Actividad hospitalaria en base a indicadores de gestión de la Unidad Técnica de Cirugía Pediátrica.
Actividad hospitalaria en base a indicadores de gestión de la Unidad Técnica de Cirugía Pediátrica. |
Actividad hospitalaria en base a indicadores de gestión de la Unidad Técnica de Cirugía Pediátrica.
Hospital activity based on management indicators of the Pediatric Surgery Technical Unit
Freud Cáceres Aucatoma1.
INTRODUCCIÓN. Las unidades hospitalarias modernas responden a una visión empresarial con medición de objetivos y logros de resultados en base a indicadores de gestión. OBJETIVO. Conocer si los indicadores de gestión influyeron en la productividad de la Unidad Técnica de Cirugía Pediátrica del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de Quito, desde el año 2015 al 2018. MATERIALES Y MÉTODOS. Estudio transversal analítico que evaluó los siguientes indicadores de gestión: necesidad, eficacia, calidad y productividad: consulta externa, emergencias, cirugías realizadas, egresos hospitalarios y urodinámicas. Se utilizó mediana, rangos y porcentaje para el análisis descriptivo y el test de Chi2. Los datos se obtuvo del sistema AS/400 y se procesó en el programa estadístico International Business Machines Statistical Package for the Social Sciences Versión 20. RESULTADOS. La necesidad tuvo diferencias significativas en la serie entre el número de camas ideales y reales (p=0,02). En relación a la eficacia no se evidenció diferencias significativas. La calidad comprendió el análisis de variables como: la estancia media con 3,5 días; una mortalidad de 2,25 por 1 000 egresos en 4 años; 0,5% de infecciones nosocomiales; 18 re-intervenciones quirúrgicas; 20 complicaciones; el reporte de 8 cuasi-eventos, 10 eventos y 2 eventos centinela y la elaboración de 11 protocolos médicos. Productividad: 6 075 consultas externas; 495 emergencias; 988 cirugías; 701 egresos hospitalarios y 100 urodinámicas. CONCLUSIÓN. El incremento de las camas a lo largo del periodo y la disminución de la estancia hospitalaria, mejoró la productividad de la unidad en base al análisis de los indicadores de gestión.
Palabras Clave: Administración Hospitalaria; Eficacia; Calidad de la Atención de Salud; Pediatría; Seguridad del Paciente; Cirugía.
INTRODUCTION. Modern hospital units respond to a business vision with measures of objectives and achievement of results based on management indicators. OBJECTIVE To find out if the management indicators influenced the productivity of the Pediatric Surgery Technical Unit of the Carlos Andrade Marin Specialties Hospital in Quito, from 2015 to 2018. MATERIALS AND METHODS. Cross-sectional analytical study that evaluated the following management indicators: need, efficacy, quality and productivity: outpatient consultation, emergencies, surgeries performed, hospital and urodynamic discharges. Median, ranges and percentage were considered for the descriptive analysis and the Chi22 test. The data was obtained from the AS / 400 system and was processed in the International Business Machines Statistical Package for the Social Sciences, Version 20. program. RESULTS. The need had differences in the series between the number of ideal and real beds (p = 0,02). Regarding efficacy, no significant differences are evident. The quality included the analysis of variables such as: the average stay with 3,5 days; a mortality of 2,25 per 1 000 discharges in 4 years; 0,5% of nosocomial infections; 18 surgical re-operations; 20 complications; the report of 8 quasi events, 10 events and 2 sentinel events and the elaboration of 11 medical protocols. Productivity: 6 075 external consultations; 495 emergencies; 988 surgeries; 701 hospital discharges and 100 urodynamics. CONCLUSION. The increase in beds throughout the period and the decrease in hospital stay, improved the productivity of the unit based on the analysis of management indicators.
Keywords: Hospital Administration; Efficacy; Quality of Health Care; Pediatrics; Patient Safety; Surgery.
En el año de 1978 la población de beneficiarios del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) fueron los menores de un año y en el 2001 se incrementó esta prestación de salud a los menores de 6 años pero sólo se ejecutó esta disposición en el 2009. Y más tarde, en atención del enfoque de protección como asistencia y acceso a la promoción en el año 2011 se incorporó a los menores de 18 años1.
