1. INTRODUCCIÓN

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La neumonía es una infección frecuente que se presenta en todas las edades, en cualquier tipo de pacientes y a nivel comunitario u hospitalario. La neumonía que se origina en la comunidad afecta a los pacientes con comorbilidades y en los extremos de la vida. La mortalidad de la neumonía comunitaria (NC) permanece elevada, los sistemas de salud deben implementar estrategias para diagnosticar y tratar de forma rápida a estos pacientes. Cuando un paciente con neumonía comunitaria es ingresado en la emergencia de cualquier hospital se debe categorizar su estado para que reciba el mejor tratamiento posible. La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) participa en la detección de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave, con el objetivo de priorizar su atención para lograr las metas de manejo lo más rápido posible y disminuir la mortalidad de estos pacientes.

Palabras Clave: Neumonía; Neumonía Bacteriana; Neumonía Estafilocócica; Neumonía Neumocócica; Neumonía por Mycoplasma; Neumonía por Clamidia.

1. INTRODUCTION

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Pneumonia is a common infection that occurs in all ages, in any type of patient and at the community or hospital level. Community-originating pneumonia affects patients with comorbidities and at the extremes of life. Mortality from community pneumonia remains high, health systems must implement strategies to quickly diagnose and treat these patients. When a patient with community pneumonia is admitted to any hospital emergency, their condition must be categorized so that they receive the best possible treatment. The Intensive Care Unit (ICU) participates in the detection of patients with severe community-acquired pneumonia, with the objective of prioritizing their care to achieve management goals as quickly as possible and reduce the mortality of these patients.

Keywords: Pneumonia; Pneumonia, Bacterial; Pneumonía, Staphylococcal; Pneumonia, Pneumococcal; Mycoplasma Pneumonia; Chlamydial Pneumonia.

2. OBJETIVOS

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2.1 Objetivo General

Unificar el diagnóstico y tratamiento clínico- terapéutico de los pacientes críticos con neumonía adquirida en la comunidad que ingresan a la Unidad de Adultos Área de Cuidados Intensivos (UAACI) del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín (HECAM).

2.2 Objetivos Específicos

1. Identificar en forma oportuna a los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que necesitan ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos.

2. Usar en forma sistemática la escala de gravedad de la Sociedad Americana del Tórax (ATS) para categorizar a los pacientes con NC.

3. Alcanzar los objetivos de tratamiento clínico en los pacientes ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos.

4. Iniciar de manera rápida la mejor terapia antimicrobiana para cada paciente.

5. Evaluar la respuesta clínica al tratamiento terapéutico.

3. ALCANCE

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Este protocolo médico de diagnóstico y tratamiento clínico-terapéutico es un instrumento normativo, de orientación de práctica médica, en el que se busca unificar criterios y tener como resultado un tratamiento adecuado de los pacientes críticos con neumonía adquirida en la comunidad y va dirigido a médicos especialistas relacionados con la medicina crítica.

4. MARCO TEÓRICO

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Bacteria Multidrogo Resistentes: Son bacterias resistentes al menos a un antimicrobiano de tres o más categorías antimicrobianas específicas o son bacterias sensibles al menos a tres categorías y resistentes al resto¹.

Hay factores de riesgo propios para el aparecimiento de una especie particular de bacteria multidrogo resistente (BMDR). Para Pseudomonas aeruginosa los factores de riesgo son^2,3: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) aquellos con FEV1<50% ó uso de corticoides orales/inhalados, o estadío GOLD III ó IV, enfermedad pulmonar estructural por ejemplo: bronquiectasias, terapia con corticoides >10 mg de prednisona/día, terapia con antimicrobianos de amplio espectro por más de 7 días en el mes pasado ó 4 o más esquemas de antibióticos en el último año, infección tardía por virus de inmunodeficiencia humana (HIV), dos o más días de hospitalización en los últimos 90 días.

En el caso de Staphylococcus aureus se han descrito los siguientes factores de riesgo^2,4: neumonía post-influenza, bronquiectasias - fibrosis quística, usuarios de drogas intravenosas, progresión rápida de infiltrados o derrame pleural, necrosis pulmonar rápida en la evolución, lesiones de piel, pacientes con historia de Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA), rash eritematoso.

