Papel del ultrasonido endoscópico en el manejo de las lesiones subepiteliales del tracto digestivo superior
Papel del ultrasonido endoscópico en el manejo de las lesiones subepiteliales del tracto digestivo superior |
INTRODUCCIÓN. Desde la aparición del ultrasonido endoscópico, el campo de la gastroenterología y de manera principal, la endoscopia ha evolucionado, permite la realización de múltiples procedimientos, tanto diagnósticos como terapéuticos, con mínimas complicaciones con baja mortalidad. OBJETIVO. Determinar las características de las lesiones subepiteliales en el tracto digestivo superior, mediante ultrasonido endoscópico, sus opciones de diagnóstico y tratamiento. MATERIALES Y MÉTODOS. Estudio retrospectivo, de revisión bibliográfica y análisis sistemático de 95 artículos científicos y selección de muestra de 40 encontradas en las bases de datos Medline y PubMed y cuyas fechas de publicación corresponden a los últimos 10 años; el criterio de búsqueda empleado consistió en términos sobre el diagnóstico y tratamiento de lesiones subepiteliales, mediante ultrasonido endoscópico. RESULTADOS. Se evidenció que las lesiones mayores de 1cm, tuvieron alto riesgo de malignización, la cuarta capa fue el sitio más frecuente de localización de este tipo de lesiones. La histopatología fue el método complementario confirmatorio. CONCLUSIÓN. El ultrasonido endoscópico fue el método de elección para caracterizar y evaluar las lesiones subepiteliales, sean estas sintomáticas o incidentales, el acceso al mismo fue limitado.
Palabras Clave: Ultrasonido; Mucosa Intestinal; Tracto Gastrointestinal; Terapéutica; Biopsia con Aguja; Endoscopía del Sistema Digestivo. .......
INTRODUCTION. Since the appearance of endoscopic ultrasound, the field of gastroenterology and, in a main way, endoscopy has evolved, allowing the performance
of multiple procedures, both diagnostic and therapeutic, with minimal complications
with low mortality. OBJECTIVE. To determine the characteristics of subepithelial lesions in the upper digestive tract, using endoscopic ultrasound, its diagnostic and
treatment options. MATERIALS AND METHODS. Retrospective, literature review and
systematic analysis of 95 scientific articles and sample selection of 40 found in the
Medline and PubMed databases and whose publication dates correspond to the last
10 years; The search criteria used consisted of terms on the diagnosis and treatment
of subepithelial lesions, by endoscopic ultrasound. RESULTS. It was shown that lesions larger than 1 cm, had a high risk of malignancy, the fourth layer was the most
frequent site of location of this type of lesions. Histopathology was the complementary confirmatory method. CONCLUSION. Endoscopic ultrasound was the method
of choice to characterize and evaluate subepithelial lesions, whether symptomatic or incidental, access to it was limited.
Keywords: Ultrasonics; Intestinal Mucosa; Gastrointestinal Tract; Therapeutics; Biopsy, Needle; Endoscopy, Digestive System.
Las lesiones subepiteliales (LSE) en el tracto gastrointestinal, se han definido como un abultamiento de la pared del tubo digestivo, cubierto de mucosa de aspecto normal. Estas se clasifican en intramurales o extramurales. Pueden presentar complicaciones como hemorragia, obstrucción o dolor1.
Son lesiones de baja prevalencia, de 0,36% por cada 100 endoscopias rutinarias2. De las cuales, entre 0,5% y 13,0% son malignas; metástasis, linfomas; y, el 8,0% adicional, con alto potencial de malignizarse como los tumores estromales (GIST). Sin embargo, la mayoría se han considerado benignas: lipoma, páncreas ectópico, leiomioma, schwannoma, quiste de duplicación, estructuras vasculares, entre otras. Las localizaciones más frecuentes fueron: estómago 60,0%, esófago 30,0% y duodeno 10,0%3.
El método ideal para su descripción y diagnóstico lo constituyó el ultrasonido endoscópico (USE) porque ha permitido evaluar los segmentos del tracto digestivo e identificar la ecocapa a la cual pertenece; ha sido útil en el estadiaje locorregional de lesiones intramurales malignas para evaluar la invasión de la pared (T) y la presencia de adenopatías regionales (N) de la clasificación TNM; y, ha tenido la capacidad de identificar en la mayoría de los casos el compromiso de órganos vecinos. Sus principales limitaciones han sido: su costo elevado, la falta de acceso al mismo en los centros de endoscopia y el requerimiento de un entrenamiento adicional para su realización4. Por lo expuesto fue necesario determinar las características de las lesiones subepiteliales en el tracto digestivo superior mediante ultrasonido endoscópico, sus opciones de diagnóstico y tratamiento.
