Accidente cerebrovascular isquémico como presentación de neurosífilis meningovascular en
pacientes inmunocompetentes.
ESTUDIO DE REVISIÓN
Accidente cerebrovascular isquémico como presentación de neurosífilis
meningovascular en pacientes inmunocompetentes.
Ischemic stroke as a presentation of meningovascular neurosyphilis in immunocompetent patients,
literature review.
Carlos Javier Arequipa Loachamín1, Robert Gonzalo Salinas Suikouski2
1Hospital Dr. Gustavo Domínguez Zambrano, Santo Domingo-Ecuador.
2Neurosalud Munay, Área de
Neurología. El Coca-Ecuador
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La neurosífilis representa la infección del sistema nervioso
central por la bacteria Treponema pallidum. Se han descrito
complicaciones parenquimatosas y meningovasculares. La enfermedad
cerebrovascular isquémica, puede ser la única manifestación de la neurosífilis
y puede ocurrir en cualquier fase de la enfermedad. Un tratamiento oportuno
lleva a una adecuada recuperación y prevención de complicaciones potencialmente mortales
e incapacitantes. OBJETIVO: proporcionar una
fuente de información actualizada como medio de consulta
rápida para personal médico que trata a pacientes con neurosífilis. METODOLOGÍA: Estudio de revisión
de 44 artículos y selección de 33 encontradas en la base de datos del
motor PUBMED, Biblioteca Cochrane, portal
BVS Ecuador, datos
publicados en tesis de la Universidad
Central del Ecuador y Pontificia Universidad Católica del Ecuador, cuyas fechas
de publicación corresponden en su mayoría a los últimos 5 años, y pocos
artículos de años previos que por su relevancia se mantuvieron, el criterio de búsqueda empleado consistió en documentos que
contenían datos sobre epidemiología, fisiopatología, clínica, diagnóstico y
tratamiento de enfermedad cerebrovascular isquémica como presentación de
neurosífilis. CONCLUSIÓN: La sospecha clínica de neurosífilis en pacientes jóvenes
con antecedente epidemiológico orienta a un diagnóstico oportuno y disminuye la mortalidad y
complicaciones secundarias a un infarto cerebral.
Palabras
clave: Sífilis;
Neurosífilis/tratamiento farmacológico; Accidente Cerebro- vascular Isquémico;
Líquido Cefalorraquídeo; Penicilina G Procaína;
Ceftriaxona.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Neurosyphilis
represents the infection of the central nervous system by the bacterium Treponema
pallidum. Parenchymal and meningovascular complications have been
described. Ischemic cerebrovascular disease can be the only manifestation of neurosyphilis and can occur at any stage of the disease.
Timely treatment leads to adequate recovery
and prevention of life-threatening and disabling
complications. OBJECTIVE: To provide an uptodate source information as a means of quick consultation for medical
personnel treating patients with neurosyphilis. ME- THODOLOGY: Review study of 44 articles
and selection of 33 found in the database
of the PUBMED engine, Cochrane Library, BVS Ecuador portal, data published in
theses of the Universidad Central
del Ecuador and Pontificia Universidad Católica del Ecuador, whose
publication dates they correspond mostly
to the last 5 years,
and few articles from
previous years that due to their relevance remained, the search criteria used consisted of documents that contained data on the epidemiology, pathophysiology, clinic, diagnosis and treatment of ischemic cerebrovascular disease as a presenta-
tion of neurosyphilis. CONCLUSION: The clinical suspicion of neurosyphilis in young
patients with an epidemiological history
leads to a timely diagnosis
and reduces mor- tality and complications secondary
to a cerebral infarction.
Keywords: Syphilis; Neurosyphilis;
Ischemic stroke; cerebrospinal fluid, Penicillin G Procaine; Ceftriaxone.
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INTRODUCCIÓN
La neurosífilis es la infección del
SNC por el Treponema pa llidum. Aparece en cualquier
momento después de la entrada del microorganismo
en el ser humano1.
La neurosífilis continúa siendo un reto clínico en la actualidad. Se
requiere un alto grado de sospecha clínica junto con exámenes de laboratorio para poder llegar
a su diagnóstico1.
La sífilis
meningovascular ocasiona una vasculitis de vasos de pequeño y mediano calibre,
lo que conlleva a un infarto cerebral2.
La neurosífilis se debe abarcar en el diagnóstico diferencial de la ECV isquémica, especialmente en pacientes menores de 55 años3
y con cuadros clínicos de evolución insidiosa4. Es poco frecuente
en pacientes
adultos mayores5.
