Cirugía de la ptosis palpebral: análisis de tres tipos de procedimientos quirúrgicos. Serie de Casos.
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Cirugía de la ptosis palpebral: análisis de tres tipos de procedimientos quirúrgicos. Serie de Casos. |
Cirugía de la ptosis palpebral: análisis de tres tipos de procedimientos quirúrgicos. Serie de Casos.
Eyelid ptosis surgery: analysis of three types of surgical procedures. Number of cases.
Marco Antonio Martínez Reinoso1, María Cristina Padilla Árias2, Carla Verónica Arias Manciati3, Josefa Isabel Canchingre Campos4.
INTRODUCCIÓN. La ptosis palpebral se define como el descenso o disfunción del párpado
con respecto a su posición considerada como normal, pudiendo causar alteraciones
del campo visual. Puede dividirse en lesiones congénitas o adquiridas, por el grado de
disfunción entre otros. Blefaroplastia, es el término para la corrección de la misma. Existen
varias técnicas correctivas quirúrgicas y no quirúrgicas. CASOS. Se presenta una serie
de 5 casos tratados mediante abordaje quirúrgico anterior; detallando la técnica quirúrgica
utilizada, con corrección de las estructuras hipertrofiadas, sección, suspensión, sutura del
elevador palpebral o su encortamiento; suspensión de índole estática con el uso de fascia
del paciente y finalizando el procedimiento con la confección del surco palpebral superior.
RESULTADOS. Los 5 pacientes fueron tratados con técnicas quirúrgicas individualizadas
obteniéndose buenos resultados estéticos y funcionales, sin complicaciones durante o
después del procedimiento. DISCUSIÓN. La técnica de blefaroplastia quirúrgica dependerá
del grado de disfunción; se describen tres principales: Fasanella Servat, para ptosis
leve y útil para ptosis congénita leve o síndrome de Horner; Reinserción de la aponeurosis
del músculo elevador, técnica que respeta la anatomía y permite regular diferentes grados
de ptosis; y Suspensión del párpado al músculo frontal pudiendo ser definitiva o reversible.
La edad de intervención para ptosis congénita antes del año de edad es urgente, si tapa la
pupila para así evitar ambliopía y tortícolis compensatoria, en el resto de casos se sugiere
realizarla a partir de los 5 años de edad. CONCLUSIONES. El conocimiento adecuado de
la anatomía palpebral, etiología de la dermatocalasia y blefaroptosis, permite realizar una
correcta cirugía reparadora individualizada para cada paciente. Las técnicas presentadas
en este trabajo son reproducibles.
Palabras clave:Blefaroptosis; Párpados; Músculos Oculomotores; Estética; Cirugía
Plástica; Síndrome de Horner.
INTRODUCTION. Palpebral ptosis is defined as the descent or dysfunction of the eyelid
with respect to its position considered as normal, which can cause alterations in the visual
field. It can be divided into congenital or acquired lesions, according to the degree of
dysfunction, among others. Blepharoplasty is the term for its correction. There are several
surgical and non-surgical corrective techniques. CASES. We present a series of 5 cases
treated by anterior surgical approach; detailing the surgical technique used, with correction
of the hypertrophied structures, section, suspension, suture of the palpebral elevator or its
shortening; static suspension with the use of the patient’s fascia and ending the procedure
with the confection of the superior palpebral sulcus. RESULTS. All 5 patients were treated
with individualized surgical techniques obtaining good aesthetic and functional results,
without complications during or after the procedure. DISCUSSION. The surgical blepharoplasty
technique will depend on the degree of dysfunction; three main techniques are
described: Fasanella Servat, for mild ptosis and useful for mild congenital ptosis or Horner
syndrome; Reinsertion of the levator muscle aponeurosis, a technique that respects the
anatomy and allows regulating different degrees of ptosis; and Eyelid suspension to the
frontalis muscle, which can be definitive or reversible. The age of intervention for congenital
ptosis before one year of age is urgent, if it covers the pupil in order to avoid amblyopia
and compensatory torticollis, in the rest of cases it is suggested to perform it from 5 years
of age. CONCLUSIONS. The adequate knowledge of the palpebral anatomy, etiology of
dermatochalasis and blepharoptosis, allows a correct individualized reparative surgery for
each patient. The techniques presented in this work are reproducible.
