Respuesta a diferentes escenarios y complicaciones hematológicas en COVID-19.

PROTOCOLO MÉDICO

Response to different scenarios and hematological complications in COVID-19.

Andrés Orquera Carranco¹, Paola María Velasco Maldonado², Manuel Antonio Granja Morán¹, Mauricio Rodrigo Heredia Fuenmayor¹ María Fernanda Luján Jiménez¹ Miriam Muñoz Guerra¹ José Isidro Páez Espín¹ Grace Paulina Salazar Vega¹ Erwin Bolívar Sánchez Paz¹ Julia Edith Soria Silva¹ Paulina del Rosario Vásconez Conrado¹

¹Unidad Técnica de Hematología, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador.
²Unidad Técnica de Coordinación de Trasplante, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador.

AUTORIDADES

Dr. Juan Dante Páez Moreno, Gerente General HECAM.
Dr. Miguel Ángel Moreira, Director Técnico HECAM.

EQUIPO DE REDACCIÓN Y AUTORES

VERSIÓN 1:

Fecha: 2020-04-24
Código: HCAM- SGC-HM-PR-002
Andrés Orquera Carranco, Unidad Técnica de Hematología HECAM.
Paola María Velasco Maldonado, Unidad Técnica de Hematología HECAM.
Manuel Antonio Granja Morán, Unidad Técnica de Hematología HECAM.
Mauricio Rodrigo Heredia Fuenmayor, Unidad Técnica de Hematología HECAM.
María Fernanda Luján Jiménez, Unidad Técnica de Hematología HECAM.
Miriam Muñoz Guerra, Unidad Técnica de Hematología HECAM.
José Isidro Paéz Espín, Unidad Técnica de Hematología HECAM.
Grace Paulina Salazar Vega, Unidad Técnica de Hematología HECAM.
Erwin Bolívar Sánchez Paz, Unidad Técnica de Hematología HECAM.
Julia Edith Soria Silva, Unidad Técnica de Hematología HECAM.
Paulina del Rosario Vásconez Conrado, Unidad Técnica de Hematología. HECAM.

EQUIPO DE REVISIÓN Y VALIDACIÓN

Dr. Juan Dante Páez Moreno. Comité de Farmacia y Terapéutica HECAM.
Dra. Gloria del Rocío Arbeláez Rodríguez, PhD. Coordinadora General de Investigación HECAM.
Dr. Roberto Carlos Ponce Pérez. Coordinador General de Control de Calidad HECAM.
Dra. Ximena Patricia Garzón Villalba, PhD. Coordinadora General de Docencia HECAM.
Dr. Roberto Vinicio Beletanga Carrión. Coordinador General de Hospitalización y Ambulatorio HECAM.
Dra. Anabel Giovana Cifuentes Segarra. Presidenta del Comité de Ética Asistencial HECAM.
Dra. Marcela Elizabeth Zamora Matute. Jefa de Hematología HECAM.

EDICIÓN GENERAL

Unidad Técnica de Hematología-HECAM.
Este protocolo médico de manejo clínico-terapéutico, provee de acciones basadas en evidencia científica, con la finalidad de brindar atención oportuna y especializada en beneficio del paciente.

GENERAL EDITION

Hematology Technical Unit HECAM.
This medical protocol of clinical-therapeutic management, provides actions based on scientific evidence, in order to provide timely and specialized care for the benefit of the patient.

CONTENIDO

Introducción
Objetivos
Alcance
Marco Teórico
Involucrados
Actividades
Anexo
Control de Cambios

1. INTRODUCCIÓN

Las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes son desafíos constantes para la salud pública en todo el mundo. Los casos recientes de neumonía de causa desconocida en Wuhan, China, han llevado al descubrimiento de un nuevo tipo de Coronavirus (2019-nCoV), que son virus de Ácido Ribonucleico (RNA) envueltos, de forma común encontrados en humanos, otros mamíferos y aves, capaces de causar enfermedades respiratorias, entéricas, hepáticas y neurológicas¹.

La amenaza a la salud de la infección por Coronavirus 2 asociado al SRAS (SARS-CoV-2) y la enfermedad que produce el mismo llamada Enfermedad por Coronavirus (COVID-19) ya está establecida con sus tasas de infección y mortalidad de manera considerable más altas si se lo compara con otros virus respiratorios adquiridos en la comunidad².

En tal sentido es necesario dar una respuesta por parte de la Unidad Técnica de Hematología en relación a esta pandemia con el ánimo de aportar al manejo integral de estos pacientes, homogeneizar criterios clínicos, lidiar de mejor manera con la incertidumbre en el diagnóstico y tratamiento de COVID-19.

