Tuberculosis abdominal en niños de un hospital público de tercer nivel en México
Tuberculosis abdominal en niños de un hospital público de tercer nivel en México |
INTRODUCCIÓN. A nivel mundial la tuberculosis es una de las diez causas de muerte, con una incidencia de 7 920 pacientes entre 0 – 14 años en la región de América; siendo el abdomen el sitio extrapulmonar más común. OBJETIVOS. Describir las características etarias, clínicas, microbiológicas, complicaciones y comorbilidades asociadas en los pacientes pediátricos con tuberculosis abdominal. MATERIALES Y MÉTODOS. Estudio retrospectivo, base de datos de 23 pacientes y edades de 0 meses a 17 años 11 meses y 29 días de edad con evidencia confirmatoria de la presencia del microorganismo; de los servicios de Gastroenterología y Epidemiología en el Nuevo Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca ”, período 2007 a 2018. RESULTADOS. Se informaron 47,8% (11; 23) de sexo masculino y 52,2% (12; 23) de sexo femenino; 26,1% (6; 23) con antecedente de ingesta de lácteos no pasteurizados. Los tres datos clínicos más frecuentes fueron dolor abdominal, fiebre y pérdida de peso. El 8,7% (2;23) tuvieron convivencia con personas con tuberculosis activa positivo; 30,4% (7; 23) registraron prueba cutánea de derivado proteico purificado positiva; 30,4% (7; 23) identificación de bacterias ácido-alcohol resistentes positivo; 43,5% (10; 23) estudios de imagen compatibles; 8,7% (2; 23) proteína C reactiva de mucosa intestinal positivo; 4,3% (1; 36) cultivo positivo y 8,7% (2; 23) pacientes con inmunodeficiencia. CONCLUSIÓN. La tuberculosis abdominal, se presentó en menores de edad con síntomas inespecíficos de dolor abdominal, fiebre y pérdida de peso, expuestos a ingesta de productos lácteos no pasteurizados, combe positivo e inmunodeficiencia.
Palabras Clave: Mycobacterium tuberculosis; Tuberculosis Bovina; Tuberculosis Gastrointestinal; Tuberculosis Ganglionar; Productos Lacteos........
INTRODUCTION. Worldwide, tuberculosis is one of the ten causes of death, with an incidence of 7 920 patients between 0 - 14 years in the Americas region; the abdomen being the most common
extrapulmonary site. OBJECTIVES. Describe the age, clinical, microbiological, complications and associated comorbidities in pediatric patients with abdominal tuberculosis. MATERIALS AND METHODS. Retrospective study, database of 23 patients and ages from 0 months of age to 17 years 11 months and 29 days of age with confirmatory evidence of the presence of the microorganism; of the Gastroenterology and Epidemiology services at the New Civil Hospital of Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca ”, period 2 007 to 2 018. RESULTS. 47,8% (11; 23) men and 52,2% (12; 23) women
were reported; 26,1% (6; 23) with a history of unpasteurized dairy intake. The three most frequent clinical data were abdominal pain, fever and weight loss. 8,7% (2; 23) lived together with people with positive active tuberculosis; 30,4% (7; 23) recorded a positive purified protein derivative skin test; 30,4% (7; 23) positive acid-alcohol resistant bacteria identification; 43,5% (10; 23) compatible imaging studies; 8,7% (2; 23) positive intestinal mucosal C-reactive protein; 4,3% (1; 36) positive culture and 8,7% (2; 23) patients with immunodeficiency. CONCLUSION. Abdominal tuberculosis occurred in minors with nonspecific symptoms of abdominal pain, fever and weight loss, exposed
to intake of unpasteurized dairy products, positive combe and immunodeficiency.
