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Perfil clínico de los pacientes con aneurisma cerebral atendidos en el Hospital Carlos Andrade Marín.

ESTUDIO ORIGINAL: ESTUDIO OBSERVACIONAL

Perfil clínico de los pacientes con aneurisma cerebral atendidos en el Hospital Carlos Andrade Marín.

Clinical profile of patients with cerebral aneurysms treated at Carlos Andrade Marín Hospital.

Braulio Alexander Martínez Burbano1, Joselyn Elizabeth Miño Zambrano1, Francisco José Caiza Zambrano1

1Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, Unidad de Neurología. Quito-Ecuador.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN. En Ecuador, las enfermedades cerebrovasculares son la tercera causa de muerte en la población general; existen pocos datos en la literatura médica sobre la hemorragia subaracnoidea aneurismática y aneurismas no rotos, por lo que fue fundamental describir un perfil clínico. OBJETIVO. Caracterizar la clínica de los pacientes con diagnóstico de aneurisma cerebral. MATERIALES Y MÉTODOS. Estudio observacional descriptivo. Población de 450 y muestra de 447 pacientes con diagnóstico de aneurisma cerebral atendidos en la Unidad de Neurología del Hospital Carlos Andrade Marín, periodo enero 2010 a diciembre 2018. Los datos clínicos e imagenológicos fueron recolectados a través de la revisión de historias clínicas digitales obtenidas del sistema informático MIS/AS400, y se analizaron en el programa estadístico International Business Machines Statistical Package for the Social Sciences, versión 23. RESULTADOS. Se identificaron 605 aneurismas en 447 pacientes. El 80,5% (360; 447) presentó aneurismas rotos, de éstos el 81,4% (293; 360) tuvo un solo aneurisma. El factor de riesgo más frecuente fue la hipertensión arterial con el 44,3% (198; 447), las manifestaciones observadas fueron: hemorragia subaracnoidea con el 98,9% (356; 360) en aneurismas rotos; y cefalea con el 65,5% (57; 87) en aneurismas no rotos. DISCUSIÓN. Se encontró datos relevantes no coincidentes con la literatura científica mundial, como el bajo número de aneurismas asintomáticos y no rotos, comparados con su contraparte. CONCLUSIÓN. Se evidenció que los aneurismas intracraneales produjeron una amplia gama de manifestaciones clínicas, que fluctuaron desde la hemorragia subaracnoidea como la más frecuente en el grupo de aneurismas rotos, hasta pacientes completamente asintomáticos en el grupo de aneurismas no rotos.

Palabras clave:Aneurisma; Aneurisma Intracraneal; Aneurisma Roto; Neurología; Hemorragia Subaracnoidea; Cefalea.

ABSTRACT

INTRODUCTION. In Ecuador, cerebrovascular diseases are the third leading cause of death in the general population; there are few data in the medical literature on aneurysmal subarachnoid hemorrhage and unruptured aneurysms, so it was essential to describe a clinical profile. OBJECTIVE. To characterize the clinical profile of patients diagnosed with cerebral aneurysm. MATERIALS AND METHODS. Descriptive observational study. Population of 450 and sample of 447 patients with a diagnosis of cerebral aneurysm seen in the Neurology Unit of the Carlos Andrade Marín Hospital, period January 2010 to December 2018. Clinical and imaging data were collected through the review of digital medical records obtained from the MIS/AS400 computer system, and were analyzed in the statistical program International Business Machines Statistical Package for the Social Sciences, version 23. RESULTS. A total of 605 aneurysms were identified in 447 patients. A total of 80,5% (360; 447) had ruptured aneurysms, of which 81,4% (293; 360) had a single aneurysm. The most common risk factor was hypertension with 44,3% (198; 447), the manifestations observed were: subarachnoid hemorrhage with 98,9% (356; 360) in ruptured aneurysms; and headache with 65,5% (57; 87) in unruptured aneurysms. DISCUSSION. We found relevant data not consistent with the world scientific literature, such as the low number of asymptomatic and unruptured aneurysms, compared with its counterpart. CONCLUSION. It was evidenced that intracranial aneurysms produced a wide range of clinical manifestations, ranging from subarachnoid hemorrhage as the most frequent in the group of ruptured aneurysms, to completely asymptomatic patients in the group of unruptured aneurysms.

Keywords: Aneurysm; Intracranial Aneurysm; Aneurysm, Ruptured; Neurology; Subarachnoid Hemorrhage; Headache.


