostrado que los pacientes con EA tienen una mayor presencia de síntomas disejecutivos como: anosognosia5, agitación6 depresión7, comportamiento motor aberrante8, psicosis9, desinhibición10; así como, alteraciones en la planificación, inhibición de la acción y flexibilidad cognitiva4.

Los reflejos de liberación frontal son unos signos neurológicos normales en neonatos, que tienden a reaparecer en determinadas patologías neurológicas como en la enfermedad de Alzheimer11. Se ha constatado que estos pacientes son prominentes síntomas disejecutivos tienen afectación de los reflejos de liberación frontal12 y una progresión más rápida de la gravedad de la enfermedad13, aunque aún se desconoce cuáles son los síntomas disejecutivos y los reflejos de liberación frontal más afectados en función del grado de severidad del Alzheimer. El objetivo de la investigación fue de relacionar los síntomas disejecutivos y los reflejos de liberación frontal en pacientes con Alzheimer, cuyos grados de severidad diagnosticados fueron: leve, moderado y moderadamente grave.


MATERIALES Y MÉTODOS

El proceso investigativo se desarrolló a través de un estudio descriptivo, retrospectivo, con un diseño observacional-transversal; cuya población estuvo constituida tras un proceso de selección a través de un muestreo no probabilístico.

La muestra se estableció en 23 sujetos de nacionalidad española, de ambos géneros, cuya edad media de los participantes es 79,26 (DS= 8,17); que se dividió en 3 grupos: 9 con Enfermedad de Alzheimer leve, 7 moderada y 7 moderadamente grave. Criterios de inclusión: Edad entre 55 y 90 años; no menos de 5 años de tra- yectoria escolar primaria; no referir al- teraciones neurológicas, ni antecedentes de consumo de alcohol y/o drogas en su Historia Clínica Única; presentar diagnóstico clínico de demencia establecido por un médico especialista en neurología, de acuerdo a los criterios establecidos en el DSM-IV-TR14; presentar diagnóstico clínico de Alzheimer probable compatible con los criterios del NINCDS-ADRDA y con menos de 10 años de evolución15; puntuación ≤ de 24 en el Examen Cognoscitivo Mini Mental, adaptación española (MMSE)16; puntuación de corte ≤ de 69 en el Examen Cognitivo de Cambridge, adaptación española (CAMCOG)17; pacientes catalogados según la Escala de Deterioro Global (GDS)18, con un grado de severidad leve, moderada o moderadamente grave; y criterios de exclusión: pacientes con discapacidades o enfermedades catastróficas que los incapacitó para ser valorados a través de los instrumentos y pruebas establecidas en la investigación.

Se procedió a la revisión de las Historias Clínicas Únicas de los pacientes con Alzheimer en el Centro de Referencia Estatal de Atención a Personas con Enfermedad de Alzheimer, durante el periodo 2013-2014. Con obtención de consentimiento informado por pacientes y tutores legales, junto con los principios éticos de la declaración de Helsinki, Se practicó la anamnesis, la evaluación y el protocolo de evaluación mediante el Examen Cognoscitivo Mini Mental, el Examen Cognitivo de Cambridge, y la Escala de Deterioro Global, para detectar el deterioro cognitivo y el global, además de las pruebas de valoración de los síntomas disejecutivos y de los reflejos de liberación frontal.

La valoración neurológica de los reflejos se realizó basada en De la Espriella et al.19 reflejo glabelar: se hizo percusión entre los ojos del paciente, asumiendo como “signo de liberación frontal”, si el parpadeo persiste sin que ocurra adaptación (pérdida de la inhibición); reflejo palmomentoniano: a través del rascado de la eminencia tenar para observar la contracción del mentón ipsilateral; reflejo de hociqueo: se realizó percusión encima de los labios y se observó fruncido de los labios, en caso positivo se consideró “signo de liberación frontal”; reflejo de prensión o grasping: se estimuló la palma de la mano para verificar si el paciente la cierra buscando la aprensión de los dedos del explorador que en caso positivo se consideró “signo de liberación frontal”.

