Atención, diagnóstico y manejo de pacientes pediátricos sospechosos y/o confirmados COVID-19.

AUTORIDADES

Dr. Miguel Ángel Moreira, Director Técnico HECAM.

EQUIPO DE REDACCIÓN Y AUTORES

VERSIÓN 1:

Fecha: 07 de abril del 2020
Código: HCAM- SGC-EMP-P-001
Dr. Luis Miguel Soria Freire, Jefe de la Unidad de Pediátricos Área de Emergencia HECAM.

VERSIÓN 2:

Dr. Luis Miguel Soria Freire, Jefe de la Unidad de Pediátricos Área de Emergencia HECAM.
Ing. Andrés Alejandro Burbano Piedra, Administrador de la Coordinación General de Control de Calidad HECAM.

EQUIPO DE REVISIÓN Y VALIDACIÓN

Dr. Roberto Carlos Ponce Pérez, Coordinador General de Control de Calidad HECAM.
Dr. Edison Tarquino Ramos Tituaña, Coordinador General de Medicina Critica HECAM.
Dr. Mauricio Rodrigo Gaibor Vasconez, Jefe del Área de Emergencias HECAM.

EDICIÓN GENERAL

Unidad de Pediátricos Área de Emergencia-Coordinación General de Control de Calidad HECAM.
Este procedimiento médico, provee de acciones clínicas, diagnósticas y terapéuticas basadas en evidencia científica para la atención de pacientes pediátricos con Infección respiratoria aguda/Sospechosos de COVI-19, que permitan brindar atención oportuna especializada en beneficio del paciente.

GENERAL EDITION

Pediatric Unit Emergency Area-General Coordination of Quality Control HECAM.
This medical procedure provides clinical, diagnostic and therapeutical actions based on scientific evidence, for the care of pediatric patients with acute respiratory infection / Suspects of COVID-19, which allows providing specialized timely care for the benefit of the patient.

CONTENIDO

1. Introducción
2. Objetivos
3. Alcance
4. Marco Teórico
5. Involucrados
6. Actividades
7. Anexo
8. Contro de cambios

1. INTRODUCCIÓN

La enfermedad producida por el Coronavirus asociado al SARS 2 (SARS-CoV 2) o Enfermedad por Coronavirus (COVID- 19) como se le conoce actualmente, demostró, desde su primera identificación en Wuhan (China) en Diciembre del 2019, un incremento rápido y desproporcionado del número de casos.

Tanto impacto tuvo en la población, que en solo 3 meses nos encontrábamos frente a una pandemia de dimensiones catastróficas tanto poblacionales como económicas.

Entre febrero y marzo se observó un incremento exponencial de la curva de enfermos y fallecidos en Europa, llevando al colapso del sistema de salud en estos países; aproximadamente dos meses después, eventos con las mismas características se vivieron en el continente americano pese al cierre de fronteras¹.

Sin embargo, y contrario a todas las predicciones de vulnerabilidad, los niños demostraron ser un grupo poco afectado por COVID-19 tanto en términos de cantidad de casos y de gravedad de los mismos. China por ejemplo, reportó solamente un 5,8% de casos severos o críticos en niños versus un 18,5% en adultos; así mismo en Italia se reportó tan sólo un 1% de niños graves y 1% críticos^1,2.

En nuestro continente, un reporte muy completo del Ministerio de Salud Pública de Ontario confirma una baja de severidad en niños del 5% que coincide con las cifras de otros continentes y añade que al menos 23% de los niños infectados puede ser asintomático; cifras muy parecidas se encuentran en países de américa latina^{3, 4}.

El Centro de Enfermedades Contagiosas (CDC) ha determinado que aproximadamente 2 a 3% de niños COVID-19 positivos requerirían hospitalización siendo equivalente a 0,3 por cada 100 000 niños⁵.

Los servicios de Emergencia son puertas de entrada al hospital de miles de pacientes en todo el mundo, es aquí donde este 2 a 3% debe ser captado y hospitalizado de manera precoz para el manejo oportuno y eficiente de la patología en cuestión.