INTRODUCCIÓN

Los aneurismas cerebrales son dilataciones anormales de las arterias intracraneales que se forman como consecuencia del debilitamiento en un segmento de sus paredes1,2. Tienen forma sacular o fusiforme y pueden generar o no síntomas respecto a su estatus: rotos o no rotos3. La mayor parte de aneurismas no rotos son asintomáticos4. La ruptura aneurismática en general origina una hemorragia subaracnoidea (HSA) que de acuerdo a su severidad y complicaciones puede causar diferentes grados de discapacidad e incluso la muerte del paciente5,6; se estima en un 25% dentro de las primeras 24 horas y hasta un 45% dentro del primer mes posterior al sangrado7. La HSA es un tipo de enfermedad cerebrovascular que permanece como la segunda causa de muerte y discapacidad permanente en sobrevivientes en el mundo8; en el Ecuador la enfermedad cerebrovascular ocupa la primera causa de muerte con un patrón constante en los últimos 25 años9. Existen factores de riesgo para crecimiento y ruptura de aneurismas, dependientes del individuo y otros del mismo aneurisma; en relación con los primeros: edad, sexo mujer, estado de fumador, hipertensión arterial (HTA); para los segundos: tamaño, localización, relación cuello-domo, entre otros10-12. Para la formación de aneurismas también se consideran los factores genéticos y medioambientales, dentro de los primeros, aquellas personas con familiares en primer grado de consanguinidad con aneurismas cerebrales tienen mayor riesgo de tener uno, que la población general13. La detección y tratamiento oportuno de aneurismas cerebrales, evitaría su ruptura, disminuyendo la mortalidad, secuelas, gastos de hospitalización y terapias a largo plazo. El desarrollo de técnicas de tratamiento endovascular ha revolucionado el manejo de este tipo de anormalidades vasculares con la tendencia permanente de ser menos invasivos en su diagnóstico y tratamiento.

El objetivo del presente trabajo fue caracterizar: manifestaciones clínicas, factores de riesgo y características aneurismáticas de los pacientes con diagnóstico de aneurisma cerebral.


MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio observacional descriptivo. De una población de 450, se obtuvo una muestra de 447 expedientes médicos de pacientes con diagnóstico de aneurisma cerebral admitidos a la Unidad de Neurología del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín (HECAM) del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) de la ciudad de Quito-Ecuador, en el período enero 2010 a diciembre 2018. Criterios de inclusión: edad > 18 años, diagnóstico definitivo de aneurisma cerebral mediante angiografía digital. Criterios de exclusión: pacientes con diagnóstico de aneurisma cerebral por métodos imagenológicos no invasivos no comprobados con angiografía digital o datos epidemiológicos no registrados o perdidos. Se revisó el registro de ingresos y se identificó a los pacientes mediante los códigos de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10): I67.1 (aneurisma cerebral) e I60.0 (hemorragia subaracnoidea (HSA) de las Historias Clínicas electrónicas del sistema informático MIS/ AS400 del HECAM, se obtuvo: edad, sexo; factores de riesgo de aneurisma cerebral (HTA, estado de fumador, antecedentes personales de aneurismas o HSA, antecedentes familiares de aneurisma cerebral o HSA, desórdenes hereditarios con susceptibilidad para aneurismas cerebrales, alcoholismo); datos del/los aneurismas, estado (roto, no roto, localización, tamaño, número (en pacientes con 2 o más aneurismas se consideró para el análisis el aneurisma roto y en el grupo de no rotos el más grande); estado clínico sintomático o asintomático. Se identificaron 450 pacientes, se excluyeron 3 de acuerdo con el criterio de exclusión por lo que 447 entraron al estudio para su análisis. Las variables del estudio fueron definidas como: aneurisma detectado por estudios de neuroimagen, HTA: tensión arterial sistólica > 140 mm Hg, Tensión arterial diastólica > 90 mm Hg, historia de HTA, uso de medicación antihipertensiva; fumador: antecedente tomado del registro de Historia Clínica; desórdenes hereditarios con susceptibilidad para aneurismas cerebrales (Síndrome de Marfán, enfermedad poliquística renal, síndrome de Ehlers-Danlos, entre otros); existencia de un diagnóstico clínico previo registrado en el AS400; antecedentes personales de aneurisma y/o HSA: existencia de un diagnóstico clínico previo registrado en el AS400, imagen de aneurisma cerebral con o sin tratamiento previo, antecedentes familiares de aneurisma cerebral y/o HSA: familiar en primer grado de consanguinidad con dichos antecedentes, referidos en la Historia Clínica de ingreso del paciente, alcoholismo: existencia de este antecedente registrado a la admisión. Variables cualitativas: Factores de riesgo de aneurisma cerebral, sexo, localización, estado roto/no roto, estado clínico: sintomático/asintomático se expresaron en frecuencias y porcentajes. Las variables cuantitativas: edad, número de aneurismas, como media, mediana, desvío estándar (DE), frecuencias absolutas, y porcentajes; el tamaño aneurismático se lo categorizó en grupos y se presentó como variable cualitativa. Se realizó un análisis mediante estadística descriptiva de todas las variables del estudio. Se aplicó el test de Kolmogorov Smirnov como prueba de normalidad, se encontró una distribución no normal, el análisis fue realizado para 2 muestras independientes. Las características aneurismáticas y el perfil de la población según el estatus: roto/ no roto fueron analizados mediante el test no paramétrico chi cuadrado para variables categóricas; los síntomas, número de aneurismas por paciente y el estatus aneurismático roto/no roto según la expresión clínica: sintomático o asintomático también se analizaron con el test no paramétrico chi cuadrado. Todos los datos fueron analizados con el International Business Machines Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS) versión 23.0.