En este contexto la Unidad Técnica de Cirugía Pediátrica (UTCP) fue creada en el 2015 como parte de una nueva estructura orgánica funcional del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín (HECAM) y se inició procesos de análisis clínicos-administrativos en base a indicadores y resultados de la actividad hospitalaria lo que constituyó uno de los principios de los sistemas de salud modernos2, 3.
La calidad de atención en los últimos años se ha convertido en un tema de importancia tanto para las políticas públicas de salud de cada estado como para alcanzar a cumplir las directrices internacionales de los Objetivos del Desarrollo del Milenio, que en este contexto, los indicadores de gestión son trazadores claves del nivel de desarrollo de los sistemas de salud4.
Una parte de los indicadores de gestión midieron la necesidad que se relaciona con la capacidad instalada y que corresponde al número de camas hospitalarias. La eficacia se atribuyó a los egresos hospitalarios condicionada por la estancia y el número de atenciones de emergencia y consulta externa3. Por otro lado, la calidad que valoró la estancia media, mortalidad, infecciones nosocomiales, re-intervenciones, complicaciones quirúrgicas, eventos (errores) médicos y elaboración de protocolos médicos entre otros indicadores3, 5. Es así que Honavar Santosh se basó en el informe “errar es humano” de 1999 del Instituto de Medicina Americano y reforzó la conciencia respecto a que la asistencia médica debe ser llevada con la máxima seguridad al incorporar varias capas en los procesos de atención similar al modelo de “queso suizo” sobre causalidad del accidente6.
En el caso de salud desde el punto de gestión existen indicadores que orientan y traducen el estado de salud en el que se encuentra la organización, además, se puede medir el nivel macro y monitorizar las actividades críticas que incluyen: conocer los objetivos, identificar los indicadores, estándares de desempeño, comportamiento del proceso, selección de herramientas de medición y de desviación5.
Por lo tanto el objeto de la investigación fue conocer si los indicadores de gestión hospitalaria influyeron en la de productividad de la Unidad Técnica de Cirugía Pediátrica desde el año 2015 al 2018.
Estudio descriptivo transversal, que evaluó indicadores de gestión: necesidad, eficacia, y calidad (estancia media, mortalidad, infecciones nosocomiales, re-intervenciones, complicaciones quirúrgicas, eventos errores médicos y elaboración de protocolos médico). Otro indicador que se evaluó fue la productividad en base a las atenciones en consulta externa, emergencias, cirugías realizadas, egresos hospitalarios y urodinámicas, en la Unidad de Cirugía Pediátrica del HECAM, en el periodo 2015 al 2018. Se incluyó la información de gestión desde el año de creación de la unidad técnica (2015) y se excluyó información estadística de gestión respecto a procedimientos quirúrgicos antes del año 2015. Se utilizó mediana, rangos y porcentaje para el análisis descriptivo y el test de Chi2 como estadística inferencial. Se consideró un valor de p<0,05 como resultado significativo.
El proceso de datos se realizó en el programa SPSS v.20. No tuvo ninguna intervención en seres humanos.
Los indicadores de gestión hospitalaria: la necesidad (camas) tuvo diferencias significativas (p=0,02) en el periodo de análisis entre el número de camas ideales y el número de camas reales, que evidenció una mayor necesidad a pesar de la limitación del espacio físico. Tabla 1.
El indicador: eficacia (egresos) no se evidenció diferencias significativas (p=0,1) entre el número de egresos reales respecto a los ideales, la variación de la estancia media fue entre 2,3 a 4,9 días con una mediana de 3,5 días. En los dos últimos años del periodo los egresos reales superaron a los ideales explicados por el incremento del número de camas disponibles en la UTCP. Tabla 2.
El indicador de calidad: la estancia media tuvo 3,5 (2,3 - 4,9) días de mediana en el global de toda la serie; una mortalidad de 2,25 por 1 000 egresos en 4 años; una mediana de 0,5% (0,5% - 1,0%) de infecciones nosocomiales; 18 re-intervenciones quirúrgicas; 20 complicaciones; el reporte de 8 cuasi-eventos, 10 eventos y 2 eventos centinelas; y la elaboración de 11 protocolos médicos.
