1. INTRODUCCIÓN

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La obesidad mórbida es una enfermedad crónica multifactorial asociada a complicaciones físicas y psicológicas que empeoran la calidad de vida de los pacientes y disminuyen su esperanza de vida; es un problema sanitario de primera magnitud debido al incremento de esta patología en Ecuador y a las dificultades que entraña su prevención y tratamiento. La cirugía de la obesidad es compleja, no exenta de complicaciones, cuyo objetivo es reducir de manera significativa las comorbilidades asociadas y mejorar el bienestar de los pacientes, cuya técnica quirúrgica sea fácil de reproducir, con porcentajes de revisión bajos y que constituya un tratamiento eficaz y seguro para la obesidad clínicamente grave, con evidencia que demuestra reducción de la mortalidad por todas las causas, mejoría en la expectativa y calidad de vida de los pacientes¹.

Palabras clave: Obesidad Mórbida; Obesidad/diagnóstico; Cirugía Bariátrica; Índice de Masa Corporal; Metabolismo; Complicaciones Posoperatorias.

1. INTRODUCTION

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Morbid obesity is a multifactorial chronic disease associated with physical and psychological complications that worsen the quality of life of patients and decrease their life expectancy; it is a health problem of the first magnitude due to the increase of this pathology in Ecuador and the difficulties involved in its prevention and treatment. Obesity surgery is complex, not exempt of complications, whose objective is to significantly reduce associated comorbidities and improve the wellbeing of patients, whose surgical technique is easy to reproduce, with low revision percentages and that constitutes an effective and safe treatment for clinically severe obesity, with evidence that shows a reduction in all-cause mortality, improvement in life expectancy and quality of life of patients¹.

Keywords: Obesity, Morbid; Obesity/ diagnosis; Bariatric Surgery; Body Mass Index; Metabolism; Postoperative Complications.

2. OBJETIVOS

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2.1 Objetivo General

Contar con información fiable en beneficio de los pacientes con obesidad; establecer lineamientos para el diagnóstico, tratamiento integral, trastornos metabólicos, optimizar el tiempo, recursos diagnósticos para la toma de decisiones a través de la normatización del manejo preoperatorio, intraoperatorio, postoperatorio y el tratamiento de las complicaciones derivadas de la enfermedad y la cirugía.

2.2 Objetivos Específicos

1. Evaluar pacientes obesos y sus comorbilidades que asisten al Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín (HECAM).

2. Realizar un adecuado manejo integral e interdisciplinario con las Unidades Técnicas afines como son: Medicina Interna-Rehabilitación Cardiometabólica, Endocrinología, Nutrición, Psicología, Gastroenterología y otras de ser pertinente.

3. Complementar el tratamiento clínico-quirúrgico de los pacientes que acceden al programa.

3. ALCANCE

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Este protocolo clínico-quirúrgico sirve para estandarizar el manejo de los pacientes obesos con comorbilidades que necesiten cirugía, está dirigido a los médicos tratantes, médicos postgradistas y personal de enfermería de la Unidad Técnica de Cirugía General del HECAM.

4. MARCO TEÓRICO

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La obesidad es una enfermedad casi siempre auto infringida, crónica, no transmisible, progresiva, recurrente, multifactorial y epidémica que se caracteriza por un exceso de peso y tejido adiposo o bien sólo un incremento de la grasa corporal (normal 10-14% en hombres y 18-25% en mujeres), reflejada en el incremento del índice de masa corporal (IMC) por encima de 30 kg/m² . Mientras el sobrepeso se refiere a un exceso de peso del individuo, de manera independiente de los componentes aumentados, está relacionada con un incremento del peso a expensas de la grasa, y como la medición de ésta requiere del empleo de métodos que no están al alcance de la práctica cotidiana, ésta enfermedad se determina sobre la base de mediciones indirectas, como los parámetros de antropometría a partir de los cuales es posible determinar el IMC, que permite establecer una clasificación, a la vez que ofrece la pauta para distinguir al paciente quirúrgico (IMC > 30) del no quirúrgico (incremento de grasa con IMC < 30)^1,2. Tabla 1.

Selección de pacientes:
La selección cuidadosa del paciente resulta fundamental para el éxito del tratamiento. En 1991, el Instituto de Salud de los Estados Unidos (NIH) emitió la Declaración de Consenso para la selección de estos individuos, que ha sido la base de las indicaciones quirúrgicas de la mayoría de las guías y consensos. Si bien cada candidato a cirugía debería recibir una evaluación riesgo-beneficio, la Declaración de Consenso expresó por primera vez las condiciones para la selección de los mismos¹.

Este protocolo recoge consensos intersocietarios de manejo integral de obesidad de Argentina del año 2019, el mismo que va acorde con las Guías de Tratamiento de la Obesidad de la Sociedad de Endocrinólogos de Estados Unidos (AACE/ACE), las Guías de Manejo del Paciente Bariátrico AACE/TOS/ASMBS (Asociación de Endocrinólogos de los Estados Unidos, Sociedad de Obesidad y Sociedad de Cirugía Bariátrica y Metabólica) y las Guías Europeas Interdisciplinarias en Cirugía Bariátrica y Metabólica de IFSO y EASO (Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad y Sociedad Europea para el Estudio de la Obesidad)¹ y el Consenso Argentino de Nutrición en Cirugía Bariátrica de la Sociedad Argentina de Nutrición las cuales sostienen la indicación de cirugía en pacientes que presentan al menos uno de los siguientes literales:^1-4.

