1. INTRODUCCIÓN

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La principal función del sistema respiratorio es el intercambio de gases durante la inspiración y expiración, una alteración en cualquier parte de este sistema puede generar problemas respiratorios agudos como en el caso de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA), que es la incapacidad pulmonar de cumplir con el intercambio gaseoso de oxígeno y dióxido de carbono entre el aire ambiental y la sangre circulante¹, está acompañada de varios signos y síntomas como taquipnea, cianosis entre otros², es de inicio súbito, y constituye la causa de ingreso a las unidades de emergencia, por ello la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que “cientos de millones de personas sufren cada día las consecuencias de enfermedades respiratorias”³. En los indicadores Básicos-Ecuador 2012 del Ministerio de Salud Pública (MSP) del Ecuador a nivel general registró 4 122 muertes por IRA, correspondió a la Provincia de Pichincha 825⁴, en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín (HECAM), la primera causa de ingreso correspondió a neumonía con el 41,29% en el periodo de enero-septiembre 2018 (Coordinación General de Planificación y Estadísticas HECAM).

La ruta planteada constituye una herramienta que permite al personal de enfermería realizar una evaluación efectiva a través de una valoración inicial, primaria y secundaria, con el propósito de evitar complicaciones durante el cuidado de pacientes pediátricos con insuficiencia respiratoria aguda en la Unidad Pediátricos Área de Emergencia (UPAE).

Palabras clave: Atención de Enfermería; Enfermería Pediátrica; Enfermería de Urgencia; Enfermería de Cuidados Críticos; Insuficiencia Respiratoria/enfermería; Pediatría.

1. INTRODUCTION

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The main function of the respiratory system is the exchange of gases during inharing and exhaling processes. An alteration in any part of this system can generate acute respiratory problems as in the case of acute respiratory failure (ARF), which is the inability of the lung to comply with the gaseous exchange of oxygen and carbon dioxide between the external air and circulating blood¹. It is accompanied by various signs and symptoms such as tachypnea, cyanosis, among others², is of sudden start, and is the cause of admission to emergency units. This is why the World Health Organization (WHO) indicates that “hundreds of millions of people suffer the consequences of respiratory diseases every day”³. In the Basic Indicators-Ecuador 2012 of the Ministry of Public Health of Ecuador at the general level recorded 4 122 deaths due to ARI, corresponding to the Province of Pichincha 825⁴, in the Carlos Andrade Marín Specialties Hospital (HECAM). The first cause of admission corresponded to pneumonia with 41,29% in the period January-September 2018 (General Coordination of Planning and Statistics HECAM).

The proposed route constitutes a tool that allows the nursing staff to perform an effective evaluation through an initial, primary, and secondary assessment, with the purpose of avoiding complications during the care of pediatric patients with acute respiratory failure in the Pediatric Emergency Area Unit (UPAE).

Keywords: Nursing Care; Pediatric Nursing; Emergency Nursing; Critical Care Nursing; Respiratory Insufficiency/nursing; Pediatrics.

2. OBJETIVOS

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2.1 Objetivo General

Establecer cuidados de enfermería al paciente pediátrico que presenta insuficiencia respiratoria aguda, a través de herramientas que permitan una valoración inicial, evaluación primaria, secundaria y medidas específicas de atención clínica para evitar complicaciones en la Unidad Pediátricos Área de Emergencias del HECAM.

2.2 Objetivos específicos

● Aplicar el triángulo de evaluación pediátrica (TEP) para identificar el tipo y la gravedad del problema respiratorio.

● Implementar la evaluación primaria con el modelo ABCDE.

● Cumplir la evaluación secundaria de enfermería a través de la Historia Clínica, exploración física y pruebas diagnósticas.

● Evaluar la ruta por medio de listas de control de cumplimiento para tomar acciones correctivas.

3. ALCANCE

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La presente ruta es un instrumento para la aplicación del personal que brinda atención de enfermería directa al paciente pediátrico con insuficiencia respiratoria aguda en la Unidad Pediátricos Área Emergencias del HECAM y como aporte a las entidades del sistema de salud del Ecuador.

4. MARCO TEÓRICO

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4.1 Paciente Crítico Pediátrico: Es el niño cuya supervivencia está amenazada por una alteración de sus funciones homeostáticas y requiere vigilancia estrecha de funciones vitales y soporte especial de los órganos comprometidos⁵.

La Unidad Pediátricos Área de Emergencias del HECAM, brinda atención en salud a la niñez y adolescencia y considera las necesidades de cada grupo etario, durante la etapa de niñez de 1 mes a 9 años y la adolescencia de 10 a 15 años de edad, para garantizar una atención integral^6.

4.2 Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA): Representa la incapacidad del sistema respiratorio para hacer frente a las necesidades metabólicas del organismo y eliminar el dióxido de carbono (CO₂), se denomina aguda porque se instaura en un corto periodo de tiempo, puede ser secundaria a una insuficiencia de oxigenación (insuficiencia respiratoria hipoxémica) a un fracaso en la eliminación de dióxido de carbono (insuficiencia respiratoria hipercápnica), o a los dos problemas simultáneos⁷.

