Directrices para el diagnóstico y tratamiento de Molares Retenidos.
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Directrices para el diagnóstico y tratamiento de Molares Retenidos. |
Directrices para el diagnóstico y tratamiento de Molares Retenidos.
Guidelines for diagnosis and treatment of impacted molars.
Myriam Paola Chiriboga Paredes1, Yolanda Fabiola Concha Cabay2, Guido Fernando Morales Ramírez3, Pedro Miguel Cárdenas Mora4, Fabián Hernán Martínez Arboleda5.
Dra. María José Flores Olmedo, Gerente General HECAM
Dr. Mauricio Rodrigo Heredia Fuenmayor, Director Técnico HECAM
Dra. Myriam Paola Chiriboga Paredes, Cirujana Dento Alveolar, Área de Estomatología
HECAM.
Dra. Yolanda Fabiola Concha Cabay, Cirujana Oral, Área de Estomatología HECAM.
Dr. Guido Fernando Morales Ramírez, Odontólogo Especialista en Cirugía Maxilofacial,
Área de Estomatología HECAM.
Dr. Pedro Miguel Cárdenas Mora, Odontólogo, Área de Estomatología HECAM.
Dr. Fabián Hernán Martínez Arboleda, Odontólogo Máxilo Facial, Área de Estomatología
HECAM.
Dr. Hugo Enrique Miranda Maldonado, Coordinador General de Hospitalización y Ambulatorio
HECAM.
Dr. Francisco Javier Del Pozo Alzamora, Jefe del Área de Estomatología HECAM.
Esp. Santiago Gonzalo Cárdenas Zurita, Coordinador General de Investigación HECAM.
Dra. Natalia Milliet Lozano Galarza, Coordinadora General de Control de Calidad
HECAM.
Dra. Rocío del Carmen Quisiguiña Aldáz, Coordinadora General de Docencia HECAM.
Ing. Mónica Gabriela Méndez Cevallos, Analista Administrativo de la Coordinación
General de Control de Calidad HECAM.
Área de Estomatología HECAM.
Este protocolo está diseñado para establecer directrices para el diagnóstico y tratamiento
de los terceros molares incluidos a pacientes que acuden por terceros molares
retenidos para ser diagnosticados y dar tratamiento adecuado de acuerdo a la
especialidad de Cirugía Dentoalveolar y Maxilofacial con el objetivo de mejorar la salud oral y
optimizando el uso racional y eficiente de recursos disponibles.
Área de Estomatología HECAM.
This protocol is designed to establish guidelines for the diagnosis and treatment of third
molars included in patients who come for retained third molars to be diagnosed and
give adequate treatment according to the specialty of Dentoalveolar and Maxillofacial
Surgery with the aim of improving oral health and optimizing the rational and efficient
use of available resources.
1. Introducción
2. Objetivos
3. Alcance
4. Marco Teórico
5. Involucrados
6. Actividades
7. Anexo
8. Contro de cambios
Los terceros molares son piezas dentarias correspondientes a la dentición permanente y se encuentran por detrás de los segundos molares. Erupcionan entre los 18 y 27 años aproximadamente, tienen variedad de formas, anomalías y disposición diversa. Normalmente se encuentran total o parcialmente retenidos en el hueso maxilar. La retención es muy frecuente y afecta aproximadamente al 75% de la población. La causa principal es por la falta de espacio dentro de la boca.
La patología derivada de la retención de un tercer molar puede generar diferentes alteraciones: abscesos, sinusitis, reabsorción de las raíces de los dientes adyacentes, caries del molar retenido y/o del segundo molar, úlceras en la mucosa contigua, podrían generar quistes, ameloblastomas y ulceraciones leucoqueratósicas que pueden degenerar en carcinomas, alteraciones nerviosas o vasomotoras: dolores faciales, trismus, y parálisis facial ipsilateral.
