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Tumores de Fosa Pterigopalatina: Tipos de abordajes quirúrgicos y complicaciones.

ESTUDIO ORIGINAL: ESTUDIO OBSERVACIONAL

Tumores de Fosa Pterigopalatina: Tipos de abordajes quirúrgicos y complicaciones.

Pterygopalatine Fossa Tumors: Types of surgical approaches and complications.

Carlos Fernando Ríos Deidán1,2, Karen Sofía Flores Mena2, Tamara Michelle Acosta Castillo3, Diego Javier Carpio Pullopasig4, Karla Paola Quisiguiña Sánchez1,2, Juan Esteban Serrano Sáenz3, María Mercedes Narváez Black1,2

1Universidad Central del Ecuador, Departamento de Otorrinolaringología, Facultad de Ciencias Médicas. Quito-Ecuador.
2Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, Unidad de Otorrinolaringología. Quito-Ecuador.
3Hospital Eugenio Espejo, Unidad de Otorrinolaringología. Quito-Ecuador.
4Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, Unidad Técnica de Oncología. Quito- Ecuador.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN. La fosa pterigopalatina es una zona anatómica de difícil acceso, que al presentar masas tumorales genera un alto riesgo de morbimortalidad en población juvenil y adulta, que precisa determinar las complicaciones asociadas a cirugía. OBJETIVO. Evaluar los tipos de abordaje quirúrgico, complicaciones e identificar la estirpe histológica de los tumores de fosa pterigopalatina. MATERIALES Y MÉTODOS. Estudio transversal retrospectivo. Población y muestra conocida de 29 Historias Clínicas de pacientes con hallazgos de imagen e histopatológico de tumores con invasión a fosa pterigopalatina divididos en dos grupos: A) resección de masa tumoral y B) biopsia de masa tumoral, operados en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín en el período de enero 2017 a diciembre de 2020. RESULTADOS. El 82,76% (24; 29) fueron hombres, con promedio de edad de 30,6 años. El 82,76% (24; 29) de las masas tumorales se originaron en nasofaringe; no se reportaron casos primarios. El tumor más frecuente fue el Angiofibroma Nasofaringeo Juvenil 68,97% (20; 29), seguido por los tumores malignos con el 20,69% (6; 29), siendo usual el carcinoma adenoideo quístico. En el 62,07% (18; 29) el tumor invadió Fosa Infratemporal y en el 44,83% (13; 29) hacia esfenoides. En el grupo A, el abordaje quirúrgico empleado en el 20,83% (5; 24) fue mediante técnica abierta y en el 79,17% (19; 24) con técnica endoscópica, tanto uni 31,58% (6; 19) como multiportal 68,42% (13; 19). La complicación fue la hiposensibilidad facial en el 12,5% (3; 24), todos en abordajes abiertos. CONCLUSIÓN. Se evaluó los tipos abordaje quirúrgico y se identificó la estirpe histológica de los tumores de fosa pterigopalatina.

Palabras clave: Fosa Pterigopalatina; Neoplasias Nasales; Angiofibroma, Obstrucción Nasal, Procedimientos Quirúrgicos Nasales, Cirugía Endoscópica por Orificios Naturales.


ABSTRACT

INTRODUCTION. The pterygopalatine fossa is an anatomical area of difficult access, which when presenting tumor masses generates a high risk of morbimortality in the juvenile and adult population, which needs to determine the complications associated with surgery. OBJECTIVE. To evaluate the types of surgical approach, complications and identify the histologic type of pterygopalatine fossa tumors. MATERIALS AND METHODS. Retrospective cross-sectional study. Population and known sample of 29 Clinical Histories of patients with imaging and histopathological findings of tumors with invasion to pterygopalatine fossa divided into two groups: A) resection of tumor mass and B) biopsy of tumor mass, operated at the Carlos Andrade Marín Specialty Hospital in the period from january 2017 to december 2020. RESULTS. The 82,76% (24; 29) were men, with an average age of 30,6 years. 82,76% (24; 29) of the tumor masses originated in nasopharynx; no primary cases were reported. The most frequent tumor was juvenile nasopharyngeal angiofibroma 68,97% (20; 29), followed by malignant tumors with 20,69% (6; 29), being usual the adenoid cystic carcinoma. In 62,07% (18; 29) the tumor invaded the Infratemporal Fossa and in 44,83% (13; 29) into the sphenoid. In group A, the surgical approach used in 20,83% (5; 24) was by open technique and in 79,17% (19; 24) by endoscopic technique, both uni 31,58% (6; 19) and multiportal 68,42% (13; 19). The complication was facial hyposensitivity in 12,5% (3; 24), all in open approaches. CONCLUSION. The types of surgical approach were evaluated and the histologic type of pterygopalatine fossa tumors was identified.