Pese a la gran difusión de medidas preventivas contra el COVID-19 a nivel mundial, los casos nuevos siguen en ascenso y el nivel de contagio es indiscutiblemente alto. El virus SARS Cov 2 nos ha mostrado manifestaciones clínicas tan floridas que la única manera de manejarlo de manera eficaz es contar con un protocolo de manejo de pacientes que sea aplicable al el Área de Urgencias Pediátricas, minimizando la exposición y potencial contagio tanto de trabajadores del sector salud como de otras personas y tomando en cuenta tanto las rutas de flujo de pacientes como la estricta desinfección de las áreas una vez realizada la atención médica.

Palabras clave: Infecciones por Coronavirus; Síndrome Respiratorio Agudo Grave; Mortalidad Infantil; Morbilidad; Triaje; Atención Hospitalaria.

1. INTRODUCTION

The disease caused by the Coronavirus associated with SARS 2 (SARS-CoV 2) or Coronavirus Disease (COVID-19) as it is currently known, showed, since its first identification in Wuhan (China) in December 2019, a rapid increase and disproportionate in the number of cases.

It had such an impact on the population that in just 3 months we were facing a pandemic of catastrophic dimensions, both population and economic.

Between February and March, an exponential increase in the curve of sick and deceased was observed in Europe, leading to the collapse of the health system in these countries; approximately two months later, events with the same characteristics were experienced on the American continent despite the closure of borders¹.

However, and contrary to all predictions of vulnerability, children proved to be a group little affected by COVID-19 both in terms of number of cases and their severity. China, for example, reported only 5,8% of severe or critical cases in children versus 18,5% in adults; Likewise, in Italy only 1% of serious and 1% critical children were reported^1,2.

In our continent, a very complete report from the Ontario Ministry of Public Health confirms a 5% decrease in severity in children that coincides with the figures from other continents and adds that at least 23% of infected children may be asymptomatic; very similar figures are found in Latin American countries^{3, 4}.

The Center for Communicable Diseases (CDC) has determined that approximately 2 to 3% of COVID-19 positive children would require hospitalization, which is equivalent to 0,3 per 100 000 children⁵.

Emergency services are gateways to the hospital for thousands of patients worldwide, it is here that this 2 to 3% must be recruited and hospitalized early for the timely and efficient management of the pathology in question.

Despite the widespread dissemination of preventive measures against COVID-19 worldwide, new cases continue to rise and the level of contagion is indisputably high. The SARS Cov 2 virus has shown us clinical manifestations so flowery that the only way to manage it efectively is to have a patient management protocol that is applicable to the Area of Pediatric Emergencies, minimizing the exposure and potential contagion of both workers in the health sector like other people and taking into account both the flow routes of patients and the strict disinfection of the areas once medical care has been performed.

Keywords: Coronavirus Infections; Severe Acute Respiratory Syndrome; Infant Mortality; Morbidity; Triage; Hospital Care.

2. OBJETIVO

Establecer la normativa a seguir en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín para la atención de pacientes menores de 15 años con infección respiratoria aguda sospechosos y/o confirmados con COVID-19.

Establecer las medidas necesarias para la protección personal tanto del paciente ingresado como del personal de salud.

3. ALCANCE

Procedimiento que se deberá aplicar para la atención de pacientes pediátricos con edades comprendidas desde el mes de edad hasta los 14 años 11 meses con las siguientes condiciones clínicas: niño con diagnóstico o bajo sospecha de COVID-19 en condición estable y/o Infección Respiratoria Aguda Grave requiriendo Ventilación Mecánica Invasiva (VMI); que sean portadores de más comorbilidades, estás se encuentren descompensadas y ameriten manejo de tercer nivel, y obviamente que sean sospechosos de COVID-19; aplicable desde su ingreso hasta establecer los escenarios definidos para el manejo integral del niño.

4. MARCO TEÓRICO

ESPII: Evento de Salud Pública de Importancia Internacional, es un evento extraordinario que constituye un riesgo para la salud pública de otros Estados a causa de la propagación internacional de una enfermedad, y podría exigir una respuesta internacional coordinada. Pueden ser entre otros⁶:

• SARS – CoV
• Coronavirus del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS – CoV)
• Virus de la gripe aviar
• Ébola
• Zika
• COVID-19

INSPI: Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública.