4.2.1 Signos y síntomas generales de la insuficiencia respiratoria aguda:

● Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria (FR) de >60 respiraciones por minuto en menores de 2 meses, >50 respiraciones por minuto en niños entre 2 y 12 meses y >40 respiraciones por minuto en niños mayores de 12 meses⁸.

● Tiraje intercostal: los músculos intercostales jalan hacia adentro; y se puede observar la retracción de la piel entre los espacios de las costillas durante la respiración. Cuando las vías respiratorias altas o bajas se encuentran obstruidas los músculos intercostales se retraen hacia las costillas al respirar, esto ocurre debido a la reducción de la presión del aire dentro de la cavidad torácica².

● Cianosis: coloración azulada de la piel y membranas mucosas, que se origina por la falta de oxígeno en la sangre, se manifiesta en la cantidad de hemoglobina reducida o la presencia de fragmentos de la hemoglobina mayor de lo normal en los capilares cuya expresión es un color azulado de piel y mucosas².

● Aleteo nasal: movimiento de elevación y contracción de las alas de las fosas nasales durante la respiración, la cual puede ser causada por obstrucción de las vías respiratorias².

● Tos persistente: reflejo defensivo que responde a factores como eliminar secreciones, cuerpos extraños o factores irritantes para el aparato respiratorio. La tos en el niño puede ser clasificada como: seca, húmeda, metálica o perruna².

● Sibilancias: sonido silbante y chillón durante la respiración, que ocurre cuando el aire se desplaza a través de los conductos respiratorios estrechos en los pulmones. Las sibilancias se presentan durante la inspiración y pueden ser audibles dependiendo de la velocidad del flujo de aire que mantenga y el grado de obstrucción de la vía aérea².

● Estridor: ruido de tono alto, sobre todo inspiratorio, se asocia con mayor frecuencia aspiración de cuerpo extraño, pero puede deberse a trastornos más crónicos, como traqueomalacia⁹.

4.2.2 Clasificación:

● Insuficiencia respiratoria hipoxémica o parcial: ocasionada por un fallo de la oxigenación. Hipoxemia (presión arterial de Oxígeno (PaO₂) inferiores a 70-80 mmHg), y la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO₂) es normal o disminuida¹⁰.

● Insuficiencia respiratoria hipercápnica, mixta o global: ocasionada por un fallo de la oxigenación y ventilación. Presencia de hipercapnia (PaCO₂ superior a 45 mmHg)¹¹.

4.2.3 Etiología:

● Insuficiencia respiratoria hipoxémica: causada por obstrucción difusa de la vía aérea (broncoespasmo, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) agudizado, bronquiolitis), tromboembolismo pulmonar, Shunt anatómico agudo derecha-izquierda (infarto de miocardio, hipertensión pulmonar aguda), microatelectasias, fase precoz de procesos de ocupación de la vía aérea (edema intersticial, neumonía), edema agudo de pulmón cardiogénico, síndrome de dificultad respiratoria aguda, neumonía difusa, aspiración de líquidos, inhalación de gases tóxicos, neumonía, atelectasia, hemorragia alveolar localizada, infarto pulmonar, neumotórax, derrame pleural masivo o bilateral, inestabilidad de la caja torácica (fractura diafragmática)¹².

● Insuficiencia respiratoria hipercápnica: obstrucción de la vía aérea superior, aspiración de cuerpo extraño, espasmo de glotis, angioedema, epiglotis, parálisis de cuerdas vocales, edema post intubación, absceso retro faríngeo, quemaduras; infecciones del sistema nervioso central (SNC), enfermedades neuromusculares: síndrome de Guillain–Barré, tétanos, difteria, poliomielitis, fármacos o tóxicos bloqueantes ganglionares o neuromusculares, malnutrición o alteraciones metabólicas y electrolíticas graves¹². Tabla 2.

4.2.4 Fisiopatología:

La disminución en la presión de oxígeno (O₂) existente en el aire espirado, hipo ventilación alveolar, alteración en la capacidad de difusión alvéolo-capilar, desequilibrio en la relación entre ventilación y perfusión pulmonar, existencia de un shunt o cortocircuito circulatorio de derecha a izquierda. Según criterios gasométricos se produce una reducción del valor en sangre arterial de la presión parcial de O₂, inferior a 60 mmHg (hipoxemia), que además puede acompañarse de un aumento de la presión parcial arterial de CO₂; igual o mayor a 50 mmHg (hipercapnia)¹³.

En la hipoxemia e hipercapnia se produce un incremento notable y sostenido del trabajo respiratorio para mantener la ventilación pulmonar, produciendo fatiga de los músculos respiratorios, lo que ocasiona IRA¹³.

4.2.5 Factores de riesgo de la insuficiencia respiratoria aguda: circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de contraer la enfermedad. Se clasifican en factores: modificable y no modificable².

