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Cuidados de Enfermería en pacientes con hemorragia digestiva que ingresan a la Unidad Técnica de Gastroenterología.

RUTA DE ENFERMERÍA

Cuidados de Enfermería en pacientes con hemorragia digestiva que ingresan a la Unidad Técnica de Gastroenterología.

Nursing care in patients with gastrointestinal bleeding who enter the Technical Unit of Gastroenterology.

Paola Alexandra Guachamín Peralvo 1, Silvia Alexandra Díaz Rodriguez 1, Betty Jeannette Vásquez Orozco 1, Viviana Elizabeth Churo Hidalgo 1, Rosa Magdalena Chicango Ramírez 1, Betsy Lisbeth Yagual González 1,
1 Unidad Técnica de Gastroenterología, Coordinación General de Enfermería, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador.

AUTORIDADES

Dr. Juan Dante Páez Moreno, Gerente General HECAM.
Dr. Miguel Ángel Moreira, Director Técnico HECAM.

EQUIPO DE REDACCIÓN Y AUTORES

Lic. Paola Alexandra Guachamín Peralvo, Enfermera de la Unidad Técnica de Gastroenterología.
Lic. Silvia Alexandra Díaz Rodríguez, Enfermera de la Coordinación General de Enfermería.
Lic. Betty Jeannette Vásquez Orozco, Supervisora de la Unidad Técnica de Gastroenterología.
Lic. Viviana Elizabeth Churo Hidalgo, Enfermera de la Unidad Técnica de Gastroenterología.
Lic. Rosa Magdalena Chicango Ramírez, Enfermera de la Unidad Técnica de Gastroenterología.
Lic. Betsy Lisbeth Yagual González, Enfermera de la Unidad Técnica de Gastroenterología.

EQUIPO DE REVISIÓN Y VALIDACIÓN

Dr. Juan Dante Páez Moreno, Presidente del Comité de Farmacia y Terapéutica HECAM.
Dr. Roberto Carlos Ponce Pérez, Coordinador General de Calidad HECAM.
Dra. Gloria del Rocío Arbeláez Rodríguez, PhD. Coordinadora General de Investigación HECAM.
Lic. Germania Mier Luna, Coordinadora General de Enfermería del HECAM.

EDICIÓN GENERAL

Unidad Técnica de Gastroenterología-HECAM.
Esta ruta, establece Cuidados de Enfermería en pacientes con hemorragia digestiva en la Unidad Técnica de Gastroenterología para evitar pérdidas masivas de sangre y minimizar la hemorragia conservando la estabilidad hemodinámica del paciente.

GENERAL EDITION

Gastroenterology Technical Unit-HECAM. This route establishes Nursing Care in patients with gastrointestinal bleeding in the Gastroenterology Technical Unit to avoid massive blood loss and minimize bleeding while preserving the patient’s hemodynamic stability.

CONTENIDO


1. Introducción
2. Objetivos
3. Alcance
4. Marco Teórico
5. Involucrados
6. Actividades
7. Anexo
8. Control de cambios

1. INTRODUCCIÓN


La Hemorragia Digestiva (HD) es la pérdida o extravasación de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, alcanzando la luz esófago-gástrica, intestinal o colónica, constituye un problema frecuente de salud en el mundo y es considerada como causa mayor de morbi-mortalidad. En la mayoría de los casos la hemorragia digestiva se presenta de manera aguda y con importantes repercusiones sistémicas como hematemesis, melenas, hematoquecia, rectorragia, es importante tomar en cuenta la edad del paciente, comorbilidades, volumen, evolución y origen de la hemorragia digestiva, para determinar medidas urgentes en la estabilización de los pacientes, así como los cuidados de enfermería que se van a proporcionar con el propósito de minimizar la hemorragia y mantener la estabilidad hemodinámica.

La Hemorragia Digestiva Alta (HDA) representa la emergencia médica gastroenterológica más frecuente en el mundo, con una prevalencia de 150 por 100 000 adultos por año con una mortalidad entre 10,0% al 20,0%, la Hemorragia Digestiva Baja (HDB) es potencialmente mortal, y puede manifestarse como anemia ferropénica, sangre en heces o hematoquecia; en el Ecuador en el año 2017 según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), se reporta un ingreso hospitalario con CIE10 K922 (hemorragia digestiva no especificada) de 2 462 pacientes, con un total de egresos vivos de 2 375, y un total de 87 pacientes fallecidos; en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín del año 2017 al 2019 los pacientes con sangrado digestivo alto representan una mortalidad del 3,5 al 10,0%1.

