Diagnóstico, manejo y tratamiento de pacientes con peritonitis secundaria en una unidad de cirugía general.
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Diagnóstico, manejo y tratamiento de pacientes con peritonitis secundaria en una unidad de cirugía general. |
Diagnóstico, manejo y tratamiento de pacientes con peritonitis secundaria en una unidad de cirugía general.
Diagnosis, management and treatment of patients with secondary peritonitis in a general surgery unit.
Santiago Iván Vásquez Suárez1.
Dra. María José Flores Olmedo, Gerente General HECAM
Dr. Mauricio Rodrigo Heredia Fuenmayor, Director Técnico HECAM
Dr. Santiago Iván Vásquez Suárez, Cirujano General, Unidad Técnica de Cirugía
General HECAM.
Dra. Natalia Milliet Lozano Galarza, Coordinadora General de Control de Calidad
HECAM.
Dr. Hugo Enrique Miranda Maldonado, Coordinador General de Hospitalización y Ambulatorio
HECAM.
Esp. Santiago Gonzalo Cárdenas Zurita, Coordinador General de Investigación HECAM.
Dra. Rocío del Carmen Quisiguiña Aldáz, Coordinadora General de Docencia HECAM.
Dr. Freud Cáceres Aucatoma, Jefe del Área de Cirugía HECAM.
Dr. Mauricio Danilo Atiencia Merino, Jefe de la Unidad de Cirugía General HECAM.
Dra. Daniela Raquel Benalcázar Vivanco, Médico de la Coordinación General de
Control de Calidad HECAM.
Unidad Técnica de Cirugía General.
Está creado para normatizar el manejo perioperatorio de la peritonitis secundaria,
teniendo en consideración los diferentes tipos de peritonitis y las múltiples etiologías
de las mismas.
General Surgery Technical Unit.
It was created to standardize the perioperative management of secondary peritonitis,
taking into account the different types of peritonitis and their multiple etiologies.
1. Introducción
2. Objetivos
3. Alcance
4. Marco Teórico
5. Involucrados
6. Actividades
7. Anexo
8. Contro de cambios
La peritonitis es una inflamación aguda o crónica del peritoneo que generalmente tiene un origen infeccioso. Existen varios tipos, siendo la de tipo secundario la más frecuente. El término peritonitis secundaria se define como la inflamación localizada o generalizada de la membrana peritoneal causada por infección polimicrobiana posterior a la ruptura traumática o espontánea de una víscera o secundaria a la dehiscencia de anastomosis intestinales. Esta entidad se caracteriza por la presencia de pus en la cavidad peritoneal o de líquido; que, en el estudio microscópico directo, contiene leucocitos y bacterias. El tratamiento de esta patología constituye una urgencia y puede ser de tipo clínico y/o quirúrgico. El objetivo del manejo operatorio se basa en identificar y eliminar la causa de la infección, recoger muestras microbiológicas, realizar una limpieza peritoneal y prevenir la recidiva. El tratamiento clínico se ocupa de las consecuencias de la infección mediante la reanimación perioperatoria y el tratamiento antibiótico1. A pesar de los avances en diagnóstico, procedimientos quirúrgicos, terapia antimicrobiana y cuidados intensivos, la mortalidad asociada con la peritonitis secundaria grave es aún muy alta. El pronóstico y el manejo oportuno representan la clave para mejorar la sobrevida y reducir la mortalidad asociada a infecciones intraabdominales extensas2. Es importante establecer lineamientos en cuanto al diagnóstico, manejo antibiótico y pautas de tratamiento quirúrgico para disminuir la morbilidad y mortalidad asociada a esta enfermedad.
Palabras clave: Peritonitis; Peritoneo; Cavidad Abdominal/cirugía; Cavidad Peritoneal; Líquido Ascítico/patología; Procedimientos Quirúrgicos Operativos.
