Utilidad del sistema de recirculación de adsorbentes moleculares en la falla hepática: “diálisis hepática”.
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Utilidad del sistema de recirculación de adsorbentes moleculares en la falla hepática: “diálisis hepática”. |
Utilidad del sistema de recirculación de adsorbentes moleculares en la falla hepática: “diálisis hepática”.
Usefulness of the molecular adsorbent recirculating system in liver failure: “liver dialysis”.
Gabriel Ricardo García Montalvo1, Pablo Andrés Llerena Rengel2, Fernando Enrique Rueda Barragán3, Henry Dario Pambabay Ramirez4
INTRODUCCIÓN. La falla hepática ya sea aguda o crónica reagudizada representa
un reto para el clínico ya que sus complicaciones conllevan una gran mortalidad, esto
se ve aún más complicado ya que las opciones terapéuticas son limitadas, incluso
muchas veces no se puede acceder a un programa de trasplante hepático oportuno
que mejore la sobrevida de estos pacientes, es así que se ha desarrollado un sistema
de “diálisis” hepática conocido como sistema de recirculación de adsorbentes
moleculares el cual hace un efecto de detoxificación para eliminar sustancias que
generan una noxa en el cuerpo humano. OBJETIVO. Entender la utilidad del sistema
recirculante molecular adsorbente en la falla hepática, conocer sus indicaciones y
complicaciones. METODOLOGÍA. Se realizó una revisión de la literatura con un enfoque
descriptivo, retrospectivo cualitativo no experimental, de documentos que tratan
sobre la utilización del sistema MARS para tratar la falla hepática, con evidencia
desde el año 2004 hasta el 2021. La revisión bibliográfica se llevó a cabo en bases
de datos como Pubmed, Embase, BVS, Google Scholar y Elsevier. RESULTADOS.
Se identificaron 30 artículos que cumplieron criterios de inclusión de un grupo original
de 343 artículos revisados. Se ha determinado que la evidencia sobre este sistema
está compuesta sobre todo por reportes de caso y son pocos los ensayos controlados
aleatorizados que empleen su uso, sin embargo, se ha podido determinar que
este sistema es un puente al trasplante renal mientras se estabiliza al paciente en la
Unidad de Cuidados Intensivos, disminuye los marcadores de falla hepática. CONCLUSIÓN.
En Latinoamérica su uso es casi nulo de ahí la necesidad de entender el
mecanismo de este novedoso sistema.
Palabras clave: Fallo Hepático/terapia; Albúminas/uso terapéutico; Encefalopatía
Hepática; Soluciones para Hemodiálisis/química; Adsorción; Unidades de Cuidados
Intensivos.
INTRODUCTION. Hepatic failure, whether acute or chronic, represents a challenge
for the clinician since its complications entail a great mortality, this is even more complicated
since the therapeutic options are limited, even many times it is not possible
to access a timely liver transplant program to improve the survival of these patients,
Thus, a hepatic “dialysis” system known as molecular adsorbent recirculation system
has been developed, which has a detoxification effect to eliminate substances that
generate a noxa in the human body. OBJECTIVE. To understand the usefulness of
the molecular adsorbent recirculating system in liver failure, to know its indications
and complications. METHODOLOGY. A literature review was performed with a descriptive,
retrospective qualitative non-experimental qualitative approach, of papers
dealing with the use of the MARS system to treat liver failure, with evidence from
2004 to 2021. The literature review was conducted in databases such as Pubmed,
Embase, BVS, Google Scholar and Elsevier. RESULTS. Thirty articles were identified
that met inclusion criteria from an original group of 343 articles reviewed. It has been
determined that the evidence on this system is mainly composed of case reports and
there are few randomized controlled trials that employ its use, however, it has been
determined that this system is a bridge to renal transplantation while the patient is
stabilized in the Intensive Care Unit, decreasing the markers of liver failure. CONCLUSIONS.
In Latin America its use is almost null, hence the need to understand the
mechanism of this novel system.
Keywords: Liver Failure; Albumin/therapeutic use; Hepatic Encephalopathy; Hemodialysis
Solutions/chemestry; Adsorption; Intensive Care Units.