Keywords: Pterygopalatine Fossa; Nose Neoplasms; Angiofibroma; Nasal Obstruction; Nasal Surgical Procedures, Natural Orifice Endoscopic Surgery.


INTRODUCCIÓN

La Fosa Pterigopalatina (FPP) es un área anatómica compleja de gran importancia, que puede presentar patología tumoral, de tipo benigna o maligna y que en múltiples ocasiones amerita resolución quirúrgica. Desde el punto de vista anatómico la altura promedio es de 24,1 ± 3,5 mm en hombres y de 22,8 ± 3,4 mm en mujeres, con un volumen de 0,930 ± 0,181 cm3 en hombres y 0,817 ± 0,157 cm3 en mujeres (Figura 1)1.

Las masas localizadas en la FPP son causa creciente de morbimortalidad en población juvenil y adulta, con síntomas clínicos como: obstrucción nasal, epistaxis frecuentes, alteraciones faciales por remodelación del esqueleto maxilofacial, síntomas neurológicos u oculares. En algunos casos se presenta desplazamiento de los tejidos blandos y distensión de las fisuras óseas aledañas a su sitio de origen, que involucra a: canal vidiano, piso de fosa craneal media (FCM), foramen pterigopalatino, proceso y canal pterigoideo; estructuras que deben ser valoradas y exploradas, por ser nidos tumorales residuales2,3. Para complementar el análisis se debe incluir métodos endoscópicos nasales4 y de imagen contrastados como Tomografía computada (TC) y Resonancia magnética nuclear (RMN)5, con reconstrucciones volumétricas 3D, en las que se visualiza su relación con las arterias que nutren el tumor como arteria maxilar interna y arteria carótida interna; estas técnicas permiten delinear el área afectada por el tumor y su extensión; siendo la TC útil para evaluar la remodelación y destrucción ósea y la RMN que demuestra el compromiso de los tejidos blandos y su relación con estructuras sensibles como seno cavernoso, ápice orbitario y duramadre6, indispensables para la planificación y el abordaje quirúrgicos.

La estirpe de los tumores que invaden la FPP pueden ser de tipo benignas: Angiofibroma Nasofaringeo Juvenil (AFNJ), schwannomas, neurofibromas, adenomas pleomorfos7; malignas: carcinoma adenoide quístico, sarcomas, tumor fibroso solitario, entre otros8. Se han reportado lesiones inflamatorias como cavernomas, seudotumores inflamatorios, enfermedad por inmunoglobulinas G4, etc. En el manejo quirúrgico de la FPP se han descrito abordajes como los abiertos: denker, transpalatal, degloving, rinotomías paralateronasales y craneofaciales4; y los endoscópicos, que en las últimas dos décadas han aumentado exponencialmente con elevadas tasas de éxito y menor morbilidad. Sin embargo, enfoques multiportales9,10 (Combinado: endoscópico y sublabial, tipo transmaxilar o Caldwell-Luc) se han desarrollado como una opción para tener mayor exposición con menor morbilidad postquirúrgica, por lo tanto el objetivo fue evaluar los tipos de abordaje quirúrgico, complicaciones e identificar la estirpe histológica de los tumores de fosa pterigopalatina.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio transversal retrospectivo. Población y muestra conocida de 29 Historias Clínicas de pacientes con hallazgos de imagen e histopatológico de tumores con invasión a fosa pterigopalatina divididos en dos grupos: A) 24 con resección de masa tumoral y B) 5 con biopsia de masa tumoral, operados en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín (HECAM) en el período de enero 2017 a diciembre de 2020. En caso de no cumplir estos criterios, los expedientes se excluyeron de la revisión. La tabulación y análisis de datos se realizó en el programa Excel.