Estudio retrospectivo, de revisión bibliográfica y análisis sistemático de 95 artículos científicos y selección de muestra de 40. Los criterios de inclusión fueron: artículos sobre el diagnóstico y tratamiento de lesiones subepiteliales mediante ultrasonido endoscópico de los últimos 10 años, de la base de datos Medline, a través de PubMed a nivel internacional, regional y latinoamericano, con términos MeSH (Medical Subject Headings): Gastrointestinal Tract; Endoscopic Ultrasound; Therapeutics; Biopsy, Needle; Endoscopy Digestive System, en idiomas inglés y español, tipo ensayos clínicos, ensayos clínicos controlados, meta-análisis, estudios multicéntricos y revisiones. Se usaron los filtros “Humans” y “10 years”.
Se excluyeron artículos de investigaciones de pacientes menores de 18 años de edad sometidos a ultrasonido endoscópico y que presentaron una lesión subepitelial en el tracto digestivo superior, aquellos con diagnóstico de neoplasia gastrointestinal avanzada, cirugía gastrointestinal reciente y aquellos escritos que aportaron información incompleta, o sin relación al objeto de esta revisión.
A cada investigador se le asignó dos de las secciones propuestas: USE y LSE, para la realización de la revisión. Se ejecutó un primer filtro con base en el título y en lo posterior un segundo filtro según el resumen. El autor con más experiencia en el tema, determinó finalmente los artículos para una lectura integral y analítica.
La revisión científica registró que: el ultrasonido endoscópico fue el método ideal para el estudio de una LSE4, (tabla 1: clasificación), que una correcta descripción incluyó: tamaño, forma, color, movilidad, presencia de pulsación y la consistencia, la cual fue evaluada con la pinza de biopsia cerrada, que permitió detectar si era quística, firme o si tenía el signo de la almohada, deformación de la lesión, con retorno espontáneo a su forma original5-9.
| Intramurales Neoplásticas: |
Intramurales no Neoplásticas: |
Extramurales Neoplásticas: |
Extramurales no Neoplásticas |
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| Fuente. Base de datos de la investigación. Elaborado por. Autores | ||||||||||
| Tumor de células estromales |
Várices |
Neoplasias de órganos adyacentes |
Ganglios linfáticos benignos |
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| Lipoma | VQuistes de duplicación |
Ganglios metastásicos |
Bazo, hígado, páncreas, vesícula, colon, riñón y |
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| Linfoma | ||||||||||
| Granulomas | Cuerpos extraños (suturas) |
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| Pólipo fibrovascular |
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| Linfangioma/sarcoma |
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| Metástasis |
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No se recomendó la realización de biopsias si se sospechaba de lesiones quísticas y/o vasculares. En este caso, se indicó una evaluación mediante USE10. Se determinó que las LSE < 2 cm de diámetro requirieron un seguimiento anual, excepto ante la sospecha de tumores neuroendocrinos, ya que éstos mostraron un comportamiento potencialmente maligno, aún en lesiones < 2 cm.
En toda LSE > 2 cm se recomendó la realización de un USE12,13. Su precisión, para diferenciar una compresión extraluminal de una lesión subepitelial fue superior al 95,0%14. Además, en todos los casos se debió determinar la ecocapa a la cual perteneció la lesión, las distintas capas de la pared gastrointestinal al ser evaluados por USE, toman el nombre de ecocapas, generalmente se visualizan5, aunque dependiendo del sector evaluado pueden ser de 7 a 915, se detallan en la Figura 1.
El USE, permitió calcular los diámetros de la lesión y el compromiso de otras estructuras adyacentes, también adenopatías regionales y toma de muestra del tejido16. Sin embargo, la capacidad del USE para distinguir entre LSE benignas y malignas o premalignas fue subóptima17. La precisión diagnóstica del USE en LSE resultó insuficiente (entre 45,5% a 82,9%). Siendo necesaria la confirmación mediante histología18.
Las lesiones subepiteliales se han originado de las capas muscular de la mucosa, submucosa y muscular propia, que han correspondió a las ecocapas 2, 3 y 4 respectivamente y por lo general, han sido hipoecoicas, anecoicas o hiperecoicas19; por lo tanto no hay LSE en la ecocapa 1 ni en la ecocapa 520.