Peritonitis is an acute or chronic inflammation of the peritoneum that generally has an infectious origin. There are several types, with secondary peritonitis being the most frequent. The term secondary peritonitis is defined as localized or generalized inflammation of the peritoneal membrane caused by polymicrobial infection following traumatic or spontaneous rupture of a viscus or secondary to dehiscence of intestinal anastomoses. This entity is characterized by the presence of pus in the peritoneal cavity or fluid which, on direct microscopic examination, contains leukocytes and bacteria. The treatment of this pathology constitutes an emergency and can be clinical and/or surgical. The aim of operative management is based on identifying and eliminating the cause of the infection, collecting microbiological samples, performing peritoneal cleansing and preventing recurrence. Clinical management deals with the consequences of the infection by perioperative resuscitation and antibiotic treatment1 . Despite advances in diagnosis, surgical procedures, antimicrobial therapy and intensive care, mortality associated with severe secondary peritonitis is still very high. Prognosis and timely management represent the key to improving survival and reducing mortality associated with extensive intra-abdominal infections2. It is important to establish guidelines for diagnosis, antibiotic management and surgical treatment guidelines to reduce the morbidity and mortality associated with this disease.
Keywords: Peritonitis; Peritoneum; Abdominal Cavity/surgery; Peritoneal Cavity; Ascitic Fluid/pathology; Surgical Procedures Operative.
Normatizar el diagnóstico, manejo y tratamiento de los pacientes con peritonitis secundaria en la Unidad de Cirugía General del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín.
- Establecer lineamientos para el diagnóstico de la enfermedad en los pacientes con peritonitis secundaria en la Unidad de Cirugía General del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín.
- Optimizar el tiempo y los recursos diagnósticos para la toma de decisiones.
- Seleccionar el tipo de pacientes para decidir su manejo de acuerdo a la complejidad hospitalaria.
- Normatizar el tratamiento de los pacientes con esta patología, así como también de las complicaciones derivadas de la misma o de su manejo.
- Integrar los procedimientos y acciones comunes del equipo médico.
Este protocolo es de tipo clínico quirúrgico, para diagnóstico y tratamiento de las peritonitis secundarias. Está creado por la Unidad Técnica de Cirugía General para normatizar el manejo perioperatorio de la peritonitis secundaria, teniendo en consideración los diferentes tipos de peritonitis y las múltiples etiologías de las mismas. Así mismo, este documento considera los diferentes esquemas antibióticos, decisiones en cuanto al nivel hospitalario y aporta respuestas a varias situaciones clínicas para manejo en pacientes con situaciones especiales. El presente documento está dirigido al grupo de profesionales que trabajan en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, principalmente a la Unidad Técnica de Cirugía General; sin embargo, puede ser utilizado por otras unidades médicas del IESS.
La peritonitis es una inflamación aguda o crónica del peritoneo. La causa más frecuente es infecciosa; ésta se extiende más allá del órgano de origen y provoca una peritonitis localizada o generalizada. Las peritonitis infecciosas se caracterizan por la presencia de pus en la cavidad peritoneal o de líquido, que, en el estudio microscópico directo, contiene leucocitos y a veces bacterias. El diagnóstico se confirma con el cultivo1,3.
Debido a la extensión de la patología cubierta y a su gran heterogeneidad, se han realizado varias clasificaciones de las peritonitis. La más clásica es la de Hambourg, que distingue:
● La peritonitis primaria, sin efracción del tubo digestivo. Se
trata de una entidad nosológica aparte que incluye las peritonitis
espontáneas monomicrobianas, las infecciones del líquido
de ascitis y las peritonitis de los pacientes en diálisis peritoneal.
● La peritonitis secundaria, por efracción del tubo digestivo o por
invasión a partir de una víscera abdominal infectada;
● La peritonitis terciaria, que persiste a pesar de un tratamiento quirúrgico y antibiótico adecuados. Se trata casi siempre de una
peritonitis secundaria con fracaso terapéutico4.