Técnica quirúrgica
Bajo anestesia general, se expuso la FPP en plano horizontal según la extensión de la masa, en tumores que invadieron la misma, se decidió el abordaje por foramen esfenopalatino, en tanto que en tumores que se extendieron a FIT o craneal se optó por agregar el plano vertical. En estos pacientes se utilizaron tres tipos de abordajes que fueron:

1. El abordaje uniportal se realizó bajo vía endoscópica transnasal por la fosa en donde se encontraba la lesión.

2. Los abordajes multiportales se relacionaron con incisiones vestibulares orales de acceso limitado como transmaxilar - transnasal o endonasal prelagrimal (Denker endoscópico). Figura 2 Imagen A, B, C. Figura 3 Imagen A.

3. Los abordajes abiertos como Denker y maxilectomía parcial o total por rinotomía lateral o degloving facial. Figura 3 Imagen B y C.


RESULTADOS

El 82,76% (24; 29) de tumores de FPP se presentaron en el sexo hombre, con un promedio de edad de 30,6 años (rango de 9 a 90 años). En el grupo A los tumores benignos presentaron un promedio de edad de 20,8 años y para los tumores malignos de 35 años. En el grupo B, el promedio de edad fue de 69,2 años (rango 42 a 90 años). La sintomatología descrita fue: obstrucción nasal, roncopatía, epistaxis a repetición, vértigo, dolor facial o cefalea.

El 82,76% (24; 29) de las masas tumorales se originaron en nasofaringe; el 10,34% (3; 29) en el MS pertenecientes a carcinomas adenoideo quístico y sarcoma, el 6,90% (2; 29) del cerebro; no se reportaron casos primarios. Con respecto a la lateralidad; el 55,17% (16; 29) de los pacientes se presentaron en el lado izquierdo.

El estudio histopatológico reportó tumores benignos en el 72,41% (21; 29) de los casos, siendo el más frecuente el AFNJ 68,97% (20; 29), tumores cerebrales invasivos 6,90% (2; 29) (Figura 4 y 5); seguido de los tumores malignos con el 20,69% (6; 29) siendo el carcinoma adenoideo quístico el más frecuente. Tabla 1 y 2.

En el 62,07% (18; 29) el tumor invadió la Fosa Infratemporal (FIT); 44,83% (13; 29) hacia Esfenoides; 6,90% (2; 29) a Espacio Masticatorio (EM) y 3,45% (1; 29) hacia Seno Cavernoso.

En el grupo A, el abordaje quirúrgico empleado en el 20,83% (5; 24) fue mediante técnica abierta y en el 79,17 % (19; 24) con técnica endoscópica, tanto uni 31,58% (6; 19) como multiportal 68,42% (13; 19). Tabla 1 y 2. En cuatro pacientes se realizó resección parcial (80-90% de la masa): dos con diagnóstico de carcinoma adenoide quístico, uno con sarcoma y el otro con AFNJ con compromiso del seno cavernoso.

El promedio de pérdida sanguínea fue de 1 000 mL con un rango entre 400 a 2 000 mL, once pacientes requirieron transfusiones sanguíneas por sangrado mayor a 1 000 mL, en un solo paciente se presentó shock hipovolémico refractario falleciendo en el postquirúrgico mediato; no se reportaron infecciones ni complicaciones neurovasculares.

Con respecto a complicaciones asociadas al abordaje quirúrgico, hubo hiposensibilidad facial en el 12,5% (3; 24) de los casos (Tabla 1); todos en abordajes abiertos.

En el grupo B, se realizó biopsia por abordaje endoscópico uniportal; con el diagnóstico patológico, recibieron radioterapia y/o quimioterapia según la estirpe tumoral encontrada. Tabla 2.


DISCUSIÓN

La fosa pterigopalatina es una estructura anatómica compleja que dificulta la realización de una cirugía. En el siglo pasado los abordajes abiertos12 presentaron alta morbilidad13; con el paso de los años y el desarrollo tecnológico, el abordaje endoscópico se ha convertido en el método mínimamente invasivo y ampliamente aceptado durante las últimas décadas.

Hubo más afectación en hombres, con una frecuencia de 82,76% (24; 29), datos que se correlacionan con el estudio de Battaglia14 et al. y Plzák J et al.7.