El SARS CoV-2 y su enfermedad COVID-19, en la mayoría de pacientes tiene una presentación con síntomas leves. Sin embargo, en el 5% de los casos diagnosticados requerirán de una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)³, ya que presentan Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA), shock séptico, Insuficiencia Multiorgánica y coagulopatía hemorrágica, así como trombótica, incluyendo Coagulación Intravascular Diseminada (CID), alcanzado en las salas de UCI una tasa mortalidad por COVID-19 entre el 22% al 62% en algunas series⁴. Adicional, se ha observado que el grupo de pacientes con mala evolución presentan un estado hiperinflamatorio, asemejándose al cuadro clínico descrito de una linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria, que en este caso sería desencadenada por SARS CoV-2⁵.

Un grupo de Hematólogos de diferentes hospitales de la ciudad de Quito: Especialidades Carlos Andrade Marín-Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (HECAM-IESS), Metropolitano; y, hospitales de la ciudad de Guayaquil: Teodoro Maldonado Carbo-IESS, Hospital Luis Vernaza y Clínica Gilbert, basados en la evidencia científica disponible y experticia profesional, elaboraron éste protocolo con las recomendaciones según los diferentes escenarios y complicaciones hematológicas.

Palabras clave: Infecciones por Coronavirus; Neumonía; Virus del SARS CoV2; COVID-19; tromboprofilaxis, anticoagulación, plasma convaleciente.

1. INTRODUCTION

Emerging and reemerging infectious diseases are constant challenges to public health worldwide. Recent cases of pneumonia of unknown cause in Wuhan, China have led to the discovery of a new type of Coronavirus (2019-nCoV), which are enveloped ribonucleic acid (RNA) viruses, commonly found in humans, other mammals, and birds, capable of cause respiratory, enteric, liver and neurological diseases¹.

The health threat of SARS-associated coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and the disease that produces it called COVID-19 has already been established with its considerably higher infection and mortality rates compared to other respiratory viruses acquired in the community².

In this sense, it is necessary to give a response from the Hematology Technical Unit in relation to this pandemic in order to contribute to the comprehensive management of these patients, homogenize clinical criteria, better deal with uncertainty in the diagnosis and treatment of COVID-19.

SARS CoV-2 and its disease COVID-19, in the majority of patients have a presentation with mild symptoms. However, in 5% of diagnosed cases they will require an Intensive Care Unit (ICU)³, since they present Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), septic shock, Multiple Organ Failure and hemorrhagic coagulopathy, as well as thrombotic, including Coagulation Disseminated Intravascular (DIC), achieved in the ICU wards a mortality rate for COVID-19 between 22% and 62% in some series⁴. Additionally, it has been observed that the group of patients with poor evolution present a hyperinflammatory state, resembling the clinical picture of secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis, which in this case would be triggered by SARS CoV-2⁵.

The group of Hematologists from the hospitals of the city of Quito: Specialties Carlos Andrade Marín HECAM-IESS, Metropolitano; and, hospitals in the city of Guayaquil: Teodoro Maldonado Carbo-IESS, Luis Vernaza Hospital and Gilbert Clinic, based on the available scientific evidence and professional expertise, prepared this protocol with the recommendations according to the different hematological scenarios and complications.

Keywords: oronavirus infections; Pneumonia; SARS CoV2 virus; COVID-19; thromboprophylaxis; anticoagulation; convalescent plasma.

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo General.

Dar una respuesta desde el punto de vista hematológico y articular la misma con los protocolos de manejo institucional y de las principales especialidades como: Emergencia, Cuidados Intensivos, Medicina Interna y Banco de Sangre del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín.

2.2 Objetivos Específicos.

Dar pautas a los médicos de las unidades técnicas involucradas acerca del manejo de la coagulopatía asociada a la infección por COVID-19.
Sugerir pautas de sospecha y manejo en la hiperinflamación del Síndrome Hemofagocítico (Linfohistiocitosis hemofagocítica) secundario a SARS CoV-2.
Articular en el manejo integral de Terapia Intensiva, el uso del plasma convaleciente.

3. ALCANCE

Este documento es un Protocolo clínico terapéutico, aplicado por los hematólogos, personal de Terapia Intensiva, Medicina Interna y Banco de Sangre como respuesta a diferentes escenarios y complicaciones hematológicas en COVID-19 a todos los pacientes COVID-19 [Clasificación internacional de enfermedades 10° edición (CIE-10): Coronavirus como causa de Enfermedades Clasificadas en otros Capítulos ‎(B97.2)] del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín.

4. MARCO TEÓRICO

En el paciente COVID-19 con desenlaces severos, existe una relación directa entre infección/inflamación/coagulopatía, por lo que tomando como base esto, se ha propuesto un acercamiento diagnóstico y terapéutico bajo 3 objetivos:

Identificar un posible estado hipercoagulable y administrar anticoagulación total; todo esto hecho de forma temprana, asumiendo que de esta manera se podría evitar a algunos pacientes la progresión del cuadro hacia SDRA severo y muerte.
Identificar el estado proinflamatorio y administrar inmunomoduladores
Tratar la replicación viral con la administración de plasma convaleciente.