Se empleó el cuestionario disejecutivo -DEX- de la batería Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS)20, versión española -DEX-Sp-.20, 21 La versión del BADS20 utilizada durante el proceso investigativo, consta de 20 ítems que evalúan razonamiento abstracto, impulsividad, confabulación, problemas de planificación, euforia, problemas de secuenciación temporal, falta de insight, apatía, desinhibición, dificultades en el control de impulsos, respuestas afectivas superficiales, agresión, falta de interés, perseveración, inquietud, falta de habilidad para inhibir respuestas, disociación entre conocimiento y respuesta, distractibilidad, habilidad para la toma de decisiones e interés por las reglas sociales.

El perfil del rendimiento disejecutivo se valoró utilizando la escala Pedrero- Pérez et al.21, en la que, atendiendo a las puntuaciones, estableció: Menor de 10: funcionamiento óptimo; De 10 a 18: funcionamiento subóptimo, pero dentro de la normalidad; De 19 a 28: alteración moderada; Mayores que 28: alteración importante (indicador de presencia de patologías psicológicas y neurológicas de gravedad)

La base de datos se organizó y procesados utilizando el software IBM SPSS Stadistic, Versión 22, el que facilitó el análisis estadís- tico mediante X2 de diferencias de medias; además, de la prueba U de Mann-Whitney que permitió realizar las comparaciones binarias múltiples. El desarrollo del estudio implicó la obtención del Consentimiento Informado por parte de los pacientes involucrados (o de los familiares a su cargo en el caso de aquellos incapacitados mentalmente para tomar esa decisión). Los investigadores obtuvieron los respectivos permisos institucionales: del Comité de Ética de la Investigación de la institución en la que se produjo el proyecto y de la dirección del Centro de Referencia Estatal de Atención a personas con Enfermedad de Alzheimer en Salamanca, España.


RESULTADOS

La caracterización sociodemográfica registro: 73,9% (17; 23) fueron mujeres y el 26,1% (6; 23) hombres. El rango de edades osciló entre los 55 y 90 años, con una mediana de 81 años y una media en hombres (74.83 +9.51), mostraron diferencias significativas independientes del nivel de severidad del Alzheimer con una p > 0.05. Tabla 1.

Tabla 1. Características sociodemográficas de pacientes con Enfermedad de Alzheimer
Dimensión Variable EA leve (N=9) EA moderada (N=7) EA moderada grave(N=7) N2 GI p
Nº % Nº % Nº %
Fuente. Base de datos de la investigación. Elaborado por. Autores
Género
Hombre
4
44,4
2
28,6
0
0
3,88920,143NS
Mujer
5
55,6
5
71,4
7
100
Estado civil
Casado
4
4,44
5
71,4
7
100
0,455
2
0,797NS
Viudo
5
55,6
4
57,1
5
71,4
Nivel educativo
Estudios primarios
4
44,4
5
71,4
7
100
4,645
2
0,098NS
Estudios secundarios
4
4,44
0
0
0
0
Estudios superiores
1
11,1
2
28,6
0
0
Profesión
Ama de casa
5
55,6
1
14,3
4
57,1
3,611
2
0,164NS
Obrero
0
0
3
42,9
3
42,9
Empleado
2
22,2
1
14,3
0
0
Cualificado
1
11,1
0
0
0
0
Especialista
1
11,1
2
28,6
0
0
Lateralidad
Diestra
9
100
7
100
7
100
0
2
1,000NS
Medidas de dispersión Variables x̄S x̄S x̄S X2 GI p
Edad 80,89+4,04 75,57+10,19 80,86+9,80 2,346 2 0,309NS
Años de escolarización 10,44+3,81 10,28+5,43 7,28+3,59 4,376 2 0,112NS

El análisis de los síntomas disejecutivos, se realizó a través de comparaciones múltiples de estos según grado de severidad del Alzheimer. Los resultados reflejaron que no existieron diferencias significativas en los valores del cuestionario disejecutivo de manera general y por cada síntoma en particular. A su vez, la media de puntuaciones obtenidas utilizando la escala de Pedrero Pérez et al.20 arrojó un valor de 21,69; lo que indicó una prevalencia de la afectación moderada en el rendimiento disejecutivo. Tabla 2.

