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Mortalidad por hemorragia subaracnoidea espontánea secundaria a malformaciones vasculares cerebrales.

ESTUDIO ORIGINAL: ESTUDIO OBSERVACIONAL

Mortalidad por hemorragia subaracnoidea espontánea secundaria a malformaciones vasculares cerebrales.

Mortality due to spontaneous subarachnoid hemorrhage secondary to cerebral vascular malformations.

Carolina Alejandra Lara Abril1, Shadira Margoth Narváez Rivera2

1Universidad de las Américas, Quito–Ecuador.
2Veris, Consulta externa de Medicina Interna. Quito–Ecuador.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN. La hemorragia subaracnoidea representa el 5 a 10% de las enfermedades vasculares cerebrales, afectando a las personas de edad media con impacto en su capacidad funcional, por tanto, es importante conocer las características de esta patología en Ecuador. OBJETIVO. Identificar las características clínicas y epidemiológicas asociadas a mortalidad por hemorragia subaracnoidea espontánea secundaria a malformaciones vasculares cerebrales. MATERIALES Y MÉTODOS. Estudio descriptivo transversal. Población de 14 167 y muestra de 604 pacientes con diagnóstico de hemorragia subaracnoidea o hemorragia intraparenquimatosa espontáneas, de las áreas de neurocirugía o neurología de 3 hospitales de Quito durante el período 01 de enero de 2014 hasta el 31 de agosto de 2019. Los criterios de inclusión fueron: hombres y mujeres mayores de 18 años, evidenciado con estudios de imagen. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con hemorragia subaracnoidea o hemorragia intraparenquimatosa traumática y/o uso reciente de anticoagulantes. Para el análisis bivariado se utilizó para la prueba del Chi cuadrado con una p<0,05. RESULTADOS. La edad mínima fue 18 años, la máxima 96 y la media de 51,4. La hemorragia aneurismática fue causada por la arteria cerebral media en 31,8%. La mortalidad fue de 14,2%, con el 60,5% en mujeres y 39,5% en hombres. CONCLUSIÓN. Un tercio de pacientes cursaron con mala evolución tras una hemorragia subaracnoidea, si bien, la mortalidad fue similar a otros países, afectó la calidad de vida y funcionalidad.
Palabras clave: Hemorragia subaracnoidea; Aneurisma; Enfermedades Vasculares; Malformaciones Arteriovenosas; Hemangioma Cavernoso; Mortalidad.


ABSTRACT

INTRODUCTION. Subarachnoid hemorrhage represents 5 to 10% of cerebral vascular diseases, affecting middle-aged people with impact on their functional capacity, therefore it is important to know the characteristics of this pathology in Ecuador. OBJECTIVE. To identify the clinical and epidemiological characteristics associated with mortality due to spontaneous subarachnoid hemorrhage secondary to cerebral vascular malformations. MATERIALS AND METHODS. Cross-sectional descriptive study. Population of 14 167 and sample of 604 patients with diagnosis of spontaneous subarachnoid hemorrhage or intraparenchymal hemorrhage, from the Medical Units of neurosurgery or neurology of 3 hospitals in Quito during the period January 01, 2014 to August 31, 2019. Inclusion criteria were: men and women over 18 years of age, evidenced by imaging studies. Exclusion criteria were: patients with subarachnoid hemorrhage or traumatic intraparenchymal hemorrhage and/or recent use of anticoagulants. For bivariate analysis, Chi-square test with a p<0,05 was used for the bivariate analysis. RESULTS. Minimum age was 18 years, maximum age 96 and mean 51,4. Aneurysmal hemorrhage was caused by the middle cerebral artery in 31,8%. Mortality was 14,2%, with 60,5% in women and 39,5% in men. CONCLUSIONS. One third of patients had a poor evolution after a subarachnoid hemorrhage, although mortality was similar to other countries, affecting quality of life and functionality.
Keywords: Subarachnoid Hemorrhage; Aneurysm; Vascular Diseases; Arteriovenous Malformation; Hemangioma, Cavernous; Mortality.


