Infecciones del Tracto Urinario: métodos diagnósticos, tratamiento empírico y multirresistencia en una Unidad de Adultos Área de Emergencias.
Infecciones del Tracto Urinario: métodos diagnósticos, tratamiento empírico y multirresistencia en una Unidad de Adultos Área de Emergencias. |
Infecciones del Tracto Urinario: métodos diagnósticos, tratamiento empírico y multirresistencia en una Unidad de Adultos Área de Emergencias.
Urinary Tract Infections: diagnostic methods, empirical treatment and multidrug resistance in an Adult Emergency Area Unit.
Guillermo Napoleón Barragán Moya1, Leonardo Israel Barona Castillo2, Juan Carlos Moreno2, Shirley Cristina Soliz Balseca2, Christian Paúl Martínez Urgilez3.
INTRODUCCIÓN. Las infecciones del tracto urinario por variedad de bacterias uropatógenas multiresistentes se deben al uso de tratamiento empírico o automedicación. OBJETIVO. Describir en las infecciones de tracto urinario los métodos diagnósticos, tratamiento empírico y la multirresistencia. MATERIALES Y MÉTODOS. Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo. Población y muestra de 73 Historias Clínicas de pacientes atendidos en la Unidad de Adultos Área de Emergencias del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín en el período enero a diciembre 2018. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, de ambos sexos, con diagnóstico clínico y por laboratorio de infección del tracto urinario superior e inferior. La información se obtuvo mediante la base de datos AS400, y se procesó en Epi-info y Excel. RESULTADOS. El 71,23% (52; 73) de mujeres tuvieron infección del tracto urinario. Escherichia coli fue frecuente en un 48,39% (15; 31), con mayor resistencia al Clotrimoxazol. El tratamiento empírico con Ciprofloxacino fue utilizado en 27,40% (20; 73). DISCUSIÓN: Se observó controversia en los tipos de estudios de imagen solicitados para el diagnóstico acorde a la clase de infección de tracto urinario así como el tratamiento empírico por factores propios de cada localidad que evitaron resistencia. CONCLUSIÓN. Escherichia coli se aisló de manera frecuente y registró mayor resistencia al Clotrimoxazol; el principal antibiótico prescrito como tratamiento empírico fue la Ciprofloxacina; el examen más solicitado fue la Urotomografía.
Palabras clave:Cistitis; Farmacorresistencia Bacteriana Múltiple; Infecciones por Escherichia coli/diagnóstico; Pielonefritis; Sistema Urinario/microbiología; Urgencias Médicas.
INTRODUCTION. Urinary tract infections due to a variety of multi-resistant uropathogenic bacteria are due to the use of empirical treatment or self-medication. OBJECTIVE. Describe diagnostic methods, empirical treatment and multidrug resistance in urinary tract infections. MATERIALS AND METHODS. Observational, descriptive, retrospective study. Population and sample of 73 Medical Records of patients treated in the Emergency Area Adult Unit of the Carlos Andrade Marín Specialty Hospital in the period january to december 2018. Patients older than 18 years of age, of both sexes, with clinical diagnosis and due to upper and lower urinary tract infection laboratory. The information was obtained through the AS400 database, and was processed in Epi-info and Excel. RESULTS. 71,23% (52; 73) of women had urinary tract infection. Escherichia coli was frequent in 48,39% (15; 31), with greater resistance to Clotrimoxazole. Empirical treatment with Ciprofloxacin was used in 27,40% (20; 73). DISCUSSION: Controversy was observed in the types of imaging studies requested for diagnosis according to the class of urinary tract infection as well as the empirical treatment due to factors specific to each locality that prevented resistance. CONCLUSION. Escherichia coli was frequently isolated and showed greater resistance to Clotrimoxazole; the main antibiotic prescribed as empirical treatment was Ciprofloxacin; the most requested examination was the Urotomography.
Keywords: Cystitis; Drug Resistance, Multiple, Bacterial; Escherichia coli Infections/diagnosis; Pyelonephritis; Urinary Tract/microbiology; Emergencies.
Las Infecciones del Tracto Urinario (ITU) corresponden a una de las principales causas de morbilidad alrededor del mundo. En Ecuador, según datos del portal “Global Burden of Diseases” las ITU representan el 0,16% de los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (DALYS) en la población, llegan al 0,33%.
Las ITU se clasifican según su localización en: inferiores (ureitis y cistitis) y superiores (pielonefritis aguda o crónica; prostatitis; abscesos intrarrenales y perinefríticos); según la recurrencia en: recaída y reinfección; y, por la severidad en: no complicadas y complicadas, éstas al evolucionar ponen en riesgo la vida del paciente (sepsis)1.
El tratamiento empírico de la ITU elimina los síntomas y la bacteriuria de manera rápida, confiere resistencias a bacterias uropatógenas y puede provocar infecciones multiresistentes2.