• IMC mayor de 40 kg/m² con comorbilidades o sin ellas.
• IMC superior a 35 kg/m² con una o más comorbilidades, en pacientes en quienes el descenso de peso podría mejorar esa condición: diabetes tipo 2 (DM2), hipertensión arterial (HTA), dislipidemias, síndrome de Pickwick, enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHNA), síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS), enfermedades cardiorrespiratorias, reflujo gastroesofágico (RGE), seudotumor cerebral, asma, enfermedad articular severa, enfermedad venosa, incontinencia urinaria grave, calidad de vida considera deteriorada y trastornos psicológicos severos relacionados con la obesidad¹.
• Respecto del IMC: Se refiere al máximo al que el paciente presentó previo a su pérdida de peso. La pérdida de peso preparatoria, por la que los pacientes lleguen a un IMC por debajo del requerido para la cirugía, no debería constituir una contraindicación.
• El paciente debió fracasar en tratamientos previos, como los programas de pérdida de peso no quirúrgicos, de manera independiente del tipo o duración de dichos tratamientos.
• El enfermo debe estar informado, con aceptable riesgo quirúrgico, y comprometerse con un tratamiento y el seguimiento a largo plazo¹.
• Respecto de la edad: La mayoría de los estudios y los metanaálisis que demostraron beneficios con la Cirugía Bariátrica se refirieron a una edad entre 18 y 65 años. Sin embargo, varios estudios observacionales^5,6 y dos revisiones sistemáticas^7,8 que compararon los resultados de pacientes mayores de 65 años, con menores de esa edad mostraron que la reducción de peso al año y la mejoría de comorbilidades como la DM2, la HTA y la dislipidemia fue similar al de los menores de 65 años en la mayoría de trabajos. En personas menores de 18 y mayores de 65 debe evaluarse el riesgo-beneficio, debido a que el objetivo primario fue mejorar la calidad de vida. En pacientes > 65 años deberá realizarse una evaluación individual, dado que la condición clínica del paciente determinará la conveniencia o no de la indicación quirúrgica. Sobre la base de estas consideraciones, el médico u otros profesionales del área de la salud, como nutricionistas y psicólogos, deberán indicar la consulta a un equipo especializado, el mismo que determinará la posibilidad quirúrgica del paciente en un lapso de evaluación variable¹.

Contraindicaciones de la Cirugía:
• Presencia de alteraciones psiquiátricas mayores (psicosis; episodio maníaco, hipomaníaco, mixto o depresivo), retraso mental y bulimia nerviosa.
• Presencia de ideación de muerte y/o suicida.
• Abuso de consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas.
• Enfermedades que pongan en riesgo la vida a corto plazo.
• Paciente que no logra comprender las directivas médicas ni los lineamientos nutricionales y/o psicológicos.
• Pacientes embarazadas¹.

5. INVOLUCRADOS

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6. ACTIVIDADES

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6.1 CAPTACIÓN INICIAL DE PACIENTES
• Entrevista a pacientes obesos desde la Unidad Técnica de Cirugía General para determinar quiénes son candidatos al programa.
• Evaluación por primera vez en la Consulta de Cirugía General con el usuario de Clínica de Obesidad para determinación de riesgos y envío a las Unidades Técnicas-Médicas involucradas en el programa.
• Manejo del equipo interdisciplinario: Rehabilitación Cardiometabólica, Psicología, Nutrición, Endocrinología, Gastroenterología. Cada Unidad tuvo su proceso específico que incluyó la evaluación general, seguimiento y de ser el caso referencia a otras instancias.

Una vez cerrado el circuito y con la autorización de todo el equipo multidisciplinario se procede a planificar la cirugía en forma individual y siguiendo las recomendaciones de expertos.

6.2 INDICACIONES DE CIRUGÍA
La cirugía es el conjunto de intervenciones que se realizan sobre el tubo digestivo, con el objetivo de conseguir la mejoría o remisión de la DM2 y patologías asociadas en pacientes obesos. En los últimos años, numerosas publicaciones han demostrado una mejora en el control glucémico, una disminución de la mortalidad y los eventos cardiovasculares después de la cirugía en pacientes con DM2^9,10. En 2015 fue publicado el Consenso Argentino de Cirugía Metabólica¹¹ elaborado por las Sociedades de Nutrición (SAN), de Diabetes (SAD) y de Cirugía de la Obesidad (SACO). En dicha publicación, estas sociedades científicas establecieron los parámetros de selección de los pacientes candidatos a Cirugía Metabólica (CM)¹², basados en la posición de la International Diabetes Federation (IDF)¹³ de 2011, en las guías de la AACE/TOS/ ASMBS 2013 y EASO/IFSO-EC, y recomiendan la CM para el tratamiento de la DM2 con inadecuado control metabólico e IMC > 35 kg/m²; a su vez, también proponen este tratamiento en pacientes seleccionados con IMC 30-35 kg/m².

Se debe tener en cuenta que, para la CM, el IMC no sería un criterio apropiado, pues no refleja la composición corporal ni la distribución de la masa grasa corporal¹¹ en la selección del paciente.

El Consenso Intersocietario de Cirugía Bariátrica y Metabólica de la Asociación Argentina de Cirugía propone que los pacientes deben presentar los siguientes criterios de selección básicos, más la presencia de dos o más criterios mayores y/o un mayor con dos o más criterios menores¹.

6.2.1 Criterios de selección básicos:
● Pacientes con DM2 de > 2 años de evolución.
● Edad igual a 65 años o menor, excepto que condiciones especiales la hagan recomendable.
● Hemoglobina glicosilada (HbA1c) > 8% durante 1 año; fracaso ante tratamiento farmacológico adecuado y combinado al menos 1 año, con triple terapia farmacológica de acuerdo con las guías aceptadas a nivel mundial, definido por la utilización de metformina, sulfonilureas, inhibidor de dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), agonistas péptido similar al glucagón-1 (GLP-1), tiazolidinedionas, insulinas y sus combinaciones de acuerdo con los estándares de cuidados médicos para la DM2. Dicho tratamiento debe ser llevado a cabo por especialistas en enfermedades endocrino-metabólicas.
● Indicación quirúrgica realizada por médico especialista en enfermedades endocrino-metabólicas (especialistas en endocrinología, nutrición, diabetología, etc.) en forma conjunta con equipo quirúrgico constituido y entrenado en CM.
● IMC entre 30-34,9 kg/m²
● Circunferencia de cintura: a) >102 cm para hombres, b) >88 cm para mujeres.
● Péptido C en ayunas >1 ng/dL.
● Compromiso y adherencia a la preparación y posibilidad de seguimiento con el equipo interdisciplinario. Este punto deberá ser evaluado por el equipo teniendo en cuenta el perfil psicológico del paciente y la accesibilidad para poder llevar a cabo los requisitos necesarios (consultas, suplementación)¹.