El peritoneo es una membrana translúcida que tapiza la pared y las vísceras abdominales. Los repliegues peritoneales dividen la cavidad abdominal. El mesocolon transverso separa los niveles supra e inframesocólicos; la raíz posterior del mesenterio separa el espacio inframesocólico en dos espacios infracólicos derecho e izquierdo. Las paredes abdominales laterales y las porciones ascendente y descendente del colon, junto con la reflexión del peritoneo, forman las fascias de Todt y delimitan los recesos paracólicos derecho e izquierdo. Estos repliegues guían los movimientos del líquido peritoneal dentro del espacio peritoneal. La transcavidad de los epiplones, el fondo de saco de Douglas y los espacios hepato- diafragmáticos son recesos en los que se puede acumular el líquido peritoneal.
El páncreas, el duodeno y las porciones ascendente y descendente del colon están situados en el espacio retroperitoneal anterior; los riñones, los uréteres y las suprarrenales están en el espacio retroperitoneal posterior; el hígado y la vesícula biliar, el estómago, el bazo, el yeyuno, el íleon, el colon transverso, el sigmoide y el ciego, así como el apéndice, son intraperitoneales.
Las defensas locales y generales del paciente son fundamentales para controlar la infección intraperitoneal. Independientemente de la causa que produce la peritonitis se desencadenan una serie de reacciones locales y sistémicas. La contaminación bacteriana del peritoneo produce de forma inmediata una reacción inflamatoria con una reacción vascular con aumento de la capacidad de absorción peritoneal y de la permeabilidad. La motilidad intestinal disminuye y la luz intestinal se distiende con gas y líquido. A nivel peritoneal se exuda líquido con un contenido alto de proteínas y con granulocitos que fagocitan y lisan los microorganismos. Las células mesoteliales segregan lisozima que tiene acción bactericida y los macrófagos producen citoquinas, factor de necrosis tumoral (TNF), interleucinas (IL-1, IL-6) e interferón gamma. El exudado peritoneal contiene fibrinógeno y se forman placas de fibrina en las superficies inflamadas del peritoneo con adherencias de las asas intestinales y el epiplon que tienden a delimitar anatómicamente la infección con la formación de colecciones supuradas o abscesos. Cuando los mecanismos de defensa locales y sistémicos no pueden localizar la infección, ésta progresa a una peritonitis difusa. Algunos de los factores que favorecen esta diseminación son la mayor virulencia de algunas bacterias, el grado de contaminación y su duración y alteraciones de las defensas del huésped.
A nivel sistémico, la presencia de bacterias y sus toxinas desencadenan una respuesta inflamatoria sistémica con la activación y liberación de citoquinas y factores humorales con efectos citotóxicos. Este síndrome puede cursar con inestabilidad hemodinámica, disfunción multiorgánica y muerte.
• Diagnóstico
Diagnóstico Clínico
Las principales manifestaciones de la peritonitis son dolor agudo y defensa abdominal que puede evolucionar hacia una contractura de la pared del abdomen. La localización de estas manifestaciones depende de la etiología subyacente y del carácter localizado o generalizado de la inflamación. Los signos digestivos son frecuentes: náuseas, vómitos, retención de materias fecales y de gases, etc. El peristaltismo y los ruidos intestinales desaparecen.
En el plano sistémico, suele existir fiebre. El retraso en el diagnóstico o un tratamiento diferido conducen al rápido agravamiento del cuadro clínico. Se observan entonces signos biológicos de sufrimiento tisular (elevación de la creatinina, trombocitopenia, hipoxemia, ictericia o acidosis láctica, etc.), que en un plazo variable conducen a un cuadro de shock con falla multiorgánica1,5
Los estudios de imagen incluyen radiografía, ecosonografía, tomografía, resonancia magnética, etc. Pueden mostrar íleo, neumoperitoneo, un derrame líquido, difuso o localizado, abscesos o una anomalía subyacente del tubo digestivo, además nos podrían orientar el tipo de cirugía y determinar la etiología de la peritonitis. Cuando el pronóstico vital está comprometido de entrada, los estudios de imagen no son indispensables y sólo se los debe plantear si no retrasan la intervención quirúrgica.