Código M: Código de movilización que será activado en caso de presentar un paciente sospechoso o confirmado de Nuevo Coronavirus 2019 (2019-nCoV)⁷.

Puesto de Mando Unificado (PMU): Grupo que se organizan para conformar mesas de trabajo que cumplen los lineamientos emitidos por las autoridades pertinentes con el propósito de monitorear, supervisar, prevenir y reaccionar frente a las eventualidades que podrían suscitarse en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín (HECAM)⁸.

COVID-19: es una enfermedad infecciosa causada por el coronavirus, tanto el nuevo virus como la enfermedad eran desconocidos antes de que estallara el brote en Wuhan (China) en diciembre de 2019⁹.

Caso sospechoso: (definición para investigación, toma de muestra y análisis):

Se considerará como paciente sospecho al que cumpla con uno u otro criterio según los últimos lineamientos establecidos el 31 de marzo del 2020 por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador:

1. Un paciente con enfermedad respiratoria aguda (fiebre y al menos un signo / síntoma de enfermedad respiratoria, por ejemplo, tos, dificultad para respirar), y un historial de viaje o residencia en un país o una localidad del Ecuador, que informa transmisión comunitaria de la enfermedad COVID-19, durante los 14 días antes del inicio de los síntomas^10-12.

2. Un paciente con alguna enfermedad respiratoria aguda y que haya estado en contacto con un caso COVID-19 confirmado o probable (ver definición de contacto cercano) en los últimos 14 días antes del inicio de los síntomas^10-12.

3. Un paciente con enfermedad respiratoria aguda grave (fiebre y al menos un signo / síntoma de enfermedad respiratoria, por ejemplo, tos, dificultad para respirar; y que requiere hospitalización) y en ausencia de un diagnóstico etiológico confirmado que explique completamente la presentación clínica¹².

Caso probable:

1. Un caso sospechoso para quien las pruebas de laboratorio Reacción en Cadena de la Polimerasa con Transcriptasa Inversa/Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) para el virus COVID-19, no son concluyentes o dudoso, y no se pudo concluir con la investigación (segunda muestra que solicita laboratorio) o fallece^10,13.

2. Un caso sospechoso para quien las pruebas de laboratorio RT-PCR no pudieron realizarse por algún motivo. (Estos podrían ser fallecidos que no se logró tomar muestra)¹³.

Caso confirmado: Un caso sospechoso a quien realizaron pruebas para coronavirus (COVID-19) y es concluyente (positivo) el resultado de la prueba informada por laboratorio¹³.

Proceso de notificación: Una vez que se ha realizado el proceso de reconocimiento del caso sospechosos de coronavirus (COVID-19), se procederá a realizar la notificación de manera inmediata y por la vía más rápida, la misma que debe ser confirmada su recepción por el inmediato superior¹⁴.

Código CIE-10 para la notificación:

CÓDIGO DIAGNÓSTICO INICIAL: U07.1 Enfermedad respiratoria aguda (U07.1 Enfermedad Respiratoria Aguda 2019-nCoV acute respiratory disease): todos los casos sospechosos van a entrar con este código¹⁴.

CÓDIGO DIAGNÓSTICO FINAL: U07.1 COVID-19, virus identificado: (clasificación final de caso CONFIRMADO) todos los casos confirmados positivos por laboratorio U07.2 COVID-19, virus no identificado: (clasificación final de caso PROBABLE) todos los casos que¹⁴:

• Cuentan con pruebas de laboratorio RT-PCR para el virus COVID-19 y su resultado es “dudoso”; y no se pudo concluir con la investigación (2da muestra que solicita laboratorio) o fallece y,

• Aquellos casos que no tienen muestra y, que por clínica y nexo epidemiológico, se catalogan como “probables”.

NOTA: Es importante considerar que los códigos y las diferentes definiciones están en constante revisión y pueden elaborarse actualizaciones que se enviarán por medios oficiales¹⁴.

Importante: estas definiciones de caso se modificarán de acuerdo con el comportamiento epidemiológico de la enfermedad.