6.2.2 Criterios mayores
● DM2 ≥2 años de evolución.
● Edad ≤ 65 años, salvo alguna condición especial que avale recomendar la CM.
● HbA1c > 8% luego de un año de tratamiento médico adecuado. Se define como tratamiento médico adecuado la combinación de triple terapia farmacológica con metformina, sulfonilureas, inhibidores de DPP-4, agonistas de GLP-1, tiazolidinedionas, inhibidores de SGLT2 e insulina, de acuerdo con los estándares de cuidado médico para la diabetes¹.

6.2.3 Criterios menores
● Hiper Insulinemia de ayuno, definida por insulinemia en ayunas mayor de 20 mcU/mL.
● EHNA diagnosticada por enzimas hepáticas elevadas y/o imágenes por resonancia magnética y/o de ecografía hepática¹¹.

6.2.4 Recomendaciones:
La Cumbre de Cirugía de la Diabetes 2 (DSS II 2016) propone un algoritmo de tratamiento para DM2 donde incluye la CM de la siguiente manera:

● Recomendada: en pacientes con IMC >40 kg/m² (IMC >37,5 kg/m² en los asiáticos), independiente del nivel de control de la glucemia o la complejidad de tratamiento, y en pacientes con IMC 35-39,9 kg/m² (32,5-37,4 kg/m² en asiáticos) con hiperglucemia con inadecuado control a pesar de los cambios del estilo de vida y el tratamiento médico óptimo.
● Considerada: en pacientes con IMC 30-34,9 kg/m² (27,5-32,4 kg/m² en los asiáticos) con hiperglucemia mal controlada a pesar del tratamiento médico óptimo, ya sea oral o inyectable (incluyendo la insulina)¹.
● Se remitirá a las Clínicas de Obesidad de Segundo Nivel del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) a Obesos grado I con indicación quirúrgica, obesos grado II con dos comorbilidades.

6.2.5 Evaluación Médica de las Comorbilidades
Todos los pacientes a los que se les realizará cirugía deben tener una evaluación de las enfermedades relacionadas con la obesidad. La evaluación incluirá una Historia Clínica completa, historia psicosocial, examen físico y estudios de laboratorio. Es útil realizar una revisión detallada por sistemas para la identificación de los síntomas no diagnosticados y enfermedades asociadas a la obesidad¹⁴.

6.2.6 Evaluación gastrointestinal
La obesidad representa un importante factor de riesgo para enfermedades gastrointestinales como el RGE, esofagitis erosiva, hernia hiatal, esófago de Barrett, adenocarcinoma esofágico, infección por helicobacter pylori, pólipos, cáncer colorrectal y enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA). Hay evidencia de que podría modificarse la selección del procedimiento quirúrgico si se encontrara una patología específica del tracto gastrointestinal superior, por ejemplo, hernia hiatal o esófago de Barret^{15/sup>. Todos los pacientes deben ser evaluados antes de la cirugía con estudios por imágenes, endoscopia o ambas, además es recomendable incluir la ecografía abdominal hepatobiliopancreática en el cribado previo a la cirugía bariátrica. En caso de detectarse litiasis biliar, se sugiere realizar una evaluación y seguir una conducta individualizada1.}

6.2.7 Evaluación ginecológica
Se deberá aconsejar acerca de la elección anticonceptiva luego de la cirugía y evitar el embarazo en el preoperatorio y durante 12 a 18 meses en el posoperatorio. Las mujeres con infertilidad deberían ser advertidas respecto de que esta situación podría mejorar en el posoperatorio¹.

Cáncer
Todos los pacientes deben tener un apropiado cribado para cáncer, según edad y riesgo, antes de la cirugía¹.

6.2.8 Tratamiento Clínico-Nutricional
Se debe indicar pérdida de peso preoperatoria, aunque la dieta más apropiada es aún motivo de controversia y se deja a consideración de la Unidad de Nutrición¹⁶. Si bien la evidencia disponible no permite definir un valor para esa pérdida de peso, se recomienda el descenso de al menos 5% del peso inicial^1-16.

6.3 ETAPA INTRAOPERATORIA

6.3.1 Ayuno preoperatorio
El período mínimo de ayuno recomendado es de 4 horas para líquidos claros, 6 para leche y comida ligera y 8 horas para carne. Evitar un ayuno excesivo reduce la resistencia a la insulina posoperatoria^1-3. No se recomienda el uso rutinario de fármacos como antieméticos, procinéticos, antiácidos y bloqueadores de la secreción ácida¹.

6.3.2 Medidas antitrombóticas
Los pacientes candidatos a cirugía bariátrica tienen un riesgo moderado o alto de trombosis; por lo tanto, deben recibir profilaxis combinada: mecánica y farmacológica^4-6. Como profilaxis mecánica se recomienda la deambulación temprana y la utilización sistemática de medias o vendas elásticas de compresión o de preferencia, sistemas de compresión neumática intermitente, desde el inicio de la cirugía hasta la deambulación. Para la profilaxis farmacológica, el medicamento de elección son las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), en dosis variables de acuerdo con el peso. En caso de riesgo alto de sangrado, se recomienda realizar solo profilaxis mecánica¹ . En pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales, estos deben suspenderse, hacer terapia puente con heparina de bajo peso molecular y reintroducir el tratamiento habitual 48-72 horas luego de la cirugía según el esquema indicado por el hematólogo¹.

6.3.3 Medidas antisépticas perioperatorias
La obesidad es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de infección del sitio quirúrgico, con una incidencia aproximada del 15%. Los patógenos predominantes son los estafilococos y los estreptococos. Dos horas antes de la cirugía, el paciente debe bañarse y lavarse el cabello, con posterior aseo del área quirúrgica con solución antiséptica, teniendo especial cuidado con los pliegues cutáneos. La preparación preoperatoria con solución de clorhexidina 0,5% se asocia con menores tasas de infección del sitio quirúrgico y menos cultivos positivos de piel en comparación con las soluciones yodadas^17,18.

6.3.4 Profilaxis antibiótica
Las cefalosporinas (cefazolina o cefalotina) son los antibióticos de elección para la profilaxis antibiótica. Cuando la cirugía involucra el íleon, debe añadirse metronidazol. Como alternativa, el uso de ampicilina/sulbactam se acompaña de un incremento de organismos resistentes. En áreas con alta prevalencia de Staphylococcus aureus meticilino resistentes, se recomienda el uso de vancomicina^19,20.

