Prótesis Starr-Edwards vigente y funcional por más de 40 años.
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Prótesis Starr-Edwards vigente y funcional por más de 40 años. |
Prótesis Starr-Edwards vigente y funcional por más de 40 años.
Starr-Edwards prosthesis current and functional for more than 40 years.
Georgina del Cisne Jadán Luzuriaga1, Robert Fernando Paladines Jimenez2, Marcelo Luiz Campos Vieira3, Fabio Fernandes4.
INTRODUCCIÓN. Las enfermedades valvulares cardíacas han sido un foco de estudio y de
evolución continua, pues existen grupos de pacientes seleccionados en quienes el cambio valvular
es parte de su terapéutica. En 1960 surgió el modelo de prótesis de válvula en forma de
esfera enjaulada de Albert Starr y Lowell Edwards. El diseño fue perfeccionándose y es usado
hasta la actualidad ya que muestra resultados clínicos aceptables. OBJETIVO. Describir el
caso de un paciente portador, de uno de los primeros prototipos de prótesis valvular cardiaca
metálica Starr-Edwards vigente y funcional por más de 40 años. CASO CLÍNICO. Paciente
masculino con prótesis Starr-Edwards en posición aórtica, quien hasta la fecha lleva más de
40 años de uso, mantiene la clase funcional II de la New York Heart Association, realizando
anticoagulación con Warfarina así como controles estrictos del índice internacional normalizado.
DISCUSIÓN. Es primordial la evaluación y seguimiento de portadores de prótesis valvular
para analizar manifestaciones clínicas (disnea) y hallazgos en los exámenes de laboratorio o
de imagen (ecografía) para el control clínico y hemodinámica del paciente, con la intención de
contemplar circunstancias que podrían determinar la nueva intervención valvular. CONCLUSIONES.
Las válvulas metálicas, en particular las del tipo de prótesis de Starr-Edwards presentan
alto riesgo trombótico por lo que es recomendable mantener anticoagulación plena evitando
valores de índice internacional normalizado muy elevados que podrían crear escenarios de
eventos hemorrágicos. Varios pacientes portadores de una de las prótesis más antiguas como
es el modelo la prótesis Starr-Edwards, pueden llegar a tener una mejor supervivencia y resultados
clínicos aceptables.
Palabras clave: Válvula Aórtica; Prótesis Valvulares Cardíacas; Implantación De Prótesis De
Válvulas Cardíacas; Reoperación; Complicaciones Posoperatorias; Procedimientos Quirúrgicos
Cardíacos.
En 1960, el ingeniero M. Lowell Edwards diseñó una válvula cardíaca en forma de esfera enjaulada, misma que fue presentada al cirujano Albert Starr, quien posteriormente hizo uso de tal durante una cirugía cardíaca en el cambio de válvula de paciente con estenosis mitral1,2. De esta forma, este innovador tipo de prótesis aumentó la supervivencia y calidad de vida de los pacientes, teniendo como problema constante mantener la trombogenicidad baja.
La prótesis de Starr-Edwards (PSE) (Figura 1), consiste en un anillo de teflón y tela de polipropileno, cubierto por una jaula de aleación de cromo-cobalto. Dentro de la jaula se ubica una bola de goma de silicón (Silastic) o de titanio, con movilidad libre dentro de ella y que ocluye el anillo en forma intermitente. Es la válvula que ha demostrado mayor longevidad (mayor a 30 años) sin fallas estructurales, pero su alto perfil y resistencia al flujo la hacen poco fisiológica desde el punto de vista hemodinámico. El flujo lateral en vez de central se asocia con gradientes transprotésicos relativamente altos. Del mismo modo, lleva la carga de ser una prótesis muy trombogénica, en particular en posición mitral, lo que requiere una anticoagulación cuidadosa El propósito del presente informe es dar a conocer un caso de un paciente portador, hasta la actualidad, de uno de los primeros prototipos de prótesis valvular cardiaca metálica, del modelo Starr-Edwards3.