La falla hepática aguda es un síndrome caracterizado por daño celular severo, alteración neurológica y de la coagulación, con frecuencia fatal1. No existe un reporte uniforme de incidencia, se estima en torno a 1 - 3 000 casos por cada millón de habitantes por año en Estados Unidos, con una mortalidad del 30%2. Existen diferentes causas asociadas al fallo hepático agudo entre ellas el uso de paracetamol con el 46%, indeterminadas con el 12% e inducido por drogas con el 11% de los casos, reportados en una serie estadounidense1,2. Otras causas incluyen la infección por el virus de la hepatitis B, la isquemia hepática por cualquier causa, enfermedades autoinmunes y la infección por el virus de la hepatitis A2.
En el Ecuador, según el reporte del INEC para el año 2019, las enfermedades del hígado y las cirrosis ocuparon el 5to lugar dentro de las principales causas de mortalidad en adultos con el 5,8%, y para el año 2020, a pesar de la pandemia por COVID 19 se mantuvo dentro de las 10 primeras causas de muerte en el país con el 2% del total; siendo esta similar tanto en hombres (2,1%) como en mujeres (1,8%)3,4.
El tiempo de evolución desde el fallo hepático hacia la encefalopatía metabólica dependerá de la causa, pero puede ser tan rápido como horas cuando existe un daño directo al órgano, considerado como fallo hepático hiperagudo, hasta días o semanas como en los daños autoinmunes (agudo o subagudo)2.
El manejo de la falla hepática aguda implica la notificación a un centro de especialidades con capacidad de realizar trasplante hepático, ya que la corrección de la causa de la falla no garantiza una recuperación de la funcionalidad de los hepatocitos y la acumulación de citocinas proinflamatorias y desechos celulares producto de la necrosis hepática, endotelial y linfocitaria conduce al fallo multiorgánico, y con ello el soporte de las diferentes funciones vitales en una unidad de terapia intensiva (UCI)1,2,5,6.
Debido a la capacidad hepática de regeneración tisular y a que este órgano es capaz de soportar sus funciones metabólicas con el 10%- 20% de su masa celular funcionante, se vuelve necesario el soporte multiorgánico hasta la recuperación del hígado o la realización del trasplante7. Así, tecnologías de plasmaféresis, diálisis con albúmina o dispositivos bioartificiales se presentan como medios de soporte de la función hepática5,7.
La diálisis con albúmina es una alternativa utilizada en unidades de terapia intensiva, de estas se disponen de 4 sistemas artificiales: el sistema de recirculación de adsorbentes moleculares (MARS®), la diálisis de albúmina de paso simple (SPAD®), el sistema de separación y adsorción de plasma fraccionado (Prometheus) y la terapia de filtración selectiva de plasma (SEPET®)5. El sistema MARS® es aquel con mayor antigüedad y estudios realizados5,6. Sin embargo, los resultados de los estudios comparativos entre los diferentes sistemas no han demostrado cambios clínicos reproducibles, debido a que su estudio se ha centrado en los cambios químicos paraclínicos (bilirrubina, creatinina, urea, gamma-glutamil transferasa), que junto a su limitada disponibilidad en centros de tercer nivel en países de altos ingresos económicos impide datos homogéneos7,8.
El objetivo de esta revisión es entender la utilidad del MARS® en la falla hepática, conocer sus indicaciones y complicaciones, gracias a la evidencia disponible. Se resume el mecanismo de acción, el funcionamiento, las indicaciones y complicaciones, así como la experiencia de la región con estos soportes.
Se realizó una revisión bibliográfica con un enfoque descriptivo, retrospectivo cualitativo no experimental; no se ha comprobado o refutado ninguna teoría. Se trabajó con evidencia que data del año 2004 hasta el 2021, lo que habla de lo relativamente nuevo de este sistema que en un principio solo tenía descripciones teóricas de su utilidad. La muestra quedó conformada por literatura que reporta el uso de este sistema en humanos bajo la modalidad de “reporte de caso”, “series de caso”, “revisiones de literatura” que utilizaron el sistema MARS® para tratar la falla hepática; se excluyeron documentos que mencionan el uso de este sistema en animales. Para la obtención de los datos se manejó el método PRISMA y en las bases de datos Pubmed, Embase, BVS, Elsevier, Google Scholar se utilizaron los criterios de búsqueda mostrados en la Tabla 1.
