Corioamnionitis Histológica Asociada a Muerte Fetal. |
Corioamnionitis Histológica Asociada a Muerte Fetal.
Histological Chorioamnionitis Associated with Fetal Death.
Priscila Lilibeth Aguilar Feijoo1, Josefa Isabel Canchingre Campos2.
INTRODUCCIÓN. Anualmente ocurren más de 2 millones de muertes fetales a nivel
mundial, siendo fundamental el estudio anatomopatológico placentario para disminuir
el número de muertes inexplicadas. OBJETIVO. Revisar la literatura existente
acerca de corioamnionitis histológica, los criterios para establecer su diagnóstico, su
presencia y posible asociación en estudios de causas de muerte fetal. METODOLOGÍA.
Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas para recopilar estudios
de causas de muerte fetal que incluyeron corioamnionitis histológica. RESULTADOS.
Se encontraron 13 estudios que evaluaron mortalidad fetal y que entre sus causas
incluyeron corioamnionitis histológica. DESARROLLO. El estudio microscópico placentario
en muertes fetales es esencial al investigar una muerte fetal. Las anomalías
placentarias son la causa más común de muerte fetal, la corioamnionitis aguda es
la lesión inflamatoria más frecuente. Se detallaron los criterios más relevantes para
definir corioamnionitis aguda histológica pero aún no se establece un consenso. Estudios
de causas de muerte fetal en años recientes han reportado corioamnionitis
histológica entre 6,3% y 41,3% de casos. Las alteraciones inflamatorias del líquido
amniótico son una causa importante de muerte fetal, siendo la corioamnionitis la más
frecuente en este grupo. CONCLUSIÓN. En estudios para determinar las causas
de muerte fetal se evidenció corioamnionitis aguda histológica en hasta el 41,3% de
casos, por lo que podría estar asociada a dicho evento. Sin embargo, es necesario
establecer un sistema de estadiaje de corioamnionitis histológica mediante un panel
de expertos a nivel mundial.
Palabras clave:Corioamnionitis/patología; Enfermedades Fetales; Muerte Fetal;
Complicaciones del Embarazo; Líquido Amniótico; Enfermedades Placentarias.
INTRODUCTION. Annually more than 2 million fetal deaths occur worldwide, being
fundamental the placental anatomopathological study to reduce the number of unexplained
deaths. OBJECTIVE. To review the existing literature on histological chorioamnionitis,
the criteria to establish its diagnosis, its presence and possible association in
studies of causes of fetal death. METHODOLOGY. Electronic databases were searched
to collect studies of causes of fetal death that included histologic chorioamnionitis.
RESULTS. Thirteen studies were found that evaluated fetal mortality and that
included histologic chorioamnionitis among their causes. DEVELOPMENT: Placental
microscopic study in fetal deaths is essential when investigating a fetal death. Placental
abnormalities are the most common cause of fetal death, acute chorioamnionitis
being the most frequent inflammatory lesion. The most relevant criteria for defining
histologic acute chorioamnionitis have been detailed but consensus has not yet been
established. Studies of causes of fetal death in recent years have reported histologic
chorioamnionitis in between 6,3% and 41,3% of cases. Inflammatory changes in the
amniotic fluid are an important cause of fetal death, with chorioamnionitis being the
most frequent in this group. CONCLUSIONS. In studies to determine the causes
of fetal death, histological acute chorioamnionitis was evidenced in up to 41,3% of
cases, so it could be associated with this event. However, it is necessary to establish
a histological chorioamnionitis staging system by means of a worldwide panel of
experts.
Keywords:Chorioamnionitis/pathology; Fetal Disease; Fetal Death; Pregnancy
Complications; Amniotic Fluid; Placental Disease.
Aunque existe controversia al respecto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda definir “muerte fetal” como el producto de la concepción que nace sin signos vitales a partir de las 28 semanas de gestación1-3. Al basarse en general en la fecha de última menstruación, esta estimación puede resultar imprecisa3-4.
Cada año ocurren más de 2 millones de muertes fetales a nivel mundial; en el 2015 en Latinoamérica se registraron 91 000 muertes fetales con una tasa de 8,2 muertes fetales por 1 000 recién nacidos totales4,5.
Las mujeres con registro de muerte fetal tienen mayor riesgo de recurrencia en los embarazos siguientes3,6,7. A pesar de ello; la auditoría de mortalidad perinatal no ha sido tan exitosa como la materna8.