Lisan et al.15, en su serie, presentó una relación benigno/maligno de 46/16 lo que se relacionó a la casuística 23/6, aunque la relación cambia dependiendo de la complejidad de casos que atiende cada institución.

El 79,31% (23; 29) fueron lesiones benignas, que coincidieron con la literatura mundial. El AFNJ se presenta con mayor frecuencia entre el 47,0%15 al 92,0%7; datos que se correlacionaron con el estudio. Esta lesión es una masa expansiva de características benignas que afecta a hombres jóvenes16, y es la primera causa de tumores vasogénicos en niños y adolescentes, seguido de malformaciones vasculares y hemangiomas17; el aspecto más desafiante en el manejo de estas lesiones es la etapa transquirúrgica, en cuanto al sangrado; la embolización preoperatoria ha demostrado una reducción significativa de hasta el 70,0% de la hemorragia18,19. Se determinó que el enfoque endoscópico tiene una tasa de recurrencia más baja estadísticamente significativa en comparación con el enfoque abierto (13,0% vs 28,0%; p<0,02)20.

La ocupación por tumores primarios, como Schwannomas de V2 son poco frecuentes21, Lisan et al., reportó un 10,0% de casos entre tumores de cabeza y cuello, su prevalencia fue del 4,0%22,23; no se reportó casos en este estudio.

Las masas de origen cerebral que invaden senos paranasales se asocian a un gran tamaño24; según Ostrom et al.25, los tumores cerebrales primarios reportados en un 36,8% fueron meningiomas; 30,9% tumores malignos y 17,5% tumores de pituitaria y ducto craneofaringeo. Hou W, et al.26, reportó que las localizaciones frecuentes estuvieron en la convexidad cerebral; el 59,3% en área parasagital circundante; el 13,5% área al seno transverso y al seno sigmoideo. Panchani27, indicó que hasta el 2,0% de los tumores hipofisarios tienen una extensión infraselar; siendo excepcional la extensión a cavidad nasal y senos; en esta casuística correspondieron a un meningioma y adenoma hipofisario.

Los tumores malignos presentaron una frecuencia menor; los reportes de patología fluctuaron entre un 27,0%14 a 34,0%15; comparado con el 20,69% de este estudio; siendo las estirpes encontradas el carcinoma adenoide quístico, nasofaríngeo y sarcoma lo que concordó con la literatura29, sin embargo hay tumores menos frecuentes como adenocarcinoma, condrosarcoma y linfomas. El sitio de inicio de estos tumores fue el seno maxilar en el 53,0% de casos28, en la casuística se evidenció en el 34,0%.

La exéresis quirúrgica fue el pilar fundamental del tratamiento para esta localización anatómica, así el abordaje endoscópico reportó resultados positivos, siendo una alternativa menos invasiva que los abiertos; como lo reportó Hofstetter et al.23, que demostró la versatilidad del enfoque puramente endoscópico para la exéresis completa de los tumores2, y la cirugía endoscópica endonasal (uni o multiportal), fue una opción ideal en casos de masas que invadieron la FPP y FIT, de origen inflamatorio, neoplásico benigno o maligno. La extensión fue el criterio para decidir el tipo de abordaje, en los pacientes con extensión de FPP el abordaje endoscópico uniportal fue el escogido y hacia FIT y EM se realizó abordaje transmaxilar– transnasal como multiportal.

Los abordajes abiertos pueden ser indicados cuando se sospecha de malignidad, en estudios internacionales se documentó tres signos clínicos que se relacionaron con ello, como el dolor facial, trismus y la hipoestesia V2 por invasión neural trigeminal15; este último empeoró el pronóstico de sobrevida a 3 y 5 años de vida28. Los abordajes descritos en la literatura para tumores malignos fueron la maxilectomía parcial 40,0% y resección de PPF/ FIT endoscópica 15,0%28; en el estudio se realizó maxilectomía parcial y denker abierto asistido por endoscopia.

La complicación encontrada fue la hipoestesia facial, solo en abordajes abiertos; lo que concordó con la literatura11,22, siendo menor con abordajes endoscópicos, por lo que ha sido catalogado como una técnica con menor morbilidad, segura y efectiva para el manejo de masas con extensión hacia la FPP10,14.


