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Ventilación en posición prona en el manejo de pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda.

ESTUDIO ORIGINAL: ESTUDIO DE REVISIÓN

Ventilación en posición prona en el manejo de pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda.

Prone ventilation in the management of patients with acute respiratory distress syndrome.

Jorge Eduardo Hurtado Tapia1, Dilian Alexandra Gaibor Paredes2

1Universidad Central del Ecuador, Facultad de Medicina. Quito-Ecuador.
2Colegio Pachamama. Quito-Ecuador.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN. El posicionamiento prono es una de las estrategias ventilatorias más estudiadas y difundidas de la medicina intensiva, forma parte del manejo de ventilación protectiva con impacto en disminución de la mortalidad en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda. OBJETIVO. Revisar la evidencia disponible acerca de ventilación en posición prona en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda, enfocada en el análisis fisiopatológico y clínico. MATERIALES Y MÉTODOS. Se realizó una revisión bibliográfica en la base de datos de buscadores académicos como PubMed, Google Scholar y Elsevier, en los idiomas español e inglés, en el período comprendido entre los años 1970-2020; se seleccionaron 16 publicaciones en texto completo: 3 metaanálisis, 10 estudios randomizado, 3 revisiones sistemáticas. CONCLUSIÓN. En base a la evidencia y percepción recopilada de la experiencia de los autores, la ventilación en posición prona es una estrategia de manejo de primera línea, fiable, que no requiere para su empleo equipamiento costoso ni complejo y ha demostrado mejoría en desenlaces relevantes en el tratamiento del paciente crítico respiratorio como disminución en la mortalidad y optimización de los parámetros ventilatorios y de oxigenación.
Palabras clave: Posición Prona; Respiración Artificial; Ventiladores Mecánicos; Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto; Mortalidad; Terapia Intensiva.


ABSTRACT

INTRODUCTION. Prone positioning is one of the most studied and widespread ventilatory strategies in intensive medicine, it is part of protective ventilation management with an impact on mortality reduction in patients with acute respiratory distress syndrome. OBJECTIVE. To review the available evidence about ventilation in the prone position in patients with acute respiratory distress syndrome, focused on the pathophysiological and clinical analysis. MATERIALS AND METHODS. A bibliographic review was carried out in the databases of academic search engines such as PubMed, Google Scholar and Elsevier, in the Spanish and English languages, in the period between the years 1970-2020, 16 full text publications were selected: 3 meta- analyses, 10 randomized studies, 3 systematic reviews. CONCLUSION. Based on the evidence and perception gathered from the authors’ experience, prone ventilation is a reliable first-line management strategy that does not require costly or complex equipment for its use and has demonstrated improvements in relevant outcomes in the treatment of the critically ill respiratory patient, such as decreased mortality and optimization of ventilatory and oxygenation parameters.
Keywords: Prone Position; Respiration, Artificial; Ventilators, Mechanical; Respiratory Distress Syndrome Adult; Mortality; Critical Care.


INTRODUCCIÓN

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), se ha constituido en uno de los mayores retos en el manejo del paciente con patología respiratoria crítica. Con una mortalidad intrahospitalaria de 34,9%, desde un 40,3% en SDRA leve hasta 46,1% en severo1, por tal razón se han empleado estrategias terapéuticas para optimizar el manejo de los pacientes y disminuir su mortalidad. En términos generales, éstas estrategias, se pueden clasificar en: ventilatorias y no ventilatorias; en estas últimas se encuentran el uso de fármacos, manejo de líquidos y soporte hemodinámico. El manejo ventilatorio con parámetros que se engloban dentro de la “protección pulmonar “constituyen la piedra angular y la única que ha demostrado disminución de la mortalidad; las estrategias no ventilatorias podrían mejorar algunas variables como la hipoxemia y/o días libres de ventilación mecánica, pero sin disminución de la mortalidad2.