Keywords:Blepharoptosis; Eyelids; Oculomotor Muscles; Esthetics; Plastic Surgery; Horner
Syndrome.
Se define como ptosis palpebral a la caída del párpado superior por debajo de su posición normal manteniendo la mirada en posición neutra. Se considera posición normal del párpado a su ubicación a unos 2 mm por debajo del limbo esclero corneal superior, cubriendo el tercio superior de la córnea y dejando totalmente libre la pupila1-3.
Las principales funciones de los párpados son la protección del globo ocular, intervienen en la dinámica de la lágrima, y función estética, las cuales pueden alterarse ante una ptosis3,4.
La ptosis palpebral puede ser congénita o adquirida, y a su vez puede ser clasificada por su causa: miogénica, aponeurótica, mecánica o traumática.
El tipo más común de ptosis congénita resulta del pobre desarrollo del músculo elevador; mientras que la más común es la ptosis adquirida causada por el estrechamiento e inclusive desinserción de la aponeurosis del elevador (causa aponeurótica)5-7.
La ptosis palpebral congénita se caracteriza por una deficiencia de las fibras musculares estriadas del elevador, ocurre en la fase embrionaria; y puede ser uni o bilateral, asimétrica o asociada a otras irregularidades oculares o síndromes polimalformativos6,7.
La causa más frecuente (80-90%), por distrofia del músculo elevador del párpado.
Los casos miogénicos ocurren por la distrofia del músculo elevador, pudiendo estar asociado a dolencias como la miastenia gravis, la oftalmoplegía crónica progresiva o el síndrome oculofaríngeo8.
El tipo más común de la ptosis adquirida es causada por el estrechamiento o la desinserción de la aponeurosis del elevador (causa aponeurótica)4. Los casos de etiología aponeurótica resultan de la dehiscencia, elongamiento, o desinserción de la aponeurosis del músculo elevador del párpado. Por lesiones traumáticas o más frecuentemente encontradas en casos de ptosis senil. Se observa, párpado ptosado, presencia de piel delgada de los párpados, surco palpebral elevado o ausente y elevación del supercilio.
La ptosis de origen mecánica está asociada al aumento de peso de los párpados superiores, ejemplo de ello tumores, o neurofibromatosis orbito-palpebral, en esta área9.
La evaluación del músculo elevador palpebral puede ser realizada por el método de Berke y Wadsworth. Con el paciente en posición neutra de la mirada, se bloquea la acción del músculo frontal por dígito-compresión y se observa la medida de la excursión del párpado superior entre la infraversión (relajamiento máximo) y la supraversión (contracción máxima). Con esa medida, se puede graduar la función del músculo elevador en excelente, buena, delgada o mala5,6. Tabla 1.
Se realizó la revisión de una serie de casos con diferentes técnicas quirúrgicas, describiéndolas y observando los resultados, complicaciones y funcionalidad posterior.
Paciente femenina de 67 años, que presentó lesiones múltiples a nivel palpebral desde su infancia, producto de quemadura con chispas de fuegos artificiales Indicó que por dos ocasiones durante su juventud fue tratada quirúrgicamente por oftalmología con la indicación de realización de blefaroplastia. Acudió por presentar ptosis palpebral bilateral, de predominio izquierdo con obstrucción total de la pupila, siendo necesario inclinar hacia atrás su cabeza y levantar sus párpados con la mano para poder observar. Mostró oclusión palpebral mantenida con imposibilidad de apertura ocular al frenar el músculo frontal. Se diagnosticó como blefaroptosis senil bilateral grave y fue sometida a resección, encortamiento y re-suspensión del elevador palpebral por vía anterior, cuyo abordaje fue tipo blefaroplastia, con resección de piel, músculo orbicular hipertrofiado, tratamiento de bolsas grasas y confección de la línea marginal superior con plicatura de epidermis al músculo orbicular y nuevamente a epidermis. Paciente evolucionó sin complicaciones. Las Imágenes 1 a 3 corresponden al 4to mes post quirúrgico.