La ECV isquémica por neurosífilis es una patología infradiagnosticada6, debido
a su presentación atípica5,7. Es indistinguible de otras
etiologías causantes de ECV isquémica1.
El uso inadecuado de antibióticos atenúa los síntomas y altera el
espectro clínico de la enfermedad, disminuyendo el diagnóstico
de pacientes con ECV isquémica
por neurosífilis8,9.
La neurosífilis asociado a diabetes mellitus, asplenia, drogas inmunosupresoras y alcoholismo tiene mal pronóstico6. El diagnóstico y tratamiento adecuado
previene discapacidad3,10.
Tiene especial relevancia un adecuado diagnóstico y tratamiento,
ya que es una patología fácilmente tratable si se tiene la sospecha
clínica, pudiendo recuperar la funcionalidad completa o casi completa si se actúa
oportunamente1.
Estudio
de Revisión. Se incluyó documentos con información res- pecto a epidemiología, fisiopatología, clínica, diagnóstico y tratamiento de enfermedad cerebrovascular isquémica como presentación de neurosífilis. Se excluyó documentos que tenían relación con pacientes coinfectados con VIH, los que poseían información repetida e información antigua. Se revisó 44 artículos obtenidos del motor PUBMED, Biblioteca
Cochrane, portal BVS Ecuador, datos publicados en tesis de la Universidad Central del Ecuador y Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Se seleccionaron 33 artículos la mayoría en inglés de los últimos cinco años, y algunos de años previos que por su relevancia se mantuvieron. Se excluyeron 413 artículos porque tenían información similar, datos anti- cuados o porque trataban el tema en pacientes con VIH. Figura 1.
Se colectó información respecto a
los siguientes apartados:
Epidemiología
Un estudio realizado en Ecuador con prueba no treponémica reportó 1%
de prevalencia de sífilis en población adulta, siendo los jóvenes el grupo más afectado11.
En países desarrollados la frecuencia
de neurosífilis es de 3,7 casos por cada 100,000 habitantes. La neurosífilis predomina en los varones8.
Figura 1. Diagrama de flujo de la revisión documental.
Fuente: Base de datos de la
investigación. Elaborado por autores.
La sífilis es una enfermedad de notificación obligatoria pero la neurosífilis no lo es en algunos
países12. Por la escasa notificación de neurosífilis no se dispone
de estudios de frecuencia en países menos desarrollados8,13,14.
Fisiopatología
La sífilis se transmite por contacto
sexual de riesgo a través de microabrasiones en piel o mucosas15, agujas contaminadas,
transfusiones sanguíneas, o por vía materno - fetal16.
El Treponema pallidum puede permanecer inactivo por muchas
décadas después de infectar a la persona17. La sífilis tiene varias
fases: incubación, primaria, secundaria y terciaria, separados por períodos de latencia16.
Fase primaria
La incubación de la sífilis es de
aproximadamente 3 semanas desde la infección hasta la fase primaria (chancro)18. El chancro
es la única manifestación en el 60 a 70% de los pacientes19.
Fase secundaria
La fase secundaria se manifiesta por
rash, induración de ganglios, y enantema. Puede acompañarse de fiebre, astenia,
cefalea, dolor muscular y articular19.
Fase terciaria
La
fase terciaria aparece
en una tercera parte de pacientes luego de
un periodo de latencia identificable solo por exámenes
serológicos. En esta etapa aparecen
gomas o aneurisma
aórtico18,19.
Neurosífilis
La espiroqueta invade el SNC por vía
hematógena o linfática. Posee un lento metabolismo, y si su membrana externa
permanece intacta adquiere la capacidad de migrar por los tejidos y
ocasionar enfermedad crónica
al evadir el sistema inmune20. El sistema inmune podría erradicar al
microorganismo sin necesidad de tratamiento antibiótico en algunos casos21.
La neurosífilis, presenta manifestaciones meníngeas, vasculares
y/o parenquimatosas22. La manifestación predominante de la neurosífilis meningovascular
es la ECV isquémica. En la forma parenquimatosa aparecen cambios degenerativos como tabes dorsalis o parálisis generalizada. Actualmente las formas meníngeas y vasculares son las más
frecuentes22.
La ECV isquémica por neurosífilis presenta afectación difusa de
arterias y venas corticales23. Se presenta arteritis proliferativa en el
circulo arterial cerebral y otras arterias, ocasionando estenosis, isquemia e infarto1.
La ECV isquémica por neurosífilis se presenta como una endarteritis de gran vaso o arteritis de Heubner. El infarto y estrecha-
miento de grandes vasos se produce por proliferación de la capa
íntima, adelgazamiento de la media y cambios fibróticos e inflamatorios
de la adventicia17.
