Comparación de antibióticoterapia en la apendicitis complicada en pediatría.
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Comparación de antibióticoterapia en la apendicitis complicada en pediatría. |
Comparación de antibióticoterapia en la apendicitis complicada en pediatría.
Comparison of antibiotic therapy in complicated appendicitis in pediatrics.
Wuilian Rafael Ascanio1, Priscilla Carolina Riofrío Celi1, Jorge Alberto Mier Jiménez1, Freud Cáceres Aucatoma1.
INTRODUCCIÓN. La apendicitis aguda es una patología pediátrica quirúrgica que en su fase complicada requiere uso de antibióticos en el postoperatorio; encontrar la mejor opción como experiencia local, fue necesario. OBJETIVO. Comparar un esquema de antibioticoterapia triple vs un doble respecto a variables: demográficas, clínicas y de costos en pacientes pediátricos con apendicitis complicada. MATERIALES y MÉTODOS. Estudio analítico transversal. Población de 133 pacientes y una muestra de 93, operados por apendicitis complicada; 58 recibieron ampicilina + metronidazol + gentamicina y 35 ceftriaxona + metronidazol. Se comparó las variables: estadía hospitalaria, complicaciones y costo monetario de cada esquema. Se realizó en la Unidad de Cirugía Pediátrica del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, en el periodo enero de 2017 a octubre de 2018. Los datos fueron analizados con R-Studio 1.8.366 para Windows. RESULTADOS. No hubo diferencia estadística con respecto a: estadía hospitalaria (p=0,261); complicaciones como infección del sitio quirúrgico (p=0,196), re-intervención quirúrgica (p=0,653) y costo (p=0,059). CONCLUSIÓN. Se comparó el esquema de antibioticoterapia triple vs un doble, utilizados en apendicitis complicada en pediatría. No se encontró diferencias estadísticamente significativas en este reporte preliminar, con la diferencia de que con el esquema doble la frecuencia de administración fue menor y se evitó la exposición a los efectos colaterales de los aminoglicósidos.
Palabras clave: Apendicitis/complicaciones; Antibacterianos/uso terapéutico; Metronidazol; Ampicilina; Cefalexina; Gentamicinas.
INTRODUCTION. Acute appendicitis is a pediatric surgical pathology that in its complicated phase requires the use of antibiotics during the postoperative period; finding the best option as local experience was a must. OBJECTIVE. Compare a triple vs a double antibiotic therapy scheme respect demographic, clinical and cost variables in pediatric patients whit complicated apendicitis. MATERIALS AND METHODS. Cross-sectional analytical study. Population of 133 patients and sample of 93, with complicated appendicitis; 58 received ampicillin + metronidazole + gentamicin and 35 ceftriaxone + metronidazole. The following variables were compared; hospital stay, complications and monetary cost of each scheme. It was performed in the Pediatric Surgery Unit of the Hospital of Specialties Carlos Andrade Marin, during january 2017, through october 2018. The data were analyzed with R-Studio 1.8.366 for Windows. RESULTS. There was no statistical difference regarding hospital stay (p=0.261); complications such as surgical site infection (p=0.196), re-surgical intervention (p=0.653); nor cost (p=0.059). CONCLUSION. Triple vs. Double antibiotic therapy scheme used in complicated appendicitis in pediatrics was compared. No statistically significant differences were found in this preliminary report, how ever with the double scheme the frequency of administration was lower and exposure to side effects of aminoglycosides was avoided.
Keywords: Appendicitis/complications; Anti-Bacterial Agents; Metronidazole; Ampicillin; Cephalexin; Gentamicins.
La apendicitis aguda representa la principal causa de emergencias quirúrgicas en pediatría, con una tasa de complicación que oscila entre el 20-70% de acuerdo a diferentes reportes a nivel mundial1-3, más elevada en niños menores de 3 años de edad (80-100%). La forma complicada de la enfermedad (gangrenosa y perforada con o sin peritonitis) acarrea más morbilidad- mortalidad y costos altos en los servicios de salud de las instituciones4-6. Dentro de los gérmenes que se han aislado con frecuencia y que se encuentran asociados al proceso infeccioso destacan Escherichia coli., Bacteroides fragilis y Klebsiella spp.7. El crecimiento de Fusobacterium nucleatum parece estar asociado a un proceso en particular más agresivo y a la apendicitis perforada8. El manejo postoperatorio del paciente con antibióticos intravenosos es un elemento clave en la evolución clínica y mejoría del mismo y está relacionado con disminución de las tasas de complicaciones como: infección del sitio operatorio (ISO), formación de abscesos intraperitoneales, estancia hospitalaria prolongada y re-intervenciones quirúrgicas9-12.