Paciente femenina de 21 años con blefaroptosis congénita palpebral
bilateral, previamente valorada en su niñez por pediatra particular,
quien indicó control y tratamiento en su adolescencia, el
cual fue descontinuado por paciente. Se diagnosticó una Ptosis
bilateral moderada que obstruye campo visual pupilar, razón por
la cual paciente inclina su cabeza hacia atrás para poder mirar.
Imagen 4.
Se procedió con exploración de su músculo elevador palpebral para encortamiento y re-suspensión, que al encontrarse hipo desarrollado, se realizó a través de incisión palpebral superior de abordaje, suspensión estática con tensor de fascia lata (Imagen 5).
Paciente evoluciona sin complicaciones; al primer y segundo mes post quirúrgicos, se corrige ptosis palpebral en su totalidad. Imagen 6.
Paciente fue sometido a blefaroplastia, sección – suspensión – re sutura del elevador en el lado derecho y a encortamiento y sutura del elevador del lado izquierdo. Imagen 8.
Evoluciona sin complicaciones, segundo mes post quirúrgicos, se corrigió ptosis palpebral en su totalidad, cierre de hendidura palpebral normal (Imagen 9).
Paciente masculino, 76 años, portador de blefaroptosis senil moderada de más de 5 años de evolución. Sometido por vía anterior de abordaje de blefarocalasia a tratamiento de resuspensión bilateral del músculo elevador palpebral al borde posterior del margen tarsal, con confección del pliegue palpebral superior. Imagen 10.
Paciente evoluciona sin complicaciones, 15 días post quirúrgicos, con apertura y cierre de hendidura palpebral normal. Imagen 11.
Paciente masculino, 72 años de edad, portador de blefarocalasia bilateral y ptosis palpebral unilateral derecha severa, presente desde hace aproximadamente 5 años, sin etiología referida. Imagen 12.
Se realizó abordaje por vía anterior de blefaroplastia con tratamiento de re suspensión del músculo elevador palpebral unilateral derecho, al margen posterior del tarso, previo tratamiento del exceso cutáneo, de la hipertrofia del músculo orbicular y de la herniación de grasa bilateral (Imagen 13). Postquirúrgico con adecuada evolución. Imagen 14.
Muchos procedimientos quirúrgicos, dependiendo del grado de la lesión, son sugeridos para realizar el tratamiento de ptosis palpebral9. Los más renombrados son: Fasanella Servat: procedimiento simple para el tratamiento de la ptosis leves que oscila entre 1 y 2 mm. Particularmente útil para pacientes con ptosis congénita leve o síndrome de Horner. Se acorta efectivamente la lámina posterior del párpado superior mediante la resección de una porción del músculo de Müller y el borde superior del tarso. La mayor desventaja es que la tensión de los retractores del párpado superior no puede ser graduada ni ajustada con precisión y también que deja suturas expuestas en la superficie conjuntival que pueden irritar la córnea10-12. Reinserción de la aponeurosis del músculo elevador: Esta técnica quirúrgica respeta la anatomía y permite regular diferentes grados de ptosis, ofrece corregir todas las ptosis pequeñas, moderadas o severas, buenos resultados, tanto anatómicos como estéticos10-13. Suspensión del párpado al músculo frontal: Definitivo, con fascia lata o material sintético equivalente y Reversible, con hilo de nylon9,10.