Las pruebas de laboratorio son importantes y sirven sobre todo para evaluar la repercusión de la infección, más que para establecer el diagnóstico.
En la peritonitis postoperatoria la clínica no suele ser suficiente para establecer el diagnóstico, salvo en un estadio tardío o en caso de salida de líquido digestivo por los tubos de drenaje o de una masa palpable anormal. El diagnóstico es complejo porque, en un paciente operado recientemente, resulta difícil diferenciar los signos propios de defensa abdominal de una sensibilidad de la pared. Una fiebre o taquicardia aislada o asociada a manifestaciones abdominales o extraabdominales, puede ser un signo de alarma. La presentación clínica puede ser atípica y conducir a error (delirio, dificultad respiratoria, etc.)6.
Diagnóstico Etiológico
El diagnóstico etiológico se basa en la anamnesis, en los estudios de imagen y, sobre todo, en las observaciones perioperatorias. Las principales etiologías figuran en la Tabla 2. Las tres etiologías más frecuentes son la apendicitis (37%), la colecistitis (13%) y las peritonitis postoperatorias (16%)5.
• Clasificación
- Clasificación Anatómica y Fisiopatológica
Debido a la extensión de la patología cubierta y a su gran heterogeneidad, se han realizado varias clasificaciones de las peritonitis. La clasificación por su mecanismo fisiopatológico se divide en primarias, secundarias y terciarias que fueron descritas previamente. Otra manera de categorizar las peritonitis es según la localización anatómica de la causa. Las peritonitis supramesocólicas tienen causas gástricas, duodenales o biliares. Las peritonitis inframesocólicas se deben a lesiones del intestino delgado, del apéndice y del colon. Esta distinción está basada en el concepto de resultados bacteriológicos y de pronósticos diferentes de acuerdo con estas localizaciones1,3..
Las peritonitis se pueden clasificar según el entorno del paciente en el momento en el que desarrolla dicho proceso. Se distinguen las peritonitis comunitarias y las nosocomiales o asociadas a cuidados de la salud. Estas últimas se dividen en peritonitis postoperatorias y no postoperatorias.
- Clasificación de la Gravedad
Las peritonitis también se pueden clasificar en función de su
gravedad inicial con ayuda de diferentes escalas:
Las escalas de gravedad permiten controlar las poblaciones incluidas en los ensayos terapéuticos y también compararlas. Sin embargo, en ningún caso permiten por sí solas prever el pronóstico de manera individual.
En 2012, Blot et al propusieron una clasificación que tuviera en cuenta los tres elementos que guían el tratamiento y que son las circunstancias de aparición (antes o después del séptimo día de hospitalización), la gravedad (sepsis, sepsis grave o shock séptico) y la anatomía de la peritonitis (ausencia de perforación, peritonitis localizada o peritonitis generalizada)8-11.
• Tratamiento
- Tratamiento de Soporte
El estudio preoperatorio debe ser rápido para no retrasar la intervención. El período preoperatorio debe servir para poner de manifiesto y corregir las principales perturbaciones biológicas, así como para tratar las insuficiencias hemodinámicas y respiratorias. Debido al íleo, el paciente debe ser considerado hipovolémico y «estómago lleno». Estos elementos hacen que la intervención se tenga que realizar bajo anestesia general con intubación de secuencia rápida para prevenir el riesgo de aspiración, como en cualquier urgencia abdominal.
El control del dolor con analgesia intravenosa, así como también la reposición hidroelectrolítica es esencial. Si es necesario, se mantiene la reanimación intensiva durante la intervención. En ningún caso la reanimación puede retrasar la intervención más de algunas horas, a riesgo de provocar una situación de pronóstico muy sombrío12.
