1. INTRODUCCIÓN

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En la actualidad, la obesidad es considerada una pandemia, cuya incidencia se ha triplicado en los últimos 30 años, y ha generado problemas de salud pública cada vez mayores. Tomando como base las guías de la Asociación Americana de Endocrinólogos (AACE), la Sociedad para la Obesidad, la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y Metabólica (ASMBS), la Asociación para Medicina de la Obesidad y la Asociación Americana de Anestesiólogos, se realiza el presente documento, con el fin de que se constituya en la hoja de ruta que guíe el procedimiento a seguir en los pacientes que padecen de esta enfermedad crónica y que acuden al Hospital General San Francisco (HGSF)¹.

La obesidad se caracteriza por el uso de varios medicamentos debido a las comorbilidades relacionadas: enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica, hígado graso no alcohólico, síndrome metabólico y varios tipos de cánceres². Este protocolo contiene el más alto nivel de evidencia disponible hasta la fecha, en relación al manejo quirúrgico y no quirúrgico del paciente con diagnóstico de obesidad, incluyendo temas como la identificación de los pacientes candidatos para los procedimientos bariátricos, tipo de procedimientos que deberían ser ofertados, el manejo preoperatorio, transoperatorio y el cuidado post operatorio de seguimiento^2-4.

Desde la publicación por parte de la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) en el año 2013 de las guías de manejo del paciente con obesidad, se ha evidenciado un incremento significativo en las publicaciones que avalan excelentes resultados para el tratamiento de los pacientes con obesidad y con diabetes mellitus tipo 2 mediante la cirugía bariátrica y metabólica^2,5,6. En el año 2016 la publicación del Diabetes Surgery Summit (DSS2)⁷ marca diferencia en el manejo de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, es así que las mismas han crecido sustancialmente y la evidencia demuestra que el manejo metabólico bariátrico de estos pacientes es superior al manejo médico y cambios de estilo de vida cuando se evalúa el control glucémico y remisión de las comorbilidades. Con la evaluación previa del equipo multidisciplinario, tendremos información científica del más alto nivel que nos permita tener un paciente con recuperación óptima aplicando los criterios de Enhanced Recovery after Bariatric Surgery (ERASB)⁸.

En el Ecuador, la obesidad se ha convertido en un problema de salud pública, es así que en la población pediátrica ha aumentado desde el año 1986 pasando del 8,0% al 26,0% para el año 2012 en el grupo de 11 a 19 años. La prevalencia de sobrepeso y obesidad en población adulta en el Ecuador es del 62,8%, según el sexo es 5,5% mayor en las mujeres (65,5%) que en los hombres (60,0%), y el mayor índice de obesidad y sobrepeso se presenta entre la cuarta y quinta décadas de vida, con prevalencias superiores a 73,0%^9,10.

Palabras clave: Obesidad; Cirugía Bariátrica; Período Preoperatorio; Manejo de la Obesidad; Programas de Reducción de Peso; Enfermedades Nutricionales y Metabólicas.

1. INTRODUCTION

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Currently, obesity is considered a pandemic, the incidence of which has tripled in the last 30 years, and has generated increasing public health problems. Based on the guidelines of the American Association of Endocrinologists (AACE), the Obesity Society, the American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS), the Association for Obesity Medicine and the American Association of Anesthesiologists, this document is intended to serve as a roadmap to guide the procedure to be followed in patients suffering from this chronic disease who come to San Francisco General Hospital (HGSF)¹.

Obesity is characterized by the use of several medications due to related comorbidities: cardiovascular disease, type 2 diabetes mellitus, chronic kidney disease, non-alcoholic fatty liver disease, metabolic syndrome and several types of cancers². This protocol contains the highest level of evidence available to date, in relation to the surgical and non-surgical management of the patient with a diagnosis of obesity, including issues such as the identification of candidate patients for bariatric procedures, type of procedures that should be offered, preoperative, trans-operative management and follow- up post-operative care^2-4.

Since the publication by the American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) in 2013 of the guidelines for the management of patients with obesity, there has been a significant increase in publications that support excellent results for the treatment of patients with obesity and type 2 diabetes mellitus through bariatric and metabolic surgery^2,5,6. In 2016 the publication of the Diabetes Surgery Summit (DSS2)⁷ makes a difference in the management of patients with type 2 diabetes mellitus, it is so that the same have grown substantially and the evidence shows that bariatric metabolic management of these patients is superior to medical management and lifestyle changes when glycemic control and remission of comorbidities are evaluated. With the previous evaluation of the multidisciplinary team, we will have scientific information of the highest level that will allow us to have a patient with optimal recovery applying the criteria of Enhanced Recovery after Bariatric Surgery (ERASB)⁸.