Respecto a la edad de intervención, si la ptosis es parcial y tapa la pupila, es urgente el tratamiento antes del año de edad para evitar la ambliopía y si la ptosis es doble o bilateral y tapa la pupila alrededor del año, el procedimiento quirúrgico evita la tortícolis compensatoria14-15. Otros autores sugieren evitarla en los casos en los que se suponga una posible regresión espontánea y aconsejan esperar por lo menos 6 meses. En los demás casos no se debe realizar la cirugía correctora de ptosis antes de los 5 años de edad, por escasa cooperación de los niños, mayor dificultad por la falta de desarrollo de las estructuras anatómicas y postoperatorio difícil de sobrellevar.
El fenómeno de Bell, cuando está presente en los casos de oftalmoplejía y ptosis miogénica, el tratamiento quirúrgico debe ser más conservador, para evitar exposición corneal y problemas decurrentes8,15.
Varios materiales orgánicos e inorgánicos han sido indicados para conectar el tarso a la musculatura frontal, consiguiendo elevar el párpado superior o inerior16. Hay estudios sobre la utilización de esclera homóloga, duramadre, fascia lata autóloga y homóloga, fascia temporal, hilo de seda, supramid, goretex, tela de mersilene, prolene, suspensor palpebral pre-moldado de silicón, entre otros17,18.
En caso de ptosis palpebral importante, con nula función del músculo elevador, la única opción es la suplencia motriz. Esta operación fue descrita por Dransart en 1880, y puede hacerse utilizando elementos adyacentes propios del paciente, como el músculo frontal y la fascia del músculo temporal, autólogos como son la fascia del músculo tensor de la fascia lata, el tendón palmaris longus, o ajenos al paciente, como la fascia lata criopreservada, y materiales sintéticos (silastic, silicona, PTFE, prolene, nylon, supramid poliéster, mersilene, o materiales diversos (seda)19-20.
La blefaroptosis de etiología adquirida senil es la más frecuente. El conocimiento adecuado de la anatomía palpebral, etiología de la dermatocalasia y blefaroptosis, permite realizar una correcta cirugía reparadora. Las técnicas presentadas en este trabajo son reproducibles. La elección de la técnica quirúrgica a utilizar deberá ser individualizada para cada paciente como sugiere la literatura. No se debe retrasar la correcta derivación e intervención de pacientes para tratamiento para evitar secuelas como la ambliopía. Las técnicas quirúrgicas utilizadas en esta revisión de serie de casos tienen pocas complicaciones con resultados estéticos y funcionales adecuados.
MM: Concepción y diseño del trabajo, Recolección / obtención de resultados, Análisis e interpretación de datos, Redacción del manuscrito, Revisión crítica del manuscrito, Aprobación de su versión final, Rendición de cuentas. (ICMJE). MP: Recolección de datos y obtención de resultados, Análisis e interpretación de datos Aprobación de su versión final, Aporte de pacientes o material de estudio. AC: Redacción del manuscrito. MM, MP: Revisión crítica del manuscrito y obtención de financiamiento.
Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre y limitado. La información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal.
Considerando, el “Reglamento Sustitutivo del Reglamento para la Aprobación y Seguimiento de Comités de Ética de Investigación en Seres Humanos (CEISH)”, aprobado el 02 de agosto de 2022 mediante Acuerdo Ministerial 00005, que menciona: “Artículo 59.- Los reportes o análisis de casos clínicos se podrían considerar como exentos de evaluación y aprobación por un CEISH. Sin embargo, para su desarrollo deben contar con el consentimiento informado del titular o representante legal cuando corresponda, previo a la revisión de la historia clínica y recopilación de datos de ésta.”
La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médico Científica CAMbios del HECAM en Acta 003 de fecha 07 de diciembre de 2022, ya que el estudio cuenta con consentimiento informado de los pacientes.
Se trabajó con recursos propios de los autores.
Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés, personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.
A la “Clínica de Especialidades San Bartolo”, clínica conveniada al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, en su cabeza a la Dra. Gloria Acero, Directora Médica, por la valiosa colaboración prestada en la atención a pacientes que se presentan con estas dolencias.