RESULTADOS

Se encontró 605 aneurismas en 447 pacientes, la edad media al momento de la detección del aneurisma fue 54,8 años, con un rango de 18-92 años IC 95% (53,32 - 56,17); el 66,2% (296; 447) fueron mujeres. Se identificó el 80,5% (360; 447) con aneurismas rotos y el 19,5% (87; 447) con aneurismas no rotos; los sintomáticos fueron 95,5% (427; 447) y los asintomáticos 4,5% (20; 447); en el 76,5% (342; 447) de los casos se encontró un solo aneurisma, mientras que en el 23,4% (105; 447) se encontró 2 o más aneurismas por paciente. Las características imagenológicas por aneurismas y el perfil clínico de los pacientes junto con los factores de riesgo se muestran en la tabla 1 y 2.



Las manifestaciones clínicas al momento de la detección de los aneurismas se resumen en las tablas 3, 4 y 5.




De los pacientes que tuvieron aneurismas rotos y expresaron síntomas: HSA fue causada por aneurismas en ACoP en el 31,5% (112; 356) y ACM en 26,7% (95; 356) como las localizaciones más frecuentes, seguidos de ACoA, ACI, ACA y circulación posterior (en ese orden de frecuencia), mientras que aquellos que tuvieron hemorragia parenquimatosa el 75,0% (3; 4) fueron de ACM y el 25,0% (1; 4) de ACoP.

De los pacientes con aneurismas no rotos que tuvieron cefalea, el 42,1% (24; 57) tuvo como localización a ACI, mientras que la clínica de alteración de nervio craneal correspondió a parálisis completa del III NC y fue causado por aneurismas de ACoP y ACI en el 50,0% (6; 12) respectivamente, pero aquellos de carótida interna el 83,0% (5; 6) medía > 10 mm en comparación con los de ACoP que en el mismo porcentaje medían < 10 mm. /p>

Los pacientes asintomáticos correspondieron a: 35,0% (7; 20) aneurismas de ACM; 30,0% (6; 20) ACI; 20,0% (4; 20) ACoP; 10,0% (2; 20) Circ posterior; y 5,0% (1; 20) ACoA. El 60,0% (12; 20) correspondió a aneurismas < 7 mm; el 20,0% (4; 20) de 7-9,9 mm; 15,0% (3; 20) de 10-19,9 mm y 5,0% (1; 20) ≥ 20 mm; el 70,0% (14; 20) tuvieron un aneurisma; el 25,0% (5; 20) dos aneurismas y el 5,0% (1; 20) tres aneurismas. En el 8,9% (40; 447) se encontraron aneurismas en espejo; el 8,1% (29; 360) tuvo aneurisma en espejo roto y 12,6% (11; 87) presentó aneurisma en espejo no roto. La localización más frecuente de aneurismas en espejo fue ACM con el 42,5% (17; 40).