Keywords: Mycobacterium tuberculosis; Tuberculosis, Bovine; Tuberculosis, Gastrointestinal; Tuberculosis, Lymph Node; Dayri Products.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que la tuberculosis ha sido la novena causa de muerte a nivel mundial y la primera causa de muerte en enfermedades infecciosas, reportó una mortalidad de 1,3 millones en el año 2017 y 1 millón de niños afectados a nivel mundial por esta enfermedad. La incidencia de tuberculosis extrapulmonar fue de 7 920 pacientes en edades de 0 a 14 años en la región de América1. El sitio más común de tuberculosis extrapulmonar fue el abdomen y afectó al intestino hasta 50,0% de los casos, peritoneo 43,0% y ganglios linfáticos mesentéricos 7,0%1. La tuberculosis abdominal ha podido confundirse con otras condiciones patológicas, retrasó el diagnóstico y aumentó la morbilidad; entre los factores de riesgo reportados se encontraron el consumo de leche no pasteurizada, es así que la India reportó una prevalencia del 12,6% de tuberculosis zoonótica2. Brasil reportó prevalencia de 2,98% en infección por Mycobacterium en vacas3. México calculó un 30,0% de venta de leche no pasteurizada, debido a ello, hasta el 40,0% de casos de tuberculosis han sido atribuibles a este factor de riesgo, se consideró que el 17,0% de ganado estuvo infectado con Mycobacterium bovis4. Guadalajara, México estimó la presencia de 32,6% de Mycobacterium bovis en leche de vaca; encontró un resultado positivo para reacción en cadena de polimerasa (PCR) en 51,0% de los casos con antecedente de consumo de leche no pasteurizada, y un 31,0% de mortalidad5. No se han encontrado reportes dedicados a la población pediátrica en la literatura nacional mexicana, por ello este trabajo fue realizado en base a la experiencia observada en un hospital público de tercer nivel.
Se realizó un estudio de reporte de casos, de corte transversal, descriptivo, retrospectivo. El universo de revisión de expedientes clínicos obtenidos de los libros de registro fue de 25 pacientes y una muestra de 23. Fueron incluidos datos de pacientes con edades comprendidas entre 0 meses a 17 años 11 meses y 29 días de edad con diagnóstico confirmado de tuberculosis abdominal mediante PCR, cultivo de secreciones, BAAR, biopsia y/o complementación diagnóstica de imagen como radiografía, tomografía axial computarizada. Los datos muestrales fueron captados en la Unidad de Epidemiología del Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca” del estado de Jalisco en México, período de estudio enero 2007 a junio 2018. Se excluyeron los ex- pedientes incompletos, que no contaron con la evidencia de confirmación de la enfermedad y quienes estuvieron con tratamiento antituberculoso por alta sospecha pero sin confirmación de la enfermedad mediante estudios de imagen, histopatológico o laboratorio. Se excluyeron dos expedientes de pacientes: uno por incompleto y el otro porque no se reportó como “confirmatorio de la enfermedad” a pesar de que recibió manejo médico por alta sospecha de la patología.
El 47,8% (11; 23) fueron de sexo masculino y 52,2% (12; 23) de sexo femenino. El más joven fue de 1 año 6 meses y el mayor de 17 años, con una media de 13 años de edad. La duración media de evolución de los síntomas previos al diagnóstico fue de 6,5 meses (rango de 1 a 24 meses). Tabla 1.
| Tiempo de Evolución para el diagnóstico en meses |
Número de Pacientes (n) | Sexo masculino | % (100%) | Sexo femenino | % (100%) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Total | 12 |
100 |
11 |
100 |
||||||
| Fuente. Base de datos de la investigación. Elaborado por. Autores | ||||||||||
1 |
2 |
16,70 |
3 |
27,30 |
||||||
2 |
2 |
16,7 |
2 |
18,20 |
||||||
3 |
1 |
8,30 |
1 |
9,10 |
||||||
4 |
0 |
0,00 |
1 |
9,10 |
||||||
5 |
1 |
8,40 |
0 |
0,00 |
||||||
6 |
4 |
33,30 |
1 |
9,10 |
||||||
8 |
1 |
8,30 |
0 |
0,00 |
||||||
12 |
1 |
8,30 |
1 |
9,10 |
||||||
24 |
0 |
0,00 |
1 |
9,10 |
||||||
36 |
0 |
0,00 |
1 |
9,10 |
||||||
Los datos clínicos encontrados con más frecuencia fueron dolor abdominal en 69,56% (16; 23), fiebre 56,52% (13; 23) y pérdida de peso 52, 17% (12; 23). Figura 1
Un 26,08% (6; 23) fueron pacientes con antecedente de ingesta de leche y/o productos lácteos no pasteurizados. COMBE positivo 8,69% (2; 23), PPD (+) en 30,40% (7; 23), BAAR (+) 30,40% (7; 23), PCR de mucosa intestinal (+) 8,69% (2; 23), cultivo (+) y 4,34% (1; 23) para M. tuberculosis en líquido peritoneal/LCR. Se realizó biopsia de tejidos, ganglios abdominales, mucosa intestinal, humores de cavidad abdominal, en 43,5% (10; 23) pacientes; los hallazgos histopatológicos fueron confirmatorios en un 50,0% de los casos (5; 10). Figura 2. Los estudios de imagen compatibles (TAC y USG abdominal) con la patología, fueron 73,91% (17; 23). Tabla 2.