Existen numerosos sistemas de clasificación de causas y factores contribuyentes de muerte fetal9-17; sin embargo, muchas de ellas permanecen inexplicables o no clasificables3,7,17-22; ello puede obedecer a que los diferentes sistemas de clasificación requieren información que podría no estar disponible en países de bajos y medianos ingresos, en donde se reportan la mayoría de nacidos muertos6.
La infección es una causa frecuente de muerte fetal intrauterina en países de escasos recursos económicos23,24.
El término “corioamnionitis” usualmente hace referencia a corioamnionitis clínica25, la cual tiene algoritmos diagnósticos establecidos y constituye un factor de riesgo de morbilidad materna y perinatal26-28; sin embargo, el gold standard para el diagnóstico es el examen histopatológico placentario, el cual se ordena en presencia de sospecha clínica27, resultando fundamental para disminuir el número de muertes no explicadas7,29.
El presente artículo tiene como objetivo revisar la literatura existente acerca de corioamnionitis histológica, los criterios para establecer su diagnóstico, así como su presencia y posible asociación en estudios de causas de muerte fetal mediante la búsqueda de palabras claves en diferentes bases de datos electrónicas con la finalidad de contribuir a aportar información actualizada para disminuir la mortalidad fetal.
Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Pubmed, Science Direct, Cochrane Library, Scopus, Google Scholar) para recopilar estudios de causas de muerte fetal que incluyeron corioamnionitis histológica publicados en inglés y español entre 2016 y 2020. Se utilizaron los siguientes términos de búsqueda: (“stillbirth” OR “fetal death” OR “fetal demise”) AND (“histological chorioamnionitis” OR “acute histological chorioamnionitis” OR “acute chorioamnionitis” OR “intraamniotic infection” OR “amnionitis” OR “placental infection”) para identificar publicaciones sobre causa de mortinato y muerte perinatal que documentaron muerte fetal en presencia de corioamnionitis histológica. Además, se ejecutaron búsquedas manuales en las referencias de todas las publicaciones relevantes identificadas para encontrar artículos o documentos adicionales. Se incluyeron los artículos que evaluaron mortalidad fetal, publicados entre 2016 y 2020 en los que se realizó el estudio anatomopatológico de la placenta para establecer el diagnóstico de corioamnionitis histológica, excluyéndose los que no cumplieron con este último criterio. La inclusión o exclusión de los artículos se determinó después de la revisión de las autoras. De la búsqueda realizada en las diferentes bases de datos, como hallazgo se obtuvo 13 estudios, la mayoría fueron estudios descriptivos retrospectivos, de diversos grupos poblacionales a nivel global que evaluaron la mortalidad fetal y que entre sus causas incluyeron el diagnóstico de corioamnionitis mediante el estudio anatomopatológico de la placenta y sus membranas amnióticas.
El número de muertes fetales con estudio anatomopatológico placentario osciló entre 828 y 58, respectivamente. El estudio que registró mayor porcentaje de muertes fetales con corioamnionitis histológica tuvo una población de 828 casos con 41,3% de muertes con corioamnionitis histológica registrada; mientras que en la publicación con menor porcentaje se incluyeron 298 casos con 6,3% de muertes fetales con corioamnionitis histológica documentada. La Tabla 1 detalla los hallazgos relevantes de la bibliografía recopilada.
El estudio microscópico de la placenta y sus membranas amnióticas resulta esencial al investigar una muerte fetal17,22,24,30-36, puesto que permite determinar la lesión resultante de la condición obstétrica inicial que desencadenó dicho evento22.
Las anomalías placentarias son la causa más común de muerte feta17,37-39. A su vez, la corioamnionitis aguda es la lesión inflamatoria más frecuente y constituye el sello histológico de infección del líquido amniótico35.
Existen varias guías de evaluación macroscópica y microscópica del disco placentario pero al no existir protocolos estandarizados y al realizarse un muestreo insuficiente, dicha valoración puede resultar muy limitada7,40.
En condiciones normales, la cavidad amniótica es estéril, los neutrófilos circulan en el espacio intervellositario y están ausentes en las membranas corioamnióticas migrando hacia esta estructura anatómica tras un estímulo quimiotáctico como la interleucina 8 (IL-8) y la citosina inhibidora de macrófagos derivadas de las quimiocinas de neutrófilos estableciéndose un gradiente quimiotáctico que favorece la migración de neutrófilos25.
Los microorganismos alcanzan la cavidad amniótica fundamentalmente vía ascendente desde el tracto genital inferior25,41; se estima que también podría ocurrir vía hematógena, por introducción accidental al realizar algún procedimiento invasivo y, menos frecuentemente, mediante siembra retrógrada de las trompas de Falopio a través de la cavidad peritoneal25.