LINEAMIENTOS

A. Comité de Emergencias y Desastres

• Vocero oficial de la máxima autoridad será quien asesore y determine la activación y desactivación de un código de contingencia de acuerdo al evento suscitado.

• En el caso de activación del plan de contingencia para atención de pacientes con COVID-19, se debe proceder con los lineamientos establecidos en el documento.

B. Áreas de acceso al Hospital

• El personal de seguridad de triage y de los accesos a emergencias deben disponer gel alcohol y mascarillas quirúrgicas para su distribución de ser necesarias.

• Los pases se restringen para familiares, estos únicamente serán dados en piso y habitación de interacción de los pacientes en caso de ser necesarios.

• Se restringe el acceso de peatones por la garita de emergencias, únicamente se permite un acompañante por paciente al área de emergencias.

• Los jardines de emergencias deben permanecer despejadas de usuarios.

• Los usuarios internos con credencial que hacen uso del acceso por la 18 de septiembre continuaran ingresando por la puerta de Medicina Nuclear.

C. Área de Triaje Pediátrico personal de enfermería

• Admisión registra los datos de los pacientes con el número de cedula de identidad del afiliado o de quien le da el derecho de atención de ser el caso.

• Triaje pediátrico: la Enfermera toma los signos vitales para categorizar el nivel de atención según la escala Manchester, a todo paciente que acuda para atención con síntomas respiratorios como: fibre o tos o dificultad respiratoria, la enfermera realizar adicionalmente las siguientes preguntas:

Criterios A.

• Paciente con enfermedad respiratoria aguda de cualquier nivel de gravedad que incluya al menos uno de estos signos/síntomas¹⁵:

• Fiebre, tos o dificultad respiratoria y con alguno de los siguientes⁴:

• Tener antecedentes de viajero o residencia en los 14 días previos al inicio de los síntomas a las áreas caracterizadas con transmisión comunitaria sostenida en el país (provincia de Guayas: Guayaquil, Samborondón, Daule, Duran, el Empalme y Milagro).

• Tener antecedentes de viajero o residencia en los 14 días previos al inicio de los síntomas en países europeos¹⁶.

• Contacto con casos confirmados por el nuevo coronavirus COVID-19 en los 14 días previos al inicio de síntomas¹⁶.

Criterios B.

• Todo paciente que ingresa con signos de Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) y amerita uso de oxigeno suplementario más hospitalización.

• De ser positiva la respuesta para estas preguntas el paciente es llevado por el personal de enfermería al BOX 1 de atención (designado para pacientes con sospecha de COVID-19).

En el paciente pediátrico (0 a 14 años 11 meses 29 días) también se debe tomarse en cuenta como sospechoso a quienes presenten lo siguiente parámetros:

• Todo paciente con sintomatología respiratoria que presente tos, fiebre, dificultad respiratoria y de saturación.

• Todo paciente que presente uno o más de los siguientes síntomas: fiebre, rash cutáneo a predominio de manos y pies, dolor abdominal, diarrea, crisis convulsivas y/o deterioro neurológico.

• Toda paciente crítico.

D. Emergencias pediátricas

Médico en Triaje pediátrico respiratorio:

• Utiliza su Equipo de Protección Personal (EPP) con nivel III de protección y aplica definición de caso en su valoración en BOX¹⁶.

• Si cumple definición de caso y amerita hospitalización de ser el caso el paciente pasa al BOX 2 - observación en triaje respiratorio - para atención, manejo y estabilización inicial.

• El médico de Triaje respiratorio comunica vía telefónica a la extensión (1533), que es el Unidad Pediátricos Área de Emergencias; al médico pediatra tratante para comunicarle del caso sospechoso e indicar el estado del paciente.

• El médico pediatra comunica el caso a la Jefatura de la Unidad Pediátricos Área de Emergencias quien notifica el particular a la Jefatura del Área de Emergencias de estar dentro del horario. (7am a 3pm), quien comunica al PMU.

• El médico pediatra tratante comunica el caso a la Jefatura del Área de Emergencias (a partir de las 3pm), activa el Código M, y coordinación de emergencia comunica la presencia de caso sospechoso al PMU.