En las enterobacterias productoras de Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) se describen los siguientes factores de riesgo⁵: enfermedad renal crónica, cirugía urológica, antibiótico previo en los tres meses anteriores al cuadro actual, hospitalización previa, uso previo de catéter urinario⁶, insuficiencia hepática crónica.

Este grupo de BMDR que pueden presentarse en neumonía adquirida en la comunidad se han descrito con el acrónimo PES⁷ Pseudomonas aeruginosa, Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido, Staphylococcus aureus Meticilino resistente, no habituales pero que podría presentarse si los pacientes tienen 2 o más factores de riesgo mencionados antes^8,9.

Des-escalonamiento: Es una estrategia que consiste en asegurar una terapia empírica adecuada al inicio, con una posterior reducción de los agentes antimicrobianos de amplio espectro, con el objetivo de disminuir el aparecimiento de microorganismos multidrogo resistentes¹⁰.

Neumonía adquirida en la comunidad: La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas la define como una infección aguda del parénquima pulmonar, que está asociada con al menos algunos síntomas de infección como: fiebre, tos, expectoración purulenta, disnea, acompañado por la presencia de un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax o hallazgos auscultatorios consistentes con neumonía tales como: estertores localizados, en pacientes que no están hospitalizados^11,12. La frecuencia de los microorganismos causantes ha ido cambiando en relación a las técnicas microbiológicas y de biología molecular empleadas en la actualidad, el impacto de la vacunación contra neumococo, etc. Una reciente revisión considera que los virus respiratorios ocupan los primeros lugares, con S. pneumoniae⁴ seguido por Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae (Mycoplasma).

En forma general esta patología tiene una mortalidad global reportada entre 8-15%¹³. En países industrializados constituye la sexta causa de muerte en forma general y la primera de las enfermedades infecciosa¹³. La mortalidad de la neumonía adquirida en la comunidad grave se ha reportado en 34,9% en Gran Bretaña, 35,0% en Francia y 36,0% en España¹⁴.

El diagnóstico se hace en base a^2,15,16:

• Criterios clínicos: tos, producción de esputo purulento o cambio en las características del esputo, temperatura >38^oC ó <36^oC, hallazgos en el examen físico compatibles con consolidación, disnea, taquipnea o hipoxemia.

• Criterios de laboratorio: leucocitosis más de 10 000/uL o >15% de cayados, proteína C reactiva más de 3 veces sobre el límite superior del rango normal.

• Criterios de imagen: nuevo infiltrado o empeoramiento de un infiltrado ya existente en radiografía o Tomografía de Tórax.

Es importante mencionar que hay algunos pacientes como los adultos mayores que no tienen tos, ni esputo, ni leucocitosis y que presentan neumonía, estos pacientes pueden presentar primero confusión, dolor pleurítico. Además un 30% de los pacientes con neumonía no presentaron fiebre a la admisión^12,15,17.

Neumonía adquirida en la comunidad grave: En este protocolo se define a la neumonía que cumple con los criterios de severidad de ATS¹⁸. Este tipo de neumonía requiere ingreso a la UCI^8,19.

Para catalogar como grave una neumonía, según los criterios del ATS, se requiere la presencia de 1 criterio mayor ó 3 criterios menores. Tabla 1.

Para el criterio de oxigenación si la altitud es mayor de 1 000 metros el factor de corrección debería ser calculado como sigue [(PaO₂/FiO₂)*(Presión barométrica/ 760 mmHg)]²⁰. En el caso de Quito se podría considerar una relación PaO₂/FiO₂ <180.

Neumonía complicada: Es un término usado en pediatría que se refiere a la infección del parénquima pulmonar, complicada con una o más de las siguientes: derrame paraneumónico, empiema, neumonía necrotizante, absceso, neumotórax y fístula broncopleural²¹.

Toracocentesis: Es un procedimiento que aporta información sobre el diagnóstico del derrame pleural. Consiste en realizar una punción a nivel del tórax y extracción de líquido pleural para su estudio o evacuación terapéutica^22,23.

5. INVOLUCRADOS

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6. ACTIVIDADES

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6.1 Diagnóstico

Se basa en los criterios de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas, para definirla como comunitaria se debe establecer la cronología de la presentación, en particular en aquellos pacientes que la desarrollan en las primeras 24 horas de ingreso al hospital. Una vez establecido el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad se debe aplicar la escala de severidad del ATS para identificar a los pacientes con neumonía grave y de esta manera priorizar su ingreso a la UCI.