| ULTRASONIDO | n | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Fuente. Base de datos de la investigación. Elaborado por. Autores | ||||||||||
Calcificación de ganglios mesentéricos |
3 |
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Ascitis |
1 |
|||||||||
Engrosamiento de pared intestinal (válvula ileocecal) |
2 |
TOMOGRAFÍA |
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Calcificación de ganglios mesentéricos |
4 |
|||||||||
Ascitis |
1 |
|||||||||
Ganglios retroperitoneales hipertróficos |
2 |
|||||||||
Masa mediastinal calcificada |
2 |
|||||||||
Engrosamiento pared intestinal (válvula ileocecal) |
1 |
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Adenomegalia mediastinal, subdiafragmático y mesentérico, ascitis y derrame pleural |
1 |
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De los pacientes afectados, un 34,70% (8; 23) se sometieron a laparotomía exploradora para el diagnóstico; 13,04% (3; 23) desarrollaron fístula enterocutánea y 8,60% (2; 23) tuvieron perforación intestinal. Un 8,60% (2; 23) de los pacientes tuvieron primoinfección por el virus de inmunodeficiencia humana congénito y linfoma. El 8,60% (2; 23) de los casos fallecieron; uno por neumonía complicada y otro por choque séptico. Solo 8,60 (2; 23) pacientes presentaron tuberculosis pulmonar primaria.
Los estudios invasivos de apoyo diagnóstico no quirúrgico fueron endoscopía 4,34% (1; 23), colonoscopía 13,04% (3; 23) y endoscopía/colonoscopía 4,34% (1; 23). Figura 1
La tuberculosis abdominal en Latinoamérica ha sido un problema relevante; a más del aumento de la incidencia y prevalencia, la forma extrapulmonar se empezó a diagnosticar cada vez más. Según CENAPRECE en 2015 el estado de Jalisco ocupó el tercer lugar a nivel nacional en defunciones causadas por tuberculosis, en 2016 ocupó el tercer lugar de casos nuevos de tuberculosis no pulmonares, ni meníngeas.
En este estudio no se observó predilección de género lo que coincidió con varios artículos publicados desde India hasta Perú5.Puede aparecer en cualquier edad, siendo en esta investigación la edad media de 13 años con duración de los síntomas previos al diagnóstico de 6 meses y medio, lo que coincidió con algunos autores en reportes de casos realizados en México y otros países de Sudamérica6. Según Reto L, et al.6 describieron en 2015 una edad media de 16 años, el estudio fue retrospectivo en 10 años y se realizó en niños y adolescentes con tuberculosis abdominal6. La evidencia microbiológica fue difícil de obtener en esta enfermedad y solo un paciente fue positivo para cultivo, comparando con estudios llevados a cabo en Perú donde la microbiología fue positiva en un tercio de la población analizada, en un estudio realizado en niños y adolescentes en el año 20156. Se ha considerado la tuberculosis abdominal una enfermedad con síntomas de inicio subagudo, como se informó en la investigación llevada a cabo por Sharma Mp, et al.7 en la India, que coincidió con los datos registrados en el grupo muestral de Jalisco, además en este mismo grupo, el 26,08% de los pacientes presentaron el antecedente de ingesta de leche y productos lácteos no pasteurizados como factor de riesgo para adquirir la infección, situación reportada por varios autores8. Cezar R, et al.8 en Sao Paulo informó una prevalencia de Mycobacterium de 3% en animales y Prachi et al.2 en India encontró una prevalencia de 12,6% de humanos infectados con Mycobacterium bovis a través de zoonosis. Los datos clínicos más frecuentes encontrados en el trabajo, fueron dolor abdominal, fiebre y pérdida de peso, coincidieron con la literatura mundial9. Algunos autores en Perú, Colombia y España describieron las manifestaciones intestinales con una sensibilidad del 76,0% y especificidad 85,0%6-12. Por otra parte la bibliografía describió que entre el 10,0 a 20,0% de la infección por tuberculosis extrapulmonar se observó personas inmunocompetentes lo que se asemeja a esta investigación, ya que 8,60% (2; 23) de los pacientes cursaron con inmunodeficiencias13,14. Así mismo, solo un 8,60% (2; 23) tuvieron tuberculosis pulmonar primaria, lo cual no correspondió con la bibliografía internacional, puesto que la relación entre enfermedad pulmonar y las formas extrapulmonares están establecidas desde 1804 y desde principios del siglo XX, era considerada una las primeras causas de estenosis y obstrucción intestinal. Además, la tuberculosis ha mimetizado muchos trastornos, como por ejemplo la enfermedad inflamatoria intestinal, en esta investigación no coincidieron 15,16. La tuberculosis ha sido considerada por algunos autores como una entidad sin fronteras que ha ameritado la atención para no incurrir en errores diagnósticos que dificulten el trabajo médico y redunden en malas consecuencias para los enfermos.