Las extracciones profilácticas de terceros molares asintomáticos están justificadas cuando los terceros molares se encuentran bajo prótesis removible que puede estimular su erupción, molares semierupcionados que pueden generar pericoronitis, caries o problemas periodontales; pacientes que van a ser sometidos a radioterapia; cuando el diente incluido interfiera en una cirugía ortognática. Si el molar retenido presenta sintomatología por parte del paciente está aconsejada su extracción quirúrgica.
Palabras clave: Diente no Erupcionado; Diente Impactado; Tercer Molar; Mandíbula; Maxilar; Cirugía Bucal.
The third molars are dental pieces corresponding to the permanent dentition and are located behind the second molars. They erupt between the ages of 18 and 27 approximately, have a variety of shapes, anomalies, and diverse dispositions. They are normally fully or partially retained in the maxillary bone. Retention is very frequent and affects approximately 75% of the population. The main cause is due to the lack of space inside the mouth.
The pathology derived from the retention of a third molar can generate different alterations: abscesses, sinusitis, resorption of the roots of adjacent teeth, caries of the retained molar and/ or second molar, ulcers in the contiguous mucosa, could generate cysts, ameloblastomas and leukokeratotic ulcerations that can degenerate into carcinomas, nervous or vasomotor disorders: facial pain, trismus, and ipsilateral facial paralysis.
Prophylactic extractions of asymptomatic third molars are justified when the third molars are under removable prosthesis that can stimulate their eruption, semi-erupted molars that can generate pericoronitis, caries or periodontal problems; patients who are going to undergo radiotherapy; when the included tooth interferes with orthognathic surgery. If the retained molar presents symptoms on the part of the patient, its surgical extraction is recommended.
Keywords:Tooth/Unerupted; Tooth/Impacted; Mandible; Third/Molar; Maxilla; Oral Surgery.
Establecer directrices para el diagnóstico y tratamiento de los terceros molares incluidos en el Servicio de Estomatología del HECAM-IESS.
• Establecer la metodología para la elaboración, modificación, control, difusión y uso apropiado de los documentos y registros del Sistema de Gestión de Calidad.
• Socializar el presente protocolo con todos los especialistas cirujanos orales y maxilofaciales para la aplicación del mismo.
Está dirigido a los profesionales especialistas cirujanos orales y maxilofaciales.
Este protocolo está diseñado para establecer directrices para el diagnóstico y tratamiento de los terceros molares incluidos en el Servicio de Estomatología del HECAM-IESS.
Aplica a pacientes que acuden por terceros molares retenidos al Área de Estomatología para ser diagnosticados y dar tratamiento adecuado de acuerdo a la especialidad de Cirugía Dentoalveolar y Maxilofacial con el objetivo de mejorar la salud oral y optimizando el uso racional y eficiente de recursos disponibles.
Los terceros molares son los dientes que con más frecuencia se hallan incluidos, de acuerdo a Escoda1, siendo el tercer molar inferior el que con mayor frecuencia permanece incluido. El tercer molar es el último diente en erupcionar por lo que fácilmente puede quedar impactado o sufrir desplazamientos, si no hay espacio suficiente en la arcada dentaria. Para Bjork2, el 45% de los pacientes de una clínica odontológica presenta cordales incluidos y de ellos el 75% presentan patología que requieren tratamiento quirúrgico. Por lo tanto, su extracción es uno de los procedimientos más importantes de Cirugía Bucal. Se considera que solo el 20% de los molares retenidos llegan a tener una posición normal en la arcada dentaria2.
La evolución de este diente se efectúa en un espacio muy limitado, entre el segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente por una parte y entre las corticales óseas3.
Para el estudio de las posibles localizaciones de los molares retenidos, se basa en la clasificación de Pell y Gregory, la misma que se refiere a la relación del molar con la rama ascendente de la mandíbula y segundo molar4:
• Clase I: suficiente espacio anteroposterior para la erupción, es decir entre el borde anterior de la rama y la cara distal del segundo molar4.