6.2 Tratamiento General

Una vez ingresado el paciente a la UCI, enfermería iniciará con el protocolo de recepción y monitorización. El personal médico hará una evaluación general del paciente para determinar las necesidades terapéuticas en cada uno de los órganos, se debe verificar si hay evidencia de disfunción multiorgánica.

Todo paciente ingresado en la UCI con diagnóstico de neumonía grave debe recibir oxigenoterapia para mantener una saturación arterial de oxígeno ≥ 90% y PaO₂ ≥ 60 mmHg. Si el paciente desarrolla Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) se deberá seguir el protocolo respectivo²⁴. Si el paciente cumple criterios de sepsis o choque séptico se debe aplicar el protocolo de sepsis²⁵. Las metas básicas de manejo a conseguir son: tensión arterial media mayor de 65 mmHg, diuresis mayor de 0,5 ml/kg/h, lactato arterial menor de 2, SpO₂ mayor de 90%, PO₂ > 60 mmHg, PaCO₂ menor de 45 mmHg, pH mayor de 7,30 normotermia.

En todo paciente ingresado a la UCI con diagnóstico de neumonía grave, se realizará los siguientes exámenes:

Exámenes de imagen: radiografía antero- posterior de tórax. Si hay duda en los hallazgos radiográficos se debe realizar una tomografía axial computarizada (TAC) de tórax de alta resolución el día del ingreso, pero si la radiografía de tórax es negativa para consolidación no es necesario hacerla a excepción de los pacientes inmunocomprometidos². Si el paciente no mejora a las 72 horas se solicitará una TAC si se considera que el pulmón sigue siendo el origen de la infección.

Exámenes de laboratorio: biometría hemática, glucosa, creatinina, urea, sodio, potasio, alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), bilirrubina total y directa al ingreso, procalcitonina²⁶ al ingreso y a las 72 horas, gasometría arterial, lactato deshidrogenasa (LDH) y proteínas totales, estos dos últimos exámenes si se hace al mismo tiempo toracocentesis. Saturación venosa central de oxígeno y lactato arterial si hay evidencia de hipoperfusión tisular y shock.

Exámenes de microbiología: coloración gram y cultivo de aspirado traqueal¹⁹, si está en ventilación mecánica o de esputo inducido si no lo está¹⁹. Hemocultivos por 2 sets (cada set con 2 frascos). En el líquido pleural se debe realizar gram, cultivo, pH, LDH, proteínas²⁷. Está recomendado solicitar antígenos urinarios para Legionella pneumophila^19,28 y Streptococcus pneumoniae, y los test de reacción de cadena de polimerasa (PCR) para Micoplasma pneumoniae, Chl. pneumoniae, y virus respiratorios^19,29,30 en todo paciente con NC.

La broncoscopía debe ser considerada en todo paciente con neumonía adquirida en la comunidad grave, si está disponible y si las condiciones respiratorias y hemodinámicas permiten hacerla; además, se debe realizar en pacientes que no responden al tratamiento antimicrobiano administrado. Las muestras obtenidas con lavado bronquial y/o cepillo protegido deben ser estudiadas y analizadas para bacterias, micobacterias, hongos y virus respiratorios³¹.

Tratamiento antimicrobiano

Terapia empírica
El inicio temprano de la terapia antimicrobiana es un factor determinante en la mortalidad de los pacientes³². La terapia antimicrobiana empírica de este tipo de pacientes depende de la presencia o no de factores de riesgo para BMDR y de la presencia de comorbilidades. Todos los pacientes que ingresen a la UCI recibirán terapia antimicrobiana doble intravenosa^2,4,8,33. A continuación se detallan los esquemas propuestos:

Debido al riesgo de aparecimiento de BMDR se recomienda evitar el uso empírico, como primera opción, de cefalosporinas y quinolonas respiratorias (como reemplazo de claritromicina) en los esquemas empíricos de tratamiento de la unidad.

Para definir si hay riesgo de bacterias PES se debe usar el score PES^7,35, cuando es mayor o igual a 5 debe plantear el uso de terapia antimicrobiana con factores de riesgo para BMDR y se deben buscar factores de riesgo específicos para cada microorganismo. Tabla 4.