La antibioticoterapia contribuye a mejorar el pronóstico, pero no es suficiente para la curación. Es indispensable obtener el adecuado control de la fuente de la infección y realizar de ser necesario una intervención quirúrgica.
- Tratamiento de Control de la Fuente de Infección Cirugía
El tratamiento quirúrgico de la infección es la piedra angular del tratamiento etiológico. La indicación quirúrgica es categórica e inmediata en cuanto se sospecha el diagnóstico.
Con independencia del tipo de afección, los objetivos de la cirugía son siempre idénticos y están basados en cinco preceptos:
1. Identificar la fuente de contaminación, mediante la exploración exhaustiva de la cavidad abdominal.
2. Suprimir la fuente de contaminación.
3. Identificar los gérmenes causantes.
4. Reducir el inóculo peritoneal
5. Prevenir la recidiva o la persistencia de la infección.
El abordaje quirúrgico clásico es la laparotomía; sin embargo, la laparoscopia también es posible, dependiendo de la afección, de las características del paciente y de la experiencia del cirujano. La posibilidad de realizar una laparoscopia en las peritonitis localizadas de origen apendicular y diverticular está aceptada13.
En determinadas ocasiones es necesario realizar varios procedimientos quirúrgicos para el control de la infección, estas se pueden realizar de forma programada cada 24 o 48 horas14.
Abdomen Abierto y uso de drenajes
El uso de sistemas de drenaje sigue siendo controvertido15. Puede ser un drenaje pasivo mediante láminas o sondas en declive, un drenaje activo mediante sondas de aspiración multiperforadas o incluso un drenaje por capilaridad de tipo Mikulicz. En las peritonitis fecaloideas y en las peritonitis purulentas operadas tardíamente, se recomienda realizar un drenaje sistemático de las regiones declives (subfrénicas, recesos parietocólicos, fondo de saco de Douglas, etc.).
Con el fin de facilitar el drenaje de la cavidad abdominal o ante la imposibilidad de cierre de pared, algunos autores proponen no cerrar la pared del abdomen y hacer laparostomías con manejo de abdomen abierto sea con funda de peritoneostomia o con sistema vacum. En la actualidad, las únicas indicaciones reconocidas para laparostomías son: una primera cirugía incompleta con reintervención prevista a corto plazo, la imposibilidad de un cierre cutáneo y el síndrome compartimental abdominal. La terapia tópica por presión negativa facilita el tratamiento de estos pacientes y la aplicación de apósitos que suelen ser complejos16.
Radiología Intervencionista
En estos últimos años, la radiología intervencionista con drenaje de los abscesos ha tenido un gran desarrollo, tanto en las infecciones extrahospitalarias como en las complicaciones postoperatorias. La tasa de éxito registrada es del 70-90%17.
Hoy en día se recomienda como primera opción para el tratamiento de abscesos localizados en un paciente estable16. Las indicaciones principales son el drenaje de colecciones bien tabicadas, únicas o poco numerosas, como las que se pueden observar en las sigmoiditis diverticulares complicadas o en los abscesos apendiculares. Este procedimiento no es relevante en los derrames en peritoneo libre. Asimismo, el drenaje percutáneo de los abscesos postoperatorios permite evitar algunas reintervenciones. Las técnicas de drenaje tienen como inconvenientes la falta de control de la fuente de infección, los límites del drenaje en zonas de difícil acceso o próximas a zonas de riesgo (bazo, grandes vasos, etc.), la ineficacia del drenaje en caso de abscesos múltiples y de pequeño tamaño, de contenido heterogéneo o de cuerpos extraños, y las contraindicaciones ligadas a trastornos de la hemostasia.