Para pacientes con alergia a la penicilina o las cefalosporinas, la profilaxis antibiótica debe realizarse con fluoroquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina) o clindamicina en combinación con fluoroquinolonas o aminoglucósidos (gentamicina, amikacina), y agregar metronidazol cuando la cirugía involucra el íleon^1,2. La dosis estándar de antimicrobianos en pacientes obesos se acompaña de concentraciones plasmáticas y tisulares menores en comparación con los no obesos, por lo cual la dosis inicial debe ser mayor: 2 g para cefazolina/cefalotina y 1 g para metronidazol²⁰.

6.4 DETERMINACIÓN DEL TIPO DE PROCEDIMIENTO BARIÁTRICO
Las técnicas se clasifican en 2 grupos:

1. Solo modificación gástrica:
Gastrectomía en manga (GVM)
2. Modificación gástrica e intestinal de dos anastomosis:
By-pass gástrico en Y de Roux (BGYR)

6.4.1 Factores que influyen al seleccionar el tipo de cirugía:
La elección de la técnica dependerá de:

● El objetivo del tratamiento (pérdida de peso y/o control de comorbilidades),
● La valoración individualizada del riesgo cardiovascular,
● La patología digestiva o esófago gástrica asociada
● Las características del paciente, como comorbilidades, patrón de ingesta, preferencias
● La experiencia del equipo quirúrgico.

6.4.2 Consideraciones específicas de la técnica operatoria
● Posición del paciente: en posición de Fowler, la ubicación del cirujano es lateral derecho. Es importante la fijación adecuada del paciente para evitar movilizaciones y lesiones por decúbito.
● Vía de abordaje: el consenso es utilizar el abordaje laparoscópico o robótico de acuerdo a la indicación^1,2.
● Creación del neumoperitoneo: todas las opciones (Veress, abierta, trocar óptico) se consideran válidas.
● Colocación de trocares: es variable de acuerdo con cada equipo quirúrgico, pero la mayoría utiliza entre 4 y 5.

6.4.3 Equipamiento adecuado.
La sala de quirófano debe ser espaciosa, lo suficiente para permitir el traspaso de un paciente con obesidad mórbida a la camilla de operaciones. La mesa de operaciones debe tener la capacidad de soportar pacientes superobesos (hasta 350 kg) y permitir movimientos de inclinación y rotación, el uso de instrumental laparoscópico correcto facilita una buena visualización y equipos de neumoperitoneo de alto flujo y recuperación¹.

6.5 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Gastrectomía vertical tubular (gastrectomía en manga): aspectos técnicos:

La gastrectomía en manga consiste en la creación de un pouch gástrico mediante el uso de una bujía y el uso de suturas mecánicas y resección del estómago remanente. Para lograr esto se esqueletiza la curvatura mayor gástrica con algún dispositivo de energía adecuado desde el píloro hasta el ángulo de Hiss.

Consideraciones específicas
● Posición del paciente: posición de Fowler. La ubicación del cirujano es indistinta. Es importante la fijación adecuada del paciente para evitar movilizaciones y lesiones por decúbito.
● Vía de abordaje: el consenso es utilizar el abordaje laparoscópico y acceso robótico en cirugía revisional y obesos con IMC superior a 50.
● Creación del neumoperitoneo: todas las opciones (Veress, abierta, trocar óptico) se consideran válidas.
● Colocación de trocares: es variable de acuerdo con cada equipo quirúrgico, pero la mayoría utiliza entre 4 y 5.
● Necesidad de disección del hiato esofágico: los trabajos acerca del tema no tienen un alto nivel de evidencia y presentan resultados no comparables y disímiles entre sí^21,22. No se recomienda la disección sistemática del hiato en ausencia de hernia hiatal, pero sí la reparación sistemática si se la encuentra durante la realización de una gastrectomía en manga. La ocurrencia de reflujo gastroesofágico en los casos en los que se reparó la hernia parecería ser menor que en aquellos en los cuales no hubo reparación.
● Calibración adecuada: con el uso de bujías cercanas a 40 French (Fr) o más, la incidencia de filtraciones sería menor, sin que esto afecte el descenso ponderal²³.
● Tamaño de antro: en varios trabajos se aborda esta cuestión, pero con resultados muy dispares entre sí. En cuanto al descenso ponderal, la distancia al píloro del comienzo de grapado no parece tener una clara influencia. Respecto del desarrollo de filtraciones, resecar o conservar antro tampoco parecería tener relevancia^24,25.
● La recomendación es comenzar el grapado a una distancia del píloro de entre 4 y 6 cm.
● Altura ideal de las grapas: existen pocos trabajos al respecto y todos tienen un bajo nivel de evidencia. Hay consenso en cuanto a utilizar cargas con altura de grapas más altas a nivel antral para ir disminuyendo su altura a medida que se avanza hacia el fondo gástrico^26,27.
● Refuerzo de la línea de grapas: es opcional, y la evidencia actual demuestra que ha disminuido el sangrado sin modificar la incidencia de filtraciones.
● Test de estanqueidad: no hay evidencia clara que indique su uso sistemático. Puede realizarse con endoscopia intraoperatoria, azul de metileno o prueba hidroneumática.

6.5.2 Con exclusión duodenal:
By-pass gástrico en Y de Roux (BGYR): aspectos técnicos.

Es el procedimiento de referencia (gold standard) mundial en cirugía bariatrica^1,2. Consiste en la creación de un pequeño bolsillo gástrico (denominado pouch gástrico) no mayor de 60 cm3 de capacidad, tubular y vertical, a expensas de la curvatura menor y separado del resto del estómago (denominado estómago remanente). El estómago remanente queda libre de tránsito, pero no disfuncional. Luego, contando desde el ángulo de Treitz no menos de 60 cm, se secciona el yeyuno, y el asa aferente se denomina asa biliar o biliopancreática. Posterior, el extremo del asa eferente (asa alimentaria o de Roux) se asciende para la anastomosis gastroyeyunal (GYA) con el pouch gástrico. A continuación, a una distancia no menor de 100 cm del asa alimentaria, se realiza la anastomosis de esta con el extremo del asa biliopancreática. Desde esa unión hasta la válvula ileocecal, el sector del intestino delgado se denomina asa común. Al final, se cierran los mesos abiertos, el de la anastomosis yeyuno yeyunal y el espacio comprendido entre el asa alimentaria y el colon (espacio de Petersen)^1,2.