El manejo de SDRA implica un tratamiento oportuno como parte de la estabilización inicial, por lo que la mayoría de pacientes requieren soporte ventilatorio mecánico, con necesidad de uso de sedación y en ocasiones relajación muscular, hasta que se controle o supere la causa que llevó al desarrollo de la enfermedad. El disponer de una serie de parámetros que permitan la monitorización de la mecánica pulmonar (distensibilidad, presión de conducción, presión meseta, presión positiva al final de la espiración (PEEP), strain, stress, volumen corriente ajustado a peso ideal) brinda información valiosa del estado de compromiso pulmonar.

La ventilación en posición prona es una de las estrategias más estudiadas y difundidas de la medicina intensiva, sin embargo, existe poco apego a su empleo como se detalla en los reportes del estudio LUNG SAFE1 que los sitúa alrededor del 16,0%, si se compara con una estrategia que no ha demostrado disminución en la mortalidad como son las maniobras de reclutamiento pulmonar con un 33,0%.

La adherencia a la ventilación en posición prona ha mejorado en los últimos años, hasta un 33%, en virtud de la nueva evidencia disponible19.

Los efectos benéficos, que se evidencian en los pacientes en ventilación en posición prona, se entienden en parte por el reclutamiento alveolar sin necesidad de incrementar la presión inspiratoria, con incremento en los niveles de oxigenación, manteniendo criterios de ventilación protectiva, y disminuyendo la posibilidad de lesión inducida por el ventilador.

La posición prona demostró disminución de mortalidad absoluta alrededor del 10,0% con rangos entre (6-21%)3 y mejoría en parámetros fisiológicos. Debido a la situación mundial con el advenimiento de la pandemia por la enfermedad del coronavirus 2019 (Covid-19) y el número creciente de pacientes con diagnóstico de SDRA se ha retomado el uso de ventilación prona como estrategia terapéutica de primera línea, con alto grado de recomendación en todas las guías de manejo científico como por ejemplo en la última actualización de las campañas de sobrevida a la sepsis4.

La ventilación en posición prona es considerada sin lugar a dudas la mejor estrategia en el manejo de pacientes con SDRA, no solo por la mejoría en parámetros fisiológicos sino por el impacto favorable en la mortalidad. La evidencia científica es basta; antes de que se disponga de estudios clínicos con gran número de pacientes y de buena calidad metodológica las posibles ventajas fueron hipotetizadas por Douglas, et al.5, en 1977 quien observó mejoría en oxigenación en un grupo de pacientes con SDRA.

El SDRA se caracteriza por tener distribución no homogénea de los volúmenes y presiones pulmonares explicada por algunos factores, en primer lugar, las diferencias en la forma entre el pulmón (triangular) con respecto a la caja torácica (esférica), esto sumado a los efectos de la gravedad que actúan en la misma dirección provocando incremento del peso pulmonar con compromiso preponderante en las zonas pulmonares dependientes dorsales, y generación de atelectasias. Figura 16.


Figura 1. Efectos secuenciales de posición prona en relación caja torácica-pulmón y efecto de gravedad. Fuente. Koulouras, V. (2016) p. 125.

El mecanismo de acción para explicar la mejoría en la oxigenación e intercambio gaseoso en posición prona es multifactorial7-9:

1. Redistribución de la relación entre la forma (pulmón-caja torácica) y gravedad llevando a inversión de densidad entre región dependiente e independiente con apertura de las regiones dorsales, facilitado por la presión al final de la espiración que evita colapso pulmonar (modelo de esponja).

2. Mejoría en la relación ventilación- perfusión (V/P) debido a la distribución más homogénea de la ventilación y de la presión transpulmonar, lo que reduce la lesión pulmonar el stress y strain sobre el parénquima pulmonar, además de favorecer el drenaje y movilización de secreciones. Figura 210.


Figura 2. Efectos de posición prona en relación ventilación/perfusión. Fuente Gattinoni, L. (2019) p. 96.

3. Aclaramiento de dióxido de carbono (CO2), donde la ventilación pulmonar está relacionada con la cantidad de CO2 y por tanto refleja el espacio muerto. En la ventilación prona el CO2 puede encontrarse normal, alto o bajo, a mayor reclutamiento pulmonar menor cantidad de CO2. Es importante anotar que los cambios en CO2 no van siempre de la mano con los cambios o mejoría en oxigenación, por lo que pueden existir pacientes con mejoría en oxigenación e incremento en CO2.