Tratamiento Antimicrobiano
Se deben realizar hemocultivos y el cultivo del líquido peritoneal recogido durante la intervención. Las muestras del líquido peritoneal no deben entrar en contacto con el aire para preservar el crecimiento de los gérmenes anaerobios, por lo que deben transportarse en un medio para anaerobiosis. El examen directo del líquido peritoneal, si es positivo, puede orientar en la selección de la antibioticoterapia probabilista. Sin embargo, la ausencia de cocos grampositivos o de levaduras en el examen directo no descarta su presencia en el cultivo18. En los pacientes operados que tienen un drenaje externo, el cultivo puede ser difícil de interpretar.
La microbiología de las infecciones intraabdominales extrahospitalarias es el reflejo de la flora digestiva. Se trata casi siempre de infecciones polimicrobianas en las que intervienen gérmenes aerobios (enterobacterias, estreptococos y enterococos) y gérmenes anaerobios (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp., etc.). También se pueden encontrar, en un 5-10% de las muestras, otros gérmenes como Pseudomonas aeruginosa o Enterobacter spp.19.
En las peritonitis postoperatorias, la ecología microbiana está alterada. Así, cada vez se observan con mayor frecuencia especies bacterianas de naturaleza nosocomial como P. aeruginosa, Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Morganella spp., enterococos multirresistentes o Candida spp.20. Estas cepas suelen tener una menor sensibilidad a los antibióticos habituales.
En la tabla 3 se describe la terapia antibiótica empírica recomendada. Una vez se obtengan los resultados del antibiograma se establecerá un tratamiento dirigido al microorganismo encontrado21.
La obesidad, o más bien el exceso de grasa visceral, está considerada como un factor de riesgo de complicación en la cirugía colorrectal y gástrica. Este hecho se podría explicar por existir mayores dificultades técnicas y también por un entorno inflamatorio creado por la grasa, así como por las comorbilidades presentes en estos pacientes.
Asimismo, se deben destacar las dificultades diagnósticas observadas ante las complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Los signos clínicos más frecuentes son una taquicardia superior a 120 latidos por minuto y la dificultad respiratoria. Estos signos son una señal de alarma que deben llevar a buscar posible fuga o una fístula anastomótica, cuya incidencia es del 2-4%22. El tratamiento etiológico es principalmente endoscópico y radiológico, si el estado del paciente lo permite.
En las personas ancianas, las infecciones intraabdominales y la sepsis se pueden presentar con una semiología mínima o atípica. El cuadro clínico suele ser menos claro, por lo que se producen errores diagnósticos y se retrasan los tratamientos23. Se debe tener en cuenta las comorbilidades y el estado general o la fragilidad del paciente siendo su morbimortalidad más elevada que en la población general.
En la evolución de la enfermedad cirrótica, el paciente puede presentar una infección del líquido de ascitis, que es una peritonitis primaria (sin efracción del tubo digestivo), posiblemente por translocación bacteriana. Esta peritonitis primaria se trata con antibioticoterapia y no requiere cirugía. Sin embargo, el paciente cirrótico también puede presentar una peritonitis secundaria. En este caso, el diagnóstico diferencial con una infección del líquido de ascitis es crucial, porque la mortalidad operatoria es muy elevada.
HECAM: Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín; RMN: Resonancia Magnética Nuclear; TAC: Tomografía Axial Computarizada; TNF: Factor de necrosis tumoral; IL: Interleucinas (Ej. IL-1, IL-6).
SV: Concepción y diseño del trabajo, Recolección de datos y obtención de resultados, Análisis e interpretación de datos, Redacción del manuscrito, Revisión crítica del manuscrito, Aprobación de su versión final, Aporte de pacientes o material de estudio, Obtención de financiamiento, Asesoría técnica o administrativa (ICMJE).
Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre y limitado. La información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal.
El protocolo médico fue aprobado por pares y por las máximas autoridades.
La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médica Científica CAMbios del HECAM en Acta 003 de fecha 07 de diciembre de 2022.
Se trabajó con recursos propios de los autores.
El autor reportó no tener ningún conflicto de interés, personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.