Malformaciones congénitas en óbitos fetales.
Malformaciones congénitas en óbitos fetales. |
Malformaciones congénitas en óbitos fetales.
Congenital malformations in fetal stillbirth.
Amanda Angélica Jácome Espinoza1, Luis Ramiro Hidalgo Yánez2, Diana Carolina Collaguazo González3.
INTRODUCCIÓN. Las malformaciones congénitas son defectos estructurales o funcionales producidos en el desarrollo embrionario o fetal, de diversa etiología, algunas son prevenibles por lo que el diagnóstico prenatal es indispensable para determinar pronóstico y futuro obstétrico. OBJETIVO. Describir las malformaciones congénitas prevalentes en óbitos fetales y destacar la importancia de completar el diagnóstico prenatal. MATERIALES Y MÉTODOS. Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo. De una población de 276 Historias Clínicas con diagnóstico de pérdidas fetales espontáneas, se tomó muestra de 41 con malformaciones congénitas del Centro Obstétrico, en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, de enero 2017 a diciembre 2018. Criterios de inclusión: diagnóstico óbitos con malformaciones congénitas menores de 34 semanas de gestación identificadas por estudio ecográfico, cromosómico y de necropsia. Criterios de exclusión: óbitos con estudio de necropsia normal. Los datos se obtuvieron del sistema MIS-AS400. El análisis se realizó con el programa Microsoft Excel. RESULTADOS. Se encontró prevalencia de malformaciones congénitas en óbitos fetales del 14,85% (41; 276), el hidrops representó el 41,46% (17; 41), de estos en el 53% (9; 17) se hallaron malformaciones mayores y en el 47% (8; 17) otras malformaciones asociadas. Se encontraron 17 cariotipos, 76,47% (13; 17) fueron anormales y 23,52% (4; 17) normales. DISCUSIÓN. Las comorbilidades maternas y antecedentes familiares, fueron factores relevantes para la aparición de malformaciones congénitas cuya prevalencia aún se debe investigar en el Ecuador. CONCLUSIÓN. Se describieron malformaciones congénitas prevalentes y la importancia de realizar el control prenatal con estudios complementarios para precisar el diagnóstico y determinar el futuro obstétrico.
Palabras clave: Aborto Espontáneo; Anomalías Congénitas; Cardiopatías Congénitas; Cariotipo Anormal; Complicaciones del Embarazo; Muerte Fetal.
INTRODUCTION. Congenital malformations are structural or functional defects produced in embryonic or fetal development, of diverse etiology, some are preventable, so prenatal diagnosis is essential to determine prognosis and obstetric future. OBJECTIVE. Describe the prevalent congenital malformations in stillbirths and highlight the importance of completing the prenatal diagnosis. MATERIALS AND METHODS. Observational, descriptive and retrospective study. From a population of 276 Clinical Histories with a diagnosis of spontaneous fetal losses, a sample of 41 with congenital malformations was taken from the Obstetric Center, at the Carlos Andrade Marín Specialty Hospital, from January 2017 to December 2018. Inclusion criteria: diagnosis of deaths with malformations congenital less than 34 weeks of gestation identified by ultrasound, chromosomal and necropsy study. Exclusion criteria: deaths with normal autopsy study. The data were obtained from the MISAS400 system. The analysis was carried out with the Microsoft Excel program. RESULTS. The prevalence of congenital malformations in stillbirths was 14,85% (41; 276), hydrops represented 41,46% (17; 41), of these, 53% (9; 17) found major malformations and in 47% (8; 17) other associated malformations. 17 karyotypes were found, 76,47% (13; 17) were abnormal and 23,52% (4; 17) were normal. DISCUSSION. Maternal comorbidities and family history were relevant factors for the appearance of congenital malformations whose prevalence has yet to be investigated in Ecuador. CONCLUSION. Prevalent congenital malformations and the importance of carrying out prenatal control with complementary studies to clarify the diagnosis and determine the obstetric future were described.
Keywords: Abortion, Spontaneous; Congenital Abnormalities; Heart Defects, Congenital; Abnormal Karyotype; Pregnancy Complications; Fetal Death.