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Hospital Carlos Andrade Marin

figura 1

Fig1: Vista aerea del hospital
Elaborado por los autores


Tabla 1. Población con hipotiroidismo, según sexo y grupo etario

tabla 1

Fuente. Base de datos de la investigación. Elaborado por. Autores

INTRODUCCIÓN

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es la extravasación de sangre en el espacio que cubre el sistema nervioso central, por donde discurre líquido cefalorraquídeo1. Representa el 5-10% de las enfermedades cerebrovasculares (ECV) a nivel mundial y se predomina en la mediana edad. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2002, en Rusia, representó 251 muertes por 100 000 habitantes2. En Ecuador, entre 1991 y 2015, la enfermedad vascular cerebral (EVC) fue la primera causa de muerte, similar a otros países latinoamericanos3. Sin embargo, Núñez-González et al., demostraron entre el 2001 y el 2015, un descenso en la tasa de mortalidad, con 57,4 muertes por 100 000 habitantes por año, siendo para el 2014 la tercera causa de muerte en Ecuador, siendo la segunda en mujeres y cuarta en hombres4. La incidencia de la HSA a nivel mundial es de 2-16 de cada 100 000 personas por año, con una razón mujeres-hombres de 1.24:1, con predominio en afroamericanos e hispanos5, siendo menos frecuente en América Central y América del Sur (4,2/100 000/ personas/año) y más alta en Japón (22,7/100 000/personas/ año) y Finlandia (19,7/100 000/personas/año)6. La clínica de los pacientes es presentar cefalea intensa descrita como “la peor cefalea de la vida” de inicio súbito, acompañada de náusea, vómito, focalidad neurológica e incluso pérdida de la conciencia. Manifestaciones clínicas atípicas son las convulsiones y encefalopatía aguda5. Las escalas clínicas y radiológicas permiten evaluar al paciente y estimar el pronóstico: la escala de Fisher estima el riesgo de vasoespasmo7; Hunt y Hess la severidad al ingreso, mortalidad perioperatoria y supervivencia; y, Rankin modificado el compromiso clínico y grado de incapacidad o dependencia8. Las malformaciones vasculares cerebrales (MVC) son los aneurismas que representan el 80% de la HSA, con una mortalidad entre el 8-67%,5 con 3% de personas con aneurismas intracraneales no accidentados9. Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son responsables del 58% de HSA, con una incidencia de 1,3 por 100 000 personas/ año y una prevalencia de 10-18 por 100 000 personas/año, la cual se reduce a 0,05% en pacientes asintomáticas10. Mientras que, los cavernomas representan entre 5-15% de las MVC, con una ubicación supratentorial en el 80% de casos11. El diagnóstico de la HSA y hemorragia intraparenquimatosa (HIP) inicia con la sospecha clínica y se corrobora con estudios de imagen. La tomografía computarizada (TC) realizada en las primeras 24 horas del evento tiene una sensibilidad del 95%, evidenciando el sangrado como una lesión hiperdensa, mientras que, transcurridos 7 días, solo será positiva en el 50 % de los pacientes12. Tras una TC negativa con alta sospecha clínica, la punción lumbar tras 12 horas de inicio de síntomas (des- cartando hipertensión endocraneal para evitar herniación) evidencia hallazgos característicos de una HSA en el líquido, tales como incremento de presión de salida, líquido xantocrómico y conteo elevado de eritrocitos5. Por otra parte, la angiotomografía computarizada (ATC) tiene una sensibilidad de 98% y la resonancia magnética nuclear (RMN) de 99% con especificidad de 94% en las primeras 48 horas del evento, manteniendo una sensibilidad de 99% hasta los primeros 15 días en la secuencia Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR) en