Tabla 2. Síntomas disejecutivos según el grado de severidad del Alzheimer en los pacientes
Variable (DEX)
Escalas relacionadas
Estadístico (U=)
p
Significativo (P<,05)**; Muy significativo (P<,01)*; DEX (Cuestionario Disejecutivo); EA (Enfermedad de Alzheimer); Moderadamente grave (Mod. grave); NS (No significativa); P (p-value sig.); SD (Síntomas Disejecutivos); U (U de Mann-Whitney).
Fuente. Base de datos de la Investigación. Elaborado por. Autores
Rendimiento disejecutivo global
Leve-Moderada
0,18
0,671NS
Leve-Mod. Grave
3,859
0,145NS
Leve-Mod. Grave
2,557
0,110NS
Razonamiento abstracto
Leve-Moderada
0,321
0,571NS
Leve-Mod. Grave
0,461
0,794NS
Moderada-Mod. Grave
0,03
0,863NS
Impulsividad
Leve-Moderada
2,659
0,103NS
Leve-Mod. Grave
4,074
0,130NS
Moderada-Mod. Grave
3,6
0,058NS
Confabulación
Leve-Moderada
0,421
0,516NS
Leve-Mod. Grave
0,449
0,516NS
Moderada-Mod. Grave
0,278
0,342NS
Planificación
Leve-Moderada
5,372
0,020
Moderada-Mod. Grave
0,902
0,342NS
Euforia
Leve-Moderada
0,181
0,671NS
Leve-Mod. Grave
0,964
0,618NS
Moderada-Mod. Grave
0,268
0,604NS
Secuenciación temporal
Leve-Moderada
1,235
0,266NS
Respuestas afectivas
Leve-Moderada
0,321
0,571NS
Leve-Mod. Grave
3,114
0,211NS
Moderada-Mod. Grave
1,06
0,303NS
Agresividad
Leve-Moderada
0,938
0,333NS
Leve-Mod. Grave
1.098
0,578NS
Moderada-Mod. Grave
0.745
0,388NS
Despreocupación
Leve-Moderada
0
1,000NS
Leve-Mod. Grave
0,032
0,984NS
Moderada-Mod. Grave
0.007
0,931NS
Perseveración
Leve-Moderada
0,461
0,497NS
Leve-Mod. Grave
0,358
0,836NS
Moderada-Mod. Grave
0.028
0,866NS
Hipercinesia
Leve-Moderada
0,176
0,675NS
Leve-Mod. Grave
0,962
0,618NS
Moderada-Mod. Grave
0.251
0,616NS
Inhibición de respuestas
Leve-Moderada
0
1,000NS
Leve-Mod. Grave
0,108
0,947NS

Con respecto a la planificación, se observó diferencias significativas entre el Alzheimer en fase leve y la moderada (U=5,372, p=0,020); así como la leve y la moderadamente grave (U=8,548 p=0,014). Una conclusión estadística similar se obtuvo en relación con la variable conciencia social, al comparar las fases leves y la moderada del Alzheimer (U=4,401 p=0,036).Tabla 2.

El análisis de la asociación entre los reflejos de liberación frontal y el grado de severidad del Alzheimer arrojó que esta no era estadísticamente significativa. Tabla 3.

Tabla 3. Tabla de contingencia entre los reflejos de liberación frontal y el grado de severidad del Alzheimer
Variable
Escala
EA leve
(N=9)
EA moderada
(N=7)
EA Mod. Grave
(N=7)
Estadístico
GI
p
Significativo (P<,05)**; NS (No significativo); EA (Enfermedad de Alzheimer); Moderadamente grave (Mod. grave); gl (Grados de libertad); RLF (Reflejo de Liberación Frontal); p (p-value sig.)
Fuente. Base de datos de la Investigación. Elaborado por. Autores
RLF Glabelar
Presencia
6
4
6
0,873
2
0,646NS
Ausencia
3
2
1
RLF Palmomentoniano
Presencia
7
2
6
4,733
2
0,094NS
Ausencia
2
4
1
RLF Hocique0
Presencia
1
1
0
1,161
2
0,560NS
Ausencia
8
5
7
RLF Prensión palmar
Presencia
1
1
2
0,82
2
0,664NS
Ausencia
8
5
5

DISCUSIÓN

Los resultados del proceso investigativo determinaron una prevalencia del sexo femenino entre los casos de Alzheimer con demencia incluidos en el estudio; esta característica y la edad constituyeron dos de los principales factores de riesgo, de la población estudiada de padecer esa enfermedad20. Por otro lado, autores como Meng y D’Arcy23 , destacan que el elevado nivel educacional es un factor protector del cerebro contra la posible aparición del Alzheimer.