● Factor modificable:

o Destete precoz o ausencia de leche materna: aumenta el riesgo de enfermedades infecciosas¹⁴.

o Factores ambientales: contaminación, partículas de polvo, cemento, carbón y ladrillo, olores expedidos por mal manejo de basuras, exposición al humo de cigarrillo¹⁴.

o Baja escolaridad, edad de los padres: dificulta reconocer signos y síntomas de enfermdades¹⁴.

o Condiciones de vivienda: hacinamiento, deficiente manejo y recolección de basura, escasa ventilación, contaminación de la vivienda, pisos de tierra, convivencia con animales¹⁴.

o Acceso a servicios de salud: ausencia o limitación a servicios de salud¹⁴.

o Vacunación: inmunización incompleta o ausente¹⁴.

o Desnutrición y malnutrición: desnutrición: retraso del crecimiento, peso y estatura inferior, malnutrición: falta o exceso de micronutrientes vitaminas y minerales¹⁴.

o Contacto con personas infectadas: estornudos, tos, compartir alimentos, mal manejo de las secreciones¹⁴.

● Factor no modificable:

o Sexo: son más comunes en niños de sexo hombre¹⁴.

o Bajo peso al nacer: peso inferior a 2 500 gramos (g) al momento de nacer¹⁴.

o Edad: primeros cinco años de vida¹⁴.

o Cambios climáticos: bruscos¹⁴.

o Enfermedades crónicas: procesos asmáticos, diabetes, cardiopatías congénitas, enfermedades renales, fibrosis quística entre otras¹⁴.

4.2.6 Diagnóstico:

Se realiza a través de la evaluación clínica y diagnóstica.

● Evaluación clínica: Evaluación pediátrica: comprende la valoración inicial aplicando el TEP.

Evaluación primaria: valorar A (vía aérea), B (buena respiración), C (circulación), D (exploración neurológica), E (exposición) rápido y práctico para evaluar la función respiratoria, cardiaca y neurológica, incluye la evaluación de signos vitales.

Evaluación secundaria: Historia Clínica y examen físico detallado¹⁵.

Valoración inicial: es un proceso que permite detectar el estado del paciente, para establecer las prioridades de actuación y adoptar las medidas necesarias en cada caso que se presente, se realiza a través del TEP para una impresión inicial¹⁵.

Evaluación primaria: es una práctica que incluye la valoración de los signos vitales y la saturación de O₂ mediante oximetría de pulso, que utiliza el modelo ABCDE¹⁵ Tabla 4.

Evaluación secundaria: proceso ordenado y sistemático para descubrir los problemas que pueden amenazar la vida del paciente¹⁵. Tabla 5.

●Evaluación diagnóstica

Análisis de laboratorio: hemograma, creatinina, urea, electrolitos, gasometría arterial, exámenes bacteriológicos, glucosa15. Permiten identificar el diagnóstico y estado fisiológico¹⁶.

Gasometría arterial: método que permite analizar la medición de los gases que se encuentran presentes en la sangre. Es el gold standard para la valoración del intercambio gaseoso y del equilibrio ácido base, nos permite conocer de forma directa el pH, la PCO₂, PO₂, y de forma calculada el bicarbonato, el exceso de bases¹⁶. Tabla 6.

Variaciones de gasometría arterial: revela enfermedad pulmonar, problema renal o un desequilibrio en el metabolismo, incluso para determinar cualquier tipo de lesión que altere la normal respiración¹⁰. Tabla 7.

Evaluación diagnóstica por imagen: permite observar el interior del cuerpo para el diagnóstico temprano de infinidad de patologías concretas y el alcance de las mismas¹⁹. Tabla 8.

4.2.7 Tratamiento:

● Oxigenoterapia: medida terapéutica para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, tanto aguda como crónica. Para tratar o prevenir la hipoxemia, la hipertensión pulmonar, reducir el trabajo respiratorio y miocárdico²⁰.

La causa y la severidad de la hipoxemia determinan el método a usar para la administración de oxigenoterapia según el nivel de oxígeno en la sangre. Por ser el oxígeno un medicamento, debe ser administrado de forma dosificada, continua, controlada y humidificada²¹.

Los dispositivos de oxigenoterapia se clasifican en dos grupos: bajo y alto flujo de oxígeno²⁰. Tabla 9 y 10.

● Ventilación mecánica no invasiva (VMNI): es una modalidad de soporte respiratorio que permite incrementar la ventilación alveolar sin necesidad de acceder de forma artificial a la vía aérea²³.

Se considera que la VMNI es eficaz si la gasometría arterial muestra un pH de 7,35-7,50 PaCO₂ <45 mmHg o disminución de 10 mmHg sobre el valor previo, y PaO₂ >60 mmHg o incremento de 10 mmHg sobre el valor previo.

Se considera aceptable si la SatO₂ es superior al 90%²³.

Las modalidades de ventilación no invasiva incluye cánula nasal de alto flujo de oxígeno (HFNCO₂), presión positiva contínua en las vías respiratorias (CPAP) y binivel presión positiva de la vía aérea (BiPAP)²³.

● Ventilación mecánica invasiva (VMI): mecanismo de ayuda artificial a la función respiratoria de un paciente crítico, basado en el conocimiento de la fisiopatología y los avances tecnológicos, mediante el cual se introduce gas en la vía aérea del paciente por medio de un sistema mecánico externo llamado respirador²³. Tabla 11.

● Farmacoterapia: ciencia y aplicación de los medicamentos para la prevención y tratamiento de enfermedades, estudia las propiedades y acciones de los fármacos en los organismos para conseguir la curación²⁴.Tabla 12.