4. Mejoría en complacencia pulmonar, que reflejan un incremento en la reclutabilidad pulmonar manteniendo un volumen corriente constante o incluso con incremento.

5. Disminución del peso del corazón sobre el pulmón en especial en el lóbulo inferior izquierdo.

6. En lo que respecta a variables hemodinámicas el cambio de posición de supino a prono puede tener respuestas variables que están relacionadas con 2 factores: la precarga o volumen del paciente y el sitio de colocación de protecciones, que pueden influenciar el retorno venoso, por ejemplo, si la precarga se encuentra conservada los cambios más probables serán incremento del volumen ventricular derecho y disminución de poscarga ventricular derecha, reflejada al final con incremento del gasto cardiaco. El incremento de la presión en cuna de la arteria pulmonar favorece a la mejoría de la relación V/P por cambiar de una zona de west 2 a una zona 3. Por otro lado, si la precarga se encuentra comprometida en paciente hipotenso, se potencia el impacto hemodinámico reflejado en disminución del gasto cardiaco, exacerbado por una compresión intensa a nivel de la vena cava abdominal.

El objetivo primordial de la ventilación en posición prona es mejorar la oxigenación, sin embargo, ésta no siempre mejora en la magnitud o tiempo que esperamos, por eso es importante valorar el beneficio de dicha estrategia en el manejo de pacientes con SDRA y el tiempo en el que su utilidad será de mayor beneficio.

Con respecto al inicio de la posición prona, Mora, et al.8, menciona que las primeras 48 horas son en las que se evidencia mejoría en la oxigenación y disminución de la mortalidad. Si se enfoca desde un contexto fisiopatológico, es evidente que entre más tiempo se tarde en utilizar dicha estrategia terapéutica, los cambios fibroproliferativos estarán presentes; sin embargo, hay reporte de estudios11,12 que han evidenciado mejoría en la oxigenación entre el día 6-11 de inicio de SDRA.

La mejoría de la oxigenación que se espera al colocar a un paciente en posición prona está en el rango de 10 a 20 mmhg de presión arterial de oxígeno (PaO2) o de un 10-20% de la relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno (PAFI)13.

El tiempo en el que se espera mejoría de oxigenación también ha sido objeto de algunos estudios13,14,21, en términos generales hay una respuesta rápida que se puede ver en los primeros 30 minutos e incrementa en el transcurso del tiempo. De lo que se puede catalogar como respondendores rápidos y lentos con mejoría de oxigenación en la primera o sexta hora de manera respectiva12. Los respondedores son clasificados como persistentes y no persistentes basados en si la oxigenación se mantiene o no una vez colocados en supino14.

En la revisión sistemática de Mora et al.8, el promedio de horas al día de pronación entre los estudios analizados varía entre 7 a 20 horas, aunque también hay descripción de sesiones de prona extendida, es decir las que superan las 24 horas, tal cual lo documentó Romero, et al.14, con promedio de 55+/-7 horas de duración, mostrando mejoría en parámetros de oxigenación y mecánica pulmonar (menor presión meseta, y distensibilidad).

Los días totales de pronación según algunos autores15,16,18, se encontraron entre 4-10, haciendo referencia al número total de días de ventilación prona sin describir en ese tiempo cuántas sesiones se requirieron.

A medida que ha ido transcurriendo el tiempo la posición prona ha ido ganando espacio desde ser una estrategia ventilatoria de rescate a una estrategia de primera línea en pacientes con SDRA seleccionados.

Las investigaciones realizadas antes del año 2005, como el Prone-Supine del 200113 y el de Guerin del 200417, enrolaron a pacientes con SDRA moderado a severo sin aplicar ventilación mecánica protectiva y con duración menor a 10 horas. Como resultado no demostraron un efecto benéfico con el uso de la ventilación prona. Los subsecuentes estudios (Mancebo 2006, Prone-Supine II 2009,)12,16 incluyeron a pacientes con hipoxemia más severa y con tiempo de ventilación prona más prolongado alrededor de 20 horas por día, estrategia de protección pulmonar estricta y protocolizada, e inicio en las primeras 72 horas, evidenciando mejoría en la oxigenación, disminución de mortalidad y mejoría en oxigenación.