• Clase II: Aproximadamente la mitad del tercer molar está cubierto por la rama mandibular y la otra mitad tiene espacio para la erupción4.
• Clase III: Tercer molar totalmente incluido en la rama mandibular, por lo tanto, este tercer molar no va a tener un espacio en la boca para poder erupcionar4.
• Clase A: Plano oclusal del tercer molar al mismo nivel que plano oclusal del segundo molar.
• Clase B: Plano oclusal del tercer molar se encuentra entre plano oclusal y línea cervical del segundo molar.
• Clase C: Tercer molar por debajo de línea cervical del segundo molar4.
• Vertical: En ella el eje mayor del tercero es paralelo al eje mayor del segundo molar.
• Mesioangular: Su eje forma con la horizontal un ángulo de entre 30º y 80º. • Mesioangular invertida: Eje oblicuo hacia abajo y adelante entre 90º y 120º4. • Distoangular: Similar al anterior, pero con el ángulo abierto hacia atrás y su corona apunta en grado variable hacia la rama ascendente. • Horizontal: El eje mayor del tercer molar es perpendicular al eje mayor del segundo. • Distoangular invertida: Similar a la anterior con eje oblicuo hacia abajo y hacia atrás. • Linguoangular: Eje oblicuo hacia lingual (Corona hacia la lengua) y ápices hacia la tabla externa. Vestibuloangular: Eje oblicuo hacia vestibular y sus raíces hacia lingual4.Es imprescindible realizar siempre un estudio radiológico preciso que muestre en molar retenido y las estructuras que lo rodean. Para ello se efectúa una ortopantomografía (panorámica) que nos da una visión general y las radiografías periapicales que sean precisas para valorar los detalles locales5.
Estas placas radiográficas permiten evaluar detalladamente al tercer molar a extraer tanto su corona como raíces, hueso, conducto dentario inferior, relaciones con el segundo molar y en el caso de los superiores su relación con el seno maxilar. Con el estudio clínico y radiológico será posible establecer la complejidad de la extracción del tercer molar5.
• (K010) DIENTES INCLUIDOS • (K011) DIENTES IMPACTADOS
La evaluación se realiza en el Área de Estomatología del HECAM, los pacientes acuden por remisión de otros centros de salud de menor complejidad. Dentro del diagnóstico se incluye la historia clínica completa médica y dental, así como una exploración completa intra y extraoral en donde se analiza: el estado de erupción del tercer molar, la presencia o no de infección local (dolor), caries en el tercer o en el segundo molar adyacente, estado periodontal, orientación del tercer molar y relación con el conducto dentario inferior, borde basilar mandibular y relación con el seno maxilar, relación oclusal con pieza dental antagonista, relación - función de la ATM y presencia de nódulos linfáticos. Además, el diagnóstico se complementará con la radiografía panorámica y radiografías periapicales y oclusales si el caso lo amerita6.
Por lo general, el paciente que requiere tratamiento quirúrgico del tercer molar acude a la consulta con dolor de la región retromolar o inflamación de la misma zona que puede o no estar acompañada con signos de infección, caries dental o enfermedad periodontal asociada.
Dolor y aumento de volumen de la región retromolar, con dificultad para masticar y trismus.
- Prevención de enfermedad periodontal y cicatrización periodontal óptima.
- Prevención de caries dental. - Prevención de pericoronaritis. - Prevención de reabsorción radicular de dientes vecinos, dientes retenidos bajo una prótesis dental. - Prevención de quistes y tumores odontogénicos. - Tratamiento del dolor de origen desconocido. - Prevención de fracturas mandibulares. - Indicaciones ortodónticas.- Edad avanzada
- Estado médico comprometido - Probable daño de estructuras anatómicas vecinas al tercer molar retenido (nervio dentario inferior, piezas dentales vecinas, nervio lingual, seno maxilar7.Las pruebas o exámenes de laboratorio, nos permite valorar el estado general de salud del paciente previo a la cirugía para prevenir así riesgos y complicaciones que puedan aparecer durante o después del procedimiento. Adicionalmente, complementa la atención del mismo al ser un mecanismo de direccionamiento a otras especialidades a través de mediante interconsultas en caso de que lo amerite para mejorar su condición8. Por lo tanto, se solicita,
● Biometría Hemática
● Química Sanguínea: Glucosa, Úrea, Creatinina, Triglicéridos, Colesterol, Electrolitos en sangre. ● Pruebas de Coagulación: TP, TTP, INR.De igual manera, otra herramienta fundamental para la valoración de terceros molares retenidos es el examen imagenológico, por lo que, se solicitará los siguientes exámenes imagenológicos en base a lo que amerite cada caso en particular8.