Paciente

Las recomendaciones están dirigidas a pacientes con indicaciones de hospitalización y que se detallan a continuación en las actividades de este protocolo médico.

4.1 Prevención de trombosis y manejo de coagulopatía en pacientes con COVID-19

Se asume que todos los pacientes enfermos con SARS COV 2 tienen un riesgo trombótico más elevado (Triada de Virchow), en especial los pacientes con enfermedad severa y aquellos ingresados en UCI.

Por esta razón, la aplicación activa de anticoagulación para algunos pacientes con COVID-19 severo ha sido recomendada por un consenso de expertos en China⁶ y se lo está utilizando por distintos centros en el mundo, a pesar de que su eficacia aún no ha sido validada.

Para la toma de decisiones a la hora de indicar dosis de fármacos anticoagulantes hemos decidido considerar como marcador al dímero D para los pacientes no ingresados en UCI y para los pacientes con estancia en UCI además de este marcador se realizará el cálculo de ̈Sepsis Induced Coagulopathy Score ̈ (SIC score)⁷.

4.1.1 Prevención de trombosis de pacientes con COVID-19

Recomendaciones generales al ingreso del paciente

Cualquier anticoagulante oral al ingreso debe ser descontinuado y pasar a Heparina de Bajo Peso molecular (HBPM) o heparina sódica.
Se recomienda antes de iniciar anticoagulación en estos pacientes tener en cuenta la función renal y valoración adecuada de su riesgo hemorrágico.
La tromboprofilaxis farmacológica deberá iniciarse sin demora después de su ingreso.
Todo paciente hospitalizado se deberá realizar medición de dímero D, TP, TTP, Fibrinógeno¹⁰
Todos los pacientes hospitalizados deberán iniciar tromboprofilaxis con heparinas⁸, independientemente de si están o no ambulatorios.
La tromboprofilaxis no farmacológica deberá considerarse en pacientes con plaquetas menores de 25 000/mm³ o evidencia de sangrado clínicamente relevante.

4.1.2 Pacientes con alto riesgo de trombosis¹⁰

Recomendamos el inicio de enoxaparina a dosis intermedias, administrar HBPM subcutánea (SC) a 1 mg/Kg/día; si falla renal, Clearance de Creatinina (Clcr) < 30 ml/min, 40 mg (SC) cada día (QD).

Pacientes con dímero D > de 3 000 ng/ml.
Paciente con criterios de ingreso a UCI, inestables aún piso independientemente del valor del dímero D.
Para inicio de heparinas no deberá presentarse contraindicaciones para inicio de la misma (plaquetas menores de 30 000/mm³ o evidencia de sangrado clínicamente relevante).

4.1.3 Paciente ingresado a UCI

Recomendamos el inicio de enoxaparina a dosis intermedias, administrar HBPM (SC) a 1 mg/Kg/día; si falla renal, Clcr < 30 ml/min, 30 mg (SC-QD)

Todo paciente en UCI deberá iniciar tromboprofilaxis con heparinas a dosis intermedias.
En el paciente en UCI sugerimos la combinación de tromboprofilaxis farmacológica y tromboprofilaxis mecánica.
La tromboprofilaxis mecánica sola, deberá considerarse en pacientes con plaquetas menores de 25 000/mm³ o evidencia de sangrado clínicamente relevante.

4.1.4 Indicación de anticoagulación.

Deberá iniciar enoxaparina a dosis anticoagulantes (Tabla 3) a todo paciente con hipotensión y deterioro súbito de oxigenación y con signos de disfunción de ventrículo derecho sin otra explicación en el que se piensa sobreinfección o si el paciente tenía ya una sobreinfección previa, la procalcitonina esté disminuyendo o sea negativa.

Posterior a inicio de anticoagulación deberá calcularse Sepsis-Induced Coagulopathy (SIC) Score (Tabla 2) y CID Score Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) (Tabla 4).
Si SIC Score es > o igual a 4, CID Score es mayor o igual a 5 o el dímero D es mayor de 3 000 ng/l o la troponina y ProBNP están elevados, podría sugerir mayor riesgo de Trombosis Venosa Profunda/Tromboembolia Pulmonar (TVP/TEP) y deberá considerarse continuar con anticoagulación¹⁰
Esto último punto se sugiere en vista de las dificultades para realizar una angiotomografía pulmonar para confirmar la presunción de tromboembolia pulmonar. (Se deberá tratar de realizar angiotac o ultrasonido de miembros inferiores o ecocardiograma en la manera de lo posible).

4.1.5 Pacientes al alta

**Valorar e individualizar indicación según persistencia de alto riesgo trombótico al alta.

Juzgar indicar Enoxaparina 40 mg (SC-QD) durante 14 días.
Fomentar deambulación dentro de domicilio.