5. INVOLUCRADOS

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6. ACTIVIDADES

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Para fines prácticos la ruta de enfermería se ha dividido de acuerdo a los tipos de valoración:

Cuidados de enfermería durante la evaluación pediátrica.

Evaluación inicial:
● Realizar una valoración rápida y detallada de la función respiratoria (30-60 segundos máximo) utilizando el TEP, para identificar el tipo y la gravedad del problema.

● Evaluar la apariencia: tono muscular (flácido, hipoactivo).

● Evaluar interacción con el entorno: grado de alerta, reacción al sonido cuando se le llama por el nombre, juega interactúa o rechaza el juego.

● Valorar durante el llanto atiende al llamarlo por el nombre, permite ser consolado o llora y grita de forma irritable.

● Valorar si la mirada es fija o perdida, mantiene los ojos abiertos, abre los ojos como respuesta a la llamada, ojos cerrados, reacción pupilar presente.

● Evaluar el lenguaje: balbuceo, habla o está callado, iniciar una conversación para saber si está orientado en el tiempo y espacio, o está desorientado y confuso, el paciente inconsciente no responde al llamado.

● Evaluar la respiración: esfuerzo respiratorio, aleteo nasal, retracciones, uso de músculos intercostales cada vez que se intenta inhalar.

● Escuchar ruidos respiratorios audibles como estridor, quejidos o sibilancias, tos, ronquera o incapacidad de digerir la saliva.

● Valorar la perfusión de la piel: color, palidez, cianosis, observar signos de hemorragia dentro la piel, petequias o manchas púrpuras.

Evaluación primaria:
Realizar evaluación ABCDE.

A) Permeabilidad de la vía aérea:

Paciente consciente
● Colocar al paciente en semifowler 30° a 45° para mejorar la expansibilidad torácica.

● Verificar la permeabilidad de las fosas nasales y bucales que se encuentren despejadas, libres de secreciones y objetos extraños.

● Observar la presencia de movimientos de tórax y abdomen, esfuerzo inspiratorio con retracciones, ruidos respiratorios con estridor agudo.

● Auscultar ruidos respiratorios: murmullo respiratorio, espiración prolongada, estertores.

● Asistir a fisioterapista o realizar limpieza de fosas nasales, para colocar al paciente decúbito lateral, con suero fisiológico, despacio, sin presión, hacia el interior de la nariz por una narina y por la otra logrando el arrastre de las mucosidades y permeabilizando las vías respiratorias.

● Fomentar la tos y la respiración profunda, efectuando un palmoteo rítmico sobre el tórax, para producir una onda de energía que es transmitida a través de la pared torácica a las vías aéreas, realizar procedimiento 3 veces al día durante 20 minutos.

Precauciones
● No retirar con las manos objetos visibles a nivel de las vías respiratorias.

● No realizar aspiración de secreciones nasales con sondas nasogástricas puede producir náuseas y vómitos y favorecer una broncoaspiración.

● No aspirar en el caso de broncoespasmo, edema laríngeo y problemas respiratorios por obstrucción por cuerpo extraño.

● En pacientes con desviación de tabique nasal se puede realizar limpieza de fosas nasales, elevando la cabecera de la cama 20° o 30° identificando la narina viable, evitar realizar la limpieza con presión forzada ya que puede lesionar y colapsar los orificios nasales, en caso de encontrar resistencia, suspender procedimiento y reportar novedades.

Paciente inconsciente
● Valorar la permeabilidad de la vía aérea.

● Explorar si existe obstrucción total o parcial de la vía aérea, relajación de la lengua con: desplazamiento de la misma hacia la zona posterior de la faringe, presencia de alimentos, vómito, cuerpo extraño.

● Asistir al médico de ser necesario aplicar técnicas de liberación de obstrucción por cuerpo extraño, como la maniobra de Heimlich en el niño mayor o la técnica de compresión torácica y dorsal, en el lactante.

● Posicionar cabeza y cuello del paciente en decúbito supino.

● Realizar maniobra de tracción mandibular: colocar una mano sobre la frente y la otra en la parte ósea de la mandíbula, luego extendemos la cabeza y de manera simultánea desplazamos la mandíbula hacia arriba con ligero movimiento hacia atrás.

● Retirar cuerpos extraños visibles según indicación médica, introducir un dedo en forma de gancho por un lateral de la boca, hacia el lado contrario realizando un barrido hacia afuera.

● Asistir al médico para realizar maniobra de retirar cuerpo extraño con el uso de pinzas de Magill.

● Comunicar a médico de especialidad (cirugía, otorrinolaringología pediátrica.) de acuerdo a solicitud de interconsulta generada.

● Verificar el tamaño de cánula de guedel seleccionada por el médico a través de la cinta Broselow.

● Asistir a médico en la colocación de la cánula de guedel, con la ayuda de un depresor desplazar la lengua hacia un lado, colocar la cánula desde la comisura de la boca siguiendo el paladar hasta el ángulo de la mandíbula, la parte redonda debe quedar a nivel de los labios.

● Administrar O₂ con bolsa mascarilla (ambú) con flujo de oxígeno (15 l/ min). Realizar 2 ventilaciones de 1 segundo de duración cada una.