● Rx. Panorámica de Maxilares.
● Rx. Periapicales. ● Rx oclusal.El tratamiento no farmacológico de los terceros molares retenidos consiste en la excéresis quirúrgica de los mismos (exodoncia)8. El procedimiento se realiza bajo anestesia local con o sin sedación endovenosa. La cirugía inicia con la elevación de un colgajo mucoperióstico, protección de los tejidos blandos, y la eliminación de hueso (osteotomía) con fresa e irrigación fría con solución salina, odontosección de ser necesario y la enucleación quirúrgica de la pieza dental. Se debe realizar la excéresis completa de la pieza dentaria y los cuidados de la cavidad ósea. Al final se realizará la síntesis o sutura con seda o material reabsorbible de preferencia. En el caso de rotura apical quedando un pequeño fragmento (ápex radicular), hay que valorar si su extracción conlleva mayor riesgo que su abandono. El paciente debe ser informado y el hecho registrado en la historia clínica9.
La terapia farmacológica está indicada para el manejo del dolor e infección producida por la presencia del tercer molar retenido.
Son fármacos que actúan inhibiendo las síntesis de prostaglandinas y con ello se disminuye la inflamación, el dolor y la fiebre10.
Presentación: Cápsulas, Ampollas.
Posología y forma de administración: Oral
Adultos: 1g/6-8 h o adultos y niños > 12 años: 500-650 mg/4-6 h; máx. 4 g/día.
Niños desde 0 meses: 15 mg/kg/6 h o 10 mg/kg/4 h.
Precauciones: Se puede administrar en embarazo, no en pacientes alérgicos.
Efectos indeseables: Riesgo de daño hepático grave con dosis altas.
Observaciones: Ninguna.
Presentación: Cápsulas, Ampollas.
Posología y forma de administración: Oral Adultos.: 50 mg/8 h adultos y niños mayores de 12 años: 50 mg/8 h. Ampolla 75 mg IM/día. Precauciones: Los efectos en vía gastrointestinal son los más habituales cuando se utiliza la vía oral. Se observa hemorragia, úlcera o perforación de la pared intestinal. Se debe tener cuidado en pacientes con insuficiencia hepática y renal.Efectos indeseables: Trastornos gastrointestinales.
Observaciones: Categoría de riesgo B. No se recomienda durante el embarazo y la lactancia10.Presentación: Comprimidos, Ampollas. Posología y forma de administración: Oral
Adultos: 10 a 20 mg c/8 horas máximo por tres días. Ampollas de 30 mg-60 mg cada 8 horas I.M. o I.V. administrar lentamente. Precauciones: No se puede administrar en embarazo, ni en pacientes alérgicos. Máximo por tres días, No en pacientes con Insuficiencia Renal. Efectos indeseables: Riesgo de daño renal. Observaciones: Ninguna. Observaciones: Ninguna10.Actúan sobre la pared celular bacteriana interfiriendo con enlazamiento cruzado de la misma (bacteriostático) y activa la hidrolasa muréica que destruye la pared bacteriana (Bactericida).
Presentación: Comprimidos, Ampollas.