4.1.6 Pacientes embarazadas y puerperio¹⁰

Pacientes embarazadas son un grupo de riesgo aumentado de Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETEV), si a esto se suma infección por COVID-19 deberá existir una valoración adecuada en el embarazo y en el puerperio.

4.2 Manejo del sangrado secundario a coagulopatía en pacientes con COVID-19.

Se debe recordar que los tiempos de coagulación alterados no ameritan corrección con soporte transfusional a menos que exista evidencia de sangrado activo¹⁴. El sangrado es raro en el contexto de COVID-19. Si se desarrolla un sangrado, se pueden seguir principios similares a la coagulopatía séptica según las pautas del ISTH en lo relacionado con respecto al apoyo con Plasmas Frescos Congelados (PFC) o crioprecipitados¹⁵.

4.2.1 Si se presenta sangrado mayor, transfusión terapéutica

Si TP/INR> 1,5 o APTT es 1,5 veces mayor del valor normal, indicar transfusión PFC 15-25 mg/ Kg.
Si fibrinógeno <1,5 g/l, indicar transfusión de crioprecipitados (1 concentrado por cada 10 Kg de peso).
Si las plaquetas son <50 000/ mm³, indicar transfusión de plaquetas (1 concentrado por cada 10 Kg de peso).
Si está seguro que el paciente no tiene CID (Tabla 3) administrar 1 gr de ácido tranexámico IV. (solo en sangrados severos de difícil control o de sitio crítico).
El factor VIIA (rVIIA) y concentrado protrombínico no está recomendado en pacientes que cursan con COVID-19¹⁴.

***El soporte transfusional con PFC, crioprecipitados, plaquetas debe considerarse si existen las mismas alteraciones analíticas y serán sometidos a procedimientos invasivos.

4.2.2 Transfusión profiláctica (Pacientes sin sangrado)

Considerar transfusión de plaquetas si el paciente tiene plaquetas < 20 000/mm³ y presenta reacción purpúrica-petequial en el examen físico.
En el paciente ingresado en UCI que cumple criterios de CID de la ISTH (Tabla 4) y tiene un nivel de fibrinógeno <150 juzgar soporte transfusional de crioprecipitados¹⁵.

Tang et al., en su estudio mencionan que el 71% de los pacientes críticos con COVID-19 que no sobrevivieron tenían CID utilizando la puntuación CID (ISTH), en comparación con sólo el 0,6% de sobrevivientes¹⁷.

Con lo anotado se podría generar recomendaciones para la identificación y tratamiento inmunomodulador con corticoides, IgG endovenosa, para un grupo de pacientes con COVID-19, portadores de hiperinflamación¹⁸ que se asocia con desenlaces severos (SDRA/terapia intensiva/muerte).

5. INVOLUCRADOS

6. ACTIVIDADES

Propuesta de tratamiento de hiperinflamación secundario a SARS CoV-2 desde el punto de vista de Hematología.

Considerando que los resultados de ensayos clínicos controlados relacionados con inmunomodulación no estarán disponibles durante meses, y basado en las recomendaciones actuales de expertos, no hay justificación basada en la evidencia disponible y en la ética profesional para negar de formar categórica el uso de inmunomoduladores en una enfermedad con un franco estado inflamatorio y más aún frente a la posibilidad de presentarse en algunos casos una asociación con síndrome hemofagocítico secundario a SARS-CoV2.

6.1 Dosis Corticoides^19,20

Según la declaración del consenso de expertos Chinos, los siguientes principios básicos

Si peso corporal <80 kg:

En el primer día, metilprednisolona 20 mg, 2 veces/día.
En el segundo día, si la temperatura corporal es <38°C,
Metilprednisolona 20 mg/hora, 2 veces/día
Mantener 6 días.
Durante cualquier día en que la temperatura corporal sea ≥38°C, la dosis de ese día puede aumentarse a 40 mg, 2 veces/día.

Si peso corporal ≥80 kg:

En el primer día, metilprednisolona 40 mg/hora, 2 veces/día
En el segundo día, si la temperatura corporal es 38°C metilprednisolona 40 mg/hora, 2 veces/día
Mantener 6 días
Durante cualquier día en que la temperatura corporal sea ≥38°C, la dosis de ese día puede aumentarse a 60-80 mg/hora, 2 veces/día

6.2 Dosis de Inmunoglobulina²¹

25 mg/día por 5 días

6.3 Indicación de Plasma Convaleciente

El plasma convaleciente y su efecto neutralizante del virus, en el contexto de una herramienta con mucha experiencia ganada a lo largo del tiempo en otras enfermedades emergentes; intervención que se encontraría cascada arriba del precepto infección / inflamación / SDRA / trombosis / muerte, lo convierten quizás en unas de las alternativas de mayor validez entre las escasas opciones terapéuticas que se dispone para COVID-19²².