● Observar movimiento del tórax y abdomen, evaluar simetría del tórax, tiraje intercostal, el movimiento hacia el interior de la caja torácica de los músculos respiratorios durante la inspiración.

● Colocar electrodos de acuerdo a las derivaciones del monitor multiparámetros, blanco: infraclavicular derecho (debajo de la clavícula y cerca del hombro derecho), negro, infraclavicular izquierdo (debajo de la clavícula y cerca del hombro izquierda), rojo parte inferior izquierda del abdomen.

● Auscultar ruidos respiratorios, murmullo respiratorio, espiración prolongada, estertores.

● Preparar el material, equipos e insumos necesarios para la intubación endotraqueal (laringoscopio, tubos endotraqueales, guías de intubación, guantes estériles, mascarilla, resucitador, cinta de fijación, coche de paro).

B) Respiración y oxigenación: Paciente consciente

● Realizar control de frecuencia respiratoria, saturación de O₂ y reportar novedades.

● Retirar el vestuario al paciente para observar movimientos de tórax y abdomen.

● Auscultar ruidos respiratorios y de la vía aérea justo debajo de ambas axilas y 2 cm abajo del apéndice xifoides, para verificar el ingreso de aire a ambos campos pulmonares.

● Evaluar la expansión de ambos campos pulmonares del hemitórax derecho e izquierdo y determinar si es asimétrica o simétrica.

● Identificar signos de fatiga respiratoria, retracciones, aleteo nasal, irritabilidad, cianosis, que son signos de aumento del esfuerzo respiratorio al intervenir evitará que llegue a presentar un paro respiratorio.

● Realizar limpieza de fosas nasales con aplicador humedecido con suero fisiológico para facilitar la eliminación de secreciones secas.

● Administrar oxígeno suplementario según los requerimientos en base a la saturación de O₂ e indicación médica con dispositivos de bajo y alto flujo.

● Asistir al personal de fisioterapia respiratoria durante la administración de fármacos broncodilatadores en solución para inhalar o nebulizar según indicación médica.

● Asistir al personal de fisioterapia, aspirar secreciones, realizar terapia respiratoria.

Paciente inconsciente
● Valorar nivel de conciencia, aplicando Escala de Glasgow adaptada a la edad pediátrica, paciente no responde, ausencia de respiración, obstrucción total o grave de la vía aérea, respiración ineficaz, aumento considerable del esfuerzo respiratorio, paciente no respira, solo jadea/boquea.

● Iniciar monitorización continua de signos vitales: frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco, frecuencia respiratoria, temperatura, tensión arterial, pulsioximetría.

● Reconocer el paro respiratorio: ausencia de respiraciones con actividad cardíaca detectable.

● Actuar de inmediato con la ventilación de rescate, administrar O₂ utilizando una bolsa mascarilla (ambú).

● Realizar de 12 a 20 ventilaciones por minuto (aproximado de 1 ventilación cada 3 a 5 segundos).

● Vigilar y verificar que cada ventilación debe producir elevación torácica visible.

● Comprobar pulsos cada 2 minutos, si el paciente no presenta pulsos.

● Comunicar al médico de turno, activar el sistema de alarma código azul.

● Colocar tabla rígida de reanimación debajo del paciente a la altura del tórax, colocar al paciente en posición decúbito supino.

● Controlar el tiempo de inicio de paro cardiorrespiratorio.

● Asistir al médico durante la técnica de reanimación de soporte vital básico RCP con 2 reanimadores.

● Compresiones en niños: colocación correcta de las manos a la mitad inferior del esternón, iniciar administrando 30 compresiones en un periodo de 15 a 18 segundos, profundidad de compresiones de 5cm (2 pulgadas). Observar la expansión torácica completa después de cada compresión; realizar 2 ventilaciones cada una de un segundo, observar la elevación torácica visible con cada ventilación, reanudar las compresiones en menos de 10 segundos.

● Monitorizar la calidad de RCP: vigilar compresiones torácicas si son de profundidad y frecuencia adecuada, que el tórax se descomprime de manera completa después de cada compresión y que las ventilaciones no sean excesivas.

● Cumplir las funciones asignadas por el médico líder del equipo de reanimación.

● Canalizar acceso venoso periférico, toma de muestras para análisis de laboratorio, aplicar protocolo Cuidados de Enfermería en pacientes con Terapia intravenosa segura (vías venosas periféricas y centrales)²⁶.

● Administrar la medicación indicada por el médico líder del equipo de reanimación y aplicar protocolo de Administración de la Medicación²⁷.

● Informar al médico líder cuando se inicia y termina la actividad asignada.

● Preparar el material, equipos e insumos necesarios para la intubación endotraqueal (laringoscopio, tubos endotraqueales, guías de intubación, guantes estériles, mascarilla, resucitador, cinta de fijación, coche de paro.

● Coordinar con el equipo médico (Fisioterapista Respiratorio, Enfermera, Pediatra, Intensivista) para proceder a la intubación endotraqueal para apoyo de ventilación mecánica invasiva.

● Controlar, registrar y monitorizar las constantes vitales: presión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de O₂, cada 15 minutos por 1 hora, luego realizarlo cada hora y registrar en la bitácora.