La mediana de productividad global de la consulta externa fueron 6 075 atenciones (entre 3 083 y 6 599); en emergencias fueron 495 casos (entre 418 y 735); en cirugía fueron 988 procedimientos (entre 701 y 1 314); en egresos hospitalarios fueron 701 (entre 678 y 821) y en estudios urodinámicos fueron 100 realizados (entre 50 y 150). Figura 1 y Tabla 3.
Las unidades hospitalarias modernas responden a una visión empresarial con medición de objetivos y logros de resultados en base a indicadores de gestión hospitalaria, es así que desde la creación de la UTCP se utilizó esta dinámica como principio administrativo y clínico.
La necesidad que por definición son las camas3, a lo largo del periodo su valor se incrementó, pasando de 5 a 8. Sin embargo esta cantidad fue insuficiente debido a la alta demanda por la atención de hijos menores de 18 años. Este indicador tiene una construcción compleja, y toma como elementos de manera directa: a la estancia media y al número de egresos hospitalarios; y como elementos de manera inversa: al índice de ocupación y el tiempo (365 días), es así que la gestión de la UTCP planificó influir en la estancia media, en el cambio de pacientes hospitalizados a pacientes de Hospital del Día y en la mejora del giro de cama, como estrategia de priorizar el uso de la cama. Pero a pesar de ajustar los tiempos y hacer uso del hospital del día como actividad ambulatoria, la UTCP ocupó otras áreas no pediátricas para cubrir este déficit de espacio físico y responder a la frecuentación hospitalaria que fue de 0,6 pacientes por mil habitantes al año, para una población proyectada7 de 1 060 988 habitantes menores de 18 años, para la Provincia de Pichincha según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), que representó el 17,82% de la población nacional7.
La frecuentación hospitalaria fue un factor predictor para el uso de la cama y por lo tanto para el análisis de los pacientes según Asenjo et al3., debemos considerar a los siguientes elementos: que la población fue progresiva (Índice de Friz mayor a 1,6) y representó enfermedades de estancia corta, que la oferta fue limitada para una mayor demanda, que el sistema de salud IESS no tuvo una asistencia primaria sólida que sirva de filtro para disminuir la demanda además de una mejor proximidad del hospital para los pacientes que habitan en la ciudad y que el sistema de pago fue gratuito. Todos estos elementos permitieron entender que las camas asignadas a la UTCP que fueron insuficientes. Es así que la Sociedad Española de Pediatría Hospitalaria en el 2014 determinó en su informe la importancia de contar con un sistema que comprenda los tres niveles de atención, que los hospitales comarcales de primer nivel realizaron una media de 20 traslados al año a su hospital de referencia, y los de nivel secundario, una media de 60 pacientes/año, particularmente los que precisaron Cuidados Intensivos o problemas quirúrgicos8.
El análisis de los dos contextos anteriores (cama y frecuentación), en un estudio respecto a la eficiencia económica versus la accesibilidad en pacientes pediátricos en el noreste de Alemania realizado por, van den Berg y colaboradores9 aplicó la siguiente fórmula (Bi=P·hi· v/ ai·1 000·365) que determinó la cantidad de camas en una región, en Pichincha, el número de camas necesarias fue de 61, valor que se encontró muy lejos del real.
La accesibilidad según van de Berg y colaboradores9 en su investigación de zonas urbanas y rurales concluyó que se debe optimizar la infraestructura y concentrar la actividad pediátrica al considerar que el número de casos atendidos de la región fueron de 3 373 pacientes para el año 2014. La pirámide poblacional del país fue muy diferente a la del noreste alemán y difirió significativamente en la demanda y oferta. Es así que, Pichincha, cuenta con el único hospital monográfico pediátrico del Ministerio de Salud Pública (MSP- Hospital Baca Ortiz), y con 8 unidades pediátricas distribuidas tanto en el MSP (Hospital General Pablo Arturo Suárez y Hospital General Enrique Garcés) como en el sistema de salud de la Seguridad Social Ecuatoriana (Hospital del Día de Sangolquí, Hospital General San Francisco, Hospital General IESS-Sur y HECAM) y en los sistemas de la seguridad social militar y de la policía (Hospital Militar y Hospital de la Policía)10.