No se implementaron límites en cuanto a fechas, se procedió a una primera revisión donde se seleccionó artículos de mayor relevancia y se descartó aquellos que no traten sobre el uso de sistema MARS® en falla hepática; para una segunda revisión se consideró el contenido, la forma de análisis de datos, fue indispensable que los estudios han reportado los desenlaces de estos pacientes en términos de mortalidad, curva de función hepática y tiempo de vida hasta llegar al trasplante hepático. Con esta revisión se pudo realizar una conclusión de la utilidad del sistema MARS® así como de sus debilidades y áreas de estudio a un futuro.
Se identificó 343 artículos de los cuales 298 fueron duplicados, un total de 45 artículos relacionados al sistema MARS®, con una búsqueda específica se seleccionaron 30 artículos los cuales cumplieron criterios de inclusión con respecto a de relevancia del sistema MARS®: 1 metaánalis, 1 revisión sistemática, 1 estudio multicéntrico 1 ensayo controlado aleatorizado, 20 revisiones narrativas de importancia, 2 reportes de casos clínicos, adicionalmente se tomó datos estadísticos de 3 fuentes nacionales y 1 internacional.
La falla hepática aguda es una entidad rara pero que puede costar la vida de los pacientes, se estima una incidencia de 10 casos por millón de habitantes9, para que se catalogue como aguda se debe excluir una hepatopatía previa, ya que de coexistir se catalogará como una falla hepática crónica reagudizada. La causa más común de muerte en este grupo de pacientes no es tanto la falla hepática sino las complicaciones sistémicas que conlleva2 la liberación de factores proinflamatorios, patrones moleculares asociados al daño (DAMPS) desde los hepatocitos necróticos. De esto se entiende que el daño que produce no solo se limita a la función hepática, sino que el daño es multisistémico implicando una mayor gravedad para el paciente con falla hepática9.
Desde el punto de vista fisiopatológico, una de las teorías que mejor explica su patogénesis y el daño que causa es la autointoxicación con toxinas de fallo hepático10, dicha teoría menciona que tras producirse un primer hit hepático (infección, toxicidad por fármacos, isquemia) el hígado incrementa la liberación y la concentración de enzimas tóxicas como ácidos biliares hidrofóbicos, bilirrubina, óxido nítrico plasmático, prostaciclina, ácidos grasos tóxicos, amonio, lactato que llegan a la circulación sistémica y favorecen el daño multisistémico que se mencionó previamente. Figura 1.
Se hace una mención especial a la encefalopatía hepática11 donde es conocido que la hiperamonemia es la causante del compromiso neurológico que existe; el amonio se produce a nivel de las bacterias del intestino, pero datos recientes han demostrado que la mayor fuente vendría del metabolismo de la glutamina mediado por glutaminasa a nivel intestinal12, una vez que se libera amonio a la circulación, al llegar a los astrocitos, éste se convierte en glutamina, reacción mediada por la glutamina sintetasa, lo que produce edema cerebral mixto: de tipo citotóxico y vasogénico13.
Con este preámbulo se entiende por qué frenar este ciclo vicioso es importante, y lo ideal sería detener esta noxa antes de que haya compromiso multisistémico; con ese razonamiento surge la idea de remoción extracorpórea de toxinas suplantando el trabajo del hígado. Este tipo de terapias termina siendo un puente hacia un alivio y recuperación hepática o el trasplante hepático5,14.