CONCLUSIONES

Se evaluó los tipos abordaje quirúrgico y se identificó la estirpe histológica de los tumores de FPP. El AFNJ como tumor benigno y el carcinoma adenoide quístico como maligno fueron los más usuales. El abordaje endoscópico tanto uni como multiportal obtuvo buenos resultados para la resección de masas benignas con menor morbilidad, y los abordajes abiertos se utilizaron para tumores benignos muy invasivos o malignos siendo la hipoestesia facial la complicación que se presentó.


RECOMENDACIONES

Promover la constante formación de técnicas quirúrgicas endoscópicas para exéresis de tumoraciones nasales con menor morbilidad.


ABREVIATURAS

AFNJ: Angiofibroma Nasofaringeo Juvenil; CR: Clasificación Radkowsky; EM: espacio masticatorio; FCM: Fosa Craneal Media; FIT-ITF: Fosa Infratemporal; FPP: Fosa Pterigopalatina; fr: foramen rotundum; HECAM: Hospital Especialidades Carlos Andrade Marín; NC: Cavidad nasal; pmf: fisura pterigopalatina; RMN: Resonancia Magnética Nuclear; spf: foramen esfenopalatino; SM-MS: Seno Maxilar; SS-SE: Seno esfenoidal; TC: Tomografía Computarizada.


CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

CR, KF, TA, DC, KQ, JS, MN: Concepción y diseño del trabajo, Análisis e interpretación de datos, Redacción del manuscrito, Revisión crítica del manuscrito, Aprobación de su versión final y Rendición de cuentas.


INFORMACIÓN DE LOS AUTORES

Carlos Fernando Ríos Deidán. Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad Central del Ecuador. Especialista en Otorrinolaringología, Universidad San Francisco de Quito. Médico Especialista en Otorrinolaringología, Unidad de Otorrinolaringología, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Docente, Posgrado de Otorrinolaringología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6120-0004

Karen Sofía Flores Mena. Médica Cirujana, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Médico Especialista en Otorrinolaringología, Unidad de Otorrinolaringología, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2789-2067

Tamara Michelle Acosta Castillo. Médica, Universidad Central del Ecuador. Postgradista de Otorrinolaringología, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5400-4336

Diego Javier Carpio Pullopasig. Médico Cirujano, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Especialista en Otorrinolaringología, Universidad San Francisco de Quito. Médico Especialista en Otorrinolaringología, Unidad Técnica de Oncología, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9925-5123

Karla Paola Quisiguiña Sánchez. Doctora en Medicina y Cirugía, Universidad Central del Ecuador. Diploma Superior en Desarrollo Local y Salud, Universidad Técnica Particular de Loja. Especialista en Otorrinolaringología, Universidad San Francisco de Quito. Otorrinolaringóloga, Unidad de Otorrinolaringología, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Docente, Posgrado de Otorrinolaringología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7155-7728

Juan Esteban Serrano Sáenz. Médico Cirujano, Universidad Tecnológica Equinoccial. Especialista en Otorrinolaringología, Universidad Central del Ecuador. Médico Especialista, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5091-050X

María Mercedes Narváez Black. Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad Central del Ecuador. Especialista en Otorrinolaringología, Universidad Técnica Particular de Loja. Magister en Gerencia de Servicios de Salud, Escuela Politécnica Nacional. Médico Otorrinolaringólogo, Unidad de Otorrinolaringología, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Docente, Posgrado de Otorrinolaringología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-5170-0703

DISPONIBILIDAD DE DATOS Y MATERIALES

Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre, además de la historia clínica autorizada por el paciente. La información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal.


APROBACIÓN DEL COMITÉ DE ÉTICA Y CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPACIÓN

El estudio fue aprobado por pares y por el Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos – CEISH/HCAM.



CONSENTIMIENTO PARA PUBLICACIÓN

La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médica Científica CAMbios del HECAM en Acta 002 de fecha 20 de mayo de 2021.


FINANCIAMIENTO

Se trabajó con recursos propios de los autores.


CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.


AGRADECIMIENTOS

Al trabajo en equipo logrado para la realización satisfactoria del presente artículo.


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