Las malformaciones congénitas son defectos estructurales o funcionales que se producen durante el desarrollo embrionario – fetal. Según el estudio realizado en Uberaba-Brasil, encontraron prevalencia aproximada del 3 al 5%1. La OMS (Organización Mundial de la Salud) ha estimado que a nivel mundial, cada año fallecen 303 000 neonatos debido a malformaciones congénitas durante las primeras 4 semanas2, lo que ha originado 3,2 millones de discapacidades al año3. En Ecuador en el año 2019, las afecciones en el periodo prenatal fueron la principal causa de muerte en personas entre 0 y 11 años, con 1 729 muertes registradas, las malformaciones congénitas se encontraron en segundo lugar con 940 muertes, que representó el 37,4% y el 20,3% de forma respectiva4.
La etiología es diversa y su identificación asociada ha sido fundamental para actuar de manera oportuna sobre factores modificables, cerca de 50% no se asocian a causa específica2, porque están implicados factores como: socioeconómicos, demográficos, genéticos, estado nutricional materno, exposición fetal a infecciones; por lo que la prevalencia es distinta entre los países. Según Putti P., cuando no es posible ofrecer tratamiento, en situaciones donde corra riesgo la salud de la madre o en aquellas situaciones en las que las malformaciones son incompatibles con la vida, el conocer la patología, habilita a decisiones conscientes de la madre y la familia que pueden hacer menos traumática tal situación, al pedir la interrupción del embarazo dentro de los plazos legales que rigen a cada país5.
Los principales factores de malformaciones congénitas son: la edad mayor de 35 años, trabajar a la intemperie y ganancias de peso maternas mayores o inferiores a lo ideal. Según Ospina J, et al., encontraron que son “factores protectores ser hijo del mismo padre y concebir fácil6.”
La mayoría de malformaciones son susceptibles de ser identificadas en el periodo prenatal, por ello se aplica la ecografía como herramienta sustancial7.
El tamizaje ecográfico de alteraciones cromosómicas y estructurales entre las 11 y 13,6 semanas de gestación incluyen: presencia de hueso nasal, translucencia nucal, flujo de ductus venoso y de la válvula tricuspide8. Este examen se puede ver afectado por la posición fetal, oligoamnios, espesor de panículo adiposo materno, lo que provoca la pérdida en la identificación de algunas anomalías anatómicas9. Entre los hallazgos relevantes a esta edad gestacional está la translucencia fetal aumentada de etiología diversa.
La presencia de higroma quístico conlleva alto riesgo de aneuploidía y de malformaciones estructurales importantes, puede estar asociado a hidrops provocado por: enfermedad hematológica, cromosómica, autoinmune10 y en raros casos a deficiencia de sulfatasa múltiple cuando está asociado a dismorfismo11.
Los procedimientos invasivos de cariotipo prenatal, análisis de microarrays cromosómicos12, examen ecocardiográfico fetal, son utilizados en la atención de mujeres embarazadas con riesgo o sospecha de anormalidad cromosómica fetal13. Se recomienda en casos de resultados positivos para aneuploidías o ansiedad materna con anatomía fetal normal14. La asesoría a los padres es necesaria para la predicción del pronóstico15 con importantes connotaciones bioéticas14. La autopsia post mortem es importante para completar y confirmar el diagnóstico del periodo prenatal.
El objetivo del presente estudio es describir las malformaciones congénitas prevalentes y destacar la importancia de completar el diagnóstico prenatal.
Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo. La población fue datos de 276 Historias Clínicas de pacientes con pérdidas fetales espontáneas, se tomó muestra de 41 registros con diagnóstico de malformaciones fetales, del Centro Obstétrico del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín (HECAM), en el periodo de enero 2017 a diciembre 2018. Criterios de inclusión: diagnóstico óbitos con malformaciones congénitas menores de 34 semanas de gestación identificadas por estudio ecográfico, cromosómico y de necropsia. Criterios de exclusión: óbitos con estudio de necropsia normal. Los datos se obtuvieron de las Historias Clínicas del sistema MIS-AS400.
Las variables analizadas fueron: número de fetos con anomalías congénitas, características de dichas malformaciones fetales (ecográficas y por necropsias), presencia de alteraciones en el cariotipo, edad materna, antecedentes patológicos maternos de importancia (resultados de laboratorio clínico: exámenes de sangre).
El análisis se realizó con el programa Microsoft Excel, los datos se tabularon en cuadros explicativos mediante los programas de Microsoft Word y Microsoft Excel.
En la investigación se garantizó la confidencialidad de la información, se trabajó con códigos para cada Historia Clínica.
La tasa de muertes fetales que se registró durante el tiempo de esta investigación fue de 40,7 por cada 1 000 nacidos vivos, 14,85% (41; 276) de estos fueron malformaciones fetales.