El sistema MARS® fue desarrollado por Stange et al.15, en 1990 pero su aplicación clínica fue desde 19985, es un método de remoción extracorpórea de toxinas que se basa en la diálisis con albúmina, se compone de una hemodiálisis modificada con una membrana de alto flujo que permite el paso de sustancias dianahidrófobas unidas a albúmina y un dializado enriquecido con albúmina10. La anatomía del sistema MARS® consta de 3 circuitos (Figura 2): un dializador de alto flujo albúmina impermeable, un segundo circuito previamente lleno con solución de albúmina, y un circuito “renal” clásico5,16.
El razonamiento clínico tras esta técnica de remoción extracorpórea de toxinas radica en que las “toxinas del hígado” (sustancias unidas a albúmina) se pueden dializar a través de una membrana de diálisis si el líquido de dializado contiene albúmina limpia que hace el efecto de aceptor molecular10.
La solución de albúmina se hace circular en un circuito cerrado que, mediante el filtro de diálisis, se separa de la sangre de los pacientes. Esta albúmina se dializa utilizando una solución estándar al 5-10% en modalidad hemodiálisis veno-venosa; las toxinas que se unen a la albúmina en el plasma del paciente pasan a la albúmina impregnada en la membrana y son recogidas por el dializado, cabe mencionar que sustancias mayores a 50 kDa no se eliminan por este mecanismo10,11,12. El sistema se basa en dos principios termodinámicos: afinidad a la unión de proteínas y movimiento de los solutos a lo largo de un gradiente de concentración7,13. Las toxinas que se unen a la albúmina tienen una capacidad de ser eliminadas por este mecanismo, incluso se ha descrito que la diálisis con albúmina es superior a la hemodiálisis convencional17. Las sustancias que se unen a la albúmina y ejercen tóxicos se conocen como toxinas unidas a la albúmina: ácidos biliares, bilirrubina (conjugada y no conjugada), protoporfirina, aminoácidos aromáticos, ácidos grasos de cadena corta y mediana, entre otros, el rango para aclaramiento de estas sustancias varía entre 10 a 60 ml/min10, entonces se entiende que poder utilizar un mecanismo mediado por la albúmina como el MARS® permitiría una eliminación de estos agentes nocivos. Tabla 2.
La eliminación de dichas toxinas se da a través de un proceso de difusión y depende de la concentración de toxina libre, las toxinas se eliminan al pasar por las columnas de adsorción que contienen carbón activado y resina de intercambio aniónico, después pasa al circuito de diálisis convencional donde se permite disminuir la carga de toxinas solubles en agua como amoníaco, urea16,19. Para su operación se cumplen dos pasos importantes18:
Paso 1: Una vez que se tiene un acceso venoso con un catéter convencional de diálisis, la sangre sale del paciente a un flujo 150-250 ml/min hacia la membrana de albúmina impermeable que contiene un circuito con solución de albúmina al 20-25%. Las toxinas ligadas a albúmina son reclutadas por un gradiente de concentración, la membrana es impermeable a sustancias con un peso molecular superior a 50 kDa; por lo tanto, albúmina, α1 glicoproteína, α1 antitripsina, α2 macroglobulina, transferrina y proteínas transportadoras de hormonas circulan de regreso al paciente20.
Paso 2: El ultrafiltrado obtenido pasa por el circuito de hemodiálisis, donde se eliminan todas las toxinas solubles en agua para luego volver al torrente sanguíneo del paciente. El dializado pasa a través del tercer compartimento que contiene un dializado tamponado con bicarbonato, después de lo cual el flujo continúa hacia dos columnas secuenciales: la primera contiene carbón vegetal sin recubrimiento y la segunda contiene una resina de intercambio aniónico18. Figura 3.
Para preparar el MARS® previamente la persona que va a ser sometida a este tipo de diálisis hepática debe tener un acceso venoso central yugular o femoral con muy buen retorno, esto permitirá programar un flujo adecuado, segundo la máquina de hemodiálisis o hemofiltración deberá ser adaptada al sistema intermedio de albúmina que tiene como finalidad dializar sustancias tóxicas adheridas a la albúmina8,21. El circuito debe estar armado adecuadamente, esta consta de 4 puntos clave: Hemodializador de albúmina, Hemodializador estándar, Adsorbedor de carbón activado e Intercambiador de aniones.