T212. El estándar de oro es la panangiografía cerebral debido a que permite determinar el sitio de sangrado, obtener datos volumétricos y descriptivos de la lesión y su relación con arterias adyacentes, empero es un estudio costoso, requiere mayor cantidad de tiempo y es invasivo7. Las complicaciones más frecuentes de la HSA son el resangrado, hidrocefalia y el vasoespasmo; este último estimado por TC con la escala modificada de Fisher, que se basa en la extensión de la hemorragia y la graduación para adoptar conductas preventivas y así evitar la discapacidad funcional12. El tratamiento de la HSA se define como temprano cuando se realiza en las primeras 72 horas, lo cual aporta un mejor pronóstico dado por la disminución del riesgo de resangrado, sobre todo en los pacientes con HSA de bajo grado (Fisher I-II)13. Considerando la edad de presentación (población económicamente activa) de la HSA, la severidad, el pronóstico funcional a largo plazo y la mortalidad, crece la importancia de realizar un tratamiento temprano que mejoren los resultados y los gastos en salud14. En el presente estudio se identificaron las características clínicas y epidemiológicas que se asociaron a mortalidad por hemorragia subaracnoidea espontánea, secundaria a malformaciones vasculares cerebrales en 3 hospitales de tercer nivel de Quito.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional descriptivo de tipo transversal. De una población de 14 167, se obtuvo una muestra de 604 pacientes atendidos por presentar HSA o HIP espontánea en las áreas de neurocirugía/neurología de 3 hospitales de tercer nivel, distribuidos de la siguiente manera: 219 del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo (HEEE), 219 del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín (HECAM) y 166 del Hospital de los Valles (HVAL); durante el período 01 de enero de 2014 hasta el 31 de agosto de 2019. El cálculo de la muestra se realizó con la calculadora de Fisterra de Elsevier, considerando un nivel de confianza del 95% y una proporción de pérdidas del 10%. Se aplicó un muestreo probabilístico aleatorio sistemático con múltiplos de 5. Los criterios de inclusión fueron hombres y mujeres mayores de 18 años y un diagnóstico de HSA o HIP espontánea evidenciado con estudios de imagen sean TC o RMN. Los criterios de exclusión fueron pacientes con HSA o HIP traumática y/o uso reciente de anticoagulantes. Tras la aprobación del Comité de Bioética de las instituciones se recolectó la muestra de las historias clínicas; el análisis de datos se realizó con el programa estadístico International Business Machines Statistical Package for the Social Sciences (IBM-SPSS), versión 25.0. Se efectuó un análisis univariado, las variables cuantitativas se resumieron en medidas de tendencia central (moda, media y mediana) y las categóricas en frecuencia absoluta y relativa. El análisis bivariado se realizó con la prueba del Chi cuadrado (X2) con una p <0,05. Se consideró para los rangos eta- rios, adulto joven de 18-35 años, adulto maduro 36-64 años y adulto mayor de 65 o más años. La HSA de moderada severidad y bajo grado correspondió a un Hunt y Hess de 1-3 y Fisher de I-II, respectivamente, mientras que para alta severidad y alto grado estuvo representada por un Hunt y Hess de 4-5 y Fisher de III-IV. Un ranking de ingreso de 1-3 fue catalogado como bajo y de 4-6 alto. El ranking de egreso de 1-3 indicó buena evolución y de 4-6 mala evolución. Se consideró arterias periféricas a las dependientes de la arteria carótida externa. La estancia hospitalaria general y en unidad de cuidados intensivos (UCI) fue corta de 1-7 días, intermedia de 8-29 días y prolongada ≥30 días.