DISCUSIÓN

Los aneurismas intracraneales se desarrollan después de la segunda década de la vida, el pico de presentación por ruptura es entre la cuarta y sexta décadas de la vida14,15; en este estudio la media de edad de ruptura fue dentro del rango reportado en la literatura, de 54,1 años.

Los aneurismas intracraneales no rotos (UIAs, por sus siglas en inglés) son más frecuentes en mujeres con una tasa de 3:1, en el estudio ISUIA las mujeres representaron el 75,0% de casos15,16, en este estudio se observó una cifra ligeramente menor, fueron el 71,3% con una relación mujer hombre de 2,48:1.

Los aneurismas rotos con HSA también tienen un ligero predominio de mujeres sobre hombres con tasas de entre 1,24 - 1,74:117; en este estudio, en el grupo de aneurismas rotos la tasa fue 1,86:1.

La localización más frecuente en el grupo total de aneurismas fue en ACoP 28,6% (128; 447), seguida de cerebral media 26,6% (119; 447), hallazgo similar al trabajo de Peña-Tapia, et al., en población de la ciudad de Cuenca18; el estudio ISAT19 de hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSAa) demostró que el 95,0% de casos correspondían a aneurismas de la circulación anterior y 90,0% fueron <10 mm; en este estudio el 97,2% de casos de HSAa correspondieron a la circulación anterior y el 84,1% fueron <10 mm; en el estudio ISUIA II15 de aneurismas no rotos, la localización más frecuente fue carótida interna 30,0%, seguida de cerebral media 25,0%, en cuanto al tamaño el 74,0% de casos fueron <12 mm, datos similares hallados en este estudio en el grupo de aneurismas no rotos, carótida interna 39,1% y cerebral media 25,3%, tamaño <10 mm el 79,3% de casos.

Con respecto a las manifestaciones clínicas, la cefalea representa la manifestación más común que motivó un estudio neuroimagenológico y con ello el hallazgo de un aneurisma. En la serie de Rap, et al. de aneurismas no rotos, los pacientes sintomáticos que tuvieron cefalea correspondieron al 46,3%20; en el presente estudio representó un número mucho mayor, el 65,5% (en aneurismas no rotos), la parálisis completa del III NC acontece a causa de aneurismas intracraneales en 9-36% de casos y es producido por aneurismas de la comunicante posterior, arteria oftálmica o de la carótida interna a nivel del seno cavernoso21,22; en este estudio la parálisis del III NC representó el 13,4% y fue producido por aneurismas de comunicante posterior y carótida interna en un 50,0% de manera respectiva, mientras que los aneurismas asintomáticos en la misma serie de Rap, et al., registraron el 51,4%, en esta serie fue del 23,0%.

En relación a los factores de riesgo, se mencionan aquellos que influyen en la formación y crecimiento de un aneurisma23-25, los principales son: HTA, historia de fumador, sexo mujer y edad >50 o 70 años; se han establecido 6 factores de riesgo que influyen en el riesgo de ruptura25: tamaño y localización aneurismática, edad, ruptura previa de otro aneurisma, HTA y origen geográfico de procedencia del paciente, con lo que se consiguió la creación del score PHASES10; en el presente estudio se identificó HTA como el factor de riesgo frecuente (tanto en aneurismas rotos como no rotos) comparado con el estudio de Wang en población china26 en donde la HTA fue el factor de riesgo común (sin considerar la edad).

Entre el 20-30% de pacientes con aneurismas intracraneales portan más de un aneurisma27, en esta serie constituyó el 23,3%. La presencia de múltiples aneurismas se ha demostrado en varios trabajos como el de Fung, et al.28, en el que, en 1 080 pacientes con HSA aneurismática (HSAa) se encontraron 186 pacientes (17,2%) con múltiples aneurismas hasta un máximo de 5 aneurismas en 1 paciente (0,09%); en el estudio de Bhogal, et al.29, 23 pacientes (20,3%) tuvieron múltiples aneurismas en el grupo de HSAa con 2, 3, 4, 5 aneurismas en 17, 1, 4, 1 pacientes de manera respectiva, similar a este estudio, donde el 23,1% del grupo de HSAa tuvieron aneurismas múltiples con 2, 3, 4, 5, 8 aneurismas en 56, 18, 7, 1, 1 pacientes de manera respectiva; en estudios reportados de aneurismas múltiples no rotos como la de Shojima, et al.30 el 0,44% (25; 5720) de pacientes, tuvieron aneurismas múltiples, en este estudio en el grupo de aneurismas no rotos el 41,4% (36; 87) tuvieron aneurismas múltiples, lo que denotó una tendencia: a menor número de aneurismas (existentes por paciente) más pacientes y viceversa, en esta serie tuvieron 2, 3, 4, 5 aneurismas en 17, 5, 2, 1 pacientes de manera respectiva; en la serie de Harada, et al.31, 2 y 3 aneurismas no rotos en 34 y 3, datos similares a los hallados 2, 3, 4, 5 aneurismas no rotos en 14, 4, 1, 2 pacientes.