Ensamblada la máquina el circuito se llena con 600ml de solución de albúmina al 10% o 20%, esta proteína actúa como dializado y se bombea a través de un Hemodializador de membrana de fibra hueca (dializador MARS® Flux) a contracorriente del flujo sanguíneo, este dializador MARS Flux® tiene una superficie de 2,1 m2, un espesor de membrana de 100 nm y un límite molecular de aproximadamente 50 kDa, una vez adaptado este sistema, se coloca el filtro clásico en la hemodiálisis o hemofiltración. Se verifica el equipo funcionante y se procede a conectar al acceso venoso central, con una salida arterial y el retorno del dializado al puerto venoso10.
El tiempo de programación dependerá del estado hemodinámico del paciente generalmente para la primera diálisis hepática un tiempo de 6 a 8 horas pacientes con estabilidad hemodinámica se podría prolongar hasta 24 horas con un flujo programado entre 100 y 250 ml se iniciará esta terapia dialítica MARS®. Otro punto para tener en cuenta es la anticoagulación del circuito extracorpóreo que se realiza con heparina sola o epoprostenol más heparina. Es importante un control con tromboelastografía o del tiempo de tromboplastina parcial activada que es de aproximadamente 50 a 60 segundos8,10,22.
No existe una indicación específica para el uso MARS®, sin embargo, desde su aparición en la época de 1990, tiene varias connotaciones importantes para su uso22. Al ser un tipo de soporte hepático con 2 interfaces adicionales, a parte de la hemofiltración, sus interfaces de albúmina ayudan a remover toxinas ligadas a esta proteína, junto con una interfaz de carbón que ayuda en el ligado de sustancias iónicas, aniones y cationes. En consideración de esto, aquellos pacientes con alteración en su función hepática que comprometa su vitalidad y necesiten un soporte hepático poseen en este sistema una alternativa importante hasta la recuperación de la funcionalidad o exista un donante hepático23. Hay varias patologías que cursan con daño hepático ya sea agudo o crónico, como las siguientes: falla hepática aguda fulminante, falla hepática crónica estadio final y falla hepática post trasplante hepático.
Al englobar las diferentes etiologías de la falla hepática aguda fulminante y crónica, aún no está establecido en qué momento está indicado que una falla hepática tenga criterios de soporte hepático. Sin embargo, se toman en consideración los siguientes cuadros clínicos y valores paraclínicos8,22:
● Respecto al componente clínico, un paciente ingresa soporte hepático cuando presenta: peritonitis bacteriana espontanea, síndrome hepatorenal tipo 1 con deterioro de amplio de la función renal y hepática, síndrome hepatorenal tipo 2 con ventana para conseguir un trasplante hepático, encefalopatía hepática grado 3 y 4, y prurito intratable21,22.
● Los criterios de laboratorio para ingreso a MARS® son inespecíficos para tomar una decisión ya que no hay un corte que valore funcionalidad específica de la parte hepática que se correlacione con la clínica. Hay múltiples marcadores de función hepática como: bilirrubinas, niveles de AST y ALT, Amonio, Tiempo de Protrombina, factor V, albúmina, entre otros marcadores que sus valores pueden variar, sus mediciones no reflejan en ciertas ocasiones la condición clínica del paciente, por lo que únicamente se ha tomado en cuenta la parte clínica para ver necesidad de MARS®. Sin embargo, los marcadores de laboratorio son importantes al momento de hacer un análisis claro de los valores de inicio y posteriores a esta terapia de soporte hepático22.
● En contraste, existen cierto tipo de contraindicaciones relativas para el ingreso al MARS®. Paciente con carcinoma hepático u otro tipo de proceso oncológico en su estadio final de la enfermedad, falla cardiaca con necesidad de trasplante cardiaco, otras patologías oncológicas en estadio terminal, coagulación intravascular diseminada, choque séptico refractario sin respuesta a los antibióticos, choque hipovolémico (sangrado profuso), y otros estados de choque con inestabilidad hemodinámica no controlada10.