Consideraciones específicas
● Vía de abordaje: la vía laparoscópica o robótica dependiendo de las consideraciones anteriores son de elección^28,29. La mortalidad también se ve influida por el abordaje empleado (0,30% cirugía abierta vs. 0,07% cirugía laparoscópica robótica³⁰.
● Posición del paciente: Fowler (anti-Trendelenburg), con lateralidad hacia la derecha, para mejorar la exposición del estómago. Por eso es importante colocar brotes laterales, fijar bien al paciente a la camilla y poner una cincha para fijar su cintura y la camilla a fin de evitar lesiones traumatológicas²⁸.
● Creación del neumoperitoneo: puede realizarse mediante punción con aguja de Veress en la región umbilical con un trocar óptico o con técnica abierta; esta última se sugiere en caso de que el paciente tenga cirugías previas en el hemiabdomen inferior.
● Posición de los trocares: Lo importante es que el cirujano esté cómodo para operar en la zona del hiato, como también para manipular el intestino delgado y preservar la triangulación y la visualización.
● Confección del reservorio gástrico (pouch gástrico): se comienza en el ángulo de Hiss y se libera el ligamento gastrofrénico izquierdo; luego se diseca la unión esofagogástrica y se extirpa la grasa de la unión esofagogástrica (grasa de Belsey) para visualizar por completo el pilar izquierdo.
● Por la curvatura menor gástrica a la altura del segundo vaso se accede a la transcavidad de los epiplones utilizando tijera ultrasónica, y es importante procurar preservar el nervio vago. Se secciona el estómago en dirección horizontal con una triple grapadora lineal cortante seguida de dos o más disparos verticales hasta completar la sección gástrica mediante la misma tecnología de corte. Se sugiere calibrar con una sonda (34 Fr) para conocer con más exactitud el tamaño real del pouch. Se construye uno de 6 cm de longitud, el mismo que da un volumen aproximado de 30-50 cm3. Ambas líneas de sutura mecánica pueden o no reforzarse mediante sutura manual u otros materiales de refuerzo. No hay evidencia científica que demuestre de manera significativa, menores complicaciones (sangrado, filtración de la GYA o de la fístula gastro gástrica) al reforzar la línea de grapas, pero esto se recomienda porque hay una tendencia a menor sangrado³¹. Es importante hacer un pouch pequeño, entre 30 y 50 mL, porque el descenso de peso se logra sobre todo por restricción calórica y no por el componente malabsortivo³².
● Asa biliopancreática: tras levantar en sentido craneal el epiplón mayor se localiza el ángulo de Treitz. Se secciona el yeyuno a no menos de 60 cm utilizando una endograpadora para tejido moderado; de esta manera se constituye el asa biliopancreática.
● GYA: se recomienda el ascenso del asa alimentaria hacia el pouch gástrico en posición ante cólica y ante gástrica, porque tiene menos incidencia de hernia interna que la intragástrica transmesocólica^29,30. La técnica para realizar la anastomosis con sutura mecánica lineal para tejido moderado y cierre de cara anterior con sutura absorbible dos ceros, se recomienda calibrar en 20 mm. En la actualidad, no hay un estándar definido para la creación de esta anastomosis debido a que no se informan diferencias significativas en términos de complicaciones ni descenso de peso a largo plazo^33,34.
● Se coloca un punto de sutura entre el asa de yeyuno y el pouch en la cara posterior de la anastomosis con el propósito de minimizar su tensión y el riesgo de fístula.
● Anastomosis yeyuno yeyunal: la anastomosis entre el asa biliar y la alimentaria se realiza en forma latero lateral a una distancia del pouch gástrico variable según el IMC del paciente. La anastomosis puede hacerse con sutura mecánica lineal para tejido moderado.
● Longitud de las asas: si bien no existe consenso al respecto, en pacientes con IMC menor de 50 kg/m² se sugiere dejar un asa biliopancreática de 80-140 cm. La tendencia actual es dejar un mínimo de 100 cm de asa biliar y un asa alimentaria de entre 100 y 150 cm. Combinando las asas biliar y alimentaria y siendo estas mayores de 200 cm, se obtienen los mejores resultados³². Por otro lado, en aquellos pacientes con IMC superior a 50 kg/m² se recomienda aumentar el componente malabsortivo del bypass a expensas de alargar el asa biliopancreática; es de buena práctica contabilizar el largo total del intestino delgado, debido a que, de acuerdo con la evidencia existente, dejando un mínimo de 300 cm de asa común ofrece un riesgo aceptable de malnutrición calórico-proteica^35,36.
● Cierre de las brechas: el cierre de la brecha mesentérica y del espacio de Petersen se realiza con sutura reabsorbible, pues disminuye la incidencia de hernias internas^37,38. Este cierre no está exento de posibles complicaciones, pero las tasas son bajas¹³.
● Test de estanqueidad: se corrobora la ausencia de filtración mediante distintas pruebas de estanqueidad, mismas que parecen tener cierta utilidad cuando la anastomosis se realiza con sutura mecánica^31,39.

6.5.3 Situaciones especiales
6.5.3.1 Colecistectomía simultánea
La colecistectomía simultánea (CCTS) se define como aquella realizada en el mismo acto quirúrgico que el procedimiento bariátrico. Existen tres escenarios diferentes para considerar¹:

● Litiasis vesicular sintomática: debe resolverse al mismo tiempo (CCTS) con el procedimiento bariátrico, a menos que las condiciones del paciente sean desfavorables, en cuyo caso es aconsejable realizarla antes^37-40.
● Vesícula alitiásica: la colecistectomía profiláctica no es aconsejable, debido a que, si bien la litiasis de novo sintomática es frecuente (6-9%) un gran número de pacientes sería colecistectomizado en forma innecesaria y, así, se los expondría a un mayor riesgo de complicaciones graves^29,40.
● Litiasis asintomática: puede complicarse en los primeros años del postoperatorio en alrededor del 5-7% de los casos, pero la colecistectomía realizada ante estos sucesos se asocia con menos efectos adversos que la CCTS y sería la táctica aconsejable. La CCTS será una opción válida para un equipo tratante si, en su experiencia, no se relaciona con una mayor morbilidad que la cirugía bariátrica sola^29,41.