El médico a cargo de la atención directa del paciente es quien llenará el formulario para la solicitud de plasma convaleciente al Banco de Sangre, en este sentido debe Interconsultar a la Unidad Técnica de Hematología para la indicación del mismo.

Se indicará en:

Paciente mayores de 18 años
Diagnóstico de COVID-19 por Proteína C Reactiva (PCR) o con alta probabilidad por Tomografía Axial Computarizada (TAC) de tórax
Con criterios de neumonía severa por SARS CoV2
Se deberá firmar un Consentimiento Informado por parte del familiar responsable
Mujeres embarazadas previa discusión con comité de ética asistencial para su uso se podrá indicar el mismo.

La administración del plasma deberá respetar la compatibilidad ABO, deberá ser de entre 200 y 400 ml de plasma y en caso de riesgo de sobrecarga se deberá poner la dosis más baja. La infusión intravenosa será lenta a un ritmo de 200 ml/h^23,24.

Como en todas las transfusiones el personal de enfermería deberá mantener un registro de toma de signos vitales antes, durante y después de la transfusión y llenar el registro del Banco de Sangre y reportar los efectos adversos.

6.3.1 Recomendaciones para todos los pacientes previo a la infusión de plasma convaleciente

Solicitar laboratorio COVID Ingreso: Biometría Hemática (BH), Bilirrubinas, Aspartato Aminotransferasa (AST), Alanina Aminotransferasa (ALT), Fosfatasa Alcalina (FA), Gamma Glutamil Transpeptidasa (GGT), Lactato Deshidrogenasa (LDH), Creatinina, Nitrógeno Uréico en Sangre (BUN), Electrolitos, glucosa, calcio, Tiempo de Tromboplastina Parcial (TTP), Tiempo de Protrombina (TP), Dímero D, Fibrinógeno, Interleucina-6 (IL-6), Ferritina, PCR, Triglicéridos, Procalcitonina, Troponina, Creatina-fosfocinasa (CPK), fracción N-terminal del propéptido natriurético de tipo B (NT-ProBNP), Virus de la Inmunodeficiencia Humana (HIV), Hepatitis B, C.
Rx de Tórax/TAC de tórax
Anotar el estatus de oxigenación previo a la infusión.
Cálculo de escalas adicionales al ingreso, SIC Score (Tabla 2) y CID ISTH Score (Tabla 6).
Enviar solicitud a Banco de Sangre (Tubo tapa lila) y realizar interconsulta a hematología (para asegurar trazabilidad y registro de efectos adversos)
Cumplidas las 72 horas de recibido plasma solicitar laboratorio COVID R (respuesta) BH, AST, LDH, Creatinina, TTP, TP, Dímero D, Fibrinógeno, IL-6, Ferritina, PCR, Triglicéridos, Procalcitonina, NT-pro-BNP.
Con resultados de exámenes se reevaluará a pacientes:
Si el paciente presenta mejora en parámetros ventilatorios/mejoría clínica, se mantiene en observación
Si el paciente presenta deterioro de parámetros ventilatorios/empeoramiento clínico con aumento de marcadores inflamatorios, descartandose sobreinfección o TEP (ver punto 4.1.4) se puede considerar reinfusión de plasma convaleciente.
Si el paciente presenta deterioro de parámetros ventilatorios/empeoramiento clínico con disminución de marcadores inflamatorios, se descarta sobreinfección o TEP (ver punto 4.1.4) se puede considerar reinfusión de dosis de plasma convaleciente +/- inmunomodulación con inmunoglobulina humana endovenosa²¹.

6.3.2 Seguimiento posterior a la infusión de plasma convaleciente

Es fundamental llevar un registro de los resultados obtenidos con los pacientes que reciban este tratamiento para su análisis y posterior toma de decisiones de tratamiento.

Se registrarán las siguientes características clínicas del paciente en las notas de los servicios de áreas críticas COVID 19 y Hematología:

Edad.
Fecha de inicio de síntomas.
Fecha de inicio de ingreso.
Comorbilidades.
Tratamientos recibidos previamente para Covid-19:
Constantes vitales: Tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura.
Parámetros basales: Presión de Oxígeno Arterial/Concentración de Oxígeno Inspirado (PaO2/ FiO2), número de linfocitos, PCR, IL6, procalcitoina, dímero D.
Informe de TAC de tórax si fuese posible con el porcentaje de compromiso del parénquima pulmonar.

Transcurridas 72 horas después de la infusión de plasma convaleciente se registrarán en la evolución de la Historia Clínica los siguientes resultados:

Constantes vitales: Tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura.
PaO2/ FiO2, número de linfocitos, PCR, IL 6, AST, LDH, creatinina, ferritina, procalcitonina, dímero D, fibrinógeno, TP, TTP.
Si las condiciones lo permiten, TAC de tórax 7 a 10 días después de la infusión.