La arteritis de Nissl-Alzheimer es la
afectación de vasos pequeños,
se manifiesta por engrosamiento de la capa endotelial y adventicia3,24, ocasionando dilatación focal del vaso, y un segmento en forma
de rosario de cuentas24.
La endarteritis obliterativa del vasa vasorum de grandes arterias
puede ocasionar aneurismas6. La
limitación al flujo sanguíneo
ocasionada por un aneurisma aórtico torácico es otra causa poco pro- bable de isquemia1.
Presentación Clínica
La presentación clínica de la neurosífilis es amplia. Puede manifestarse
tempranamente como meningitis o neurosífilis meningovascular21.
La forma tardía se presenta como parálisis generalizada y tabes dorsalis. La neurosífilis puede ser asintomática en algunos pacientes2,24.
Las manifestaciones vasculares de la sífilis meningovascular dependen del vaso sanguíneo afectado. Las manifestaciones meníngeas son cefalea, lesión de pares craneales, y puede aparecer hidrocefalia19.
En la presentación mixta o atípica coexisten las formas meningovascular y parenquimatosa19,25. Las secuelas como consecuencia
de una ECV isquémica por neurosífilis pueden presentarse hasta en un 40% de pacientes19.
Diagnóstico
El diagnóstico de neurosífilis es difícil en casos de baja sospecha
clínica porque puede cursar sin síntomas o puede simular otras patologías neurológicas24.
Para el
diagnóstico de neurosífilis debe prevalecer el juicio clínico. Existe una
amplia diferencia de sensibilidad y especificidad en las pruebas
disponibles así como ausencia de un estándar de oro26,27.
Se
recomienda los criterios ofrecidos por las guías del CDC del 2018
para el diagnóstico de neurosífilis:
Diagnóstico posible: si tiene una prueba treponémica reactiva
y una no treponémica reactiva y síntomas o signos clínicos.
Diagnóstico probable: una prueba treponémica reactiva y una prueba no treponémica reactiva
con síntomas o signos clínicos y proteinorraquia o pleocitosis en ausencia de otra enfermedad
que justifique estos cambios.
Diagnóstico comprobado: si tiene
una prueba treponémica reactiva y una prueba no treponémica reactiva con síntomas o signos clínicos de neurosífilis y VDRL reactivo en LCR sin contaminación con sangre
periférica28.
Citoquímico de LCR
El estudio citoquímico del LCR
presenta alteraciones en un tercio de las muestras10. Se observa pleocitosis, proteinorraquia,
índice de inmunoglobulina G mayor a 0.6 e hipoglucorraquia22.
El
estudio de LCR en neurosífilis está indicado cuando
hay manifestaciones oculares,
ausencia de respuesta al antibiótico y monitorización de respuesta al
tratamiento 10,21,29.
El tratamiento adecuado disminuye la
pleocitosis a los seis meses y normaliza las proteínas en LCR a los 24 meses. El nivel de proteínas y contaje celular sirven como
marcador de actividad de la infección. Si no disminuye el conteo celular
posiblemente se beneficie de un nuevo tratamiento21. El LCR se normaliza a los 12 meses del tratamiento en más del
90% de pacientes22.
Exámenes serológicos en LCR
Para
el estudio serológico de neurosífilis se utilizan las pruebas
no
treponémicas y pruebas treponémicas.
EL estudio de VDRL y RPR en LCR, se basa en la reacción
que producen los anticuerpos
contra cardiolipinas3,21.
Las pruebas treponémicas FTA-ABS, TPPA, TPHA,
CIA, EIA detectan
la unión del anticuerpo presente en LCR a sitios
antigénicos del treponema30.
Las diluciones de VDRL en LCR son útiles en el monitoreo de la
respuesta al tratamiento22. La disminución de los títulos de VDRL a una velocidad lenta en algunos pacientes no significa necesaria-
mente falla
terapéutica29.
Diluciones de VDRL poco
elevadas persistentemente, con mejoría en los
otros parámetros de laboratorio posiblemente no requieran otro tratamiento antibiótico. Se sugiere un ciclo de antibiótico si hay progresión clínica o elevación en dos diluciones de VDRL en LCR21 y solicitar cribado
de VIH en cada nuevo tratamiento22.
La contaminación con sangre periférica y la persistencia de reactividad después de cumplir el tratamiento son limitaciones para el uso VDRL en LCR30.
Del 35 a 45% de pacientes persisten con títulos bajos de VDRL en
LCR sin llegar a negativizar completamente pese a un tratamiento adecuado15.