Fase Postoperatoria
La coexistencia de morbilidades que demandan cuidados o medicación especial deberán considerarse durante esta fase. En términos generales y salvo situaciones excepcionales, el manejo postquirúrgico del paciente bariátrico dependiendo del procedimiento realizado:

6.5.3.2 Gastrectomía Vertical en Manga:
● Nada por vía oral (NPO) por 4 horas
● Cuidados generales de postoperatorio, indicación que incluye:
● Monitoreo de signos vitales en recuperación hasta estabilización.
● Medición de líquidos administrados.
● Medición de diuresis.
● Semi Fowler permanente.
● Trendelenburg 10 minutos por razones necesarias (PRN) por dolor de hombros.
● Oxígeno suplementario 2 litros por minuto PRN.
● Oximetría cada 4 horas previa suspensión del oxígeno por 15 minutos.
● Hidratación de mantenimiento con solución salina isotónica a 30 cc/kg.
● Analgesia: sólo por vía intravenosa: siempre se combinará un opiáceo u opioide con un analgésico o un antiinflamatorio no esteroideo. Alternativas:
● Paracetamol 1 gramo intravenoso cada ocho horas.
● Ketorolaco: 30 mg cada 8 horas.
● Butilescopolamina intravenoso (IV) cada 8 horas
● Tramadol: en infusión continua, iniciar con 10 mg en 20 minutos, continuar a 3-5 mg por hora. Dosis máxima 200 mg en 24 horas
● Profilaxis del vómito con Metoclopramida 10 mg IV c/8 horas.
● Heparina de bajo peso molecular subcutáneo 0,5 mg/kg cada doce horas o 1 mg/kg día 12 horas antes de la intervención y luego cada 24 horas por diez días.

6.5.3.3 Bypass Gástrico:
● NPO.
● Cuidados generales de postoperatorio, indicación que incluye:
● Monitoreo de signos vitales en recuperación hasta el alta de dicha Unidad.
● Medición de líquidos administrados.
● Medición de diuresis.
● Semi Fowler permanente Trendelenburg 10 minutos PRN por dolor de hombros.
● Oxígeno suplementario 2 litros por minuto de ser necesario por comorbilidades.
● Hidratación de mantenimiento con solución salina isotónica a 30 cc/kg.
● Analgesia. Sólo por vía intravenosa
● Ketorolaco: 30 mg c/8h.
● Tramadol; en infusión continua, iniciar con 10 mg en 20 minutos, continuar a 3 mg por hora. Dosis máxima 200 mg en 24 horas.
● Paracetamol 1 gramo IV c/8h.
● Profilaxis del vómito con Metoclopramida 10 mg IV c/8h.
● Heparina de bajo peso molecular subcutáneo 0,5 mg/kg c/12h o 1 mg/ kg día, 12 horas antes de la intervención y luego, c/24h por diez días.

Complicaciones
Las complicaciones de la cirugía bariátrica que se consideran en este protocolo corresponden de manera exclusiva a las asociadas al acto operatorio como tal. Aquellas que derivan de comorbilidades o de padecimientos que surgen en el postoperatorio, pero no dependen de la técnica en sí misma no se consideran en el presente documento.

6.5.3.4 Manga gástrica
Es la cirugía más realizada en el mundo. Sus complicaciones se pueden dividir en tempranas y tardías. Las complicaciones tempranas son aquellas que ocurren dentro de los primeros 30 días de la operación y las tardías son las que aparecen pasado ese tiempo. También puede hablarse de complicaciones mayores y menores. Las mayores son las que resultan en muerte o reparación, causan estancia hospitalaria posterior al séptimo día o requieren transfusión sanguínea. Las menores son las que no cumplen los requisitos anteriores. Complicaciones tempranas son las que se presentan durante los primeros 30 días de la operación. Las más frecuentes reportadas en manga y bypass fueron:

Sangrado:El manejo de la hemorragia es similar a todas las condiciones postquirúrgicas. Cuando se presenta un sangrado en el postoperatorio, es muy importante determinar si es de origen intraluminal o extraluminal, pues su comportamiento y manejo son diferentes. En general, el sangrado extraluminal o intraperitoneal requiere con frecuencia un manejo quirúrgico. La hemorragia de la línea de sutura del estómago no es infrecuente (hasta el 2%) y el uso de algún tipo de refuerzo de la línea de grapas disminuye esta complicación: sobre sutura invaginante o no. Una complicación posible al realizar una manga gástrica es la lesión del bazo al seccionar los vasos cortos o con alguna maniobra de retracción para obtener campo quirúrgico. Produce sangrado intraoperatorio o en el postoperatorio inmediato. Puede requerir esplenectomía como recurso final para el control de la hemorragia hasta 0,18%^1-3.

Fístula:Es la complicación más temida de la manga gástrica, pues es responsable en gran medida de la mortalidad y en general su resolución es difícil, costosa, puede tomar semanas a meses y a veces requiere cirugías muy complejas. La tasa de fístulas reportadas en la literatura va desde el 0,79% hasta el 2,4%. Las causas de las fístulas luego de una manga son: hematoma en la línea de grapado, isquemia, obstrucción distal intermitente, estenosis en incisura angular, malas técnicas de grapado y uso de bujías delgadas.

Su presentación más frecuente es cerca al ángulo de His y en menor proporción hacia la incisura angular. El uso de bujías de calibración menores a 34 Fr ha mostrado mayor incidencia de fístulas, por lo que su uso no se aconseja. La clasificación de las fístulas, según su tiempo de aparición, es la siguiente: agudas: dentro de los primeros 7 días, tempranas: entre la primera y la sexta semanas, tardías: después de la sexta semana, crónicas: después de la duodécima semana.