Paciente masculino de 67 años de edad, nacido y residente en el estado de São Paulo, Brasil, con antecedente personal de dos cirugías cardíacas. La primera a los 17 años de edad debido a valvulopatía aórtica de etiología reumática, en la cual fue colocada una prótesis biológica. Dos años después, la bioprótesis se vio afectada por endocarditis infecciosa, siendo intervenido por segunda ocasión y realizado en la temporada (1979), el implante de una nueva prótesis, pero esta vez de naturaleza metálica, del modelo Starr-Edwards (Figura 2). Luego de algunos años de la segunda intervención quirúrgica relató que presentó fibrilación auricular.
Cínicamente, refirió disnea a los moderados esfuerzos y negó presentar otros síntomas. En los exámenes de laboratorio, tanto la biometría hemática como la función renal, no evidenciaron alteraciones. El ecocardiograma (Figura 3) evidenció un atrio izquierdo de 52 mm (42 ml/m2), fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de 42% (Simpson), con diámetros diastólico y sistólico de 56 mm x 42 mm respectivamente, además con hipocinesia en las paredes inferior y septal. El ventrículo derecho presentó hipocinesia discreta. La válvula mitral fue discretamente espesada, con fusión de las comisuras y con insuficiencia de grado discreto. En la evaluación de la válvula en posición aórtica, la PSE tuvo movilidad preservada y mínima regurgitación central al Doppler (reflujo fisiológico), con gradiente sistólico máximo del Ventrículo izquierdo (VI) a la aorta de 60 mmHg y medio de 33 mmHg (Figura 4). Descripción ecocardiográfica que mantenía desde la segunda operación.
En la investigación de otras causas que podrían ocasionar la fracción de eyección alterada fue descartada carditis reumática mediante centellografía miocárdica, pues esta fue normal. Y, debido a las alteraciones segmentarias del VI, fue solicitada una cinecoronariografía que no tuvo alteraciones (Figura 5).
Actualmente, luego de un período extenso desde el implante de la PSE, el paciente mantiene la clase funcional (CF) II de la New York Heart Association (NYHA), realizando anticoagulación con Warfarina así como controles estrictos del índice internacional normalizado (INR). No ha reportado otras intervenciones quirúrgicas de las válvulas cardíacas, internaciones hospitalarias, complicaciones relacionadas a la prótesis o a la misma anticoagulación.
Se presenta el caso de paciente portador de PSE en posición aórtica y que a la fecha actual completa 43 años de uso desde su implante. Este modelo de prótesis metálica (PM) fue constituido inicialmente por una jaula prototipo de plástico, material que más tarde fue sustituido por acero inoxidable; y, una bola que crea un efecto oclusor a través de una goma de silicona, mantenida en su posición por el arnés plástico sujeto a un anillo. En esta estructura la bola se desplaza libre y pasivamente desde el anillo, en su posición de cierre, hasta el extremo de la jaula en su posición de apertura. El perfil de estas PM de mecanismo oclusor, ocasionado por la bola al flujo sanguíneo en el centro de la apertura de la válvula, daba lugar a complicaciones relacionadas al aumento de trombogenicidad y hemólisis, por lo que los fabricantes apostaron por nuevos diseños4. Aun así, la PSE representó el inicio de una nueva era para el tratamiento de enfermedades valvulares cardíacas.
En la evaluación y seguimiento de portadores de PSE u otro tipo de prótesis metálicas, son primordiales. En la hipótesis de disfunción valvular, es importante analizar manifestaciones clínicas (disnea es el síntoma más común) y hallazgos en los exámenes de laboratorio o de imagen nuevos o que agravaron, que podrían explicar la condición clínica y hemodinámica del paciente. De la misma forma, la educación del paciente juega un papel importante para lograr una anticoagulación estable en el rango terapéutico y evitar eventos tromboembólicos2,5. En el caso del paciente, presentó disnea a los moderados esfuerzos, es adherido a la terapia de anticoagulación plena con antagonista de la vitamina K (Warfarina), realizando en forma continua controles del INR.