In Ecuador, obesity has become a public health problem; thus, in the pediatric population it has increased since 1986 from 8,0% to 26,0% in 2012 in the 11 to 19 years age group. The prevalence of overweight and obesity in the adult population in Ecuador is 62,8%, according to sex is 5,5% higher in women (65,5%) than in men (60,0%), and the highest rate of obesity and overweight occurs between the fourth and fifth decades of life, with prevalences higher than 73,0%^9,10.

Keywords: Obesity; Bariatric Surgery; Preoperative Period; Obesity Management; Weight reduction Programs; Nutritional and Metabolic Diseases.

2. OBJETIVOS

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2.1 Objetivo General

Diseñar e implementar los procesos para la evaluación multidisciplinaria y selección de los pacientes candidatos a cirugía bariátrica/ endócrino metabólica mediante un conjunto de recursos humanos y técnicos enfocados exclusivamente al tratamiento quirúrgico de la obesidad.

2.2 Objetivos Específicos

1. Establecer y definir el perfil del paciente apto para cirugía bariátrica y los criterios de inclusión para este tipo de intervención.

2. Describir los procedimientos a realizar en el paciente candidato a cirugía bariátrica en consulta externa, sala de operaciones y hospitalización.

3. Describir los recursos humanos y materiales necesarios para la instalación de la Clínica de Cirugía Bariátrica / endócrino metabólica en el HGSF.

3. ALCANCE

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Pacientes con diagnóstico de obesidad y que sean candidatos para Cirugía Bariátrica/ Metabólica luego de haber completado el protocolo preoperatorio del HGSF.

4. MARCO TEÓRICO

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Obesidad: Se define como un aumento del índice de masa corporal (IMC) por encima de 30 kg/m² y que presenta los siguientes parámetros de la enfermedad crónica basada en adiposidad (ABCD)¹¹.

Cirugía Bariátrica/Metabólica: Procedimientos quirúrgicos que están diseñados para reducir el exceso de peso (EP) y que llevan a mejoría de la calidad de vida de los paciente con remisión de enfermedades metabólicas¹². Se caracterizan por ser procedimientos restrictivos gástricos, que generan malabsorción de nutrientes, manipulación hormonal o la combinación de los mecanismos descritos¹².

Patologías metabólicas asociadas a la obesidad: Las enfermedades cardiovasculares y metabólicas se deben a trastornos del corazón, los vasos sanguíneos y trastornos inherentes al metabolismo de lípidos y carbohidratos². Entre ellos destacan:

• Diabetes mellitus
• Dislipidemias
• Apnea obstructiva del sueño
• Síndrome de Hiperventilación del obeso
• Síndrome metabólico
• Hipertensión arterial
• Cardiopatía coronaria
• Enfermedad cerebrovascular
• Enfermedad vascular periférica

5. INVOLUCRADOS

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Especialidades requeridas opcionales:
● Cardiología
● Neumología
● Terapia Intensiva

6. ACTIVIDADES

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6.1 Captación y evaluación inicial por médicos, nutricionistas, psicólogos de la clínica de obesidad y enfermedades metabólicas.

Determinar criterios de inclusión, exclusión y aptitud para cirugía bariátrica.

6.1.1 Actividades de Consulta Externa

Se realizará la evaluación multidisciplinaria del paciente, por parte de todos quienes forman el equipo de la Clínica de Cirugía Bariátrica Endocrino/Metabólica, se incluirá obligatoriamente la tabla 2 dentro de la anamnesis. Adicional, determinar los criterios de inclusión, exclusión y aptitud para cirugía.

6.1.1.1 Criterios de inclusión para cirugía bariátrica y metabólica⁹.

● Recomendada en pacientes con edades entre 18 y 65 años.
● Indicada en pacientes con IMC mayor a 40 kg/m².
● Indicada en pacientes con IMC mayor a 35 kg/m² más comorbilidades (diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica, enfermedad osteoarticular, apnea obstructiva del sueño, etc).
● Indicada en pacientes con IMC entre 30 a 34,9 kg/m² con componente metabólico de difícil control, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica y dislipidemia.
● La pérdida de peso preoperatoria con disminución del IMC por debajo de 35 kg/m² no es contraindicación para la cirugía bariátrica.
● Indicada en pacientes con pérdida de peso previa y re ganancia luego de seguir un programa establecido de manejo de obesidad, así como también en aquellos que no han logrado baja de peso ni tampoco mantenerlo a pesar del manejo multidisciplinario. Está indicada en pacientes que tengan componente genético asiático, se asignará para este criterio 2,5 menos de IMC en todos los niveles.