La ruta planteada orienta al personal de Enfermería sobre la evolución, evaluación y manejo de los pacientes adultos con hemorragia digestiva.

Palabras Clave: Enfermería Práctica; Proceso de Enfermería; Atención de Enfermería; Planificación de Atención al Paciente; Registros de Enfermería; Monitorización Hemodinámica/enfermería.

1. INTRODUCTION

Digestive Hemorrhage (HD) is the loss or extravasation of blood that originates in any segment of the digestive tract, reaching the esophagus-gastric, intestinal or colonic lumen, it is a frequent health problem in the world and is considered as a major cause of morbidity and mortality. In most cases, digestive bleeding occurs acutely and with significant systemic repercussions such as hematemesis, melena, hematochezia, rectal bleeding, it is important to take into account the age of the patient, comorbidities, volume, evolution and origin of digestive bleeding, to determine urgent measures in the stabilization of patients, as well as the nursing care that will be provided in order to minimize bleeding and maintain hemodynamic stability.

Upper Gastrointestinal Bleeding (HDA) represents the most frequent gastroenterological medical emergency in the world, with a prevalence of 150 per 100 000 adults per year with a mortality between 10,0% to 20,0%, Low Gastrointestinal Bleeding (HDB) is life-threatening, and may manifest as iron deficiency anemia, blood in stool, or hematochezia; in Ecuador in 2017 according to the National Institute of Statistics and Censuses (INEC), a hospital admission with ICD10 K922 (unspecified gastrointestinal bleeding) of 2 462 patients was reported, with a total of 2 375 living discharges, and a total of 87 deceased patients; In the Carlos Andrade Marín Specialties Hospital from 2017 to 2019, patients with upper digestive bleeding represent a mortality of 3,5 to 10,0%1.

The proposed route guides nursing staff on the evolution, evaluation and management of adult patients with gastrointestinal bleeding.

Keywords: Nursing, Practical; Nursing Process; Nursing Care; Patient Care Planning; Nursing Records; Hemodynamic Monitoring /nursing.


2. OBJETIVO

2.1 Objetivo general.

Determinar líneas de actuación de enfermería en pacientes con hemorragia digestiva con el propósito de evitar pérdidas masivas de sangre y minimizar la hemorragia, conservando la estabilidad hemodinámica del paciente en la Unidad Técnica de Gastroenterología del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín.

2.2 Objetivos específicos.

3. ALCANCE


La presente ruta es un instrumento para la aplicación sistemática de cuidados de enfermería que serán aplicados en los pacientes con hemorragia digestiva que involucra al personal de enfermeras/os, auxiliares de enfermería y camilleros, de este hospital como aporte a las entidades del Sistema de Salud del Ecuador.


4. MARCO TEÓRICO


4.1 Hemorragia digestiva (HD): Es la pérdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo desde el esófago hasta el ano2. La hemorragia digestiva es la causa más común de hospitalización relacionada con trastornos gastrointestinales3, es un motivo frecuente de consulta en urgencias, que implica además un importante número de ingresos tanto al área crítica de Urgencias, Unidad Adultos Área de Cuidados Intensivos y hospitalización.

La mortalidad por esta causa es variable, se estima entre el 3,5% al 10,0%1.

4.1.1 Factores de riesgo:

  1. Edad avanzada del paciente.
  2. Comorbilidades crónicas.
  3. Antecedentes patológicos personales de hemorragia digestiva alta.
  4. Tabaquismo, alcohol
  5. Infección por Helicobacter Pylori.
  6. Fármacos: corticoides inhibidores de la recaptación de serotonina; inhibidores de la aldosterona, anticoagulantes orales, antiinflamatorios no esteroides (AINES)4