En el registro bibliográfico de tuberculosis abdominal se observó como la complicación extrapulmonar que conllevó a la mayor prevalencia de casos, al igual que el estudio realizado17-19. La afección abdominal puede comprometer intestino, peritoneo, ganglios linfáticos o vísceras sólidas (bazo, hígado). La cantidad de pacientes con infección extrapulmonar ha variado de región a región, datos referentes para futuras investigaciones20,21.
La tuberculosis abdominal, enfermedad infecciosa en niños y adolescentes, se presentó con síntomas inespecíficos y de larga data como dolor abdominal, fiebre y pérdida de peso. Uno de los antecedentes registrados fue la exposición a ingesta de productos lácteos no pasteurizados, test de Combe positivo e inmunodeficiencia. la tuberculosis abdominal fue la complicación extrapulmonar que conllevó a la mayor prevalencia de casos, cuando se presentó como dolor abdominal crónico determinó exploración quirúrgica.
BAAR: Bacilo ácido resistente; CENAPRECE: Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades; OMS: Organización Mundial de la Salud; PCR: Reacción en cadena de la polimerasa; PPD: Prueba de derivado proteico purificado; SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida; TAC: Tomografía Axial Computarizada; Test de Combe: Convivencia con pacientes con tuberculosis; TB: Tuberculosis; USG: Ultrasonografía Abdominal; VIH: Virus de Inmunodeficiencia Adquirida. -
BC: Concepción y diseño del trabajo. BC, MO, NG: Recolección de información. BC, MO, JG, OP: Redacción del Manuscrito. BC, PC, NG: Revisión crítica del manuscrito. Aprobación de su versión final. Otras contribuciones. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del artículo
Byron Pascual Campoverde Arévalo. Médico, Universidad Central del Ecuador. Especialista en Medicina Pediatría, Universidad Nacional Autónoma de México. Especialista en Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, Nuevo Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”. Unidad de Gastroenterología Pediátrica, Instituto Ecuatoriano de Enfermedades Digestivas IECED. Portoviejo-Ecuador. ORCID ID: https://orcid. org/0000-0001-7645-0348.
Marco Antonio Ortiz Guerra. Médico Gastroenterólogo Pediatra, Unidad de Pediatría, Hospital Megamédica. Zacapa-Guatemala. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-9130-5480.
Pedro Coello Ramírez. Médico Gastroenterólogo Pediatra, Unidad de Pediatría, Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”. Guadalajara-México. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-3382-8133.
Natali González Rozo. Médico Pediatra, Universidad de Guadalajara. Médico Posgradista en Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, Unidad de Pediatría, Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”. Guadalajara- México. ORCID: https://orcid.or- g/0000-0002-6192-136.
Jhaneth Del Valle Guerra Vilca. Médico Cirujano, Universidad de Oriente. Especialista Pediatra y Puericultura, Hospital Universitario de Caracas. Especialidad de Infectología Pediátrica, Hospital de niños Dr. José Manuel de los Ríos. Médico Infectólogo Pediatra, Unidad Técnica de Pediatría, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID ID: https://orcid. org/0000-0003-1088-7728
Ofelia Mishel Padilla Rodríguez. Médica, Universidad Central del Ecuador. Directora Unidad Operativa Los Andes, Ministerio de Salud Pública. Carchi - Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9232-3055.
Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre y limitado. La información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal.
El artículo científico fue aprobado por pares y por el Comité de Ética de Investigación en Seres Humano CEISH/HCAM.
La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial del HECAM.
Se trabajó con recursos propios de los autores.
Los autores reportan no tener ningún conflicto de interés, personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.
Al Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca” en especial a los servicios de Epidemiología y Gastroenterología Pediátrica por su gran colaboración para la obtención de datos. Al Doctor Pedro Coello Ramírez por la gran entrega de conocimientos hacia los investigadores.