Ya que es un tipo de diálisis renal a la cual adaptamos un sistema de diálisis hepáticas las complicaciones pueden ser similares a una terapia de sustitución renal; conocido el mecanismo molecular - fisiológico del MARS®, las complicaciones que se pueden presentar son22: alteración de los tiempos de coagulación que conduce a hemorragia, hipotensión con aumento de requerimiento de soporte vasoactivo, alteraciones hidroelectrolíticas y disminución del recuento plaquetario.
Entre lo más notorio que se ha evaluado en los últimos años con este soporte hepático MARS® con respecto a las complicaciones es la alteración en la cascada de la coagulación, ya que es un sistema extracorpóreo amplio puede causar cambios en la hemostasia21. Esto ha conllevado a problemas hemorrágicos durante la terapia dialítica o posterior a la misma, esto se ha podido documentar con los controles que se realiza de la hemostasia posterior a la diálisis hepática que no necesariamente se extrapolan a una clínica florida del paciente22. Sin embargo, en la analítica del laboratorio se puede evidenciar que hay una clara alteración del tiempo de coagulación como es el aumento de tiempo de protrombina, aumento del tiempo de tromboplastina parcial, nivel bajo del factor V de Leiden y reducción del fibrinógeno, lo que repercute negativamente en la coagulación y en algunos casos evidenciarse en la clínica del paciente como sangrado24.
El uso de los sistemas de diálisis con albúmina como soporte del fallo hepático agudo es desigual en todo el mundo y su reporte y monitorización se basa principalmente en marcadores bioquímicos de función hepática.
En España25 se reporta para el 2001 la primera experiencia con sistemas artificiales de diálisis con albúmina en 3 pacientes con insuficiencia hepática aguda y encefalopatía, de los cuales resultó en dos fallecimientos y un puente exitoso al trasplante hepático. De ellos existió una disminución en los valores de bilirrubinas séricas, urea y creatinina, reporte de incremento de diuresis y resolución de síndrome hepato-renal en un paciente. Mejora en los valores de albúmina.
El reporte19 de un hospital de tercer nivel con experiencia en trasplante hepático en Hong Kong señala que inician el uso de soporte extracorpóreo hepático desde el año 2002. A pesar de la elevada mortalidad de los pacientes con falla hepática aguda (72,7%), los sistemas artificiales de diálisis hepática han permitido una reducción significativa de los parámetros bioquímicos de función hepática (bilirrubinas, amonio sérico, urea sanguínea y nitrógeno), con un éxito del 22,7% como puente para el trasplante. Se concluye que no es posible establecer una evidencia clara de que estos sistemas de soporte hepático disminuyen la mortalidad y que son necesarios ensayos clínicos que caracterizan el potencial de estas tecnologías.
En el ensayo clínico MARS-RELIEF de 201326, se estudiaron 189 pacientes con fallo hepático agudo sobre una enfermedad hepática crónica, los cuales fueron aleatorizados a recibir tratamiento con el sistema MARS® en comparación con el tratamiento médico estándar. Se concluyó que no hubo diferencia en la sobrevida a 28 días en ambos brazos de tratamiento. No obstante, se observó una reducción en los valores de creatinina y bilirrubina al 4to día de tratamiento con el sistema MARS®, así como una mejoría clínica desde el grado II-IV al grado 0-I en la encefalopatía hepática, sin diferencia en el reporte de eventos adversos.
Un estudio nacional realizado en Francia entre 2004 y 200927 analizó 383 paciente con fallo hepático agudo (32,6%), colestasis severa (37,2%), encefalopatía hepática (23,7%) y síndrome hepato-renal (22,9%). Se reporta que la supervivencia de los casos analizados fue de media 49% y que el uso de 3 o más sesiones con MARS® se asociaron a mejor supervivencia sin necesidad de trasplante hepático.