En caso de alergia a penicilina, o paciente con factores de riesgo para BMDR y shock séptico se debe evaluar el uso de un carbapenémico + claritromicina.

Se recomienda meropenem y como segunda opción imipenem³⁶. El personal médico y de enfermería debe asegurar que se inicie en la UCI la terapia empírica antimicrobiana lo más rápido posible.

Si hay la sospecha de Pseudomonas aeruginosa en pacientes con sepsis o choque séptico, se sugiere añadir amikacina o ciprofloxacino, hasta disponer de los cultivos definitivos. Se debe añadir linezolid o vancomicina si hay la sospecha de S. aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad. En el caso de sospecha de enterobacterias productoras de BLEE y/o shock séptico se pueden cambiar el betalactámico a meropenem.

Se debe seleccionar la terapia empírica antimicrobiana de acuerdo al protocolo. Se recomienda el uso de dosis plenas de cada uno de los antimicrobianos. Se debe usar dosis de carga cuando está indicado, terapia antimicrobiana optimizada según el perfil de farmacocinética y farmacodinamia. En casos seleccionados como por ejemplo: pacientes obesos, quemados, sobre- hidratados, estados hiperdinámicos, sospecha de gérmenes multirresistentes se recomienda utilizar infusión extendida de antimicrobianos. Si se escoge otro tratamiento se debe justificar en la Historia Clínica.

Terapia dirigida
Una vez que se tenga el resultado de cultivo y antibiograma; y, de acuerdo a las condiciones clínicas realice des-escalonamiento. Si se documenta Legionella debería tratarse con quinolonas⁸.

Algunas recomendaciones para el de uso de antimicrobianos son³⁷: Si la procalcitonina al ingreso y a las 72 horas fue negativa, los cultivos tomados al ingreso fueron negativos y la evolución clínica adecuada busque otro diagnóstico y suspenda los antimicrobianos. Si los cultivos tomados al ingreso son negativos, la evolución clínica adecuada y los niveles de procalcitonina han disminuido un 90% a los 7 días de iniciado el tratamiento se puede suspender el tratamiento^12,38.

La estabilidad clínica tiene una gran influencia en la duración de la terapia antimicrobiana³⁹; sin embargo, hasta el momento no hay ensayos clínicos que comparen la duración de la terapia antimicrobiana en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que ingresen a las UCI⁴⁰. Las últimas guías de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) recomiendan una duración hasta lograr estabilidad o mínimo de 5 días¹⁹, otras guías recomiendan ciclos de 7-10 días de tratamiento para la mayoría de las infecciones⁴¹. Si se aísla Legionella pneumophila, S. aureus meticilino resistente, Pseudomona aeruginosa, Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido con bacteriemia se sugiere tratamiento de 10-14 días, según evolución clínica. En el caso de neumonía por Pneumocystis jirovecii se recomiendan mínimo 14 días⁴².

Tratamiento complementario
El uso de corticoides para el tratamiento de neumonía adquirida en la comunidad grave no está aceptado, incluidos los pacientes con influenza, donde hay evidencia de incremento de mortalidad^43,44. Hay bibliografía a favor y en contra de esta terapia adyuvante y de rescate en pacientes muy graves^13,45–50, en este protocolo no se recomienda su uso rutinario¹⁹. Una consideración serían los pacientes con neumonía por Pneumocystis jirovecii en donde está recomendado como tratamiento adyuvante, en forma temprana⁵¹.

Valoración de respuesta al tratamiento
Es importante evaluar a las 72 horas la respuesta clínica al tratamiento: disminución de fiebre, de taquicardia, de taquipnea, recuperación de presión arterial, etc. La falta de respuesta clínica o la presencia de complicaciones, como por ejemplo: empiema, siembras hematógenas a distancia, sepsis, SDRA, injuria renal aguda, etc. que se presentan en forma temprana o tardía tienen incidencias variables y aumentan la mortalidad de este tipo de pacientes^52,53. Se han establecido algunos parámetros para objetivar la falla en el tratamiento, como por ejemplo: disminución de la respuesta inflamatoria sistémica, descenso de los niveles de procalcitonina, disminución del score SOFA y scores que combinan varios biomarcadores⁵².