RESULTADOS

Se incluyó 604 pacientes de tres hospitales de la ciudad de Quito, el 36,3% (219; 604) del HEEE; 36,3% (219; 604) del HCAM y 27,4% (166; 604) del HVAL. La edad mínima fue 18 años, la máxima 96 años, con una media de 51,4; mediana de 53 y moda de 60 años. En los hombres, la media fue de 53,28 años y en las mujeres de 48,58 años. Tabla 1.

La principal causa de HSA fue aneurismática, siendo la principal arteria afectada la cerebral media con el 31,8% (134; 420) (Figura 1). La arteria temporal es la más frecuente con el 24,0% (30; 125) en las MAV y la arteria parietal izquierda con el 33,3% (3; 9) en los cavernomas.


La estancia hospitalaria tuvo un mínimo de 1 día y máximo de 156 días. Se identificó una moda de 10, mediana de 16 y media de 19 días. Con una estancia corta del 13,3% (80; 604), intermedia 74,4% (449; 604) y prolongada de 12,3% (75; 604). La estancia en UCI tuvo una mínima de 1 día y máxima de 42 días. Se obtuvo una moda de 2, mediana de 4 y media de 5,75 días, con predominio de la estancia corta con el 71,4% (394; 552), intermedia del 27,7% (153; 552) y prolongada de 0,9% (5; 552). El 8,6% (52; 604) de pacientes no ingresaron a UCI. Del 96,2% (581; 604) de pacientes que se sometieron a intervencionismo, el 42,7% (248; 581) se realizó un tratamiento temprano y el 57,3% (333; 581) tardío. El 4,3% (25; 581) se realizó dos intervencionismos por un procedimiento inicial no exitoso o ausencia de hallazgos de etiología en el mismo. Las complicaciones que se encontraron en este estudio fueron resangrado, vasoespasmo e hidrocefalia con el 4,3% (26; 604), 16,6% (100; 604) y 11,8% (71; 604), respectivamente. Se realizó cirugía abierta en el 17,4% (105; 604), su mortalidad fue del 29,1% (25; 105). La mortalidad global fue del 14,2% (86; 604), con el 60,5% (52; 86) en mujeres y 39,5% (34; 86) en hombres. Con una media de 61,09 años, siendo para los hombres de 50,25 y mujeres de 63,58. La moda fue de 60 y la mediana de 63 años, con una mayor mortalidad en el hospital A (Figura 2).







DISCUSIÓN

La HSA tuvo un predominio en mujeres con el 59,9%, tal como en Martinica que fue del 70,8%15 y Arabia Saudita del 65,9%16, justificado por el uso de anticonceptivos orales en mujeres premenopáusicas que incrementa el riesgo17. La edad de los pacientes de este estudio tuvo una media de 51,4 años, siendo en Arabia Saudita de 43,2 años. La media en hombres fue de 53,28 años y en mujeres de 48,58 años, similar a Arabia Saudita con 45,7 y 43,4 años, respectivamente16. Esta disminución del grupo etario puede estar influenciada debido a que la población de estudio fue de 18-65 años16. El síntoma predominante es la cefalea debido a la irritación meníngea secundaria2, que en este estudio fue del 88,7%, similar a Boston con 70% y a California con el 70%18. La HTA es el principal factor de riesgo modificable2, en el presente estudio fue se encontró en el 32,1%, siendo mayor en China con el 48,6%19,20 y menor en Utrecht – Holanda con el 24,6%9. Otros factores de riesgo modificables, encontrados en el estudio como tabaquismo en el 3,5%, alcoholismo en el 4%, diabetes mellitus en el 6,7% y dislipidemia en el 4%, fueron discordantes con China, en donde se presentaron en 37,8%, 25,6%, 4,8%, 2,4%, respectivamente20. Para este estudio, el Fisher de alto grado fue del 69%, mientras que en Alemania con el 86,5%21 y en China del 35,4%20 sin embargo, en este último excluyeron pacientes con cuadro evolutivo de más de 72 horas. Por Hunt y Hess se encontró una hemorragia de moderada severidad en el 84,4% y alta severidad en el 5,6% de alta severidad, similar a China con el 92,6% y 7,6% respectivamente20. Las autoras encontraron un Rankin de ingreso de 0 en el 0,7%, 1 en el 31%, 2 en el 23,7%, 3 en el 18,5%, 4 en el 11,9%, 5 en el 14,2% y 6 en el 0%; mientras que, Dengler et al, lo evidenció en el 21,3%, 16,5%, 5,7%, 6,6%, 7,1%, 4,3% y 31,2%22. El Rankin de egreso predominante fue 1 con el 27,8%, siendo mayor en Barcelona con el 41,6%23. En este estudio se presentaron aneurismas en el 75,5%, MAV en el 21,5% y cavernomas en el 1,8%, con el 1,2% de coexistencia entre aneurismas + MAV, Song et al, presentó una tendencia similar con el 81,4%, 7,5% y 2,3%20. Contrario a Hao et al, que identificó un predominio por MAV en el 50,3%, aneurismas en el 32% y cavernomas en el 6,4%24. La ubicación anatómica aneurismática más frecuente para este estudio fue la arteria cerebral media en el 31,8%, mientras que, en Kraków fue la arteria carótida interna con el 67,29%25, en Nueva York la arteria comunicante anterior en el 26,6%26, al igual que en China con el 30,1%20 y Arabia Saudita con el 36,6%16; para Suiza fue la arteria cerebral anterior en el 32,5%27.