• PMU, emite alerta de paciente y activa para la movilidad en el Área de Triaje Pediátrico hacia la unidad centinela para envió del paciente, además verifica que todo el contingente (epidemiología, limpieza y seguridad) siga los procedimientos y protocolos establecidos.

• PMU además comunica al Sistema Integrado de Seguridad a Nivel Nacional (ECU 911) para que estén enterados del caso y se pueda planificar la movilización y traslado del paciente a la unidad médica designada para solventar la contingencia.

• En el BOX 2 - observación en Triaje respiratorio, si el paciente No cumple criterios de hospitalización será movilizado a su domicilio para que entre en el protocolo de cuarentena domiciliaria, PMU ayuda a canalizar ambulancia de ser el caso¹⁷.

En el caso que paciente amerite ingreso a la Unidad Pediátricos Área de Emergencias por su condición clínica, primero se deberá identificar la probabilidad de los tres escenarios siguientes y luego proceder:

Escenario 1:

Paciente que se encuentre en estado crítico en una unidad de terapia intensiva, con soporte ventilatorio invaivo, con diagnóstico o bajo sospecha de COVID-19, será aceptado si cumple las condiciones ingreso establecidas en el alcance del documento, y será referido a la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico (UCIP) del HECAM, deberá actuar de la siguiente manera:

• Paciente debe ingresar por la puerta donde está el ascensor Nro. 7 y subir con el personal médico de la casa de salud que envía al paciente para que sea entregado a los médicos de UCIP.

Escenario 2:

Paciente respiratorio en estado crítico que se encuentra en el área de Emergencias de alguna unidad médica, que tiene negativa de recepción en Hospital Centinela para COVID-19, es portador de algún comorbilidad preexistente y esta descompensada la misma, el paciente será recibido una vez que haya sido protegida la vía aérea en el hospital que deriva, se debe confirmar en primera instancia el espacio físico en UCIP y se da aceptación del paciente, previamente se coordina con el Área Crítica de Emergencias de Adultos para que el área este libre, poner en conocimiento al personal, el paciente será recibido en sala de aislamiento en Cuarto Crítico de Emergencias Adultos (cuarto con presión negativa), y ahí lo atenderán el médico tratante de emergencias pediátricas con el personal de enfermería. En esa misma área se deberá realizar el triaje e ingreso al sistema AS400, se estabilizará al paciente, toma de muestras para COVID-19 (a cargo de epidemiología) pasara al Área de Crítica de Adultos Emergencias y se mantiene ahí hasta obtener el resultado de RT- PCR si la prueba es positiva se inicia tramite de derivación al Hospital Centinela Quito Sur para cuyo traslado se coordinara con coordinación de áreas críticas y deberá ser enviada con médico tratante de pediatría para el transporte de paciente, en caso que la prueba sea negativa , paciente debe pasar a UCIP del HECAM , para el ingreso y de ser necesario se realizará estudio de imagen, posterior a lo cual pasa a al área mencionada donde será entregado por el personal de emergencias pediátricas.

Escenario 3:

Paciente pediátrico con criterios de sospecha COVID-19 que se encuentra en área de triaje pediátrico respiratorio y amerita hospitalización por requerimiento de oxígeno a bajo flujo, portador de alguna comorbilidad preexistente y que esta se encuentre descompensada, por lo cual las unidades de menor complejidad y por falta de subespecialidad den negativa a la recepción del paciente por su limitada capacidad resolutiva, en ese caso el médico tratante de emergencias pediátricas comunicarán del caso al área de Hospitalización Pediátrica para el ingreso del paciente a área COVID-2 pediátrica y manejo por especialidades y subespecialidad correspondiente.

Si por algún motivo el paciente llega a descompensarse en área de triaje respiratorio y requiere de abordaje inmediato de vía aérea (similar al escenario 2), para su estabilización se deberá proceder de la siguiente manera¹⁸.

Todo el personal que va a intervenir en el área para manejo avanzado de vía aérea debe tener colocado nivel de protección IV¹⁷.