Posología y forma de administración: Oral Adultos: 10 a 20 mg c/8 horas máximo por tres días. Ampollas de 30 mg-60 mg cada 8 horas I.M. o I.V. administrar lentamente. Precauciones: No se puede administrar en embarazo, ni en pacientes alérgicos. Máximo por tres días, No en pacientes con Insuficiencia Renal. Efectos indeseables: Riesgo de daño renal. Observaciones: Ninguna9.Presentación: Cápsulas, Ampollas, solución.
Posología y forma de administración: Penicilina G sódica, 5.000.000. UI cada /4 horas de 7 a 10 días. Sultamicilina, 1.5 gr., IV, cada 6/7 horas de 7 a 10 días. Cefazolina Sódica, 1gr, cada 8 horas de 7 a 10 días. Precauciones: Se puede administrar en embarazo, no en pacientes alérgicos. Efectos indeseables: Hipersensibilidad, flebitis, síntomas gastrointestinales, alteraciones renales, hepáticas y hematológicas. Observaciones: Ninguna9-10.Inhiben la síntesis proteica bacteriana a nivel del ribosoma 50s. Además, se dice que facilita la opsonización, fagocitosis y destrucción de la bacteria intracelular9-10.
Indicada en pacientes alérgicos a la Penicilina
Presentación: Cápsulas, Ampollas Posología y forma de administración: Clindamicina, Vía oral, Cápsulas de 300 mg, cada 8 horas, de 7 a 10 días Ampollas 600 mg VI o IM Cada 8 horas de 7 a 10 días. Precauciones: No en pacientes alérgicos Efectos indeseables: Hipersensibilidad, flebitis, síntomas gastrointestinales, alteraciones renales, hepáticas y hematológicas. Observaciones: Ninguna9-10.
Los pacientes acuden por consulta externa del servicio de Estomatología del HECAM, portando la hoja de transferencia, remitidos de dispensarios de segundo nivel o prestadores externos. A continuación, se describe las actividades a realizarse en la dependencia de Cirugía Dentoalveolar del servicio de Estomatología del HECAM:
Se realiza una historia clínica completa que contenga información detallada de datos de filiación del paciente, anamnesis, investigando todos los antecedentes que puedan ser de interés. Revisión de signos y síntomas del proceso o enfermedad actual, todos estos datos se registrará el sistema AS400. Una vez recopilada la información se solicita un examen complementario, como es el radiológico que en este caso corresponde a la radiografía Panorámica. Así con todos los resultados recopilados se llega al diagnóstico y tratamiento a realizar.
Esto incluye: - Exámenes radiológicos, TAC, RM, etc. - Especímenes o muestras anatómicas. - Exámenes de laboratorio: BH (biometría hemática), QS (química sanguínea), TP (tiempo de protrombina), TPT (tiempo de tromboplastina), etc. - Fotografías11.
La finalidad de la profilaxis antibiótica en cirugía es prevenir la posible aparición de infección a nivel de la herida quirúrgica11,12, creando un estado de resistencia a los microorganismos mediante concentraciones antibióticas en sangre que eviten la proliferación y diseminación bacteriana a partir de la puerta de entrada que representa la herida quirúrgica1-2-11,13,14.
La profilaxis está indicada siempre que exista un riesgo importante de infección, ya sea por las características mismas de la operación o por las condiciones locales o generales del paciente13. Entre los factores que van a determinar la posibilidad de aparición de la misma destacan el tipo y tiempo de cirugía y el riesgo quirúrgico del paciente por su comorbilidad (riesgo ASA): diabetes, nefropatías, hepatopatías (cirrosis), cardiopatías, terapéuticas inmunosupresoras (corticoides, radioterapia, quimioterapia, infecciones previas con antibioticoterapia no bien conocida o racionalizada). Intervenciones menores en pacientes sanos no requieren profilaxis11,13,14.
6.4 Agendamiento de cita subsecuente en el sistema AS400.
Se genera la cita próxima y se dan indicaciones prequirúrgicas por escrito.
6.5 El paciente acude a la cita programada
previamente.