Los pacientes con fístulas agudas y tempranas con cuadros sépticos y peritonitis generalizada requieren reintervención, drenaje de peritonitis, lavado exhaustivo de la cavidad y colocación de drenajes. En algunos pacientes con fístulas de aparición muy pronta (24-36 horas), puede intentarse el cierre de la fístula con sutura y colocación de parche de epiplón. Los pacientes con fístulas agudas y tempranas que no presentan un cuadro séptico agudo con inestabilidad hemodinámica pueden manejarse al inicio con líquidos endovenosos, antibióticos y drenaje percutáneo guiado por tomografía axial computarizada (TAC) de las colecciones intraabdominales y alimentación parenteral. Posterior, se pueden realizar la colocación de stents; en la actualidad se dispone de stents recubiertos que simplifican su posterior retiro, aunque hacen más frecuente su migración. Pueden colocarse por endoscopia. Pasados 30 días, la posibilidad de que una fístula cierre solo usando un stent es muy baja.

RGE: La evidencia de la asociación entre RGE y manga gástrica aún es contradictoria en la literatura médica; sin embargo, la tendencia muestra una mayor incidencia en la aparición o persistencia del RGE en pacientes llevados a manga gástrica contra los sometidos a bypass gástrico. Deben descartarse causas secundarias como las estenosis y la presencia de hernias hiatales, las cuales pueden causar y perpetuar el RGE. En la actualidad, es tendencia corregir las hernias hiatales al momento de realizar la manga gástrica. El manejo es médico con antiácidos. Si los síntomas son muy severos, con compromiso de la calidad de vida o la esofagitis es persistente, se debe considerar la conversión a bypass gástrico, procedimiento con excelente control del RGE^1-5.

6.6 CIRUGÍAS MIXTAS
6.6.1 Bypass gástrico en Y de Roux por laparoscopia
Se considera el estándar de oro de los procedimientos bariátricos, es decir, el punto de comparación para todas las cirugías bariátricas. Es una cirugía conocida y probada en el tiempo. En la actualidad, es la segunda cirugía bariátrica más realizada en el mundo.

Complicaciones tempranas Las complicaciones tempranas mayores del bypass gástrico fueron: Sangrado, fístula enterocutánea, infección, obstrucción intestinal, infección intraabdominal y torsión de la enteroanastomosis.

Sangrado: Las recomendaciones son similares a las de la manga gástrica. Es fundamental establecer si se trata de un sangrado intraluminal o intraperitoneal, recordando que la mayoría de sangrados intraperitoneales van a requerir, con mayor frecuencia, intervención quirúrgica.

Fístula/escape de líneas de sutura: La incidencia va del 0-6,1%, con promedio del 2,1%. Se pueden presentar desde el día 01 al 28 del postoperatorio, en promedio al día 3.

La clínica más frecuente es taquicardia (72,0%), fiebre (63,0%) y dolor abdominal (54,0%). Los estudios para su confirmación son:

• Radiografía de las vías digestivas altas: >30,0%
• TAC: >56,0%
• Ambos negativos: 30,0%
• Si el paciente no va bien, se debe considerar la posibilidad de fístula.
• Sospecha de fístula luego de bypass gástrico el manejo laparoscopia o laparotomía, confección de gastrostomía o yeyunostomía^1,2.

6.6.2 Cirugía Bariátrica Revisional
El incremento de la obesidad a nivel mundial se ha producido de manera simultánea al aumento del número de procedimientos de cirugía bariátrica realizado en los últimos 30 años y en especial con el uso de técnicas de cirugía laparoscópica. Contrario a lo que ocurre con la cirugía bariátrica primaria, que tiene indicaciones aceptadas a nivel mundial, éstas no existen para decidir una cirugía revisional. Es sabido que no existe ningún procedimiento bariátrico que garantice un resultado exitoso a todos los pacientes operados; por tanto, existe un número creciente de pacientes con malos resultados en cuanto a pérdida de peso, recurrencia de la obesidad y sus comorbilidades asociadas; otros presentan complicaciones y efectos secundarios indeseables de difícil control médico y que determinan un incremento en el número de cirugías bariátricas revisionales.

De la misma manera que en cirugías primarias, el abordaje de la cirugía bariátrica de revisión se debe realizar con abordaje mínimamente invasivo, existen algunos datos preliminares que demuestran que el sistema robótico tiene un beneficio clínico en la realización de procedimientos complejos en espacios reducidos, en especial en aquellos que se encuentran en localizaciones anatómicas desfavorables^2,3.

El advenimiento del sistema quirúrgico Da Vinci® (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) ha permitido a muchos procedimientos complejos ser realizados con técnicas mínimamente invasivas como en el ámbito de la cirugía de la obesidad, en específico en cirugía de revisión y en pacientes superobesos con la ventaja de poder trabajar desde una consola sin tener que sentir la presión que se produce en el punto de inserción de las vainas de los trocares y trabajando con seguridad en pacientes obesos (IMC >50 kg/m²)^2,3.

La cirugía bariátrica de revisión hace referencia a procedimientos realizados después del procedimiento bariátrico primario, con el objetivo de mejorar los resultados o corregir complicaciones de éste. Pueden dividirse en 2 categorías de acuerdo con el tiempo de presentación:

a. Cirugía bariátrica de revisión temprana (desde el momento de la cirugía primaria hasta los 30 días postoperatorios).
b. Cirugía bariátrica de revisión tardía (luego de 30 días postoperatorios).

La cirugía revisional se puede clasificar de la siguiente manera:

a. Cirugía de revisión: cuando no se modifica la cirugía bariátrica primaria.
b. Cirugía de conversión: cuando se cambia la cirugía bariátrica primaria por otra técnica.
c. Cirugía de reversión: cuando se convierte la cirugía primaria a la anatomía original.

Indicaciones para la cirugía bariátrica de revisión. Las indicaciones generales para una cirugía bariátrica de revisión son:

a. Complicaciones relacionadas con el procedimiento bariátrico inicial (obstrucción intestinal por hernias internas, intususcepción, reganancia de peso).
b. Complicaciones nutricionales y metabólicas (desnutrición proteico-calórica, diarrea crónica y alteraciones electrolíticas).