Las
Guías canadienses indican
la repetición de RPR a los 3 y 6 meses
del tratamiento, seguido
de controles anuales
por 2 años. La normalización de VDRL debería
lograrse a los 14 meses de
tratamiento22.
Los falsos positivos de VDRL puede
presentarse en adultos mayores, embarazadas, usuarios de drogas, patologías
autoinmunes, enfermedad de Lyme, múltiples transfusiones sanguíneas, hipergammaglobulinemia, lepra,
cirrosis enólica e infección
por el VIH29.
Los
falsos negativos de VDRL se dan por el efecto
de prozona, en el que la cantidad excesiva
de anticuerpos impide la floculación con antígenos14.
La presencia de anticuerpos en LCR puede deberse al paso desde la sangre periférica, y para comprobar este resultado se realiza el índice de IgG y bandas
oligoclonales21,22.
La bacteria Treponema pallidum no se puede cultivar, por lo que no se puede comprobar con certeza su eliminación. Los parámetros de laboratorio y la mejoría
clínica sirven para vigilar la res-
puesta al tratamiento27.
Imagen
La resonancia magnética ponderada por difusión y secuencia T2 es el mejor método de imagen para el diagnóstico de ECV isquémica por neurosífilis3. También
pueden usarse otras secuencias
como perfusión y espectroscopia31.
La
presencia de múltiples
infartos en un paciente joven es alta- mente sospechoso de neurosífilis31. Es típico de ECV isquémica
por neurosífilis el realce de las leptomeninges, a veces con un componente
nodular, atrofia, lesiones de materia blanca, infarto
cerebral y edema8.
Se han reportado casos con infartos
de cordón espinal7, infartos en ganglios
basales, tronco encefálico, regiones corticales y subcorticales32.
Las zonas más afectadas en ECV isquémica por neurosífilis son el territorio de la ACM y ramas de la basilar31. Puede haber infartos en territorio de la ACM y otras localizaciones al mismo tiempo33.
Se
han visto cambios
irreversibles o progresión imagenológica después del
tratamiento antibiótico, ocasionado por una reacción inmunológica remanente o tratamiento diferente a la penicilina32.
La ausencia de lesiones en imagen
pueden presentarse en pacientes asintomáticos con neurosífilis13,31.
Las lesiones por imagen son indistinguibles de otras enfermedades neurológicas en algunos casos24. Figura 1.
Angiografia
En
la angiografía no hay hallazgos específicos en pacientes
con ECV isquémica por neurosífilis. Puede visualizarse estrechamientos
difusos o focales y dilatación de
pequeños vasos22.
Tratamiento
La neurosífilis se trata con
penicilina G cristalina acuosa 24´000.0000 de unidades
durante 10 a 14 días en infusión
continua o en dosis divididas. Por el riesgo de activación plaquetaria
secundario a la proliferación endotelial en la arteritis terminal de Nissl
se indica antiplaquetarios9.
RMN secuencia T1, donde se evidencia
hiperintensidad en territorio de arteria
cerebral media izquierda.
Fuente. Base de datos de la investigación.
Se
puede usar penicilina procaína 2.4 millones
de unidades intramuscular al día junto a 500mg de
probenecid cuatro veces al día durante 10 a 14 días10. Otras
opciones incluyen doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 21 a 30 días,
eritromicina 500 miligramos cada 6 horas por 30 días10.
La penicilina benzatina no se
recomienda en el tratamiento de neurosífilis porque no alcanza un potencial
treponemicida en LCR adecuado10.
La ceftriaxona 2 gramos diarios por
10-14 días se indica en casos confirmados de anafilaxia a la penicilina10. La desensibilización a penicilina debe realizarse siempre que sea factible2.
La reacción de Jarisch – Herxheimer,
es un efecto poco frecuente, que aparece después de 12-24 horas de iniciar el
tratamiento antibiótico. Consiste en fiebre, cefalea, mialgia, fatiga,
taquicardia, hipertensión o hipotensión arterial y convulsiones. Si aparece
esta reacción se indica tratamiento sin- tomático22.
Puede usarse antiinflamatorios no
esteroidales19, o prednisolona 20–60 mg por 3 días desde
un día previo a iniciar
el anti- biótico para
prevenir el estado inflamatorio ocasionado por la reacción de Jarisch –
Herxheimer2,6.
La fibrinolisis en pacientes con ECV
isquémica por neurosífilis no ha sido suficientemente estudiada, sin embargo,
hay reportes en los que se lo indicó6.