Los Institutos Nacionales de la Salud/National Institutes of Health (NIH) en Estados Unidos (EEUU) definen a la resistencia bacteriana como la habilidad de los patógenos para crecer en presencia de fármacos que eliminan o limitan su crecimiento. Los mecanismos que permiten a las bacterias generar resistencia son: alteración química de la molécula de antibiótico, disminución de la penetración del antibiótico, uso de bombas de flujo, cambio de los sitios “diana” de la molécula y otros mecanismos de adaptación celular1. La Sociedad Americana de Microbiología/American Society for Microbiology (ASM) considera una infección multirresistente del tracto urinario si un uropatógeno aislado presenta resistencia frente a tres o más clases de antibióticos3.
Gandra S, et al., en el estudio determinaron que la mortalidad por infecciones atribuidas a patógenos multirresistentes en India fue de 2 a 3 veces mayor frente a patógenos comunes4. Según Klein R.D, et al., los microorganismos comunes en ITU son: Escherichia coli (E. coli), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis y Staphylococcus saprophyticus5.
El objetivo del presente estudio fue describir en las infecciones de tracto urinario los métodos diagnósticos, tratamiento empírico y la multirresistencia en la Unidad de Adultos Área de Emergencias del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín (HECAM) durante el período enero a diciembre del año 2018.
Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, con una población igual a la muestra de 73 datos de Historias Clínicas de pacientes que ingresaron en la Unidad de Adultos Área de Emergencias del HECAM durante el período enero a diciembre 2018.
Criterios de inclusión: datos de pacientes con diagnóstico de ITU superior e inferior corroborado mediante pruebas de laboratorio clínico y registrado bajo la Clasificación Internacional de Enfermedades-10 (CIE-10): Nefritis tubulo intersticial aguda (N10), Cistitis (N30) e infecciones de vías urinarias de sitio no especificado (N39), cada una de las previamente detalladas con su respectiva subclasificación; de ambos sexos, mayores a 18 años de edad.
Para el análisis estadístico la población fue dividida en 4 grupos etarios según lo recomendado por Long&Koyfman6 y Fonseca A, et al., quien estudió la edad de menopausia en mujeres del Ecuador7.
Los datos se obtuvieron mediante el sistema AS400 del HECAM y se analizaron en los software: Epi-info y Excel.
El 71,23% (52; 73) fueron mujeres y el 28,77% (21; 73) hombres. Las mujeres con ITU menores a los 55 años de edad correspondieron al 56,16% (41; 73), mientras que hombres menores de 50 representaron el 13,70% (10; 73). Figura 1.
Los métodos de diagnóstico de ITU por imagen fueron: urotomografía, aplicado en el 47,95% (35; 73); ultrasonido de tracto urinario en el 19,18% (14; 73), los dos métodos se utilizaron en el 4,11% (3; 73) y el 28,76% (21; 73) no se realizó ningún examen de imagen. Figura 2.
El tratamiento empírico que se prescribió en la Unidad de Adultos Área de Emergencia del HECAM fue: Fluoroquinolonas en 31,51% (23; 73), Ciprofloxacina en 28,77% (21; 73), Levofloxacina en 2,74% (2; 73). El uso de Betalactámicos en 15,39% (11; 73) de pacientes de ITU confirmado.
En los pacientes que se realizó el urocultivo la bacteria frecuente fue la E. coli con un 48,39% (15; 31), y las menos frecuentes: Klebsiella Pneumoniae 3,23% (1; 31) y Streptococcus agalactiae 3,23% (1; 31). El 25,18% (8; 31) no desarrolló colonias y el 12,90% (4; 31) restante registró resultados mixtos. Figura 3.
E. coli tuvo la mayor resistencia hacia Clotrimoxazol con un 22,58% (7; 31); Ciprofloxacino, Gentamicina, Nitrofurantoína, Ampicilina y Norfloxacino presentaron 9,68% (3; 31) para cada uno, Levofloxacina con apenas 3,22% (3; 31), Cefuroxima y Cefalotina con 0,00% (0; 31) en ambos casos.
El 71,23% (52; 73) de los casos analizados en el presente estudio correspondió a pacientes mujeres, lo que sugiere la predisposición de dicho sexo a padecer ITU. Estudios realizados por Abelson B, et al., Toker I, et al., y Carlsen S, et al., determinaron que la mayor parte de los pacientes tratados por ITU en el departamento de Emergencias fueron mujeres8-10.
Entre los factores de riesgo se tuvo la diferencia anatómica entre ambos sexos, como la longitud de la uretra en las mujeres que fue de 2 cm, mientras que en los hombres esta distancia pudo ser hasta 7 veces mayor. Esta condición implicó una mayor facilidad de colonización patogénica en la vejiga y otras estructuras urinarias en las mujeres; otro determinante fue la proximidad entre la vagina y el ano. Valdevenito J, et al., mencionó que el riesgo de presentar ITU durante toda la vida en las mujeres está entre el 50-70%, y que sea recurrente se encuentra entre el 20-30%11.