El profesional de Cirugía Oral o Maxilofacial analiza de manera minuciosa los resultados de exámenes de laboratorio, exámenes imagenológicos y el cumplimiento de indicaciones prequirúr- gicas. Si hay cumplimiento de todos los requisitos se procede a la cirugía propiamente dicha.
6.6 Acto quirúrgico propiamente dicho14
- Realizar antisepsia de la región y colocación de campos estériles.
- Anestesia local regional. Comprobar sensibilidad de la zona anestesiada. - Incisión del área de la mucosa bucal del sector por intervenir. - Levantamiento de colgajo mucoperióstico. - Osteotomía y osteotomía. - Odontosección si el caso lo amerita (ver protocolo). -Exéresis de pieza dentaria retenida. - Cuidados de lecho quirúrgico a través de curetaje y lavados con suero fisiológico. - Sutura. - Colocar tapón de gasa durante 30 minutos. - Indicaciones Posquirúrgicas6.7 Control posquirúrgico15
Se realiza ocho días posteriores a la cirugía donde se valorará las condiciones locales y regionales.
COMPLICACIONES Y/O DESVIACIONES DEL PROTOCOLO
Una complicación puede definirse como un evento desagradable que ocurre durante o después de una intervención quirúrgica11,15.
Las complicaciones se dividen en intraoperatorias y posoperatorias, inmediatas y tardías:
- Hemorragias
- Fracturas - Desplazamientos (fragmento o todo el molar)16 - Dilaceraciones de los tejidos blandos - Lesiones nerviosas- Hemorragias
- Hematoma - Trismus - Reacciones medicamentosas- Alveolitis seca
- Infección - Patología periodontalTratamiento de complicaciones:
Aunque una de las claves más importantes es la prevención, en ocasiones es inevitable que ocurran ciertos eventos adversos. En este sentido, es fundamental estudiar previamente el caso individual de cada paciente y realizar un historial clínico detallado15,16.
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS:
El tratamiento de una hemorragia establecida durante el procedimiento es lavar la herida y realizar compresión con gasa y sutura, de ser necesario electrocoagulación y ligadura del vaso sangrante 15,16.
Para frenar una hemorragia dental pueden utilizarse diferentes agentes hemostáticos que se dividen en químicos, térmicos y mecánicos: Los agentes químicos son los que permiten que las plaquetas se adhieran y pueda formarse el coágulo con facilidad. Los agentes térmicos permiten el sellado y la coagulación de los tejidos 1,2,11,15,16.
Y, por último, tenemos los agentes mecánicos, que logran la detención de la pérdida sanguínea bloqueando de forma mecánica los vasos que permanecen abiertos. Algunos ejemplos son la cera de hueso, las pinzas y esponjas hemostáticas 1,2,11,15,16.
En caso de fractura dental se deberá realizar la reconstrucción del diente con resina dependiendo de la extensión y localización y una radiografía periapical de control. En caso de afectación del nervio del diente, será necesario realizar tratamiento de endodoncia del mismo15.
En fractura ósea de huesos maxilares el tratamiento es la reducción, fijación con tornillos y placas e inmovilización de los maxilares1,2,3, 11,14.
El tratamiento aceptado para los desplazamientos dentarios hacia el seno maxilar es su remoción para prevenir futuras infecciones.
Molina7 recomienda, en un primer intento, la recuperación del diente desplazado, colocando la punta de la aspiración en la apertura hacia el seno maxilar. Si la aspiración aplicada a la apertura hacia el seno maxilar no permite la recuperación, entonces el seno puede ser irrigado con solución salina y la punta de la aspiración, aplicada nuevamente a la apertura hacia el seno. Si el segundo intento no es exitoso, deben evitarse más intentos y se tiene que prescribir al paciente tratamiento antibiótico y descongestionantes nasales13,14,15,16.
La recuperación del desplazamiento dentario al seno maxilar puede hacerse mediante un abordaje Caldwell-Luc7 en un segundo procedimiento quirúrgico.