El rango de edad de las gestantes fue 21 y 44 años (32 años en promedio), el 24,39% (10; 41) de estas madres tuvieron antecedentes patológicos como: diabetes mellitus, hipertensión arterial, hipotiroidismo o malformaciones maternas.
Se identificó 46,34% (19; 41) de los datos de pacientes con antecedentes de enfermedades familiares de importancia como: diabetes mellitus, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca y enfermedades oncológicas (tiroides, estómago, mama, útero, cerebro, leucemia), solo en 2,43% (1; 41) se identificó malformaciones congénitas en familiares de primer y segundo grado.
Se identificó: primigestas en 26,82% (11; 41), con antecedente aborto 34,14% (14; 41), 2,43% (1: 41) con antecedente de malformación fetal en el embarazo anterior, y 36,58% (15: 41) restante tuvieron embarazos y partos anteriores sin complicaciones. Se registró 17,07% (7; 41) de embarazadas que consumieron medicación diferente a multivitaminas y ácido fólico. Se encontró trabajos de riesgo, como empleadas de florícolas en 7,31% (3; 41).
En el tamizaje ecográfico temprano (entre las 11 y 13,6 semanas de gestación), se registró el aumento de la medida de translucencia nucal en 39,02% (16; 41). El diagnóstico ecográfico tardío (entre las 15 hasta las 34 semanas), se presentó en 60,97% (25; 41). La demora de la referencia hospitalaria, el desconocimiento del embarazo o de la Fecha de Última Menstruación (FUM) fue el motivo del retraso diagnóstico.
En los resultados de los exámenes de laboratorio clínico se encontró: 4,85% (2; 41) con diagnóstico de diabetes mellitus por glicemias basales superiores a 100mg/dl; y 9,75% (4; 41) con valores de hemoglobina inferiores a 11,5g/dl. En el 85,36% (35; 41) de las Historias Clínicas no se reportó alteraciones.
Los hallazgos macroscópicos se describen en la tabla 1 y 2.
El hidrops fetal estuvo presente en el 41,46% (17; 41), de estos el 52,94% (9; 17) presentaron malformaciones mayores, con cariotipo anormal se obtuvo 44,44% (4; 9); el 19,51% (8; 41) restante de fetos con hidrops no presentaron otras características fenotípicas anormales, pero el 50% (4; 8) de estos casos tuvieron cariotipo anormal. Es decir el hidrops asociado a cromosomopatías fue del 19,51% (8; 41).
Se identificó higroma quístico en 7,32% (3; 41), el 66,66% (2; 3) presentó malformaciones y cariotipo anormal.
Las cardiopatías estructurales fueron del 29,26% (12; 41) y el 50% (6; 12) de estos presentó hidrops. Se obtuvo 65,85% (27; 41) de hallazgos ecográficos similares a los encontrados en las necropsias. En el 26,82% (11; 41) la detección fue parcial, es decir, que algunas características malformativas presentes en la necropsia no fueron reportadas en el estudio ecográfico; mientras que, el 7,31% (3; 41) no se confirmó en la autopsia debido al grado de maceración.
Se registró en las Historias Clínicas 17 cariotipos, el 76,47% (13; 17) fueron anormales y 23,52% (4; 17) normales, obtenidos por: amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales y muestra de tejido fetal.
Tanto el diagnóstico ecográfico, cromosómico y de necropsias ayudaron a definir las características de las malformaciones en cada feto.
La tasa de muertes fetales reportada en este estudio fue 40,70 por cada 1 000 nacidos vivos en relación a la tasa de 56,80 reportada en el estudio de Tinedo M, el al.16, valores altos, por tratarse de centros de referencia nacional en ambos casos. Las malformaciones fetales en este estudio representaron el 14,85% (41; 276) del total de las pérdidas fetales. No se encontró estudios de malformaciones congénitas en óbitos fetales en el Ecuador, sin embargo según el estudio de Sancho Z., realizado en la ciudad de Ambato, reportó una tasa de prevalencia de malformaciones congénitas de 2,60% por 100 recién nacidos vivos17.
Se encontró 24,39% (10; 41) como factores etiológicos en la madre: diabetes mellitus, hipertensión arterial, hipotiroidismo o malformaciones maternas. Los antecedentes familiares representaron el 46,34% (19; 41) entre los que destacan: diabetes, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca y enfermedades oncológicas, solo el 2,43% (1; 41) de pacientes se identificó malformaciones congénitas en familiares; en contraste con el estudio de Santos M, et al.18, en el que se identificó como factores relevantes para la aparición de malformaciones congénitas al: consumo de alcohol, consanguinidad y antecedentes familiares de malformaciones.