C) Circulación:

Paciente consciente, inconsciente
● Iniciar la monitorización de los signos vitales: frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco, frecuencia respiratoria, tensión arterial, pulsioximetría y temperatura de acuerdo a la edad, registrar en la bitácora.

● Valorar tiempo de llenado capilar normal 2 segundos (lento superior a 2 segundos rápido inferior a 2 segundos).

● Verificar pulsos periféricos: radial, pedio, tibial posterior y centrales: femoral, braquial, carotídeo, axilar, durante 5 a 10 segundos.

● Controlar la temperatura si la piel es fría < 35 °C, colocar manta térmica, si la piel es caliente > 38 °C, aplicar medios físicos.

● Vigilar el valor de la oximetría de pulso de manera constante, mediante el pulsioxímetro, para detectar a tiempo los signos de complicaciones.

D) Exploración neurológica:

Paciente consciente
● Valorar el nivel de conciencia (somnolencia debido a hipercapnia, ansiedad, agitación debida a hipoxia), aplicar escala de Glasgow adaptada a la edad pediátrica.

● Evaluar la capacidad de respuesta alerta, responde a la voz, respuesta al dolor.

Paciente inconsciente
● Evaluar el estado neurológico, aplicar escala Glasgow adaptada a la edad pediátrica.

● Valorar estado de sedación, aplicar cuidados de enfermería en pacientes con ventilación mecánica invasiva en la Unidad Pediátricos Área de Cuidados Intensivos⁵.

E) Exposición:

Paciente consciente, inconsciente
● Realizar una exploración física detallada (cabeza, cuello, ojos, oídos, nariz, boca, tórax espalda, manos, abdomen, genitales, extremidades).

● Evaluar estado de piel, presencia de lesiones, laceraciones, cicatrices, realizar escala de valoración Norton, aplicar Práctica Organizacional Requerida Prevención de Úlceras de Presión²⁸.

● Valorar al paciente y aplicar la Práctica Organizacional Requerida Prevención de caídas²⁹, registrar informe en el sistema AS400.

Evaluación secundaria:

Historia Clínica
● Recopilar datos del niño para identificar el inicio de signos y síntomas de la insuficiencia respiratoria tos, respiración agitada, mayor esfuerzo respiratorio, sibilancia, taquipnea.

● Obtener información sobre alergias, alimentos ingeridos, medicamentos, vitaminas, inhaladores, dosis y hora de la medicación administrada, previo al ingreso hospitalario.

● Indagar antecedentes personales: parto prematuro, enfermedades previas, hospitalizaciones, asma, enfermedad pulmonar, estado de vacunación.

● Determinar el riesgo de acuerdo al tiempo estimado de inicio de la enfermedad y eventos que desencadenaron el problema respiratorio.

Exploración física detallada
● Explorar: nariz/boca (signos de obstrucción puede ocurrir por un tabique nasal desviado, congestión nasal por la formación de costras o sangrado, estridor por la dificultad del flujo de aire lo que dificulta la respiración).

● Valorar el patrón respiratorio: frecuencia, ritmo y esfuerzo respiratorio durante un minuto.

● Palpar tórax y pulmones para localizar: deformidades, inflamación, puntos dolorosos, crepitación ósea, enfisema subcutáneo.

● Percutir bases pulmonares permite identificar la matidez de las condensaciones, en el derrame pleural y abscesos.

● Auscultar con el estetoscopio ruidos respiratorios murmullo vesicular, disminución del murmullo, roncos, estertores secos, consonantes, subcrepitantes, crepitantes.

Pruebas diagnósticas:

Paciente consciente
● Extraer muestras sanguíneas para análisis de laboratorio durante la canalización del acceso vascular periférico.

● Realizar toma de muestras de gasometría arterial.

● Enviar al paciente a pruebas de imagen Rx de tórax, TAC, ecografía de tórax de acuerdo a la condición del paciente. Aplicar Práctica Organizacional Requerida Transferencia de la información del cliente en los puntos de transición³⁰.

● Controlar el traslado seguro por parte del personal camillero.

Paciente inconsciente
● Extraer muestras de gasometría arterial entre 10 a 15 minutos después de establecer la ventilación mecánica.

● Enviar al paciente a pruebas de imagen Rx de tórax, para confirmar la posición del tubo endotraqueal.

Tratamiento
● Administrar oxigenoterapia a través de dispositivos de alto y bajo flujo, VMNI, VMI de acuerdo a rango y valores de O₂ que requiera el paciente.

● Administrar farmacoterapia con broncodilatadores, corticoesteroides según prescripción médica, aplicar Práctica Organizacional Requerida Conciliación de medicamentos^31-36.

● Coordinar el traslado del paciente a una unidad de hospitalización o cuidados intensivos, aplicar, Práctica Organizacional Requerida Transferencia de la información del cliente en los puntos de transición^30-36.

Reevaluación continua:
Paciente consciente, inconsciente
● Realizar una reevaluación continua en función del estado clínico del paciente, aplicar los elementos de valoración inicial, evaluación primaria utilizando TEP, enfoque ABCDE con mediciones periódicas de los signos vitales.

● Valorar junto al médico los resultados de gasometría arterial de acuerdo a las variaciones de parámetros gasométricos.