Es necesario, antes de llevar a cabo el procedimiento quirúrgico para recuperar los dientes desplazados, hacer una valoración imagenológica con radiografías convencionales periapicales, panorámicas y laterales de cráneo o más precisas, como la tomografía computarizada.
Las lesiones en tejidos blandos tienen una gran variedad de tratamientos y posibles acciones en función de su gravedad y de su ubicación.
En algunas ocasiones, es necesario recurrir a la cirugía oral. Normalmente se realiza con anestesia local y se centra en la curación de la herida y en controlar las posibles hemorragias que se hayan podido producir y evitar infecciones que entren por esa zona abierta15,16.
Las lesiones nerviosas son diferentes según el grado de intensidad y la etiología, por lo tanto, su proceso de regeneración es variable15,16.
Es importante diferenciar sensibilidad frente a estímulos mecánicos, lo que sugiere que parte del nervio permanece intacto y funcional y puede producirse una recuperación total, diferenciándola de la parestesia espontánea donde existe una actividad neuronal generada en el área nerviosa afectada.
Otra diferencia a evaluar es, entre la anestesia causada por la compresión que presenta signos de recuperación a los tres meses y no requiere cirugía, de la sección nerviosa donde la recuperación es lenta o no la hay y está indicada la cirugía.
Es necesario hacer control de la recuperación: los test sensoriales deben hacerse cada mes. Si existe alguna evidencia de recuperación a los 3 meses, se continúa con los controles en los 3-6 meses siguientes.
El tratamiento farmacológico incluye complejo B. El complejo B vía oral por el lapso de 2 a 3 meses, según la mejoría observada15,16.
Recomendamos la siguiente dosis por vía oral: 1 comprimido dos veces al día.
Complicaciones posoperatorias inmediatas:
La hemorragia después de una extracción dental es frecuente. Cuando una pequeña porción de sangre se mezcla con la saliva, la hemorragia puede parecer peor de lo que es, ya que la cantidad aparente de sangre es mucho mayor que la real. Por lo general, la hemorragia puede detenerse manteniendo una presión constante en la zona operada durante la primera hora, normalmente pidiéndole al paciente que realice esa presión mordiendo un trozo de gasa1,2, 3,15,16.
Puede tener que repetirse dicho proceso de compresión local dos o tres veces. Es importante mantener el trozo de gasa (o una bolsita de té) firmemente en su sitio durante por lo menos una hora. La mayoría de los problemas hemorrágicos se presentan cuando el paciente levanta la gasa o la bolsa de té para comprobar si ha cesado la hemorragia. Si ésta persiste más de unas cuantas horas, debe avisarse al profesional. Es posible que se deba limpiar la zona de la hemorragia y cerrarla quirúrgicamente con puntos de sutura17.
Las personas que tomen con regularidad anticoagulantes (medicamentos que previenen la formación de coágulos de sangre), como la warfarina, o aspirina deben informar al odontólogo una semana antes de la intervención quirúrgica, ya que dichos fármacos aumentan la tendencia a la hemorragia. El médico del paciente puede ajustar la dosis del fármaco o interrumpir el tratamiento de forma temporal durante unos cuantos días antes de la intervención1,2,11,12,15,16.
La tumefacción es habitual después de procedimientos quirúrgicos. Es importante mantener medidas físicas, siendo aconsejable aplicar hielo local en la zona donde se intervino durante las primeras 24-48 horas1,2,3,14,16.
Se le recomendará al paciente que haga las aplicaciones a intervalos breves (de 10 minutos), para no enfriar en exceso la piel de la zona. El frío consigue evitar la congestión en la zona de la intervención, reduce el edema y el dolor, y disminuye el riesgo de hemorragia y hematomas.
También ayuda la terapia farmacológica. Los fármacos más utilizados para controlar los síntomas postoperatorios son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)11,12.
El ibuprofeno se administra a dosis de 200-400 mg/4-6 horas, siendo esta dosis eficaz y bastante segura para dolores leves o incluso moderados11,12.