• Médico de Triaje comunica el caso al médico pediatra tratante de la unidad vía telefónica extensión 1533, con quien se coordina de ser el caso el ingreso del paciente a cubículo de emergencias de adultos para manejo avanzado de vía aérea, siguiendo los protocolos de bioseguridad establecidos. (Nivel de protección IV).

• Médico pediatra activa el plan de movilidad, donde seguridad toma precauciones en los ingresos, se ubica en las puertas de accesibilidad para que durante el traslado no exista personas que interrumpa el flujo hacia área de emergencias adultos⁷. • Pasa el paciente en compañía del personal de salud cada uno con su EPP, hacia al área establecida para manejo de vía aérea avanzada, donde se lo aborda y se aplica los protocolos de bioseguridad para el paciente y el personal⁷.

• El médico tratante de pediatría más el personal de enfermería se movilizan desde Emergencia para el manejo y además de llevar consigo los insumos médicos y farmacológicos ya establecidos para el área crítica respiratoria de adultos.

• Desde emergencia pediátrica se dirige el personal a cuarto de aislamiento de adultos para intubación, se coordina el sistema ventilatorio adecuado con los parámetros que necesite el paciente.

• En caso que el médico pediatra tratante de emergencias considere que el paciente tiene una vía aérea difícil, será el médico de UCIP quien realiza la intubación y se le proveerá de EPP Nivel IV.

• Se estabiliza al paciente y se lo aborda con accesos venosos centrales y periféricos, sondas y demás cuidados de paciente crítico.

• Se toma muestra para RT- PCR por parte de epidemiologia y según el resultado del examen se decide la conducta.

• Si el resultado es positivo se envía a documentación para transferencia de paciente al hospital centinela.

• Si el resultado es negativo el paciente debe ser ingresado en una de las áreas de manejo pediátrico del HECAM.

• El médico residente o posgradistas desde triaje u observación inician los trámites como son la elaboración de la 053, 006 y se envían al Área de Derivaciones del HECAM vía mail, para que la documentación pueda ser enviada a la unidad de referencia para manejo de casos sospechosos COVID-19.

• El servicio de derivaciones recibe vía mail la aceptación del paciente en la unidad médica a quienes se ha enviado el requerimiento y notifica al Área de Emergencias Pediátricas para su traslado.

• El personal de salud moviliza a paciente cumpliendo todas las normas de bioseguridad por la puerta donde se ha destinado las ambulancias para enviar al paciente a la unidad de convenio.

• El paciente pediátrico crítico será enviado acompañado con médico tratante de pediatría para entrega del paciente en la unidad de convenio, se moviliza en la ambulancia dotada del equipo de protección personal nivel IV.

Transporte del Paciente

• Realizar la movilización de los pacientes sospechosos de enfermedad respiratoria aguda grave que requiera el ingreso al HECAM.

• Aplicar precauciones estándar y utilizar precauciones de vías de trasmisión de acuerdo a la exposición de riesgo.

• Colocar una mascarilla quirúrgica al paciente y notificar al hospital designado (de acuerdo con la definición de caso) lo antes posible para permitir la preparación del lugar de aislamiento asignado.

• Quitarse y desechar el EPP adecuadamente según el protocolo.

• Realizar la Limpieza y desinfección de la unidad de acuerdo con la normativa vigente. (componente de vigilancia epidemiológica)¹⁹.

• En el vehículo solo podrá viajar el personal esencial para el cuidado del paciente y se deberán seguir las normas de uso de EPP, limpieza, desinfección y manejo de desechos.

• El conductor de la ambulancia nunca estará en contacto con el paciente, deberá utilizar el EPP y mantenerse en la cabina, separado de los paramédicos y del paciente.

Epidemiología

• Verificación de las definiciones de caso en pacientes sospechosos y notificación a las autoridades.

Abastecimiento

• Debe garantizarse las 24 horas el acceso a prendas de protección y demás insumos necesarios para el diagnóstico y manejo de los pacientes en emergencias.

Limpieza

• La limpieza o desinfección se la realizará de acuerdo a los lineamientos establecidos para cada caso de acuerdo a los protocolos vigentes. Bajo ningún concepto se prolongará o acortarán los tiempos de limpieza¹⁹.

5. INVOLUCRADOS

6. ACTIVIDADES