En el caso de sospecha de TEV/TEP.

Se deberá registrar resultado de dímero D previo y de ser posible cálculo de escalas propuestas (CID y SIC score).
Con el objeto de documentar la TEV/ TEP y siempre que la estabilidad hemodinámica/ respiratoria del paciente lo permita se deberá tratar de realizar una angiotomografía pulmonar, ultrasonido de miembros inferiores, ecocardiograma.

Complicaciones y/o Desviaciones del protocolo

Puede existir desviación del protocolo debido a la individualización de tratamiento del paciente asociadas a complicaciones como parte de la evolución natural de la enfermedad.

COMPLICACIONES

Tromboprofilaxis y anticoagulación

Sangrados clínicamente relevantes, mayores y de sitio crítico (Clasificación de la ISTH).

Trombocitopenia asociada a heparina.

Plasma convaleciente

Reacciones transfusionales

Las reacciones transfusionales más comunes asociadas a la infusión de plasma son:

Rash alérgico
Fiebre
Injuria Pulmonar Aguda Asociada a Transfusión/Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI).
Sobrecarga Circulatoria Asociada a Transfusión/Transfusion Associated Circulatory Overload (TACO).

En caso de presentarse, se suspenderá el tratamiento y se aplicará un protocolo de manejo de reacciones transfusionales.

ALTERACIONES TERAPÉUTICAS

Dado que COVID-19 es una enfermedad emergente, no existe hasta el momento alternativas terapéuticas a las anotadas en este protocolo, cuya efectividad sea validada en ensayos clínicos controlados.

ABREVIATURAS:

2019-n-Cov: Nuevo Coronavirus; RNA: Ácido Ribonucleico; SARS CoV2: Severe Acute Respiratory Syndrome coronavirus 2; COVID 19: Coronavirus Disease 19; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; SDRA: Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto; CID: Coagulación Intravascular Diseminada; HECAM – IESS: Hospital Carlos Andrade Marín-Instituto Ecuatoriano de la Seguridad Social; CIE 10: Clasificación Internacional de Enfermedades 10° edición; B97.2: Coronavirus como causa de Enfermedades Clasificadas en otros Capítulos; UTI: Unidad de Terapia Intensiva; SIC: Sepsis Induced Coagulopathy; HBPM: Heparina de Bajo Peso Molecular; TP: Tiempo de Trombina; SC: Subcutáneo; ClCr: Clearance de Creatinina; QD: cada día; BID: dos veces al día; TID: tres veces al día; mg: miligramos; hg: kilogramos; TVP/TEP: Trombosis Venosa Profunda/Tromboembolia Pulmonar; INR: Ratio Internacional Normalizado; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; hrs: horas; mi. Mililitro; min: minuto; UI: Unidades Internacionales; IV: Intravenoso; aTTP: Tiempo Parcial de Tromboplastina activado; ETEV: Enfermedad Tromboembólica Venosa; PFC: Plasma Fresco Congelado; ISTH: International Society on Thrombosis and Haemostasis; SIC: Sepsis Induced Coagulopathy; C: grado Celsius; PCR: Proteína C Reactiva; TAC: Tomografía Axial Computarizada; AST: Aspartato Aminotransferasa; ALT: Alanina Aminotransferasa; FA: Fosfatasa Alcalina; GGT: Gamma Glutamil Transpeptidasa; LDH: Lactato Deshidrogenasa; BUN: Nitrógeno Ureico en sangre; TTP: Tiempo de Tromboplastina Parcial, TP: Tiempo de Protrombina; Interleucina-6; CPK: Creatina-fosfocinasa; TEP: Tromboembolia Pulmonar; mmol/L: milimoles por litro; IL-6: Interleuquina 6; NT-ProBNP: Fracción N-terminal del propéptido natriurético de tipo B; HIV: Virus de la Inmunodeficiencia Humana; BH: Biometría Hemática; PAFI: Índice de Presión/Fracción Inspirada de Oxígeno.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Todos los autores participaron en la concepción y diseño del trabajo, recolección y obtención de resultados, análisis e interpretación de datos, redacción del manuscrito, revisión crítica del manuscrito, aprobación de su versión final y asesoría técnica o administrativa.

INFORMACIÓN DE LOS AUTORES

Andrés Orquera Carranco. Médico, Universidad Central del Ecuador. Especialista en Hematología, Universidad San Francisco de Quito. Diploma Superior en Desarrollo Local y Salud, Universidad Técnica Particular de Loja. Diploma Superior en Educación en Ciencias de la Salud, Universidad Central del Ecuador. Médico Hematólogo, Unidad Técnica de Hematología, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quithttpso-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0143-2967.