El análisis por grupos etarios de cada sexo mostró que 13,70% (10; 73) correspondió a hombres entre 18 y 50 años, mientras que el 15,07% (11; 73) a mayores de 50 años. El incremento del riesgo en estos últimos se debió al aumento de patología de la próstata. Con respecto al sexo mujer, el 56,16% (41; 73) comprendió a las mujeres de entre 18 y 55 años, mientras que el 15,07% (11; 73) a mayores a los 55 años.
La presencia de ITU en la etapa premenopáusica se debió a distintos factores de riesgo como: relaciones sexuales, cambios en la flora bacteriana vaginal, historia de ITU durante la niñez o dentro de la familia. Mientras que, en la etapa posmenopáusica se suman otros como: disminución de estrógenos y glucógeno (lo que favorece la colonización por patógenos), incontinencia, prolapsos de la pared vaginal anterior, aumento del volumen residual urinario y cateterizaciones, justificándose de esta manera la mayor incidencia según lo analizado por Bader M, et al.12. El estudio de Storme O, et al., determinó que las mujeres de entre 68-79 años tuvieron un 13,6% de riesgo de presentar ITU, este índice llegó a ser de hasta 22,4% en pacientes mayores a 90 años13.
La presente investigación puso en evidencia que el 80,82% (59; 73) de ITU diagnosticados mediante pruebas de laboratorio recibió tratamiento empírico, a base de Fluoroquinolonas en el 31,51% (23; 73). Dentro de este grupo se encontraron prescritas: Ciprofloxacina en 28,77% (23; 71) y Levofloxacina en el restante 2,74% (2; 73). El uso de Betalactámicos se restringió al 15,56% (11; 73) de los pacientes con diagnóstico de ITU confirmado. El estudio de Kornfält Isberg H, et al., realizado en un Centro de Cuidado de la Salud de Skåne- Suecia, encontró que el 74% se trató con terapia empírica, los antibióticos prescritos según su frecuencia fueron: Pivmecilinam (Betalactámico) y Nitrofurantoína en primer lugar, seguidas por Trimetoprim y Fluoroquinolonas14.
Este estudio determinó el uso predominante de Fluoroquinolonas y Betalactámicos como tratamiento empírico para ITU. Por el contrario, Gupta K, et al., estableció la existencia de cuatro agentes de primera línea: Nitrofurantoína, Trimpetoprim-Sulfametoxazol (TMP-SMX), Pivmecilinam y Fosfomicina. En cambio, consideraron como agentes alternativos a los Betalactámicos y Quinolonas15. Haddad J, et al., y Kang C, et al., recomendaron en su estudio el uso de Nitrofurantoína y Fosfomicina como terapia empírica de primera línea, mientras que, el grupo de las Fluoroquinolonas y Betalactámicos se consideró como una opción de segunda línea16,17. El estudio de Shah A, et al., determinó que el uso de Trimetropim generó un incremento de la resistencia del agente microbiano a fármacos de hasta 20%18.
En Ecuador, Guamán W, et al., determinó que, de acuerdo con la resistencia bacteriana encontrada en una localidad “Kichwa”, el tratamiento de primera línea debería ser: Fosfomicina, Nitrofurantoina, Amoxicilina/ Clavulanato y Gentamicina, mientras que, los fármacos de segunda línea: Cefuroxima, Ceftazidima, Cefotaxima, Ceftriaxona, Cefazolina y Cefoxitina. También sugirió no prescribir Trimetoprim/ Sulfametoxazol, Ciprofloxacina, Norfloxacina, Levofloxacina, Ampicilina y Ampicilina/ Sulbactam debido a la alta resistencia de los patógenos a estos fármacos19.
En el análisis de urocultivos del estudio se encontró: E. coli en el 48,39% (15; 31), Enterococcus faecalis en 6,45% (2; 31), Klebsiella Pneumoniae en 3,23% (1; 31) y Streptococcus agalactiae en 3,23% (1; 31). Es necesario mencionar que el 25,18% (8; 31) no desarrolló colonias y el 12,90% (4; 31) restante reportó resultados mixtos, lo que implicó fallos durante la recolección, conservación o procesamiento de la muestra. Los estudios de Long B, et al., Toker I, et al., y Carlsen S, et al., y de la Sociedad Europea de Urología ratificaron a la E. coli como patógeno recurrente en ITU, y destacaron en segundo lugar el crecimiento de Klebsiella pnrumoniae y Staphylococcus agalactiae6,9,10,20.
