Colitis eosinofílica asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.
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Colitis eosinofílica asociada a enfermedad inflamatoria intestinal. |
Colitis eosinofílica asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.
Eosinophilic colitis associated with inflammatory bowel disease.
María del Cisne Arguello Bermeo1, Maritza Elizabeth González Morocho2, Byron Pascual Campoverde Arévalo3, Mónica Patricia Pontón Villalba4
INTRODUCCIÓN: La colitis eosinofílica y la colitis de la enfermedad inflamatoria intestinal, son dos entidades que pueden compartir similares características clínicas, endoscópicas y terapéuticas pero diferentes criterios diagnósticos. OBJETIVOS: Describir el
caso clínico de un niño preescolar con antecedente de alergia alimentaria, de hospitalizaciones y uso de antibióticos por varias ocasiones, que evoluciona con diarrea crónica
intermitente. CASO CLÍNICO: Se trata de un paciente masculino, de 3 años 5 meses,
con antecedente de alergia alimentaria con cuadro crónico de dolor abdominal, diarrea
y retraso en el crecimiento. Se realiza abordaje de diarrea crónica. RESULTADOS: Con
hallazgos clínicos de enfermedad inflamatoria intestinal y descripción histopatológica de
colitis eosinofílica, se considera la asociación entre estas dos patologías sin dejar la posibilidad de que esta última se trate de una fase inicial de enfermedad inflamatoria intestinal. CONCLUSIONES: El tratamiento de pacientes con colitis eosinofílica complicada es
similar a la enfermedad inflamatoria intestinal, se requiere seguimiento clínico, endoscópico e histopatológico de pacientes con colitis eosinofílica a largo plazo.
Palabras clave: Colitis; Enfermedades Inflamatorias del Intestino; Eosinófilos; Diarrea/
diagnóstico; Enterocolitis; Hipersensibilidad a los Alimentos.
INTRODUCTION: Eosinophilic colitis and inflammatory bowel disease colitis are two entities that may share similar clinical, endoscopic and therapeutic features but different
diagnostic criteria. OBJECTIVES: To describe the clinical case of a preschool child with
a history of food allergy, hospitalizations and use of antibiotics for several occasions, who
evolves with chronic intermittent diarrhea. CLINICAL CASE: This is a male patient, 3 years
5 months old, with a history of food allergy with chronic abdominal pain, diarrhea and
growth retardation. Chronic diarrhea was approached. RESULTS: With clinical findings of
inflammatory bowel disease and histopathological description of eosinophilic colitis, the
association between these two pathologies is considered without leaving the possibility
that the latter is an initial phase of inflammatory bowel disease. CONCLUSIONS: The
treatment of patients with complicated eosinophilic colitis is similar to inflammatory bowel
disease, clinical, endoscopic and histopathological follow-up of patients with eosinophilic
colitis is required in the long term.
Keywords: Colitis; Inflammatory Bowel Disease; Eosinophils; Diarrhea/diagnosis; Enterocolitis; Food Hipersensitivity.
La colitis eosinofílica (CE) pertenece al grupo de los trastornos gastrointestinales eosinofílicos y es definido como un trastorno inflamatorio crónico infrecuente que en ausencia de otras causas de eosinofilia1, se caracteriza por la presencia histológica de una infiltración eosinofílica patológica del colon que provoca su disfunción orgánica2. Su presentación es inespecífica y varía en función de las capas afectadas del intestino, además de mostrar exacerbaciones graves esporádicas. Puede asociarse a inflamación eosinofílica tisular, eosinofilia periférica y a enfermedades coexistentes de origen alérgico como asma, rinitis alérgica, atopia o alergias alimentarias3.
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se refiere a una patología inflamatoria crónica de origen multifactorial debido a una respuesta inmunitaria disfuncional que involucra una microbiota intestinal desequilibrada, factores genéticos y ambientales. Comprende la enfermedad de Crohn (EC), colitis ulcerosa (CU) y colitis indeterminada. La enfermedad de Chron puede afectar desde la boca al ano, la colitis ulcerosa se limita sólo al colón y la colitis indeterminada se define como aquella que comparte criterios incompletos de ambas patologías, y cuya evolución delimitará un diagnóstico definitivo4.
Muchos de los hallazgos clínicos son similares entre la CE y la EII, el diagnóstico confirmatorio se realiza a través del estudio histológico1. Es importante señalar que dentro de su patogénesis, ambas entidades cursan con eosinofilia colónica5, donde los eosinófilos (con normalidad presentes en la lámina propia del tracto gastrointestinal con excepción del esófago)6, y sus efectos multifuncionales proinflamatorios a través de sus proteínas granulares tóxicas, inician y mantienen una respuesta inflamatoria del sistema inmunitario innato y adquirido con posterior disfunción gastrointestinal e inclusive afectación del sistema nervioso entérico7,8.
Se han descrito pocos casos en los cuales relaciona la colitis eosinofílica y la enfermedad inflamatoria intestinal y en los cuales refieren que podría tratarse de enfermedades continuas o una prefase de EII.