La revisión sistemática de Larsen et al., del 2019 concluye que en pacientes con falla hepática crónica reagudizada el usar el sistema MARS® disminuye los niveles de bilirrubina sérica, amonio, urea, creatinina y ácidos biliares, incluso se demostró que enfermos tratados por este mecanismo tuvieron una menor necesidad de vasopresor y se resolvió más rápida la resolución del choque en el contexto de falla hepática, esto fue gracias a la reducción de toxinas vasodilatadoras como óxido nítrico, pero en términos de mortalidad no logró demostrar un beneficio claro28. Algo similar fue reportado por Sparreleid et al., quienes estudiaron la utilidad del MARS® en pacientes que debutan con falla hepática post hepatectomía, donde se demostró que este tratamiento si se inicia de manera temprana puede mejorar la sobrevida, sin embargo, concluyen que aún no se puede recomendar como tratamiento de primera línea29.
En América Latina, la búsqueda en la base de datos de la Biblioteca Virtual en Salud (BVS) a través de la Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS) con los términos “diálisis” AND “albúmina” arrojó 165 resultados, de los cuales, únicamente 2 resultaron en reportes de uso de sistemas extracorpóreos de soporte hepáticos, estos artículos fueron reportes de series de casos, sin otros artículos publicados en búsquedas asociadas. Ambos reportes provienen de Chile y tratan en conjunto 4 pacientes6,8. De ello, se reporta la mejoría de una paciente con lesión hepática aguda por infección por el virus de la Hepatitis A, enlistada para trasplante hepático que finalmente presenta recuperación de la funcionalidad sin necesidad de la intervención quirúrgica tras 3 sesiones con sistema MARS®; un segundo paciente con lesión hepática aguda por Hepatitis A que recibió 2 sesiones con el sistema MARS® con reporte de mejoría de encefalopatía hepática y disminución de hiperbilirrubinemia hasta la realización de trasplante hepático y egreso hospitalario sin complicaciones; el tercer paciente con fallo hepático por enfermedad de Wilson recibió 2 sesiones de plasmaféresis y 2 sesiones con el sistema MARS® hasta la realización de trasplante hepático; y el cuarto paciente con diagnóstico de hepatitis aguda de posible causa farmacológica recibió 1 sesión con sistema MARS® y se le realizó trasplante hepático con evolución favorable6,8. Todos ellos con disminución de bilirrubinas y enzimas hepáticas tras la instauración del soporte extracorpóreo, así como mejoría en su encefalopatía hepática.
En el Ecuador, para el año 2019 existen 67 centros especializados en diálisis con licencias emitidas y ninguno de ellos dispone de sistemas de soporte hepático30. Esto va de la mano con el bajo reporte de experiencia con este tipo de sistemas artificiales de soporte hepático en la región.
En base a la evidencia y percepción recopilada de la experiencia de los autores, sistema recirculante molecular adsorbente (MARS®) puede ser útil como un mecanismo extracorpóreo para brindar un soporte hepático en fallo hepático hasta la recuperación de la función de los hepatocitos o la realización del trasplante hepático definitivo.
A través del conocimiento del mecanismo de acción, funcionamiento, indicaciones y complicaciones de sistema MARS®, uno de los sistemas de soporte extracorpóreo hepático más estudiado, pueden iniciarse programas de atención a pacientes con fallo hepático agudo que acompañen el avance de los programas de trasplante en la región y en nuestro país Ecuador.
MARS®: Sistema recirculante molecular adsorbente; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; COVID 19: enfermedad por coronavirus 2019; INEC: Instituto Ecuatoriano de Estadística y Censos; SPAD: Diálisis de albúmina de paso simple; SEPET: terapia de filtración selectiva de plasma; BVS: Biblioteca Virtual en Salud.
PLL, RF, HP: Concepción y diseño del trabajo, Recolección / obtención de resultados, Análisis e interpretación de datos, Redacción del manuscrito, Revisión crítica del manuscrito, Aprobación de su versión final, Rendición de cuentas. (ICMJE). GG: Revisión crítica del manuscrito, Asesoría técnica o administrativa, Aprobación de su versión final. Rendición de cuentas. (ICMJE).
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La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médico Científica CAMbios del HECAM en Acta 003 de fecha 07 de diciembre de 2022.
Se trabajó con recursos propios de los autores.
Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés, personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.