Esta atomización en la accesibilidad de la atención pediátrica en principio se observa como favorable, sin embargo, en la realidad la oferta se ha concentrado con una adecuada cartera de servicios en dos hospitales: Hospital Baca Ortiz, que tiene una capacidad operativa al límite y HECAM, que se encuentra limitado por su infraestructura para cubrir la elevada demanda.
Un factor que influyó en la necesidad y en el modelo de salud fue la concepción de los determinantes médicos centrados solo en la parte biomédica y no en los otros no médicos como: los sociales, conductuales y familiares, que han tenido una influencia mayor con un particular énfasis en los niños según Durovich y colaboradores11. Estos autores descubrieron que para comprender y abordar los determinantes no médicos de la salud, fue importante el desarrollo de integración comunitaria al enlazar a los hogares de las familias, el trabajo, los sitios de oración y los sitios de juego para mejorar accesibilidad, costos, equidad, calidad, y reducción de atenciones de urgencia11. Esta iniciativa planteada fue una experiencia positiva y que debe ser considerara para poder atender a la gran demanda generada a partir de la nueva Constitución del Estado12, 13.
El indicador eficacia responde a una fórmula compleja que considera a la cama, el tiempo y el índice de ocupación como variables directamente proporcionales y a la estancia media como inversamente proporcional3. Para conseguir un incremento sostenido a lo largo del periodo de estudio existieron dos factores determinantes para este resultado: la estancia media y el recurso humano capacitado. En la estancia media, los factores que influyeron en acortar fueron la baja dotación de camas, el control más estricto de los días hospitalizados, la mayor ocupación de la cama, la menor estancia media (mediana de 3,5 días), la protocolización de enfermería y la digitalización de la Historia Clínica. Estas acciones permitieron contar con un número mayor de egresos hospitalarios que los proyectados por la frecuentación. En talento humano los factores que influyeron fueron: reemplazar especialistas de cirugía general por cirujanos pediatras capacitados y crear unidades quirúrgicas funcionales para centrar su actividad prioritaria con responsables en los siguientes campos: neonatología, urología, cirugía de abdomen (bilio-digestiva), coloproctología, tórax, enfermedades vasculares, cirugía ambulatoria y de emergencia.
Al comparar la realidad con el informe de la situación de la pediatría hospitalaria en España14, las cifras revelaron una atención pediátrica estructurada en tres niveles de complejidad, distribuida de forma más homogénea en recursos y funcionamiento para los hospitales de primer y segundo nivel, situación que no se da en el sistema de salud del IESS. Sin embargo a pesar de esta falta de organización funcional la estancia media ha seguido una tendencia descendente en la última década por a un mayor número de camas, eficiencia de los tratamientos ambulatorios y cirugías de corta estancia1 1. Otra diferencia con el modelo español a criterio de Ramos y colaboradores fue incorporar desde el primer nivel de atención a especialidades pediátricas con el fin de reducir la frecuentación al tercer nivel14.
La calidad y su resultado, se vio relacionada con la actividad del talento humano y su producción3, por lo tanto, el desarrollo de flujogramas de atención médica, monitorización semanal de eventos adversos, protocolos médicos, infecciones nosocomiales y análisis de casos de morbimortalidad han permitido una retroalimentación para considerar un escenario más activo que involucre: planes de cuidado a las familias y la autogestión15. Lozano y colaboradores en este contexto mencionaron que los niños dependen de los padres o cuidadores con énfasis en analizar todas las etapas del desarrollo: cognitivo, motor, lenguaje, social y emocional que defina unas características propias de sistema de salud local15.
Se analizó el recurso humano y se comparó con otros países al utilizar un sistema georeferencial, como fue Brasil por su gran dispersión y poca equidad, el Ecuador no distó mucho. Es así que Visscosi y colaboradores16 reportaron una tasa entre 0,13 - 0,26 cirujanos pediatras por cada 100 000 niños en las regiones del norte y medio oeste, respecto a una tasa entre 0,6 a 0,68 cirujanos pediatras por cada 100 000 niños para el sureste. En este estudio la tasa por 100 000 niños fue de 0,2117.