Las principales presentaciones según la ecocapa fueron:
Ecocapa dos: lesiones hipoecoicas: en su mayoría originadas de la capa muscular. Los leiomiomas son los más frecuentes, pueden tener calcificaciones y los de gran tamaño pueden ser heterogéneos y presentar nodulaciones, a diferencia de los pequeños que son homogéneos21. También es común encontrar el tumor de células granulares, el cual se caracterizó por ser una lesión hipoecoica. Generalmente son pequeños y a diferencia de los leiomiomas, deforman el balón del ecoendoscopio por su dureza. Lesiones anecoicas: correspondieron a quistes de inclusión o de retención.
Ecocapa tres: lesiones hiperecoicas: la más frecuente en esta ecocapa fue el lipoma, y se caracterizó por ser una lesión hiperecoica homogénea, que presentó el llamado signo de la almohada22. Los neurofibromas son hiperecogénicos y se originaron en la submucosa o en la muscular propia. Las lesiones hipoecoicas: pueden corresponder a un páncreas ectópico o aberrante, estas lesiones son heterogéneas y a veces se observa una estructura ductal anecoica en el centro, que puede corresponder a un conducto; en la endoscopia, se observa una lesión con el centro deprimido23. Además, otras lesiones comunes fueron las hipoecoicas, que correspondieron a tumores carcinoides. Pueden situarse en la pared digestiva y dar lugar a nodulaciones de la misma. Comúnmente son pequeños, menores de 1 cm, hipoecogénicos, pero más ecogénicos que la muscular y asientan en la mucosa, por lo que su estudio histológico necesitó una biopsia. Los linfomas gástricos también se presentaron como lesiones hipoecoicas o hiperecoicas que dependen de la submucosa24.
Lesiones anecoicas: Las lesiones anecoicas en esta capa, orientan hacia estructuras vasculares o quistes25.
Ecocapa cuatro: lesiones hiperecoicas: son muy raras, pero pueden corresponder a linfomas, tumores neurogénicos o metástasis26. Lesiones hipoecoicas: la mayoría de los tumores de esta capa son hipoecoicos y los tumores estromales son los más comunes en el estómago, pero si se ubican en el esófago, corresponden a leiomiomas. Otras lesiones que tuvieron esta apariencia, fueron las metástasis, pulmón o mama; y el tumor del glomus27.
Fueron considerados como criterios de malignidad: LSE ≥ 3 cm, bordes irregulares, ecogenicidad heterogénea, crecimiento infiltrativo y adenopatías regionales26.
Al encontrar una LSE entre 1 y 2 cm, no se justificaron más exámenes, sino un seguimiento con USE. Se consideró que tuvieron un crecimiento significativo aquellas que incrementaron su diámetro un 25,0% o presentaron un crecimiento > 1mm/mes, pese a que no se ha establecido el intervalo óptimo de vigilancia, una evaluación cada 12 meses fue una opción razonable. Si la lesión es > a 2 cm y <5 cm, fue obligatorio realizar un USE15. Si la lesión dependía de la ecocapa 1, 2 ó 3, se puede realizar una resección mucosa, la cual es diagnóstica y terapéutica. Si la lesión fuera de la 4 ecocapa y < a 2 cm se recomendó solo seguimiento endoscópico. Si una lesión cumplía algunos de los siguientes criterios: >5cm, incremento importante de su tamaño, cambio en la ecogenicidad durante su seguimiento, sintomática, o presentaba criterios endoecográficos, histopatológicos, citológicos o inmunohistoquímicos sugestivos de malignidad, requirieron resección, incluso si eran asintomáticos. Las lesiones <1cm tuvieron menos riesgo de transformación maligna y se sugirió vigilancia con endoscopia convencional26, 27.
Debido al tamaño y características de las LSE en el tracto digestivo superior, los estudios de imagen convencionales como: ecografía, tomografía o resonancia magnética presentaron una baja sensibilidad y especificidad, en comparación con el USE, el cual además de permitir una diagnóstico mediante imagen y toma de biopsias, fue útil en la estadificación identificando estructuras locoregionales28.
La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE), Sociedad Europea de Oncologia Medica (ESMO) y la Sociedad Asiática de Cáncer, recomendaron que el USE sea el estudio de elección en LSE, proponiendo un intervalo de vigilancia de 12 meses, siendo una consideración especial los tumores estromales, en los cuales se prefiere la resección quirúrgica independiente de su tamaño27, 29.