El trismus postextracción es habitual posterior a un procedimiento quirúrgico porque se genera una agresión o un proceso traumático sobre el tejido que soporta al diente y sus músculos adyacentes, lo que puede provocar la contracción del músculo1,2,3,15,16.
Normalmente, el tratamiento consiste en realizar ejercicios de apertura y cierre de la boca, ayudando a que la apertura bucal del paciente recupere un tamaño normal.
En casos más severos, es habitual incluir los analgésicos y relajantes musculares para aliviar las molestias causadas.
<Son reacciones adversas debidas a la administración sistémica de un medicamento. Pueden aparecer en un pequeño número de personas.
Desaparecen al suspender su administración y se repiten con una nueva dosis11,12.
Es importante resaltar que se deben notificar todas las sospechas de reacciones adversas medicamentosas (RAM).
Complicaciones posoperatorias tardías:
La alveolitis seca es la exposición del hueso en el alvéolo, lo que ocasiona un retraso de la cicatrización16. Puede producirse con posterioridad a la extracción de un molar y a la desaparición del coágulo de sangre que suele formarse en el alvéolo. De modo característico, el malestar se reduce durante 2 o 3 días después de la extracción para luego empeorar de repente, a veces acompañado de dolor de oído. Aunque dicha afección desaparece por sí misma al cabo de 1 o 2 semanas, se puede aplicar un apósito con un anestésico en el alvéolo para suprimir el dolor.
El profesional odontólogo reemplaza el apósito entre cada 1 y 3 días, y lo sigue haciendo hasta que, después de haber pasado unas cuantas horas sin apósito, ya no se sienta dolor17.
Actualmente se precisa un nuevo enfoque en el tratamiento de las infecciones odontogénicas con predominio de medidas físicas o químicas que impidan la formación, reduzcan o eliminen el biofilm o placa dental, más allá del tratamiento actual con antibióticos11,12,17.
El uso de antibióticos sistémicos como terapia adjunta al tratamiento odontológico sólo se indica cuando el riesgo de diseminación microbiológica regional, a distancia o sistémica sea significativo (celulitis/flemón, adenopatías regionales, inflamación difusa con afectación del estado general y fiebre) y en pacientes inmunocomprometidos12,17-20.
La elección del antimicrobiano debe estar dirigida a la restauración del equilibrio ecológico de la cavidad oral y minimizar la emergencia de cepas resistentes. Actualmente el antibiótico de elección en nuestro ámbito es la amoxicilina.
El objetivo del tratamiento de la patología periodontal es limpiar exhaustivamente las bolsas alrededor de los dientes y prevenir daños en el hueso que las rodea. Es necesario adoptar una rutina diaria de buen cuidado bucal17-20.
El tratamiento no quirúrgico incluye raspado y alisado radicular. Puede ser necesario antibióticos orales para eliminar por completo las bacterias que causan la infección.
El tratamiento quirúrgico incluye cirugía para reducción de bolsas, injertos de tejido y regeneración tisular guiada3,17-20.
HECAM: Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín; ATM: Articulación Temporomandibular; TP: Tiempo de protrombina; TTP: Tiempo de tromboplastina Parcial; TAC: Tomografía Axial Computarizada; RM: Resonancia Magnética.
MCh: Concepción y diseño del trabajo, Recolección de datos y obtención de resultados, Análisis e interpretación de datos, Redacción del manuscrito. MCh, PC, GM, FM, YC: Revisión crítica del manuscrito, Aprobación de su versión final, Rendición de cuentas (ICMJE).
Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre y limitado. La información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal.
El protocolo médico fue aprobado por pares y por las máximas autoridades.
La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médico Científica CAMbios del HECAM en Acta 003 de fecha 07 de diciembre de 2022.
Se trabajó con recursos propios de los autores.
Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés, personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.
A la Dra. Doménica Andrade por su colaboración en este proyecto.