El número máximo de aneurismas reportados tanto de aneurismas no rotos como en rotos con HSA ha sido 528-31; en el grupo de aneurismas no rotos el número máximo de aneurismas por paciente fue 4; en el grupo de hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSAa) (aneurismas rotos) se encontró 1 paciente con 8 aneurismas (1 roto y 7 no rotos).

La existencia de aneurismas en espejo, está reportada en la literatura como en los trabajos de Brinjikji y Doddasomayajula, et al.24,32, que encontraron 48 aneurismas en espejo 24 rotos y 24 no rotos, la localización más frecuente en aneurismas pares fue la ACM en 29,0% de casos, en esta serie se encontró cifras similares: 40 aneurismas: 29 rotos y 11 no rotos; en los aneurismas pares el 36,0% de casos corresponden a la ACM.


CONCLUSIONES

Se evidenció que los aneurismas intracraneales produjeron una amplia gama de manifestaciones clínicas, que fluctuaron desde la HSA como la más frecuente en el grupo de aneurismas rotos, hasta pacientes completamente asintomáticos en el grupo de aneurismas no rotos. El factor de riesgo más frecuente fue la HTA sin embargo un porcentaje similar de pacientes no presentó ningún factor de riesgo. La localización aneurismática más frecuente fue en la arteria cerebral media; los aneurismas más comunes fueron los pequeños. Estas características clínicas y aneurismáticas fueron similares a lo reportado a nivel mundial, con la única excepción de que existió diferencia en la cantidad de pacientes con aneurismas rotos vs no rotos, debido a que el análisis fue realizado por paciente y no por aneurisma. El estudio ha aportado de manera clara a la literatura médica nacional al demostrar las manifestaciones clínicas y características aneurismáticas en los ecuatorianos.


ABREVIATURAS

ACA: Arteria Cerebral Anterior; ACoA: Arteria Comunicante Anterior; ACI: Arteria Carótida Interna; ACoP: Arteria Comunicante Posterior; ACM: Arteria Cerebral Media; Circ Post: Circulación Posterior; HECAM: Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín; IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social; UIAs: Aneurismas Intracraneales no rotos; HSAa: Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática; DE: Desviación Estándar; IBM SPSS: International Business Machines Statistical Package for the Social Sciences; IC: Intervalo de Confianza; CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades; HSA: Hemorragia subaracnoidea; III NC: Tercer Nervio Craneal; ACP: Arteria Cerebral posterior; HTA: Hipertensión arterial.


CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

BM: Concepción, diseño de la investigación, análisis e interpretación de datos, redacción del manuscrito, revisión crítica del manuscrito. FC, JM: Recolección de datos, obtención de resultados y redacción del manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del artículo.


INFORMACIÓN DE LOS AUTORES

Braulio Alexander Martínez Burbano. Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad Central del Ecuador. Especialista en Neurología, Universidad San Francisco de Quito. Médico Neurólogo, Unidad de Neurología, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito–Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002- 2007-6753

Francisco José Caiza Zambrano. Médico Cirujano, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Médico General en Funciones Hospitalarias, Unidad de Neurología, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito–Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-6902- 1545

Joselyn Elizabeth Miño Zambrano. Médico Cirujano, Universidad Central del Ecuador. Médico General en Funciones Hospitalarias, Unidad de Neurología, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Quito–Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-7483- 3481


DISPONIBILIDAD DE DATOS Y MATERIALES

Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre y limitado. La información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal.


APROBACIÓN DEL COMITÉ DE ÉTICA Y CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN EL ESTUDIO.

El artículo científico fue aprobado por pares y por el Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos – CEISH/ HCAM.


CONSENTIMIENTO PARA PUBLICACIÓN

La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médico Científica CAMbios del HECAM en Acta 006 de fecha 28 de diciembre de 2021.


FINANCIAMIENTO

Se trabajó con recursos propios de los autores.


CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.


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