Valoración preoperatoria. Antes de decidir una cirugía bariátrica de revisión, se debe tratar de establecer si hay una falla en la cirugía bariátrica primaria. Se debe realizar una evaluación completa de la anatomía del tracto digestivo, incluyendo radiografías contrastadas, endoscopia digestiva superior, manometría y TAC.

La modificación en los hábitos alimentarios del paciente, la actividad física complementaria al procedimiento bariátrico y la valoración psicológica preoperatoria son parte esencial de la evaluación preoperatoria de un procedimiento bariátrico de revisión. La mayoría de los grupos recomiendan un manejo de tres a seis meses con métodos médicos de pérdida de peso bien supervisados antes de proceder a realizar una cirugía bariátrica de revisión. En general, se le debe advertir al paciente del riesgo que existe en términos de morbimortalidad en un procedimiento revisional y de la menor pérdida de peso, comparados con los procedimientos bariátricos primarios.

ABREVIATURAS:

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IMC: Índice de masa corporal; HTA: Hipertensión arterial; EHGNA: Enfermedad hepática grasa no alcohólica; SAHOS: Síndrome de enfermedad de apnea-hipopnea obstructiva del sueño; RGE: Reflujo gastroesofágico; CM: Cirugía metabólica; GVM: Gastrectomía vertical en manga; BGYR: Bypass gástrico en Y de Roux; DM2: Diabetes mellitus tipo II; Hba1c: Hemoglobina glicosilada; NIH: Instituto de salud de los Estados Unidos; AACE/ACE: Sociedad de Endocrinólogos de Estados Unidos; IFSO y EASO: Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad y Sociedad Europea para el Estudio de la Obesidad; SAN: Sociedad de Nutrición; SAD: Sociedad de Diabetes; SACO: Sociedad de Cirugía de la Obesidad; HECAM: Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín; IDF: International Diabetes Federation; mcU/mL: Micro unidades por mililitro; IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social; Fr: French; AACE/TOS/ASMBS: Asociación de Endocrinólogos de los Estados Unidos, Sociedad de Obesidad y Sociedad de Cirugía Bariátrica y Metabólica; GYA: Anastomosis gastroyeyunal; IV: Intravenoso; EHNA: Enfermedad hepática grasa no alcohólica; CCTS: Colecistectomía simultánea; DPP-4: Dipeptidil peptidasa-4; HBPM: Heparina de bajo peso molecular; NPO: Nada por vía oral; TAC: Tomografía axial computarizada; GLP1: Péptido similar al glucagón-1; PRN: Por razones necesarias.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

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MA, ND: Concepción y diseño del estudio, análisis e interpretación de datos. MA: Revisión crítica del manuscrito. ND: Recolección y obtención de resultados, redacción del manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del artículo.

INFORMACIÓN DE LOS AUTORES

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Rocío del Carmen Quisiguiña Aldaz. Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad Central del Ecuador. Especialista en Cirugía General, Universidad Técnica Particular de Loja. Médico Cirujana General, Unidad Técnica de Cirugía General, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-6475-1634

Vicente Mauricio Puente Caizapanta. Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad Central del Ecuador. Especialista en Cirugía General, Universidad San Francisco de Quito. Jefe de la Unidad Técnica de Cirugía General, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-4119-0456

Leticia Guadalupe Sánchez Rivera. Doctora en Medicina y Cirugía, Universidad Central del Ecuador. Especialista en Cirugía General, Universidad Nacional de Loja. Médico Cirujano General, Unidad Técnica de Cirugía General, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-3094-0648

Fernando Israel Zumárraga López. Médico Cirujano, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Médico Posgradista, Unidad Técnica de Cirugía General, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-0730-7163

DISPONIBILIDAD DE DATOS Y MATERIALES

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Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre y limitado. La información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal.

APROBACIÓN DE GERENCIA GENERAL Y DIRECCIÓN TÉCNICA HECAM

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El protocolo médico fue aprobado por pares y por las máximas autoridades.

CONSENTIMIENTO PARA PUBLICACIÓN

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La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médico Científica CAMbios del HECAM en Acta 006 de fecha 28 de diciembre de 2021.

FINANCIAMIENTO

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Se trabajó con recursos propios de los autores.

CONFLICTO DE INTERÉS

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Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés, personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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37. Kamal K Mahawar, Parveen Kumar, Chetan Parmar, Yitka Graham, William R J Carr, Neil Jennings, Norbert Schroeder, Shlok Balupuri PKS. Small Bowel Limb Lengths and Roux-en-Y Gastric Bypass: A Systematic Review. Obes Surg. 2016;26(3):660–71. [Internet]. Available from: DOI: 10.1007/s11695- 016-2050-2. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26749410/


38. Carbajo MA, Luque-de-León E, Jiménez JM, Ortiz-de-Solórzano J, Pérez-Miranda M, Castro-Alija MJ. Laparoscopic One-Anastomosis Gastric Bypass: Technique, Results, and Long-Term Follow-Up in 1200 Patients. Obes Surg. 2017;27(5):1153– 67. [Internet]. Available from: PMID: 27783366. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27783366/


39. Jerome Taylor, I Michael Leitman MH. Is Routine Cholecystectomy Necessary at the Time of Roux-en-Y Gastric Bypass? Obes Surg. 2006; 16(6):759/61. [Internet]. Available from: DOI: 10.1381/096089206777346781. Available from: https://link.springer.com/ar-ticle/10.1381/096089206777346781


40. Ecuador. Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Protocolo de Cirugía Metabólica. HCAM. Código SGC-CG-PR-CME-012. V1. Vigencia 2016/09/15. Disponible en: https://bibliotecahcam.iess.gob.ec/cgi-bin/koha/opac-detail.pl?biblionumber=81&query_desc=kw%-2Cwrdl%3A%20protocolo



7. ANEXO

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Figura 1. Flujograma SGC-CG-FL-002 Manejo de Cirugía Metabólica y Bariátrica V1.0. Elaborado por. Coordinación General de Control de Calidad HECAM.




8. CONTROL DE CAMBIOS

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No. Versión	Fecha	Descripción del Cambio
1	21/04/2020	Creación del Protocolo Quirúrgico.