Paola María Velasco Maldonado. Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Interna, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Medicina Especialista en Hematología, Universidad de Buenas Aires. Especialidad en Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos, Sociedad Argentina de Hematología. Médica Especialista en Hematología, Coordinación General de Trasplantes, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5915-9177.

Manuel Antonio Granja Morán. Médico, Universidad Central del Ecuador. Especialista en Hematología, Universidad San Francisco de Quito. Alta especialidad en Medicina Trasplante de Células Progenitoras Hematopoyéticas, Universidad Nacional Autónoma de México. Jefe (E) de la Unidad de Hematología, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9138-6353.

Mauricio Rodrigo Heredia Fuenmayor. Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad Central del Ecuador. Especialista en Hematología, Universidad San Francisco de Quito. Diploma Superior en Medicina Transfusional, Universidad Central del Ecuador. Médico Tratante/A Especialista en Hematología 1, Unidad Técnica de Hematología, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7607-9892.

María Fernanda Luján Jiménez. Doctora en Medicina y Cirugía, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Especialista en Hematología, Universidad San Francisco de Quito. Médico Tratante/A Especialista en Hematología 1, Unidad Técnica de Hematología, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7292-7794.

Myriam Muñoz Guerra. Doctora en Medicina y Cirugía, Universidad Central del Ecuador. Especialista en Hematología, Universidad Técnica Particular de Loja. Diploma Superior en Medicina Transfusional, Universidad Central del Ecuador. Médica Hematóloga, Unidad Técnica de Hematología, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2649-4008.

José Isidro Páez Espín. Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad Central del Ecuador. Especialista en Hematología, Universidad Internacional del Ecuador. Médico Hematólogo, Unidad Técnica de Hematología, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9471-1599.

Grace Paulina Salazar Vega. Médico, Universidad Central del Ecuador. Especialista en Hematología, Universidad San Francisco de Quito. Docente Hematología Pontificia Universidad Católica de Quito. Médico Tratante, Unidad Técnica de Hematología, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6033-1280.

Erwing Bolívar Sánchez Paz. Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad Central del Ecuador. Especialista Hematología, Universidad San Francisco de Quito. Médico Tratante, Unidad Técnica de Hematología, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5938-6767.

Julia Edith Soria Silva. Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad Central del Ecuador. Especialista en Hematología, Universidad Técnica Particular de Loja. Especialista en Gerencia de Salud, Universidad San Francisco de Quito. Médica Hematóloga, Unidad Técnica de Hematología, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8484-0370.

Paulina del Rosario Vásconez Conrado. Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad Central del Ecuador. Especialista en Hematología, Universidad Internacional del Ecuador. Especialista en Medicina Interna, Universidad Central del Ecuador. Diploma Superior en Medicina Transfusional, Universidad Central del Ecuador. Médica Hematóloga, Unidad Técnica de Hematología, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5650-5268.

DISPONIBILIDAD DE DATOS Y MATERIALES

Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre y limitado. La información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal.

APROBACIÓN DE GERENCIA GENERAL Y DIRECCIÓN TÉCNICA Y VALIDADO POR COMITÉ DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA.

El protocolo médico fue aprobado por pares y por las máximas autoridades.

CONSENTIMIENTO PARA PUBLICACIÓN

La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médica Científica CAMbios del HECAM.

FINANCIAMIENTO

Se trabajó con recursos propios de los autores.

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores reportan no tener ningún conflicto de interés, personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.

AGRADECIMIENTOS

A todo el personal de la Unidad Técnica de Hematología del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020; 382(8):727–33. DOI: 10.1056/ NEJMoa2001017 Available from: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2001017?url_ver=Z39.882003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dwww.ncbi.nlm.nih.gov

Willan J, King AJ, Hayes S, Collins GP, Peniket A. Care of haematology patients in a COVID‐19 epidemic. Br J Haematol. 2020; 1–3. DOI: 10.1111/bjh.16620. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32173855

Mehta P, Mcauley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ, et al. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet [Internet]. 2020 Mar 28 [cited 2020 Mar 31]; 6736(20):19–20. DOI: https://doi.org/10.1016/S01406736(20)30628-0. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(20)30628-0

Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA - J Am Med Assoc. 2020. DOI: 10.1001/ jama.2020.2648. Available from: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762130

Murthy S, Gomersall CD, Fowler RA. Care for Critically Ill Patients with COVID-19. JAMA - Journal of the American Medical Association. American Medical Association; 2020. DOI: doi:10.1001/jama.2020.3633. Available from: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762996

Shanghai Clinical Treatment Expert Group for COVID-19. Comprehensive treatment and management of coronavirus disease 2019: expert consensus statement from Shanghai (in Chinese). Chin J Infect. March 4, 2020, 38 Available from: https://covid19data.com/2020/03/04/expert-consensus-on-comprehensive-treatment-of-coronavirus-disease-in-shanghai-2019

Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Haemost [Internet]. 2020; DOI: 10.1111/jth.14817. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32220112

Thachil J, Tang N, Gando S, Falanga A, Cattaneo M, Levi M, et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020; n/a(n/a):0–2. DOI: https://doi.org/10.1111/jth.14810. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32338827/

Connors JM, Levy JH. COVID-19 and its implications for thrombosis and anticoagulation. Blood [Internet]. 2020 Jun 4 [cited 2020 Jul 19]; 135(23):2033–40. Available from: https://ashpublications.org/blood/article-pdf/135/23/2033/1743274/bloodbld2020006000c.pdf

Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia. Recomendaciones de tromboprofilaxis y tratamiento antitrombótico en pacientes con COVID-19, Actualizadas 29/04/2020. Disponible en: https://www.covid-19.seth.es/wp-content/uploads/2020/04/Recomendaciones-tromboprofilaxis-y-tratamiento-antitrombotico-pacientes-COVID-19_2020-04-29.pdf

Iba T, Levy JH, Warkentin TE, Thachil J, Poll T, Levi M. Diagnosis and management of sepsis-induced coagulopathy and disseminated intravascular coagulation. J Thromb Haemost [Internet]. 2019 Nov 13 [cited 2020 Apr 1]; 17(11):1989–94. DOI: 10.1111/jth.14578. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jth.14578

Lovenox (enoxaparin) dosing, indications, interactions, adverse effects, and more [Internet]. [cited 2020 Jul 19]. Available from: https://reference.medscape.com/drug/lovenox-enoxaparin-342174

Heparin (Rx): dosing & uses. indications, interactions, adverse effects, and more [Internet]. [cited 2020 Jul 19]. Available from: https://reference.medscape.com/drug/calciparine-monoparin-heparin-342169

Practical guidance for the prevention of thrombosis and management of coagulopathy and disseminated in travascular coagulation of patients infected with COVID-19 Prof Beverley Hunt OBE Dr Andrew Retter Dr Claire McClintock. Available from: https://b-s-h.org.uk/media/18171/th-and-covid-25-march-2020-final.pdf

Brigham and Women’s Hospital COVID-19 Clinical Guidelines. COVID-19 Protocols [Internet]. [cited 2020 Apr 2]. Available from: https://www.covidprotocols.org/

Taylor FB; Toh CH, Hoots WK, Wada H, Levi M. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. - PubMed - NCBI [Internet]. [cited 2020 Apr 2]. PMID: 11816725. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11816725/

Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost [Internet]. 2020 Apr 1 [cited 2020 Apr 2]; 18(4):844–7. DOI: 10.1111/jth.14768. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jth.14768

Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ, et al. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet [Internet]. 2020 Mar 28 [cited 2020 Apr 3]; 6736(20):19–20. DOI:https://doi.org/10.1016/S01406736(20)30628-0. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(20)30628-0

Shang L, Zhao J, Hu Y, Du R, Cao B. On the use of corticosteroids for 2019-nCoV pneumonia. Vol. 395, The Lancet. Lancet Publishing Group; 2020. p. 683–4. DOI: https://doi.org/10.1016/S01406736(20)30361-5. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S01406736(20)30361-5

Zheng C, Wang J, Guo H, Lu Z, Ma Y, Zhu Y, Xu Y. Risk-adapted Treatment Strategy For COVID-19 Patients. International Journal of Infectious Diseases. May 2020; 74-77. DOI:10.1016/j.ijid.2020.03.047. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S120197122030179X

Cao W, Liu X, Bai T, Fan H, Hong K, Song H, et al. High-Dose Intravenous Immunoglobulin as a Therapeutic Option for Deteriorating Patients With Coronavirus Disease 2019. Open Forum Infectious Diseases. Oxford Academic [Internet]. [cited 2020 Apr 3]. DOI: https://doi.org/10.1093/ofid/ofaa102. Available from: https://academic.oup.com/ofid/article/7/3/ofaa102/5810740

Yang Y, Li J, Yuan J, et al. Treatment of 5 Critically Ill Patients With COVID-19 With Convalescent Plasma. JAMA [Internet]. 2020 Mar 27 [cited 2020 Apr 3]; DOI: 10.1001/jama.2020.4783. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32219428

Psaltopoulou T, Sergentanis TN, Pappa V, Politou M, Terpos E, Tsiodras S, et al. The Emerging Role of Convalescent Plasma in the Treatment of COVID-19. 1925; DOI: 10.1097/HS9.0000000000000409. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7306310/

Liu STH, Lin H-M, Baine I, Wajnberg A, Gumprecht JP, Rahman F, et al. Convalescent plasma treatment of severe COVID-19: A matched control study. medRxiv. 2020; May.22. DOI: https://doi.org/10.1101/2020.05.20.20102236. Available from: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.05.20.20102236v1