Los hallazgos evidenciaron la ausencia de relación entre los síntomas disejecutivos y los grados de severidad del Alzheimer, a excepción de la capacidad de planificación y la conciencia social. Shinagawa et al. 24 , tras aplicar el cuestionario disejecutivo, es- tableció que la planificación y la conciencia social conformaron un factor independiente para medir los síntomas disejecutivos.

En estudios similares en pacientes con Alzheimer y Demencia frontotemporal demostraron que la planificación, apatía, agresividad y conciencia social fueron algunos de los más afectados en esos individuos25. Otros estudios26, sugirieron que la estructura del cuestionario disejecutivo en pacientes con daño cerebral ha estado formada por 5 factores: solución de problemas, control cognitivo, inhibición, conciencia social e impulsividad.

En referencia con los reflejos de liberación frontal, en la investigación se determinó que no existió una relación entre los mismos y el grado de severidad del Alzheimer lo que no coincidió con los resultados obtenidos en estudios prospectivos con amplio tamaño muestral19,27. Al respecto, el reflejo palmomentoniano representó uno de los más afectados, constituyéndose en un signo para el diagnóstico en la fase temprana del Alzheimer11,12.

Algunos autores como Shon et al.28, relacionaron las dificultades de la capacidad de planificación con la presencia de un hipometabolismo en regiones frontales mediales. Matias-Guiu et al.29, estableció que los reflejos de liberación frontal de hociqueo, de prensión forzada y palmomentoniano se vincularon con la atrofia e hipometabolismo en regiones frontales. También, Molloy et al.30, declararon lo mismo con respecto al ensanchamiento ventricular y los signos motores extrapiramidales.

Las principales limitaciones del estudio estuvieron dadas por el tamaño y diversificación muestral; pues la generalización de los resultados requeriría de la inclusión de un número mayor de pacientes provenientes de diferentes regiones o centros de tratamiento, y poder determinar cómo varían los síntomas disejecutivos y/o reflejos de liberación frontal durante el curso evolutivo de la enfermedad de Alzheimer. Para futuras investigaciones al respecto, sería preferible que los autores tengan en cuenta esa característica.


CONCLUSIONES

Los reflejos de liberación frontal y los sín - tomas disejecutivos estuvieron afectados, pero no se evidenció relación entre estos y el grado de severidad de la enfermedad de Alzheimer. La hipótesis general: que, a mayor grado de severidad, mayor afectación disejecutiva y de los reflejos de liberación frontal fue refutada, a pesar de que la muestra no es significativa.


ABREVIATURAS:

BADS: Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome; CAMCOG: Cambridge Cognitive Examination; DEX: Cuestionario disejecutivo; DS: Desviación estandar; DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV versión, TR; EA: Enfermedad de Alzheimer; FE: Funciones ejecutivas; GDS: Global Deterioration Escale; MMSE: Mini Mental State Examination; RLF: Reflejos de liberación frontal; SD: Síntomas disejecutivos; NINCDSADRDA: National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association; UNACH: Universidad Nacional de Chimborazo, x̄ Media estantar; S: Desviación estándar.


CONTRIBUCION DE LOS AUTORES

MC: Concepción y diseño del trabajo, recolección/obtención de resultados, análisis e interpretación de datos, redacción del manuscrito. VM, VL, EP: Revisión crítica del manuscrito, aprobación de su versión final, aporte de pacientes o material de estudio, obtención de financiamiento, asesoría estadística. YR, RT: Aseria técnica o administrativa, otras contribuciones. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del manuscrito.