Paciente masculino, de 3 años 5 meses, procedente y residente de Quito (Ecuador), acude por presentar cuadro clínico de alrededor de 6 meses de evolución, caracterizado por dolor abdominal difuso, de corta duración y leve intensidad que no interrumpe las actividades ni el sueño, deposiciones blandas con moco y estrías de sangre (escala de Bristol 6), cuatro días por semana, que alternan con deposiciones escala Bristol 4, asociado a retraso en el crecimiento; cuadro que se exacerba 2 semanas previo a su ingreso con dolor abdominal persistente, de predominio en hipocondrio derecho, de gran intensidad que limita la actividad, acompañado de deposiciones diarreicas líquidas en poca cantidad en número de 2-3/día y pujo. Antecedentes familiares, ninguno de relevancia.
A su llegada al servicio de urgencias pediátricas se presenta con signos vitales estables, álgico, con una postura con flexión de cadera y rodilla derecha, irritable, en lo cardiopulmonar sin alteración, en lo gastrointestinal se evidencia lesión ulcerosa en borde lateral derecho de lengua y a nivel de abdomen, éste se encuentra suave, depresible, no distendido, dolor difuso a la palpación con resistencia muscular en mesogastrio y ruidos hidroaéreos disminuidos, osteoarticular y muscular sin alteración.
Se realiza el análisis del presente caso al considerar a un niño con antecedente de alergia alimentaria, que requirió de antibióticos por varias ocasiones por infecciones gastrointestinales, respiratorias y urinarias, y fue hospitalizado por 3 ocasiones, entre las cuales destacan aquellas que fueron por gastroenteritis por Clostridium difficile y Campylobacter. A partir de estos antecedentes se realizó varios estudios para descartar enfermedad celíaca, patología tiroidea, inmunodeficiencia, intolerancia a los carbohidratos e insuficiencia pancreática. En el contexto actual, el paciente presenta sintomatología con dolor abdominal de gran intensidad que limita las actividades, más deposiciones diarreicas de características inflamatorias, con un Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI) de 30, por lo que se procede a realizar exámenes complementarios para descartar de manera inicial un abdomen agudo, así como estudio de diarrea inflamatoria. Tabla 2.
Bajo estos resultados tenemos hallazgos clínicos y colposcópicos en relación inicial con enfermedad inflamatoria intestinal en el contexto de una colitis ulcerosa atípica, sin embargo el estudio histopatológico reveló la presencia de infiltración eosinofílica y se concluyó una asociación entre colitis eosinofílica y enfermedad inflamatoria intestinal. Imágenes 3,4 y 5.
Una vez llegado al diagnóstico, bajo el contexto de antecedente sin respuesta a restricción alimentaria, el manejo consistió en hidratación intravenosa, dieta blanda intestinal, analgésico a base de paracetamol durante hospitalización, mesalazina 40 mg/kg/ día cada 12 horas, prednisona 1 mg/kg/día, azatioprina 1 mg/kg/ día tras lo cual paciente presenta mejoría de cuadro.
En seguimiento por consulta externa se evidencia mejoría clínica con disminución de dolor abdominal hasta ser ausente, deposiciones blandas con disminución de frecuencia y diminución de velocidad de sedimentación, que ha permitido disminuir de manera progresiva dosis de corticoides, aminosalicilatos e inmunomodulador.
Se presentó el caso de un niño en edad preescolar con síntomas sugestivos de inflamación gastrointestinal con dolor abdominal, retraso en el crecimiento, deposiciones diarreicas sanguinolentas. En los exámenes complementarios se evidenció neutroilia con eosinófilos periféricos normales y niveles elevados de reactantes de fase aguda. Dicho paciente tiene historia previa de alergia alimentaria, misma que ha sido controlada con estricta dieta de eliminación de alérgenos, sin embargo tuvo respuesta limitada con sintomatología intermitente y aumento de intensidad de los mismos.
El diagnóstico de la colitis eosinofílica se basa tanto en la clínica en relación con síntomas de disfunción colónica como por histología con los hallazgos de infiltración excesiva de eosinófilos. La presentación clínica sobre todo en niños es inespecífica y varía al depender de la capa intestinal afectada3,9. En cuanto a los exámenes de laboratorio, los pacientes suelen cursar con eosinofilia periférica (definido como un recuento absoluto > 500 células/microL) sin embargo puede no estar presente en hasta el 20% de los pacientes10. La detección de niveles aumentados de IgE específica se puede realizar mediante pruebas de sensibilización cutánea (con altas tasas de falsos positivos), así como test radioalergoabsorbentes10. El estudio endoscópico en general muestra hallazgos inespecíficos e infrecuentes11 como mucosa edematosa, eritema puntiforme, mucosa granular, ulceraciones aftosas y estenosis; incluso en la mayoría de los casos se manifiesta con una mucosa normal que ayuda a distinguir de otras formas de colitis10. Sin embargo, en un estudio reciente se informa que un aproximado del 75% de las colonoscopias diagnósticas realizadas a niños con sangrado rectal reveló como patologías más comunes a la enfermedad gastrointestinal eosinofílica y EII12. El diagnóstico confirmatorio, se basa en los hallazgos histológicos con distribución anormal de los eosinófilos, una vez que se haya descartado otras causas. Hasta la fecha no existe un valor de consenso para definir colitis eosinofílica pero existen varios estudios que sugieren ciertos valores de referencia que oscilan entre > 25-50 por campo de alto poder10.