Como fue expuesto, la hemólisis es una de las complicaciones más frecuentes de las PM, incluso aquellas normofuncionantes que ocasionan hemólisis de grado leve. Sin embargo, los resultados de los procedimientos transcatéter representan una alternativa a cirugía cardiaca atenuando esta complicación6. En relación al paciente, esta dificultad no estuvo presente.
Así mismo, se debe contemplar circunstancias que podrían determinar la nueva intervención valvular. En el ecocardiograma hallazgos sugestivos de trombosis o pannus protésicos, progresión de disfunción ventricular e hipertensión pulmonar, son parámetros que se deben considerar7,8. Estas características tampoco fueron encontrados en los controles ecocardiográficos del paciente.
La PSE es uno de los modelos más antiguos de PM, mejoró posteriormente en su diseño y en su funcionalidad, aumentando la supervivencia de los pacientes valvulópatas que hasta la actualidad continúan mostrando resultados favorables. De esta manera, existe evidencia donde los pacientes con PSE llegan a alcanzar funcionalidad que sobrepasa los 40 años de uso9-18.
Además, ya se ha demostrado que se podrían realizar procedimientos percutáneos en pacientes de alto riesgo quirúrgico y que tienen este tipo de prótesis. Es así que, por medio de un simulado guiado por computadora, el reemplazo de válvula aórtica transcatéter en presencia de una prótesis mitral previa de Starr-Edwards puede ser viable19. Actualmente, ya hay servicios que han realizado la inserción percutánea de válvula aórtica en pacientes con PSE en posición mitral20,21.
El Museo Nacional de Historia Estadounidense guarda un modelo físico de la PSE y en su página online, existen diferentes versiones de pacientes o de sus familiares, quienes dan a conocer sus diferentes experiencias relacionadas al uso de estas prótesis metálicas22.
Las válvulas metálicas, en particular las del tipo de PSE presentan alto riesgo trombótico por lo que es recomendable mantener anticoagulación plena evitando valores de INR muy elevados que podrían crear escenarios de eventos hemorrágicos.
Varios pacientes portadores de una de las prótesis más antiguas como es el modelo la PSE, pueden llegar a tener una mejor supervivencia y resultados clínicos aceptables.
De la misma forma, es importante destacar que el paciente continúa asistiendo a todos los controles médicos solicitados y es adherido al tratamiento, lo que reduce el riesgo de descompensaciones clínicas o complicaciones relacionadas con la misma anticoagulación.
PSE: Prótesis de Starr-Edwards; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; CF: clase funcional; NYHA: New York Heart Association; INR: índice internacional normalizado; PM: prótesis metálica.
GJ: Concepción y diseño del trabajo, Recolección / obtención de resultados, Análisis e interpretación de datos, Redacción del manuscrito, Revisión crítica del manuscrito, Aprobación de su versión final, Rendición de cuentas. (ICMJE). RP: Análisis, interpretación y contribución de imágenes ecocardiográficas. MC: Análisis, interpretación de imágenes ecocardiográficas y asesoría técnica. FF: Asesoría técnica (ICMJE).
Los datos expuestos están disponibles en la historia clínica de la institución hospitalaria - Instituto do Coração.
Considerando, el “Reglamento Sustitutivo del Reglamento para la Aprobación y Seguimiento de Comités de Ética de Investigación en Seres Humanos (CEISH)”, aprobado el 02 de agosto de 2022 mediante Acuerdo Ministerial 00005, que menciona: “Artículo 59.- Los reportes o análisis de casos clínicos se podrían considerar como exentos de evaluación y aprobación por un CEISH. Sin embargo, para su desarrollo deben contar con el consentimiento informado del titular o representante legal cuando corresponda, previo a la revisión de la historia clínica y recopilación de datos de ésta.”
La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médico Científica CAMbios del HECAM en Acta 003 de fecha 07 de diciembre de 2022, ya que el estudio cuenta con consentimiento informado del paciente.
El presente trabajo no recibió financiamiento de ningún titular o institución.
Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés, personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.
Se extiende un agradecimiento a nuestros familiares porque son el apoyo sustancial en las labores.