4.1.2 Manifestaciones clínicas.

  1. Hematemesis: vómito con sangre, cuando es franca la hemorragia tiene color rojo brillante o vómitos en “posos de café” (restos de sangre alterada por la secreción gástrica que adquiere un color negro). Es necesario considerar que no toda expulsión de sangre por la boca es una hematemesis, se debe diferenciar de una epistaxis severa, hemorragia bucal, hemoptisis5,6
  2. Melena: expulsión de sangre mezclada uniformemente con las heces fecales, son deposiciones con aspecto untuoso brillante de color negro como alquitranadas, malolientes y pegajosas, de una consistencia pastosa, para que se produzca la melena la sangre debe permanecer en el tubo digestivo alrededor de ocho horas y al menos requiere de 60-100ml de sangre en el estómago5,6.
  3. Hematoquecia: salida de sangre roja vinosa por el ano, sola o mezclada con deposiciones, se produce por una hemorragia en el colon o en el recto, pero puede ser el resultado de una hemorragia en tramos superiores del tracto digestivo, dependiendo de la velocidad de tránsito con pérdidas importantes de más de 1litro (L) de sangre en menos de una hora6.
  4. Rectorragia: es la emisión de sangre roja por el ano sola o asociada con las heces. El origen de este sangrado suele localizarse en el colon descendente y en el recto7.

4.1.3 Clasificación.

  1. De acuerdo al volumen:
    Depende de los centímetros cúbicos de pérdida de sangre se clasifica en hemorragia leve, moderada, grave y masiva6.
  2. Según la evolución:
    La clasificación se realiza según los signos que se visualizan mediante estudios endoscópicos que permiten predecir el riesgo alto de recurrencia de la hemorragia digestiva en base a la clasificación de Forrest8
  3. De acuerdo al lugar de origen: Se considera como referente el ángulo de Treitz.
    Se clasifican en Hemorragia Digestiva Alta (HDA) y Hemorragia Digestiva Baja (HDB)9. Tabla 2.

Causas

Escalas de valoración para hemorragia digestiva alta.

Medios de diagnóstico para hemorragia alta.

Tratamiento hemorragia digestiva alta (HDA).

Riesgos y complicaciones de la EDA

Terapéutica farmacológica.
La administración de Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP), se encargan de disminuir la formación de ácido del estómago reduciendo la recurrencia del sangrado lo que aumenta las posibilidades de éxito del tratamiento endoscópico. La disminución del pH gástrico tiene como objetivo elevar el pH por encima de 6,8; que es el requerido para una función normal del coágulo sanguíneo, al favorecer la agregación plaquetaria y la formación de fibrina para que ceda el sangrado. Las dosis más recomendadas son altas durante las primeras 72 horas y de mantenimiento durante las 8 semanas siguientes5.

Inhibidores de la motilidad y secreciones gastrointestinales: el tratamiento actual para la HDA incluye la infusión intravenosa de octeotride o somatostatina durante cinco días. El octeotride es de liberación prolongada es utilizado tanto en pacientes adultos como pediátricos para el tratamiento de sangrados digestivos, teniendo buenos resultados22.

Terapia Quirúrgica: es poco utilizado y se aplica para los pacientes que no se logran detener el sangrado por medio de endoscopia y fármacos. Para las úlceras duodenales se realiza piloroplastia y para las gástricas se realiza gastrectomías parciales21.

Hemorragia digestiva baja (HDB): es la hemorragia producida bajo el ángulo de Treitz es potencialmente mortal, puede manifestarse como anemia ferropenia, sangre en las heces o hematoquecia23.

Manifestaciones clínicas: varía en función de la localización, cuantía de la hemorragia y velocidad de la hemorragia.

Rectorragia.
Hematoquecia.
Melena.
Sangre oculta en heces.
Anemia6.

Causas

Enfermedad divertícular o diverticulosis: es la presencia de divertículos por la debilidad de la pared colónica, debido al aumento de la presión intraluminal, generalmente secundaria a disminución de la fibra dietaria. Este aumento de la presión intraluminal produce la pulsión de la mucosa a través de las capas musculares colónicas en sus puntos débiles, que corresponden a los puntos donde penetran los paquetes vasculo-nerviosos. La diverticulosis puede provocar diverticulitis por la inflamación o infección de estos divertículos24.

Pólipos: son crecimientos anormales de tejido que surgen de la capa interior o mucosa del colon y sobresalen al canal intestinal16.