Para el caso de la EII, la presentación clínica suele tener síntomas gastrointestinales más típicos en dependencia de la entidad que se trate, así como síntomas extraintestinales 11.
Si se trata de colitis ulcerosa se evidenciará afectación sólo colónica, si es enfermedad de Chron puede haber clínica desde la boca al ano y en el caso de colitis indeterminada, existirán hallazgos que no definan a ninguna de las anteriores13. En cuanto a laboratorio los hallazgos relevantes que tienen un valor clínico potencial para seleccionar a los niños de alto riesgo de EII son niveles elevados de calprotectina fecal14, PCR y albúmina, sin embargo, resultados normales de laboratorio no excluye la presencia de EII15. Los marcadores serológicos como ASCA y ANCA pueden tener un valor en la evaluación pronóstica16 fueron negativos en el paciente. La endoscopia revela hallazgos como eritema difuso, estenosis, aspecto empedrado o no, úlceras, afectación segmentaria o no, entre otros, que permitirán diferenciar entre CU y EC y los hallazgos histológicos son característicos con presencia de criptitis, abscesos, y granulomas11,16,17.
Es importante mencionar también a la infección por Clostridium difficile como uno de los causantes principales de diarrea y colitis y sobre todo señalar su relación en pacientes con EII o con el uso de antimicrobianos que alteran la microbiota intestinal18,19, ya que estos pacientes tienen más probabilidades de ser colonizados y presentar infecciones a repetición por dicho patógeno y a su vez complicar el cuadro20.
Tanto la CE como EII tienen sintomatología y hallazgos endoscópicos que comparten y se superponen, sin embargo hasta el momento existen pocos informes que reportan contados casos sobre niños que en un inicio presentaron colitis eosinofílica y tras cumplir el primer paso del tratamiento como es la dieta de exclusión2, presentaron tras cierto periodo de tiempo comprendido entre semanas y meses, la reaparición de la sintomatología, con evidencia endoscópica e histológica en relación con enfermedad inflamatoria intestinal sin llegar a concluir, si es que las patologías eran superpuestas o si representa el inicio de una enfermedad inflamatoria intestinal20. Estos reportes son muy similares al caso clínico, que tiene antecedentes de alergia alimentaria y quien por un tiempo considerable no ha tenido respuesta al tratamiento dietético de exclusión, presentando luego síntomas gastrointestinales inflamatorios, retraso en el crecimiento que fue lo que condujo a acudir al servicio de urgencias pediátricas; durante su hospitalización se descartó un abdomen agudo e infecciones, (sin uso en los últimos 7 meses de antibióticos). Como se evidenció, tuvo hallazgos endoscópicos de una colitis atípica, con toma de biopsias a nivel de duodeno, íleon, ciego, colon transverso, descendente, sigma y recto; hallazgos que pueden ser evidentes tanto en CE como EII por lo que, tras esperar resultado histopatológico, se diagnostica colitis eosinófilica como única alteración (duodeno: no eosinófilos, íleon: frecuentes eosinófilos que agreden el epitelio, ciego: 60 eosinófilos/CAP, colon transverso: 20 eosinófilos/CAP, descendente: 23 eosinófilos/CAP, sigma: 15 eosinófilos/CAP), por lo que podemos considerar la asociación de estas dos entidades versus la fase inicial de una enfermedad inflamatoria que no se logra definir entre colitis ulcerosa o enfermedad de Chron, por lo que se requiere de seguimiento endoscópico e histopatológico como parte del manejo planificado.
CE: Colitis eosinofílica, EII: Enfermedad inflamatoia intestinal, CU: Colitis ulcerosa, EC: Enfermedad de Chron, APLV: Alergia a la proteína de la leche de vaca, Ig: Inmunoglobulina, PCR: Proteína C reactiva, VSG: Velocidad de sedimentación globular, RT-PCR: Reacción en cadena de la polimerasa con transcripción reversa, ASCA: Anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae, ANCA: Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, CMV: Citomegalovirus
CA, MG: Concepción y diseño del trabajo, análisis e interpretación de datos, revisión crítica del manuscrito, redacción del manuscrito, aprobación de su versión final, acuerdo de rendir cuentas de todos los aspectos.
BC, MP: Recolección/obtención de estudios paraclínicos, aprobación de su versión final.
Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre y limitado. La información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal. Los investigadores firmaron el documento de Confidencialidad de la Información
El artículo científico fue aprobado por pares y por el Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos, CEISH-HCAM.
La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médica Científica CAMBIOS del HECAM en Acta 001 de fecha 08 de junio de 2022.
Se trabajó con recursos propios de los autores.
Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés, personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.
Al Área de Patología y al Centro Gástrico del Hospital Vozandes por su excelente aporte.