Las cardiopatías estructurales identificadas por ecocardiografía fetal y confirmadas en el estudio de necropsias, estuvieron presentes en esta investigación en 29,2% (12; 41), en el estudio realizado por Tutunji L, et al.19, la ecocardiografía fetal tuvo sensibilidad y especificidad de 91,7% y 95,4%, de forma respectiva e impactaron de manera positiva a la calidad de la asesoría médica ofrecida y facilitaron el manejo prenatal y posnatal.
El hidrops se asoció a cromosomopatías en 19,51% (8; 41) en comparación al estudio realizado en China donde las anomalías cromosómicas encontraron similar asociación con hidrops en 19,80%; por lo que es recomendable determinar la etiología subyacente, y no solo determina el pronóstico de la enfermedad, sino también afecta el riesgo de recurrencia y susceptibilidad de tratamiento10.
La ecografía prenatal y la autopsia son estudios complementarios para obtener un diagnóstico detallado y completo de las anomalías fetales. Se obtuvo 65,85% (27; 41) de hallazgos ecográficos similares a los encontrados en las necropsias, reporte que coincide con el de Miltoft C, el al.20, donde la ecografía en el periodo prenatal pudo mostrar un aproximado del 70% de las anomalías.
En el 7,31% (3; 41) no se pudo confirmar el diagnóstico prenatal en la necropsia debido al grado de maceración de los óbitos; en relación al 3% reportado en el estudio de Miltoft C, et al.20, en el que no fue posible discernir si los casos falsos positivos fueron secundarios a descuido por parte de los ecografistas o a los naturales, por ejemplo: secundarias a cambios anatómicos post mortem; en el mismo estudio estiman que el 5% de las malformaciones fetales que no se identificó de forma prenatal, se revelaron en el examen post mortem.
Se describieron las malformaciones congénitas prevalentes, el hidrops fue la patología malformativa identificada con mayor frecuencia, sola o acompañada de otras anomalías. Se destacó la importancia de realizar el control prenatal con estudios complementarios: ecográficos, cromosómicos y de necropsias, necesario para precisar el diagnóstico y determinar el futuro obstétrico.
Realizar estudios multicéntricos para establecer la prevalencia local y nacional así como determinar etiología y factores asociados.
Promover estudio de necropsia de forma rutinaria en el seguimiento de anomalías estructurales fetales detectadas en el periodo prenatal.
Utilizar métodos tempranos de diagnósticos que incluyen: ADN fetal en sangre materna y ecografía de marcadores cromosómicos.
OMS: Organización Mundial de la Salud; FUM: Fecha de Última Menstruación; ADN: Ácido Desoxirribonucleico; HECAM: Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín.
AJ: Concepción y diseño del trabajo. DC: Recolección/obtención de resultados. AJ, LH: Análisis e interpretación de datos, redacción del manuscrito, revisión crítica del manuscrito. AJ, LH, DC: Aprobación de su versión final. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del artículo.
Amanda Angélica Jácome Espinoza. Médico, Universidad Central del Ecuador. Especialista en Ginecología y Obstetricia, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia, Ginecología, Hospital Básico el Puyo. Puyo–Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002- 3036-3254.
Luis Ramiro Hidalgo Yánez. Doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en Ginecología y Obstetricia, Universidad Central del Ecuador. Ginecólogo Obstetra, Unidad de Ginecología, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Docente de posgrado de Obstetricia, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9736-5783.
Diana Carolina Collaguazo González. Médico, Universidad Central del Ecuador. Médico General en Funciones Hospitalarias, Subdirección de Gestión y Servicios Hospitalarios, Hospital General del Sur de Quito. Quito-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002- 7988-0973
Se utilizaron recursos bibliográficos físicos y virtuales de uso libre y limitado.
La base de datos fue realizada en base a la estadística del Centro de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Carlos Andrade Marín, sin violar la confidencialidad de los datos. Los documentos recopilados están disponibles bajo solicitud al autor principal.
El estudio fue aprobado por pares y por el Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos CEISH-HCAM.
La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médica Científica CAMbios del HECAM en Acta 002 de fecha 29 de diciembre de 2020.
Se trabajó con recursos propios de los autores.
Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.
Al Dr. Santiago Chávez por realizar la lectura crítica del trabajo.