Se han utilizado múltiples esquemas de antibióticos en el manejo postoperatorio de estos pacientes entre los cirujanos pediatras e instituciones, con variación en: el tipo utilizado, duración de la terapia, vía de administración y posología7,13,14; siendo el tradicional triple en base a ampicilina, metronidazol o clindamicina y gentamicina, el más utilizado en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín (HECAM), y en otras instituciones del mundo13; sin embargo, éste requiere del empleo de tres antibióticos, su administración tres o cuatro veces al día y está asociado a nefrotoxicidad y ototoxicidad. A pesar de tales consideraciones: es seguro, tiene amplia cobertura y se usa13,15. Entre las diferentes combinaciones existentes destaca la de ceftriaxona y metronidazol, con una excelente y amplia cobertura contra gérmenes gram-positivos, negativos y anaerobios, y es seguro en niños, como se ha demostrado en estudios previos16,17.
El objetivo del estudio fue comparar un esquema de antibioticoterapia triple vs un doble respecto a variables: demográficas, clínicas y de costos en pacientes pediátricos con apendicitis complicada.
Estudio analítico transversal. Población de 133 pacientes y una muestra de 93, divididos al azar en 2 grupos: el grupo con terapia triple (n=58) recibió ampicilina a 150-200 mg/kg/día dividida en 4 dosis, gentamicina a 5 mg/kg/día más metronidazol a 7,5 mg/kg/dosis en 4 dosis; y, el grupo de terapia doble (n=35) recibió metronidazol a igual dosis y ceftriaxona a 75 mg/día dividida en dos dosis. Ambos grupos recibieron el esquema por 5 días, que incluyó a los pacientes menores de 18 años de edad operados por uno de los 8 médicos tratantes pertenecientes a la Unidad, por apendicitis aguda, bien sea por vía laparoscópica o abierta y que presentaron la forma complicada de la enfermedad en fase III (gangrena o necrosis) y IV (necrosis y perforación de la pared cecal). Se excluyeron pacientes alérgicos a los antibióticos y aquellos con apendicitis no complicada, en la Unidad de Cirugía Pediátrica del HECAM de enero de 2017 a octubre de 2018.
Las variables a estudiar fueron: Demográficas: edad y sexo; Clínicas: antibioticoterapia previa, tiempo de hospitalización promedio, tipo de abordaje quirúrgico, y complicaciones postoperatorias como ISO, abscesos intraperitoneales, rotación de antibióticos y necesidad de drenaje dirigido por imagen o re- intervención; y, de costo expresado en dólares americanos: valor unitario de cada antibiótico más el intervalo de administración y los días que lo recibió el paciente. A todos quienes cursaron clínica de colecciones intra- abdominales se les realizó un ecosonograma abdominal y/o tomografía axial computarizada.
Se calculó la media y la desviación estándar de las variables cuantitativas; en el caso de las variables cualitativas, se calculó frecuencias y porcentajes. Para determinar diferencias entre grupos A y B, se aplicó la prueba t de Student para muestras independientes. Se consideró un valor estadísticamente significativo p<0,05. Los datos fueron analizados con R-Studio 1.8.366 para Windows.
El 69% (93; 133) pacientes con apendicitis presentaron una fase complicada. No hubo diferencia estadística con respecto a: edad (p=0,087), sexo (p=0,879), y haber recibido antibiótico previo (p=0,099). En cuanto al tiempo de hospitalización promedio, los pacientes con doble terapia tuvieron 5,8 ± 2,0 días hospitalizados, mientras que aquellos con triple terapia 5,4 ± 1,6 días, sin diferencias estadísticas (p=0,261). Tabla 1.
En la tabla 2, se compararon algunas variables entre los grupos; en relación al abordaje quirúrgico no hubo diferencia (p=0,141), tampoco la presencia de absceso (p=0,692), ni su manejo (p=0,717).
No hubo casos que ameritaran rotación de antibiótico, por lo que no se aplicó prueba estadística. Solo se registró un caso de ISO, en el grupo terapia doble y ninguno en el de terapia triple (p=0,196). En re-intervención quirúrgica el 5,7% (2; 35) de pacientes con terapia doble y el 1,7% (1; 58) con terapia triple, no presentaron diferencia estadística (p=0,653). Tampoco en cuanto al costo de la terapia (p=0,465).
En el reporte de St. Peter et al., se indicó una proporción entre grupos parecida a la de éste estudio, en el que se registró una tasa del 69,0% de apendicitis complicada, elevada con respecto a lo reportado como promedio en la literatura universal (30-40%)5,18, atribución probable a que los pacientes que se operaron llegaron con más de 48 horas de evolución.
En los resultados de las variables demográficas de edad y sexo hay coincidencias con las de otras series, sin embargo no todos los estudios reportaron administración de antibiótico pre operatorio18- 21. En relación a la hospitalización promedio esta fue de 5,6 días, menor a la descrita por Fraser y St. Peter que reportaron un promedio entre 6 a 8 días19,20.