En los estudios de imagen, se encontró que el 71,23% (52; 73) de pacientes se realizó al menos un estudio, ya sea ecografía renal, urografía por tomografía o ambos. La Urografía por Tomografía (URO TAC) se solicitó en el 47,95% (35; 73). En contraposición a lo antes mencionado, tanto las Guías Europeas, Australianas, así como de Singapore recomendaron no realizar la URO TAC como examen de rutina, sino solo para el diagnóstico y seguimiento de ITU complicadas, o en casos donde el paciente permanezca febril por 72 horas después de iniciado el tratamiento20–23.
Los estudios de Lee D, et al., Smith S, et al., y Zatorski C, et al., demostraron el incremento de E coli. resistentes en el contexto de ITU24-26. Este estudio mostró que la E. coli tuvo una resistencia del 22,58% (7; 31) al Clotrimoxazol, lo que se debió a la creciente prescripción de este fármaco para el tratamiento. La resistencia de este patógeno a: Ciprofloxacino, Gentamicina, Nitrofurantoína, Ampicilina y Norfloxacino fue del 9,68% (3; 31) para cada uno.
El estudio de Hitzenbichler F, et al., encontró que en Alemania la E. coli registró una resistencia del 15,80% al Clotrimoxazol27. En contraste a lo antes mencionado, la resistencia obtenida en ésta investigación fue un 6,78% mayor, esto se debió a la creciente prescripción del medicamento para el tratamiento.
Pormohammad A, et al., señaló en su estudio bibliográfico que la E. coli presentó una resistencia del 50% a la Ampicilina, valores similares se encontraron en el estudios de Losada I, et al.28,29. Esto difiere con los resultados obtenidos, que en comparación, fueron bajos.
Gardiner B, et al., corroboró en su estudio la baja resistencia de la E. coli a la Nitrofurantoína, por lo que la sugieren como un fármaco útil para tratar ITU no complicadas en lugar del Clotrimoxazol30. Por otra parte, Huttner A, et al., debatieron el uso de la Nitrofurantoína debido a que no se pudieron determinar efectos negativos de este medicamento31.
En el estudio se encontró 0,00% de resistencia a: Cefalotina y Cefuroxima lo que ofrece una alternativa de tratamiento.
Se descubrió que la mayor cantidad de casos de infecciones multirresistentes se encontraron en mujeres, donde resaltan las menores de 55 años de edad. La Escherichia coli se aisló de manera frecuente y registró mayor resistencia al Clotrimoxazol. El principal antibiótico prescrito como tratamiento empírico fue la Ciprofloxacina. El examen más solicitado fue la Urotomografía.
Realizar un estudio con mayor población que permita elaborar protocolos para unificar criterios en prescripción empírica de antibióticos de acuerdo con el perfil de resistencia.
Crear criterios para solicitud de estudios de imagen.
AVAD/DALYS: Años de Vida Ajustados por Discapacidad/Disability Adjusted Life Years; NIH: National Institutes of Health; EEUU: Estados Unidos; ASM: Sociedad Americana de Microbiología/American Society for Microbiology; E coli: Escherichia coli; HECAM: Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín; CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades- 10; N10; Nefritis tubulo intersticial aguda; N30: Cistitis; N39: Infección de Vías Urinarias, sitio no especificado; ITU: Infección de Tracto Urinario; TMP-SMX: Trimetoprim- Sulfametoxazol; URO TAC: Urografía por Tomografía.
GB, LB, JM, SS, CM: Concepción y diseño del trabajo, redacción del manuscrito, revisión crítica del manuscrito, aprobación de su versión final. LB, JM, SS, CM: recolección/obtención de resultados.
Guillermo Napoleón Barragán Moya. Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad Central del Ecuador. Especialista en Gerencia y Planificación Estratégica en Salud, Universidad Técnica Particular de Loja. Especialista Medicina de Emergencias, Universidad Internacional del Ecuador. Magister en Gerencia en Salud para el Desarrollo Local, Universidad Técnica Particular de Loja. Médico Emergenciólogo, Unidad de Adultos Área de Emergencia, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-9671-8601
Leonardo Israel Barona Castillo. Estudiante de internado, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Quito- Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-6462-5056
Juan Carlos Moreno. Estudiante de internado, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Quito-Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-6295-6943
Shirley Cristina Soliz Balseca. Estudiante de internado, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Quito- Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-5638-9452
Christian Paúl Martínez Urgilez. Estudiante de Pre-grado de Inmunología, Universidad de Toronto. Toronto- Canadá. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-0346-9990
Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre y limitado. La información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal.
El estudio fue aprobado por pares y por el Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos CEISH-HCAM.
La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médica Científica CAMbios del HECAM en Acta 002 de fecha 29 de diciembre de 2020.
Se trabajó con recursos propios de los autores.
Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.
Al Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín por permitirnos aportar en el desarrollo científico-investigativo.