El estudio PROSEVA15, mostró disminución marcada de la mortalidad en un 32% del grupo control vs 16% del grupo experimental; se trató de un estudio multicéntrico randomizado que incluyo 466 pacientes con un tiempo de prona prolongado de al menos 16 horas y con una estrategia de protección pulmonar. Este estudio marcó el camino de la estrategia de ventilación en posición prona como un indicador de calidad en el manejo de pacientes críticos con diagnóstico de SDRA, mejorando la adherencia y empleo en las unidades de cuidados intensivos respiratorios. En el año 2018 se realizó el estudio APRONET19, que obtuvo las siguientes conclusiones: empleo de posición prona en el 32,9% de los pacientes con SDRA grave, demostrando mejoría en la oxigenación, disminución en la presión de conducción y bajas tasas de complicaciones.

La ventilación en posición prona ha demostrado mejoría en los resultados de los pacientes con SDRA, pero no está exenta de complicaciones como cualquier procedimiento médico; en orden de presentación están8: úlceras por presión (34,0%), neumonía asociada a ventilación mecánica (21,4%), obstrucción del tubo endotraqueal (14,6%), extubación accidental (10,9%), pérdida del acceso venoso (10,9%), neumotórax (5,8%) y desplazamiento del tubo endotraqueal (3,7%). Es importante disponer de un equipo de trabajo entrenado y calificado que disminuya la posibilidad de complicaciones.

Debido a la pandemia por Covid-19 y el desborde de los sistemas sanitarios, en particular de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), es que se ha planteado la posición prona en pacientes despiertos con la idea de posponer o evitar la intubación y sus riesgos inherentes, sin embargo, la evidencia disponible no es basta ni de calidad, para evaluar los resultados a mediano y largo plazo.

El estudio de tipo prospectivo (PRONCOVID) que aplicó la posición prona de al menos 3 horas realizado en 47 pacientes, demostró mejoría de la oxigenación con incremento de la relación PAFI de 180,5 a 285,5 mmhg, siendo intubados al final el 28% de pacientes20.

La ventilación en posición prona no se debe considerar como una estrategia estática, en la que los pacientes permanecen inertes sin ajuste de los parámetros ventilatorios, sino, más bien una evaluación dinámica y permanente, con ajuste de parámetros y criterios claros y bien definidos de ingreso y retiro. Estos últimos son variados según lo reportado en diferentes estudios10-12,15, están en relación con mejoría de parámetros de oxigenación, por ejemplo, PAFI mayores a 150 o 200 mmhg, fracción inspirada de oxígeno (FIO2) menor a 0,60 y valores de PEEP menor a 10 cm H2O.

Se realizó una descripción de los principales estudios con respecto a ventilación en posición prona en el periodo 2001- 2013. Tabla 18.

El objetivo del presente estudio fue realizar una revisión de la información disponible con respecto a ventilación prona, con un enfoque fisiopatológico, clínico y de tratamiento.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica en las bases de datos de buscadores académicos como PubMed, Google Scholar y Elsevier, en los idiomas español e inglés, en el periodo 1970-2020, para esto se utilizó la estrategia PICO:
P: pacientes con diagnóstico de Síndrome de dificultad respiratoria aguda.
I: ventilación en posición prona.
C: ventilación en posición supina.
O: mortalidad, oxigenación.

En la búsqueda inicial se obtuvo 382 publicaciones en Google Scholar, 84 publicaciones en Pubmed, 1 445 publicaciones en Elsevier. Se depuraron las bases de datos. En la primera fase se incluyó artículos con texto completo, y se eliminaron publicaciones repetidas, se obtuvo: 96 resultados para Google Scholar, 76 en Pubmed; mientras que los obtenidos en Elsevier no se emplearon, debido a que no fue posible depurar en base a los filtros y criterios de búsqueda planteados. En la segunda fase, de las 172 publicaciones se escogió: 6 metaanálisis, 5 revisiones sistemáticas y 12 estudios randomizado controlados.