La mortalidad en el estudio fue del 14,2%, Kuwait del 14,1%32, Suiza del 20,8%27, Kenia del 16,7%28, China del 10,02%28, Minnesota del 13,9%29 y Filipinas del 0,8% pues sólo incluyeron pacientes con HSA Hunt y Hess 1 y 230. Una mayor mortalidad presentó Australia con el 29,2%31. La mortalidad en mujeres fue del 60,5% y 39,5% en hombres, similar en Kuwait con el 62,3% y 37,7%, respectivamente32, mientras que, en Suiza, fue del 22,9% en mujeres y 16,2% en hombres27 y en Martinica del 19,8% y 34,3% respectivamente15. La media de mortalidad en este estudio fue de 61,09 años y para Kuwait de 61 años32. Del total de fallecidos (n=86) el Fisher I se presentó en el 2,7%, II en el 4,0%, III en el 16% y IV en el 77,3%, en Kuwait fue del 0,0%, 3,3%, 3,3% y 93,3%, respectivamente32. Además, se determinó Hunt y Hess 1 en el 10,7%, 2 en el 14,7%, 3 en el 26,6%, 4 en el 28% y 5 en el 20,0% y para Kuwait fue de 0,0%, 9,8%, 4,9%, 31,1% y 54,1%, respectivamente32. El resangrado se asoció a mortalidad en el 8,15%, el vasoespasmo en el 17,4% y la hidrocefalia en el 25,6%; lo que correspondía en Kuwait al 23%, 9,8% y 75,4%32. La mayor mortalidad encontrada en el estudio fue en el hospital A con el 7,8%, equivalente a la mitad de la mortalidad global, debido a la falta de un manejo sistematizado de HSA en todo el sistema de salud.


CONCLUSIONES

La HSA en la población de estudio sigue la tendencia mundial, siendo la principal causa los aneurismas en las arterias pertenecientes al polígono de Willis. Afecta de manera predominante a los adultos maduros sobre todo en mujeres. Un tercio de los pacientes cursa con mala evolución afectando su calidad de vida y permaneciendo dependientes de terceros, con una mortalidad similar a otras regiones.


RECOMENDACIONES

Es necesario sumar esfuerzos para fortalecer las iniciativas con enfoque en el manejo oportuno y adecuado de la HSA, para disminuir las complicaciones asociadas y la mortalidad. La campaña “Actúa en Velocidad”, recientemente instaurada en el Ecuador, fundamentada en este principio, debe ser difundida, conocida y aplicada en todo el país.


ABREVIATURAS

HSA: Hemorragia subaracnoidea; ECV: Enfermedad cerebrovascular; OMS: Organización Mundial de la Salud; MVC: Malformación vascular cerebral; MAV: Malformación arteriovenosa; HIP: Hemorragia intraparenquimatosa; TC: Tomografía computarizada; ATC: Angiotomografía computarizada; RMN: Resonancia Magnética Nuclear; FLAIR: Fluid Attenuated Inversion Recovery; HEEE: Hospital de Especialidades Eugenio Espejo; HVAL: Hospital de los Valles; HECAM: Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, IBM-SPSS: International Business Machines Statistical Package for the Social Sciences; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.


CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre y limitado, La información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal.


DISPONIBILIDAD DE DATOS Y MATERIALES

Este estudio está publicado en la revista científica del Hospital Carlos Andrade Marín, Para conocimiento del protocolo de investigación se puede contactar a la autora principal.


APROBACIÓN DEL COMITÉ DE ÉTICA Y CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPACIÓN

El presente estudio cuenta con la aprobación del Comité de Ética de los tres hospitales en donde se realizó.


CONSENTIMIENTO PARA PUBLICACIÓN

La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médica Científica CAMBIOS del HECAM en Acta 001 de fecha 08 de junio de 2022.


FINANCIAMIENTO

Se trabajó con recursos propios de los autores.


CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.


AGRADECIMIENTOS

Se agradece la colaboración de los especialistas: Dr, Felipe Romero, Dra, Rosa Terán y Dr, Álvaro Villacrés por la guía otorgada en el planteamiento de dicho estudio, plasmado en el presente trabajo y a los tres hospitales base en donde se realizó el estudio.


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