La sífilis tiene
múltiples manifestaciones, lo que le otorga el sobrenombre “la gran imitadora”.
La neurosífilis es una patología de difícil diagnóstico cuando no existe la
sospecha clínica adecuada, conlleva muchas consecuencias, sobre todo cuando ha
pasado inadvertida.
La neurosífilis es causa de ECV
isquémica en jóvenes principalmente, condición que ensombrece el pronóstico cuando hay
factores de riesgo.
La principal guía para el diagnóstico
es la sospecha clínica, apoyada en estudios de serología y estudios en LCR.
El
grupo de las penicilinas es un tratamiento eficaz, que resulta más oportuno cuanto más pronto se
inicia. Aún existe controversia en la
recomendación de uso de antiplaquetarios para evitar el riesgo trombótico, y
antiinflamatorios o corticoides para prevenir una respuesta inflamatoria
exagerada.
El monitoreo se debe hacer regularmente
hasta obtener un líquido estéril, disminución de títulos en los tests en LCR y mejoría clínica, sin descartar la
necesidad de retratamiento si no se llega a los parámetros mencionados.
Existen limitantes como la dificultad
del cultivo de la espiro- queta y exámenes que aún están en desarrollo, pero
que eventualmente serán una gran oportunidad para combatir la infección sobre
todo en pacientes asintomáticos.
El infarto
cerebral puede presentarse en 10% de pacientes con neurosífilis, esta presentación
contrasta con otros grupos, ya que aparece en pacientes jóvenes principalmente1,
aunque se ha visto en edades superiores a 80 años5.
Tiene un amplio espectro de presentación
clínica, desde asintomática hasta mucho
más trágica como un evento
cerebrovascular isquémico1,2,24. La transmisión se da por contacto sexual, parenteral o vertical15, 16. El diagnóstico parte
fundamental- mente de la alta sospecha clínica en pacientes jóvenes, con pocos o sin factores
de riesgo34, apoyado de técnicas de laboratorio3,21,22,
30 imagen22, 31.
El
tratamiento principalmente es penicilina G cristalina acuosa, procaína 9,10, aunque se puede hacer
uso de doxiciclina, eritromicina, ceftriaxona, no siendo útil la penicilina benzatínica 10, junto
a antiplaquetarios9, o AINEs 19 o corticoides para prevenir
la reacción de Jarisch – Herxheimer 2,6.
La ECV isquémica por neurosífilis es una etiología poco sospechada,
sobre todo en pacientes jóvenes. No existe un estándar de oro para el
diagnóstico de neurosífilis. El tratamiento de la neurosífilis es el uso de
antibióticos del grupo de las penicilinas, sin embargo,
hay escenarios en los que se debe usar otros tratamientos. Existe la posibilidad de formación de
reservorios en SNC cuando se administra un tratamiento incorrecto, lo que puede
ocasionar neurosífilis meningovascular o parenquimatosa. La sífilis persiste como una enfermedad de transmisión sexual
pese a la disponibilidad de métodos para evitar el contagio.
ECV (enfermedad vascular cerebral); VIH (virus de inmunodeficiencia humana);
LCR (líquido cefaloraquídeo); VDRL (Venereal
Disease Research Laboratory); RPR (reagina plasmática rápida); TPPA (ensayo de aglutinación de partículas de
treponema pallidum); TPHA (hemaglutinación de Treponema Pallidum); FTA - ABS
(Prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes); CIA (test de quimioluminiscencia); EIA (inmunoanálisis enzimática); ACM
(arteria cerebral media); SNC
(sistema nervioso central)
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CA:
Concepción y diseño
del trabajo, Recolección / obtención de resultados, Análisis e interpretación de datos, Redacción del manuscrito, Revisión crítica
del manuscrito, Aprobación de su versión
final, Rendición de cuentas. (ICMJE). RS: Revisión crítica del manuscrito, Aprobación de su versión
final, Rendición de cuentas.
(ICMJE).
DISPONIBILIDAD DE DATOS Y MATERIALES
Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre y limitado.
La información recolectada está disponible bajo requisición al autor
principal.
CONSENTIMIENTO PARA PUBLICACIÓN
La publicación fue aprobada por el Comité
de Política Editorial de la Revista
Médico Científica CAMbios del HECAM en Acta 005
del 17 de noviembre del 2023.
Se trabajó con recursos propios del autor.
CONFLICTOS DE
INTERÉS
Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés, personal, financiero,
intelectual, económico y de interés corporativo.
A mis padres y hermano por ser mi
guía y mi soporte. A mis amigos por hacer de mi camino una travesía más fácil y alegre.
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