A pesar de no haber diferencias entre los grupos analizados, la presencia de abscesos intra-peritoneales, fue más baja (1,7 y 2,9%) en comparación con la serie de St. Peter et al. (16 y 20%), quienes compararon ambos esquemas con la diferencia de que tanto la ceftriaxona como el metronidazol se administraron una vez al día20 y compararon 49 pacientes en cada grupo. La duración de la antibioticoterapia fue parecida a los estudios de Desai (5.4 ± 3.5), Fraser (6.06 ± 2) y St. Peter 6,41±2)10,11,18.
En relación a otros reportes, la terapéutica aplicada en este estudio fue más económica (St. Peter y colaboradores reportaron un costo por día por paciente de $318,53 y de $81,32 en los grupos comparados) 18. Sin embargo en esta investigación no se encontró diferencias significativas.( St. Peter y colaboradores reportaron un costo por día por paciente de $318,53 y de $81,32 en los grupos comparados)18. Sin embargo en esta investigación no se encontró diferencias significativas.
En un modelo de regresión logística multivariable que se ajusta por sexo, edad, origen étnico y duración de los síntomas antes de la presentación, el odds ratio ajustado para complicaciones postoperatorias en niños que recibieron antibióticos anti-pseudomona (cefepime, piperacilina/ tazobactam, ciprofloxacina, imipenem o meropenem) fue de 1,25 (IC 95%: 0,66- 2,40) lo que determinó que las tasas de complicaciones postoperatorias no fueron diferentes para los tratados con Ceftriaxona/ Metronidazol versus un régimen de espectro más amplio21; en esta conclusión de Hamdy et al. se permitió valorar la eficacia de la doble terapia, que concordó con la investigación desarrollada22.
La apendicitis aguda en niños requiere cirugía temprana y antibióticos de corta duración activos contra enterobacterias y anaerobios. Aunque un régimen de tres medicamentos que contiene aminoglicósidos se ha utilizado con éxito durante décadas, esquemas más simples muestran eficacia similar. Taleb et al. demostraron que la simplificación del régimen antibacteriano de primera línea para la apendicitis complicada en niños se asoció con menor desviación del protocolo, menor duración de los antibióticos y resultados similares (complicaciones postoperatorias y la duración de la estancia hospitalaria) respecto al uso de triple terapia20.
Según Do-Wyeld et al., se demostró que la atención estandarizada de la apendicitis infantil fue segura y efectiva en centros locales e internacionales23.
A futuro en el contexto de la investigación sobre un protocolo de apendicitis complicada hay que integrar antibiótico racionalizado en la recuperación, y el desarrollo de un esquema de clasificación consistente para la enfermedad que identifique cohortes susceptibles con mayor número de casos, a pesar de que existen estudios que señalan que los antibióticos postoperatorios no están asociados a la disminución de las complicaciones de la herida en pacientes con apendicitis complicada23.
Se realizó la comparación entre dos esquemas de antibióticoterapia en apendicitis complicada en pediatría. No se encontraron diferencias significativas entre los esquemas de antibiótico triple y doble, respecto a las variables demográficas, clínicas y de costos, por lo tanto las dos modalidades de tratamiento fueron similares.
La implementación de la doble terapia: Ceftriaxona más Metronidazol, es efectiva y brinda comodidad al paciente y al personal de enfermería.
ISO: Infecciones del Sitio Operatorio; p: Resultado significativo; HECAM: Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín.
PR: Recolección de información sobre caso clínico. WA, PR, JM, FC: Concepción y diseño del trabajo, Análisis e interpretación de datos, Redacción del manuscrito, Revisión crítica del manuscrito, Aprobación de su versión final y Rendición de cuentas.
Wuilian Ascanio, Médico Cirujano, Universidad Central de Venezuela. Medico Subespecialista en Cirugía Pediátrica, Unidad Técnica de Pediatría de Área de Cirugía, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1247-7394
Priscilla Carolina Riofrío Celi. Médica General, Universidad Nacional de Loja. Médico General en Funciones Hospitalarias, Coordinación General de Docencia. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3445-2465
Jorge Alberto Mier Jiménez. Médico Cirujano, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Médico Especialista en Cirugía Pediátrica, Hospital de Pediatría Garrahan. Caba-Argentina. Médico Especialista en Pediatría, Unidad Técnica de Pediatría de área de cirugía, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4773-5242
Freud Cáceres Aucatoma. Doctor en Medicina y Cirugía, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Master en Gestión Hospitalaria y Servicios Sanitarios, Master en formación en técnicas quirúrgicas de Cirugía Pediátrica, Especialista en Cirugía Pediátrica, Doctor en Fisiopatología Infantil, Universidad de Barcelona-España. Jefe de la Unidad Técnica de Cirugía Pediátrica, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6177-3531
Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre. La información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal.
La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médica Científica CAMbios del HECAM en Acta 002 de fecha 20 de mayo de 2021.
Se trabajó con recursos propios de los autores.
Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.
Los autores expresan su agradecimiento y gratitud a la Unidad de Cirugía Pediátrica del HECAM, por su apoyo constante en permitir la realización de la investigación.