Se comparó el talento humano de cirujanos pediatras en la región y el número fue bajo respecto a otras especialidades y fueron heterogéneas lo que condicionó una adecuada atención sanitaria. Se abordó el tema de la accesibilidad y tanto Brasil como Ecuador tuvieron poblaciones muy distantes y pobres que debieron acudir a los pocos centros especializados (Quito, Guayaquil y Cuenca) con capacidades resolutivas apropiadas y distantes de sus lugares de residencia16. Sin embargo, a pesar de estos puntos negativos de partida en el sistema de salud, la gestión de los pacientes como eje fundamental del proceso, en parte fue el reflejo del trabajo sobre la estancia media, la mortalidad, las infecciones nosocomiales, las re-intervenciones quirúrgicas, las complicaciones; la elaboración de protocolos médicos y los reportes de errores médicos como medidas que influenciaron respecto otros los factores que no fueron parte de las competencias de la UTCP como: formación talento humano y creación de nueva infraestructura pediátrica16.
En la seguridad del paciente (errores médicos) como elemento de calidad se deben tener consideraciones especiales para el niño al ser atendido en infraestructuras diseñadas para adultos como es la realidad en la UTCP, ya que son vulnerables y precisan mayores medidas de seguridad que conceptualicen tres aspectos claves: la necesidad de concienciar a los profesionales de forma continuada, la implementación de un entorno de cultura de seguridad del paciente; y la creación de estrategias sobre seguridad 6,18 . Los resultados del estudio reportados como errores médicos (20 eventos) fueron analizados según el protocolo de Londres para formular correctivos19.
En organizaciones de salud de alta complejidad como el HECAM y en particular los entornos pediátricos, los errores se han producido inevitablemente a pesar de los esfuerzos para detectarlos, por lo tanto es fundamental crear barreras que impidan su producción y una condición esencial es reconocerlos y reportar como elementos de ética profesional16,18.
El análisis de la productividad se evidenció una actividad importante en la consulta externa seguida de la emergencia que alimentaron a la actividad quirúrgica y a los egresos hospitalarios en un contexto similar a los estándares internacionales, de lo cual un 54% ingresan desde la emergencia y un 46% desde la consulta externa3. Del estudio se observó que el incremento de la necesidad (camas) y la gestión adecuada de la estancia media mejoró la productividad de la unidad, bajo el estricto control del cirujano pediatra hospitalario, de los médicos residentes de postgrado y de la colaboración de los especialistas pediátricos de forma similar a los modelos que existen en otros países como: España, Argentina o México20.
Los indicadores de gestión hospitalaria fueron una herramienta para promover cambios en la estructura de la institución, medir el cumplimiento de objetivos que van de acuerdo con la misión y la visión con la finalidad de vincular los resultados con la satisfacción de los usuarios.
Se incrementaron las camas a lo largo del periodo con una disminución de la estancia hospitalaria lo que mejoró la productividad de la unidad en base al análisis de los indicadores de gestión.
Realizar un estudio para valorar la calidad recibida por el paciente y la calidad interna del médico para contrastar con los indicadores de gestión.
ai: Tasa de Ocupación; Bi: Número de Camas; HECAM: Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín; hi: Tasa de Admisión Hospitalaria por 1 000 habitantes; IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social; MSP: Ministerio de Salud Pública; P: Población; UTCP: Unidad Técnica de Cirugía Pediátrica; v: Estancia Media.
FC: Declara que concibió la idea, el diseño, la realización del levantamiento bibliográfico, recolectó los datos, realizó el análisis estadístico y escribió el manuscrito.
Freud Cáceres Aucatoma. Doctor en Medicina y Cirugía, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Master en Gestión Hospitalaria y Servicios Sanitarios, Universidad de Barcelona. Máster en Formación en Técnicas Quirúrgicas de Cirugía Pediátrica. Especialista en Cirugía Pediátrica, Universidad de Barcelona. Doctor en Fisiopatología infantil, Universidad de Barcelona. Jefe de la Unidad Técnica de Cirugía Pediátrica, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6177-3531
Se utilizaron recursos bibliográficos de acceso libre y limitado, la información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal.
La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médica Científica CAMbios del HECAM.
Se trabajó con recursos propios del autor.
El autor no reportó ningún conflicto de intereses.
A los médicos tratantes y residentes de la Unidad Técnica de Cirugía Pediátrica del HECAM.