● Realizar transferencia del paciente consciente estabilizado a la unidad de observación de la Unidad Pediátricos Área de Emergencias, aplicar Práctica Organizacional Requerida Transferencia de la información del cliente en los puntos de transición³⁰.

● Coordinar la transferencia del paciente inconsciente, entubado al área de cuidados intensivos según disponibilidad posterior a la intubación, según indicación médica aplicar, Práctica Organizacional Requerida Transferencia de la información del cliente en los puntos de transición³⁰.

5.1 Fase de evaluación
● Pilotaje: para la validación de la Ruta Cuidados de Enfermería en paciente pediátrico con insuficiencia respiratoria aguda en la Unidad Pediátricos Área de Emergencias se realizó una prueba piloto, para comprobar la efectividad y la probabilidad de identificar aspectos que se puedan añadir, rectificar o eliminar, se dio como resultado que la ruta es aplicable.

● Seguimiento y control: se debe realizar en base a una lista de control durante 3 meses y de acuerdo a resultados se toman acciones de mejora.

CONCLUSIONES

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La presente ruta establece la actuación correcta, segura y específica del personal en la Unidad Pediátricos Área de Emergencias a través de valoración inicial aplicando el TEP, evaluación primaria, secundaria, para identificar el tipo y la gravedad del problema que presenta el paciente, permitirá mejorar la calidad asistencial, disminuir la estadía, costos sanitarios en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Es importante que el profesional de enfermería se encuentre en evaluación continua para lograr el cumplimiento de esta ruta a través de la lista de control, que permitirá ejecutar acciones de mejora profesional.

RECOMENDACIONES

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Capacitar al personal de enfermería de nuevo ingreso y de planta sobre los procedimientos a realizar durante la reanimación básica y avanzada en el paciente pediátrico con insuficiencia respiratoria aguda con la realización de simulacros de atención en base a la ruta planteada, para mejorar la atención al paciente pediátrico.

ABREVIATURAS

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BiPAP: Presión positiva con dos niveles de presión; cmH_2O: centímetros de agua; CO₂: dióxido de carbono; CPAP: presión positiva continua en la vía respiratoria; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; EB: exceso de base; FiO₂: fracción inspirada de oxígeno; FR: frecuencia respiratoria; g: gramo; HCO₃: ion bicarbonato; HFNCO₂: Cánula nasal de alto flujo de oxígeno; HECAM: Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín; IRA: Insuficiencia respiratoria aguda; kg: kilogramo; l: litro; MAIS: Modelo de Atención Integral de Salud; MSP: Ministerio de Salud Pública; ml: mililitro; mg: miligramo; mcg: microgramos; mmol: milimol; mmHg: milímetros de mercurio; nbz: nebulizador; O₂: oxígeno; OMS: Organización Mundial de la Salud; PaCO₂: Presión arterial de dióxido de carbono; PaO₂: Presión Arterial de Oxígeno; PCO₂: Presión parcial de dióxido de carbono; pH: potencial de hidrógeno; PO₂: presión parcial de oxígeno; PRN: Por razones necesarias; puff: para el uso de aerosoles, número de pulsación; SatO₂: Saturación de oxígeno; SNC: Sistema nervioso central; TAC: Tomografía axial computarizada; TEP: Triángulo de evaluación pediátrica; μg: microgramo; UPAE: Unidad Pediátrica Área de Emergencia; VMI: Ventilación mecánica invasiva; VMNI: Ventilación mecánica no invasiva.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

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MJA: Concepción, diseño y realización de la ruta. SD: Concepción, diseño y revisión crítica del manuscrito. MA: Redacción del manuscrito. EC: Recolección de datos y obtención de resultados. MB: Recolección de datos y obtención de resultados. KP: Aporte de material de estudio.

INFORMACIÓN DE LOS AUTORES

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María José Astudillo Lalangui. Licenciada en Enfermería, Universidad Nacional de Loja. Máster Universitario en Dirección y Gestión de Unidades de Enfermería, Universidad Internacional de la Rioja. Enfermera, Unidad Técnica de Enfermería, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0148-0061

Silvia Alexandra Díaz Rodríguez. Licenciada en Enfermería, Universidad Central del Ecuador. Magister en Gerencia en Salud para el Desarrollo Local, Diploma Superior de cuarto nivel en Desarrollo Local y Salud, Especialista en Gerencia y Planificación Estratégica de Salud, Universidad Técnica Particular de Loja. Enfermera, Unidad Técnica de Enfermería, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4221-2522

Mery Álvarez Guerrero. Licenciada en Ciencias de la Enfermería, Especialista en Enfermería Pediátrica, Universidad Central del Ecuador. Enfermera, Unidad Técnica de Enfermería, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7828-6147

Edison Vinicio Castillo Villa. Licenciado en Enfermería, Universidad Nacional de Loja. Enfermero, Unidad Técnica de Enfermería, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1562-4863

Mónica Paulina Betancourt Villamarín. Auxiliar de Enfermería del Nivel Técnico, Licenciada en Enfermería, Universidad Central del Ecuador. Enfermera, Unidad Técnica de Enfermería, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5479-9458

Karina Marisol Pillajo Pila. Auxiliar de Enfermería del Nivel Técnico, Licenciada en Enfermería, Especialista en Enfermería en Trauma y Emergencia, Universidad Central del Ecuador. Enfermera, Subdirección Provincial de Prestaciones de Salud Pichincha, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5825-7210

DISPONIBILIDAD DE DATOS Y MATERIALES

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Se utilizaron recursos bibliográficos de acceso libre y limitado, la información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal.