INFORMACION DE LOS AUTORES

Rocío del Carmen Quisiguiña Aldaz. Cirujana General, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-6475-1634

Mauricio Vicente Puente Caizapanta. Cirujano General, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-4119-0456

Jéssica Esperanza Pinzón Sosoranga. Especialista Medicina Interna, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-8000-1972

Ángel Gabriel Chica Burgos. Médico Posgradista Cirugía General, Universidad Central del Ecuador. Quito-Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-5846-257X

Fernando Israel Zumárraga López. Médico Posgradista Cirugía General, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Quito-Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-0730-7163


DISPONIBILIDAD DE DATOS Y MATERIALES

Se utilizaron recursos bibliográficos de acceso libre y limitado, la información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal.


APROBACION DEL COMITÉ DE ÉTICA Y CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPACIÓN

El documento fue aprobado por pares y por el comité de ética en Investigaciones en Seres Humanos CEISH/HECAM.


CONSENTIMIENTO PARA PUBLICACION

La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial.


FINANCIAMIENTO

Se trabajó con recursos propios de los autores.


CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores reportan no tener ningún conflicto de interés, personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.


AGRADECIMIENTO

Los autores expresan su agradecimiento al Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín por permitir la realización del presente proyecto, además de extender gratitud al servicio de Cirugía General de dicha institución por el apoyo constante en la realización de la investigación.


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Diabetes Care Volume 41, Supplement 1, January [Internet] 2018 (jan). DOI: https://doi.org/10.2337/dc18-in01 Available from: https://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1

  2. Gonzalez M, Sandoval A, Roman S, Panduro A. Obesidad y diabetes mellitus tipo 2. Investigación en Salud, vol. III, núm. 1, abril-julio, [Internet] 2001, pp. 54-60. ISSN: 1405-7980 Disponible en: https://www.redalyc.org/pdf/142/14230108.pdf

  3. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editores. Harrison principios de medicina interna. Vol 2. 18a ed. México: McGraw‐Hill; 2012, ISBN 145623563X, 9781456235635.

  4. Gardner D, Shoback D. Greenspan Endocrinología básica y clínica. 9a ed. Greenspan Endocrinología básica y clínica. México D.F: McGraw-Hill; 2011. 163-226 p. ISBN 1456235443, 9781456235444

  5. Palacios A, Durán M, Obregón O. Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2 y síndrome metabólico. Vol. 10, Revista Venezolana de Endocrinología y Metabolismo. Sociedad Venezolana de Endocrinología y Metabolismo; [Internet] 2012. 34-40 p. ISSN: 1690-3110 Disponible en: https://www.redalyc.org/pdf/3755/375540232006.pdf

  6. Rodrigo S, Soriano del Castillo JM, Merino JF. Causas y tratamiento de la obesidad. Nutr. clín. diet. hosp. [Internet] 2017; 37(4):87-92. Disponible en: https://revista.nutricion.org/PDF/RCANO.pdf

  7. OPS/OMS. Revista Informativa OPS/OMS Representación Ecuador. [Internet] 2014;101. Disponible en: https://www.paho.org/ecu/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=comunicacion-social&alias=509-boletin-informativo-n0-32-junio-2014-1&Itemid=599

  8. Sánchez-Castillo CP, Pichardo-Ontiveros E, López-R P. Epidemiología de la obesidad Gac Med Mex [Internet] 2004; 140 (S2). Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=11361

  9. Perreault L. Obesity in adults: Prevalence, screening, and evaluation - UpToDate [Internet]. 2018 [citado 26 de noviembre de 2018]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/obesity-in-adults-prevalence-screening-and-evaluation?search=Obesity in adults : Prevalence, screening, and evaluation&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

  10. FAO, OPS, WFP, UNICEF América Latina y el Caribe PANORAMA DE LA SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL. Santiago de Chile ; [Internet] 2018. ISBN 978-92-5-131059-5(FAO) Disponible en: http://www.fao.org/3/CA2127ES/CA2127ES.pdf

  11. Yska JP, Van Roon EN, De Boer A, Leufkens HGM, Wilffert B, De Heide LJM, et al. Remission of type 2 diabetes mellitus in patients after different types of bariatric surgery: A population-based cohort study in the United Kingdom. JAMA Surg. [Internet] 2015;150(12):1126-1133. DOI: doi:10.1001/jamasurg.2015.2398. Available from: https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2446843