En la fase final, se revisó la información disponible en las publicaciones seleccionadas y se excluyeron 3 metaanálisis y 2 revisiones sistemáticas, por estar enfocados en poblaciones de estudio ajenas a UCI, y 2 estudios randomizado controlados por no tener dentro de sus resultados, la oxigenación. Al final se obtuvieron 16 publicaciones que se utilizaron como sustento para la presente revisión bibliográfica. Figura 3.


Figura 3. Flujograma de procedimientos de selección de publicaciones. Elaborado por. Autores.

CONCLUSIONES

En base a la evidencia empleada en la presente revisión y la percepción de la experiencia de los autores en el manejo y cuidado directo del paciente crítico, con diagnóstico de SDRA, la ventilación en posición prona es una estrategia de manejo de primera línea fiable, que no requiere para su empleo equipamiento costoso ni complejo, ha demostrado disminución de la mortalidad en un aproximado del 30%, y optimización de los parámetros ventilatorios y de oxigenación. No es una estrategia que se considere para todos los pacientes críticos con patología-pulmonar, teniendo en cuenta los efectos adversos que podría conllevar, por lo que es importante valorar de manera oportuna y en base a criterios actuales, cuales son los pacientes que podrían beneficiarse de la misma.

El SDRA, sigue siendo un reto para el manejo y cuidado de pacientes críticos, aún con una elevada mortalidad. La coyuntura mundial actual, que ha provocado el advenimiento de neumonía de origen viral por la pandemia del Covid-19, desbordó los servicios de atención hospitalaria, que llegó incluso a un punto de colapso de las UCIs, que dio relevancia a la estrategia de ventilación en posición prona con una alta adherencia.


RECOMENDACIONES

La ventilación prona debería ser utilizada en: pacientes severamente comprometidos con un nivel de PaO2/FiO2 menor de 150 mmhg a nivel del mar, uso temprano en menos de 72 horas, prolongación del tiempo de pronación a más de 16 horas seguidas al día, y la utilización de estrategias de ventilación protectora con un volumen corriente <8 ml/kg de peso ideal, presión meseta < 30 cm H2O y la titulación de un nivel óptimo de PEEP.


ABREVIATURAS

SDRA: Síndrome de dificultad respiratoria aguda; Covid-19: Enfermedad del coronavirus 2019; V/P: Ventilación/perfusión; CO2: Dióxido de carbono; mmhg: milímetros de mercurio; PaO2: Presión arterial de oxígeno; PAFI: Relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno; PEEP: Presión espiratoria al final de espiración; FiO2: Fracción inspirada de oxígeno; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.


CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

JH: Concepción, diseño del trabajo. JH, DG: Redacción del manuscrito. Recolección de la información. JH: Revisión crítica del manuscrito. Recolección de la información. JH, DG: Aprobación de su revisión final. Recolección de la información. JH: Adaptación de imágenes. Recolección de la información. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del artículo.


INFORMACIÓN DE LOS AUTORES

Jorge Eduardo Hurtado Tapia. Médico, Universidad Central del Ecuador. Especialista en Medicina Crítica, Universidad San Francisco de Quito. Médico Especialista en Cuidados Intensivos, Unidad de Adultos Área de Cuidados Intensivos, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Docente, Facultad de Medicina, Universidad Central del Ecuador. Quito-Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-1985-0801

Dilian Alexandra Gaibor Paredes. Doctora en Medicina y Cirugía, Diploma superior en Salud Familiar y Comunitaria, Universidad Central del Ecuador. Diploma superior en promoción y Prevención de la Salud, Universidad Regional Autónoma de los Andes. Médico Institucional, Colegio Pachamama. Quito-Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-3795-0929


DISPONIBILIDAD DE DATOS Y MATERIALES

Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre. La información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal.


CONSENTIMIENTO PARA PUBLICACIÓN

La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médico Científica CAMbios del HECAM en Acta 002 de fecha 20 de mayo de 2021.


FINANCIAMIENTO

Se trabajó con recursos propios de los autores.


CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.


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