Enfermedad de Crohn: es una enfermedad crónica inflamatoria, transmural de la mucosa de larga progresión que puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal se caracteriza por varias reincidencias y remisiones25.

Angiodisplasias: son pequeñas malformación que causa la dilatación y fragilidad vascular del colon, dando como resultado una pérdida intermitente de sangre desde el tracto intestinal. Las lesiones son a menudo múltiples e implican con frecuencia el ciego o el colon ascendente, aunque puede darse en otras zonas6.

Neoplasias de colon: mutaciones que afectan la reparación del Ácido Desoxirribonucleico (ADN) e inestabilidad del tejido23.

Patología anorrectal: las hemorroides como las fisuras o fístulas anales pueden provocar hemorragia, pero generalmente se trata de pequeñas pérdidas intermitentes. La exploración anorrectal es obligatoria en todo paciente con una hemorragia digestiva baja, no excluye la valoración del resto del cólon6.

Otras lesiones colónicas: secundarias a la ingesta de AINES (se asocia con frecuencia a la hemorragia diverticular), úlcera rectal solitaria, úlceras estercoráceas, fístulas aorto cólicas, vasculitis6.

Hemorragia originada en el intestino delgado: son malformaciones vasculares poco frecuentes. El divertículo de Meckel es causa frecuente en niños, pero puede ser la causa en edades más avanzadas6.

Medios de Diagnóstico.

Colonoscopia: nos permite visualizar el colon y el recto a través del orificio anal. En caso de considerar necesario, durante la exploración se tomarán muestras (biopsias) que con su estudio microscópico (histología) nos pueden ayudar a completar el diagnóstico de la enfermedad. En algunas ocasiones (extirpación de pólipos, dilatación de una estenosis, colocación de sondas y / o prótesis, cauterización o inyección de sustancias), el procedimiento endoscópico no sólo es diagnóstico, sino también terapéutico16.

Gammagrafía: es más sensible que la arteriografía (detecta lesiones sangrantes con flujos de hasta 0.1 ml/min) pero menos específica y no permite realizar terapéutica19.

Radiografía con bario: nos permite detectar lesiones del intestino delgado al que no se puede acceder por otras técnicas es útil para la fase aguda de la hemorragia16.

Cápsula endoscópica: es una cámara en forma de cápsula que, tras la deglución por el paciente, avanza por el peristaltismo y permite el examen endoscópico de la totalidad del tracto digestivo. Sus principales inconvenientes son su capacidad limitada para localizar con precisión la lesión identificada y que no permite aplicar tratamiento26.

Arteriografía: permite diagnosticar hemorragias arteriales o capilares si existe un extravasado sanguíneo mínimo de 0,5 ml/min, aunque no suele detectar sangrados venosos16.

Tratamiento.


5. INVOLUCRADOS



6. ACTIVIDADES


Para fines prácticos la presente Ruta de Enfermería se ha dividido en lo siguiente:

Cuidados de Enfermería Generales.

Cuidados de enfermería en hemorragia digestiva alta y baja.

Preparación del paciente para exámenes complementarios.

Endoscopía Digestiva Alta (EDA).

Colonoscopia.

Cuidados de enfermería después de procedimientos.

Cuidados de enfermería en pacientes que presentan paro cardio respiratorio (RCP).

Cuidados de enfermería en paciente con ausencia de hemorragia digestiva.

Cuidados de enfermería en paciente con ausencia de hemorragia digestiva.

6.1 Fases de evaluación.

Pilotaje: para la validación de la Ruta de Enfermería se programó una prueba piloto, cuyo objetivo fue comprobar la aplicabilidad y la probabilidad de identificar aspectos que se deban añadir, rectificar o eliminar, misma que se realizó en el mes de noviembre del 2019 a todos los pacientes con hemorragia digestiva que ingresaron a la Unidad Técnica de Gastroenterología.

Seguimiento y control: para verificar el cumplimiento de la ruta se realizará en base a un check list durante 6 meses, posteriormente de acuerdo a los resultados del indicador porcentaje de cumplimiento Cuidados de Enfermería en pacientes con hemorragia digestiva que ingresan a la Unidad Técnica de Gastroenterología, se aplicarán acciones de mejora.


CONCLUSIONES