En la toma de biopsias no existió un tipo específico de aguja recomendada30-32. Para la caracterización de las LSE, la resección parcial o total con asa o capuchón, demostró ser superior a la resección con pinzas de biopsia, alcanzando una precisión diagnóstica de 87,0%33 . Estos datos concordaron con los del estudio de Lee y cols. realizado en Corea del Sur, donde la exactitud diagnóstica fue de 93,7% en LSE < 3 cm de diámetro dependientes de la cuarta ecocapa, (muscular propia); mediante resección parcial con técnica de destechamiento con asa térmica; en todos los casos se logró establecer el riesgo de malignidad de las lesiones, mediante el índice de mitosis (Ki-67). La principal complicación reportada en este estudio fue la hemorragia en el 56,0%34.
Se describieron dos técnicas, para la obtención de tejido suficiente para diagnóstico y pronóstico de las LSE. Son la técnica del endolazo y bandas elásticas. Ambas, demostraron ser factibles y seguras para establecer el diagnóstico, siendo este cercano al 100,0% y además, son eventualmente terapéuticas. En 92,0% de los casos, se logró la remisión de la lesión, a las 22 semanas de seguimiento, según reportes del USE de control35-39.
En la figura 2, se propone un algoritmo para el manejo de las LSE40.
La USE, ha sido la técnica más eficaz, para evaluar las lesiones tumorales y no tumorales que se encontraron en la pared digestiva, por debajo del epitelio secretor. Permitió orientar el diagnóstico y el tratamiento de dichas lesiones, con procedimientos menos invasivos y más eficientes para los pacientes. Todas las LSE deben ser evaluadas por el USE antes de que se emita una conducta definitiva en sus opciones de diagnóstico, tratamiento y pronóstico. El acceso al USE fue limitado y ofertado por pocos centros.
Se sugiere el manejo endoscópico de estas lesiones, la mayoría son lesiones benignas que al ser resecadas por técnica endoscópica no precisan un seguimiento endoscópico ni de exploraciones complementarias. La resección endoscópica de estas lesiones por las diferentes técnicas descritas es segura para el tratamiento y con bajas tasas de complicaciones.
LSE: Lesión Subepitelial; USE: Ultrasonido Endoscópico; GIST: Tumor del estroma gastrointestinal; ASGE: American Society for Gastrointestinal Endoscopy; ESMO: European Society for Medical Oncology; Cols: Colaboradores; >: mayor que; <: menor que; cm: centímetros; MeSH: Medical Subject Headings; TNM: Sistema de estadificación del cáncer.
JG, AM, RP: Concepción y diseño del trabajo, recolección de la información. AM, RP: Análisis e interpretación de datos, redacción del manuscrito. JG, AM, RP, JA, ES: Revisión crítica del manuscrito y aprobación de su versión final. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final de este documento.
José David Guzmán Guzmán. Médico Cirujano, Universidad de Oriente, Barcelona. Especialista en Gastroenterología, Universidad Central de Venezuela. Médico Tratante, Unidad Técnica de Gastroenterología, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito - Ecuador. ORCID ID: orcid.org/0000- 0001-9154-9784
Alejandro Sebastián Mayorga Garcés. Médico, Universidad Central del Ecuador. Especialista en Gastroenterología y Endoscopia, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Médico Tratante, Unidad Técnica de Gastroenterología, Hospital General Docente Ambato. Ambato - Ecuador. ORCID ID: orcid.org/0000-0001-9831-8559
Rudy Wilson Pincay Castro. Médico, Universidad de Cuenca. Especialista en Gastroenterología y Endoscopia, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Médico Tratante, Unidad Técnica de Gastroenterología, Hospital General Monte Sinaí. Guayaquil - Ecuador. ORCID ID: orcid.org/0000-0003-3456-0543
Jose Luis Anchundia Pico. Médico Cirujano, Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí. Especialista en Gastroenterología y Endoscopia, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Médico Tratante, Unidad Técnica de Gastroenterología, Hospital de Especialidades Portoviejo. Portoviejo - Ecuador. ORCID ID: orcid.org/0000-0003-3843-2186
Edwin Gabriel Siguencia Siguenza. Médico, Universidad de Cuenca. Especialista en Gastroenterología y Endoscopia, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Médico Tratante, Unidad Técnica de Gastroenterología, Hospital Homero Castanier Crespo. Azogues - Ecuador. ORCID ID: orcid.org/0000- 0002-4009-211X
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Los autores reportan no tener ningún conflicto de interés, personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.
Se deja constancia el agradecimiento a la doctora Olga León Manrique, quien con sus brillantes ideas mejoró la calidad de este manuscrito.