Numerosas especies bacterianas se han asociado a corioamnionitis aguda histológica, probablemente atraviesan las membranas amnióticas vía ascendente desde la flora cervicovaginal; se necesitan estudios para establecer su correlación con la evolución clínica35. Sin embargo, la corioamnionitis aguda puede ocurrir como una inflamación intraamniótica estéril sin evidencia de infección y constituye una respuesta inflamatoria materna25,41.
Aunque los diversos criterios para el diagnóstico y estadiaje de corioamnionitis aguda histológica existentes son similares entre sí, aún no establece un consenso227,32,42-45; Sin embargo; su rasgo morfológico característico es la infiltración neutrofílica en las membranas corioamnióticas25,27,43 (Tabla 1). Las publicaciones de Hofman H.46, Redline R.et al.43, Khong T. Yee, et al.42 y la de Nakayama M.47 son las más destacadas.
Diversos estudios de causas de muerte fetal realizados en años recientes han reportado la presencia de corioamnionitis histológica entre el 6,3% y el 41,3% de casos7,17,18,21,22,29,36,48-51 (Tabla 2), siendo similar a lo documentado previamente en la literatura37,41,52,5337,41,52,53.
En un estudio regional de auditoría para mortinatos, los trastornos placentarios fueron la principal causa de muerte38.
Las alteraciones inflamatorias del líquido amniótico son una causa importante de muerte fetal, siendo la corioamnionitis la más frecuente en este grupo17,37.
Al evaluar la muerte fetal intrauterina se ha detectado corioamnionitis histológica en presencia de infección36,48,51; registrándose cifras similares de mortinatos con procesos infecciosos ascendentes anteparto e intraparto22. Tanto las alteraciones inflamatorias17 como las infecciosas parecen disminuir a medida que incrementa la edad gestacional17,18,21,25,38.
Se ha determinado infección bacteriana ascendente en presencia de ciertas condiciones clínicas durante el embarazo con hallazgos placentarios agudos, tales como corioamnionitis, funisitis e intervellositis22. Además, se han documentado casos de corioamnionitis con afecciones concomitantes como restricción del crecimiento fetal e hiper enrollamiento del cordón umbilical49.
En un estudio de casos y controles en que se evaluaron los hallazgos placentarios en mortinatos únicos, el examen microscópico placentario fue notablemente anormal en mortinatos en comparación con nacidos vivos. Sin embargo, la corioamnionitis aguda no tuvo diferencia significativa en ambos grupos [OR: 2,16 (IC 95%: 0,80 – 5,86), p = 0,21]7. En contraste, en el estudio de Bukowski R., la corioamnionitis aguda fue más frecuente en mortinatos que en nacidos vivos; lo cual podría deberse al deterioro súbito y severo que ocurre en la función placentaria tras la muerte50.
En estudios para determinar las causas de muerte fetal se evidenció corioamnionitis aguda histológica en hasta el 41,3% de casos, por lo que podría estar asociada a dicho evento. Sin embargo, es necesario establecer un sistema de estadiaje de corioamnionitis histológica mediante un panel de expertos a nivel mundial, el cual pueda ser reproducible en los laboratorios de patología en todos los niveles de atención hospitalaria.
La presente revisión se ve limitada por el empleo de evidencia en idioma inglés y español, lo que pudo excluir otras poblaciones estudiadas con evidencias publicadas en otras lenguas, pese a que pudo compensarse parcialmente mediante la búsqueda manual de artículos referenciados que pudieron no localizarse en las búsquedas por palabras clave.
Las autoras recomiendan realizar el estudio anatomopatológico de la placenta y sus membranas amnióticas en todos los casos de muerte fetal.
OMS: Organización Mundial de la Salud; IL–8: interleucina 8; PMN: polimorfonucleares; OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza; p: probabilidad.
PA: Concepción y diseño del trabajo, Recolección / obtención de resultados, Análisis e interpretación de datos, Redacción del manuscrito, Revisión crítica del manuscrito, Aprobación de su versión final, Rendición de cuentas. (ICMJE). JC: Documentación, Revisión crítica del manuscrito, Aprobación de su versión final, Rendición de cuentas. (ICMJE).
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La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médico Científica Cambios HECAM en acta 003 de fecha 07 de diciembre de 2022.
Se trabajó con recursos propios de las autoras.
Las autoras reportaron no tener ningún conflicto de interés, personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.