APROBACIÓN DE GERENCIA GENERAL, DIRECCIÓN TÉCNICA HECAM

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El protocolo médico fue aprobado por pares y por las máximas autoridades.

CONSENTIMIENTO PARA PUBLICACIÓN

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La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médica Científica CAMbios del HECAM en Acta 002 de fecha 20 de mayo de 2021.

FINANCIAMIENTO

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Propio de los autores, el documento se elaboró en la Unidad Pediátricos Área de Emergencia del HECAM, sin requerir costos institucionales.

CONFLICTO DE INTERÉS

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Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés, personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.

AGRADECIMIENTOS

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A la Coordinación General de Enfermería del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, por brindarnos esta oportunidad de superación profesional. A la Unidad Pediátricos Área de Emergencias por todo el apoyo recibido en la elaboración de la presente ruta, que servirá como apoyo para todo el personal operativo del HECAM. A nuestra familia, amigos y compañeros enfermeros, por brindarnos apoyo moral en todo momento.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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30. Díaz S, Londoño D. Práctica Organizacional Requerida Transferencia de la información del cliente en los puntos de transición. [Internet]; 2018 [citado 2020 Agt 03]; [aprox. 1-24 p.]. Quito. Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. SGC-EN-POR-TIC-002. Disponible en: http://acreditacion.iess.gob.ec/alfresco/webdav/Shared/ACI/Seguridad20Pacientes% 20(ROP)/3.%20Administraci%c3%b3n%20Asistencial/3.%20Transferencia%20de%20la%20Informaci%c3%b3n%20del%20Cliente%20en%20los%2-0Puntos%20de%20Uso


31. Torres E, Tashintuña M. Práctica Organizacional Requerida Conciliación de Medicamentos. [Internet]; 2017 [citado 2020 Agt 03]; [aprox. 2-9 p.]. Quito. Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín SGC-EN-POR-CMD-015. Disponible en: http://acreditacion.iess.gob.ec/alfresco/webdav/Shared/ACI/Seguridad%20Pacientes%20(ROP)/2.%20Asistenciales/4.1%20Reconciliaci%c3%b3n%20de%20Medicamentos%20al%20Ingreso


32. Tapia M. Práctica Organizacional Requerida Higiene de Manos. [Internet]; 2016 [citado 2020 Agt 03]; [aprox. 2-23 p.]. Quito. Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín SGC-POR-HM-001. Disponible en: http://acreditacion.iess.gob.ec/alfresco/webdav/Shared/ACI/Seguridad%20Pacientes%20(ROP)/3.%20Administraci%-c3%b3n%20Asistencial/5.%20La%20Higiene%20de%20Manos%20el%20Cumplimiento


33. Tamayo J. Práctica Organizacional Requerida Verificación de Clientes. [Internet]; 2017 [citado 2020 Jul 31]; [aprox. 1-13p.]. Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. SGC-AD-P-VDP-001 Verificación de Clientes v04.pdf. Disponible en: http://acreditacion.iess.gob.ec/alfresco/webdav/Shared/ACI/Seguridad%20Pacientes%20(ROP)/1.%20Administrativas/1.%20Verificaci%c3%b3n%20del%20Cliente


34. Díaz S. Práctica Organizacional Requerida Capacitación en Bombas de Infusión. [Internet]; 2018 [citado 2020 Agt 03]; [aprox. 1-11p.]. Quito. Hospital de Especialidades Calos Andrade Marín. SGC-ENPOR- CBI-006. Disponible en: http://acreditacion.iess.gob.ec/alfresco/webdav/Shared/ACI/Seguridad%20Pacientes%20(ROP)/3.%20Administraci%c3%b3n%20Asistencial/4.%20Bombas%20de%20Infusi%c3%b3n%20la%20Formaci%-c3%b3n


35. Mena M, Díaz S, Vargas M, Achig M. Protocolo: Coche de Paro. [Internet]; 2016 [citado 2020 Agt 03]; [aprox. 1-16 p.]. Quito. Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín SGC-EN-PR-CP-010. Disponible en: http://acreditacion.iess.gob.ec/alfresco/webdav/Shared/Protocolos/4.%20Enfermer%c3%ada/Protocolos%20-%20Enfermer%-c3%ada


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7. ANEXO

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8. CONTROL DE CAMBIOS

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No. Versión	Fecha	Descripción del Cambio
1.0	20/08/2020	Creación de la ruta Cuidados de Enfermería en paciente pediátrico con insuficiencia respiratoria aguda en la Unidad Pediátricos Área de Emergencias.
2.0	30/03/2021	Actualización de redacción del concepto, definición de la ruta Cuidados de Enfermería en paciente con Insuficiencia respiratoria aguda en la Unidad Pediátricos Área de Emergencias. Cambios de autoridades en funciones.