Si no se evidencia control del proceso infeccioso, en la revaloración a las 72 horas, se deben realizar estudios de imagen, por ejemplo TAC de Tórax, volver a tomar cultivos de preferencia con broncoscopía³¹ y rotar antimicrobianos dependiendo de los resultados disponibles o de la epidemiología local, ante la sospecha de resistencia microbiana^54,55.

Alternativas Terapéuticas
Hay etiologías especiales causantes de neumonía comunitaria:

Neumonía micótica
Se sospecha neumonía por Pneumocystis jirovecii, en los pacientes con los siguientes factores de riesgo⁵⁶: infección tardía por HIV, CD4 menos de 200 células/ ml, neoplasias hematológicas, posttrasplantes⁵⁶, uso previo de prednisona 16-30 mg/día en promedio, durante 4 a 12 semanas dentro de un mes del diagnóstico de NC, uso de inmunosupresores metrotrexato, ciclosporina, ciclofosfamida, anticuerpos monoclonales. En pacientes inmunodeprimidos habrá que considerar la presencia de Pneumocystis jirovecii por lo que al esquema básico debe añadir trimetropim con sulfametoxazol.

Las micosis endémicas se deben sospechar en los pacientes con: absceso pulmonar, exposición a heces de murciélago o pájaros, infección por HIV tardía⁵⁷. Añadir itraconazol o anfotericina B desoxicolato si se sospecha Coccidiodes sp, Histoplasmosis, Blastomycosis.

Neumonía viral
En época de epidemia añadir oseltamivir si hay sospecha Influenza (A, H1N1, H3N2, B), dentro de 48 horas de iniciado los síntomas, aunque todo paciente crítico debe recibir este medicamento independiente del tiempo de evolución^2,8,19.

ABREVIATURAS

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ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; ATS: Sociedad Americana del Tórax; BLEE: betalactamasas de espectro extendido; BMDR: Bacterias multidrogoresistentes; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; HECAM: Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín; HIV: Virus de Inmunodeficiencia Humana; IDSA: Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas; LDH: Lactato deshidrogenasa; UAACI: Unidad de Adultos Área de Cuidados Intensivos; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; MRSA: Staphylococcus aureus meticilino resistente; NC: Neumonía comunitaria; PES: Acrónimo de Pseudomonas aeruginosa, Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido y Staphylococcus aureus meticilino resistente; PCR: reacción en cadena de polimerasa; SDRA: síndrome de dificultad respiratorio agudo; TAC: Tomografía axial computarizada.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

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FG, YH: Concepción y diseño del trabajo, Análisis e interpretación de datos, Redacción del manuscrito, Revisión crítica del manuscrito, Aprobación de su versión final y Rendición de cuentas.

INFORMACIÓN DE LOS AUTORES

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Fausto Marcos Guerrero Toapanta. Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad Central del Ecuador. Especialista en Medicina Crítica, Universidad San Francisco de Quito. Máster Universitario en Dirección y Gestión Sanitaria, Universidad Internacional de la Rioja. Jefe de la Unidad de Adultos Área de Cuidados Intensivos, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID:https://orcid.org/0000-0002-5839-8539

Yeimi Del Carmen Herrera Parra. Doctora en Medicina y Cirugía, Universidad Nacional de Loja. Diploma Superior en Salud Familiar y Comunitaria, Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Universidad Central del Ecuador. Médico Tratante, Unidad de Adultos Área de Cuidados Intensivos, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito - Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9634-9829

DISPONIBILIDAD DE DATOS Y MATERIALES

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Se utilizaron recursos bibliográficos de acceso libre y limitado, la información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal.

APROBACIÓN DE GERENCIA GENERAL, DIRECCIÓN TÉCNICA HECAM.

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El protocolo médico fue aprobado por pares y por las máximas autoridades.

CONSENTIMIENTO PARA PUBLICACIÓN

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La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médica Científica CAMbios del HECAM en Acta 002 de fecha 20 de mayo de 2021.

FINANCIAMIENTO

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Se trabajó con recursos propios de los autores.

CONFLICTO DE INTERÉS

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Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés, personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.

AGRADECIMIENTOS

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El siguiente trabajo se realizó en la Unidad de Adultos Área de Cuidados Intensivos del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Se deja constancia del agradecimiento fraterno al personal de salud y administrativo.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7. ANEXO

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8. CONTROL DE CAMBIOS

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No. Versión	Fecha	Descripción del Cambio
1	18/08/2020	Creación del Protocolo.