6.1.1.2 Criterios de exclusión para cirugía bariátrica y metabólica¹³

Pacientes:
● Que tienen incapacidad de adherirse a las recomendaciones del equipo multidisciplinario.
● Que no puedan movilizarse por sus propios medios¹³.
● Con trastornos psiquiátricos no controlados¹³.
● Con adicción crónica al alcohol y fumadores crónicos o pacientes con dependencia a drogas y que hayan pasado por un programa de desintoxicación satisfactoria¹³.
● Con corta esperanza de vida y aquellos que atraviesan enfermedad terminal¹³.
● Que deseen quedar embarazadas dentro del primer año post cirugía¹³.
● Con anticuerpos positivos (anti gad o ica) o péptido c menor a 1 ng/ml o falta de respuesta a cambios en la alimentación¹⁴.

6.1.1.3 Paciente apto para cirugía bariátrica¹⁵

● Evolución de la obesidad mórbida mayor de 5 años.
● Fracasos continuos de tratamientos convencionales supervisados.
● Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad mórbida.
● Estabilidad psicológica.
● Ausencia de abuso activo de alcohol o drogas.
● Ausencia de alteraciones psiquiátricas descontroladas mayores (esquizofrenia, psicosis).
● Pacientes sin retraso mental o trastornos del comportamiento alimentario (bulimia, anorexia, trastorno por atracones).
● Capacidad para comprender los mecanismos por los que se adelgaza con la cirugía y entender que no siempre se alcanzan buenos resultados.
● Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal.
● Compromiso, por parte del paciente, de observar las normas de seguimiento tras la operación quirúrgica.
● Consentimiento informado después de haber recibido toda la información necesaria (oral y escrita).
● Las mujeres en edad fértil deberían evitar la gestación al menos durante los 18 meses posteriores a la cirugía.

6.2 Prescripción de medidas nutricionales, psicológicas y médicas para determinar objetivos.

Nutrición¹⁶

● Cita 1
o Valoración objetiva nutricional y bioimpedancia.
o Dieta hipocalórica restricción 1100 kcal.

● Cita 2
o Evaluación de pérdida de peso total.
o Reforzamiento de metas en aquellos que no cumplieron objetivo.
o Recomendación de programación quirúrgica.

● Cita 3
o Evaluación de pérdida de peso total. o Recomendación de programación quirúrgica.
o Dieta líquida hiperproteica e hipocalórica 500 kcal día, 15 días previos a programación quirúrgica¹.

Psicología

● Cita 1
o Evaluación de estado de salud mental identificando síndromes de alteración de conducta alimentaria como el Binge Eating Syndrome (BES); Night Eating Syndrome (NES) etc, adicciones, conducta suicida.

● Cita 2
o Seguimiento de la evaluación inicial marcando objetivos de control de conducta alimentaria.

● Cita 3
o Recomendación de programación quirúrgica.

Médica

● Cita 1
La historia clínica debe llevar los siguientes componentes:
a) Datos de filiación.
b) Alergias, hábitos.
c) Antecedentes patológicos familiares y personales.
d) Cuestionario STOP BANG, ERGE y falla cardiaca^1,13.
e) Enfermedad actual, identificar eventos para origen de obesidad, uso de fármacos, peso máximo, dietas.
f) Examen físico: antropometría, evaluar signos de acantosis nigricans, evaluar presencia de várices, edema de miembros inferiores.

●Cita 2
a) Evaluación de laboratorios, cálculo de índice de HOMA IR.
b) Solicitud de Endoscopía Digestiva Alta con investigación de H pylori.
c) Serie Esófago Gastro Duodenal.
d) Electrocardiograma.

● Cita 3. Evaluación de estudios previamente solicitados.
a) Valoración por Medicina Interna o Endocrinología. Sin excepción, los pacientes que se encuentren dentro de la categoría de riesgo cardiovascular preoperatorio elevado (mayor al 1,0% de un evento cardíaco mayor) y que tengan una capacidad funcional reducida (menor o igual 4 METZ) o no determinada, deben ser derivados a consulta cardiológica, para establecer la procedencia y la modalidad de una prueba de estrés cardiaco (o de algún estudio pertinente) con el fin de excluir o documentar la presencia de enfermedad coronaria^17,18.

6.3 Evaluación final
Equipo multidisciplinario establece tipo de cirugía y fecha.

6.3.1 Sesión del equipo multidisciplinario y selección del procedimiento¹⁴

a) La vía de elección es laparoscópica, salvo casos seleccionados se podría optar por el abordaje abierto. Existen criterios para seleccionar los procedimientos quirúrgicos para los pacientes y que se describen a continuación además del establecimiento de check list preoperatorio.

● IMC.
● Edad.
● Sexo.
● Distribución de la grasa corporal.
● Diabetes mellitus tipo 2.
● Duración del tiempo de enfermedad.
● Niveles preoperatorios de hemoglobina glicosilada (HbA1c).
● Tratamiento con múltiples drogas y niveles en ayuno de péptido C.
● Dislipidemia.
● Bajo IQ.
● Hernia hiatal mayor, enfermedad por reflujo gastro esofágico, expectativas del paciente.
● Presencia de trastornos alimenticios.
● Enfermedades que complican la absorción de alimentos. Tabla 3.

6.3.2. Asignación preoperatoria.

a) Asignación de fecha quirúrgica.
b) Firma de consentimientos preoperatorios^13,15.
c) 72 horas antes del ingreso a hospitalización prueba rápida IgG, IgM o PCR.
d) Entrevista de sintomatología asociada a SARS CoV 2 vía telefónica o presencial 48 horas antes.

ABREVIATURAS:

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AACE: Asociación Americana de Endocrinólogos; ABCD: Enfermedad crónica basada en adiposidad; ASMBS: American Society of Metabolic and Bariatric Surgery; DSS2: Diabetes Surgery Summit 2; EP: Exceso de peso; ERASb: Enhanced Recovery After Bariatric Surgery; HbA1c: Hemoglobina glicosilada; HGSF: Hospital General San Francisco; IMC: Índice de Masa Corporal.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

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RV, AA: Concepción y diseño del trabajo. Análisis e interpretación de datos. Redacción del manuscrito. RV, AA: Recolección y Obtención de resultados, Redacción del manuscrito. RV, AA: Recolección y Obtención de resultados. RV, AA: Revisión crítica del documento. Aprobación de su versión final. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del documento.

INFORMACIÓN DE LOS AUTORES

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Ronnal Patricio Vargas Córdova. Doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en Cirugía General, Universidad Central del Ecuador. Diploma Superior en Desarrollo Local y Salud, Especialista en Gerencia y Planificación Estratégica en Salud, Magister en Gerencia de Salud para el Desarrollo Local, Universidad Técnica Particular de Loja. Alta Especialidad en Medicina Cirugía Bariátrica, Universidad Nacional Autónoma de México. Jefe de Departamento de Investigación y Docencia, Hospital General San Francisco. Líder, Clínica de Obesidad, Hospital General San Francisco. Quito–Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5487-4000

Adriana del Consuelo Arias Trujillo. Licenciada en Enfermería, Especialista en Cuidado Crítico, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Licenciada en Enfermería, Clínica de Obesidad, Hospital General San Francisco. Quito-Ecuador. ORCID:https://orcid.org/0000-0002-9695-9667

DISPONIBILIDAD DE DATOS Y MATERIALES

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Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre y limitado. La información recolectada está disponible bajo requisición al autor.

APROBACIÓN DE DIRECCIÓN MÉDICA Y ADMINISTRATIVA DEL HOSPITAL GENERAL SAN FRANCISCO

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El protocolo médico fue aprobado por pares, del equipo multidisciplinario de la Clínica de Obesidad y por la Unidad de Calidad del HGSF.

CONSENTIMIENTO PARA PUBLICACIÓN

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La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médica Científica CAMbios del HECAM en Acta 002 de fecha 20 de mayo de 2021.

FINANCIAMIENTO

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El documento se elaboró en la Clínica de Obesidad del HGSF, sin requerir costos institucionales.

CONFLICTO DE INTERÉS

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Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés, personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7. ANEXO

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Figura 1. Algoritmo de atención del paciente candidato a cirugía bariátrica. Fuente. Protocolo de evaluación integral del de paciente con del obesidad candidato para cirugía bariátrica–endócrino metabólica, en el Hospital General San Francisco. Elaborado por. Autores.




8. CONTROL DE CAMBIOS

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No. Versión	Fecha	Descripción del Cambio
1	01/07/2020	Creación del Documento.