PROTOCOLO MÉDICO

Diagnóstico y tratamiento de pacientes con vejiga neurogénica en la Unidad Técnica de Cirugía Pediátrica.

Diagnosis and treatment of patients with Neurogenic bladder in the Surgery Technical Unit Pediatric

Freud Cáceres Aucatoma1, Pablo Fernando Guamán Ludeña2

Recibido: 2023/02/01 Aprobado: 2023/04/07 Publicado: 2023/06/30

FICHA CATALOGRÁFICA

Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Diagnóstico y tratamiento de pacientes con vejiga neurogénica en la Unidad Técnica de Cirugía Pe- diátrica. Protocolo Médico. Código SCG-IL-FL-001. Versión 1. Quito. Unidad técnica de Pediatría, Área de Cirugía HECAM.

CAMbios. 2023, v.22 (1): e891

1Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, Unidad Técnica de Cirugía General. Quito - Ecuador.
Email: freud.caceres@iess.gob.ec
ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-6177-3531

2Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, Unidad Técnica de Pediátrica de Área de Cirugía. Quito - Ecuador.
Email: pablo.guaman@iess.gob.ec
ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-9010-2523

Correspondencia HCAM:
Avenida 18 de septiembre y Avenida Universitaria S/N, Quito -Ecuador.
Código postal: 170402
Teléfono: (593) 26449900

Correspondencia autor (Freud Cáceres Aucatoma):
Avenida 18 de septiembre y Avenida Universitaria S/N. Quito - Ecuador.
Código postal: 170402
Teléfono: (593) 983411142
Copyright: ©HECAM

Revista CAMbios:
https://revistahcam.iess.gob.ec/index.php/cambios/issue/archive
e-ISSN: 2661-6947
Periodicidad semestral: flujo continuo
Vol. 22 (1) Ene-Jun 2023
Email: revista.hcam@iess.gob.ec
DOI: https://doi.org/10.36015/cambios.v22.n1.2023.891

CC BY-NC-SA Esta obra está bajo una licencia internacional Creative Commons Atribución-NoComercial (CC BY-NC-SA).

AUTORIDADES

Dr. Jorge Luis Peñaherrera Yánez, Gerente General (E) HECAM

Dr. Mauricio Rodrigo Gaibor Vásconez, Director Técnico (E) HECAM

EQUIPO DE REDACCIÓN Y AUTORES

Dr. Freud Cáceres Aucatoma, Jefatura de Área de Cirugía, HECAM

Dr. Pablo Fernando Guamán Ludeña, Unidad Técnica de Pediátrica de Área de Cirugía, HECAM

EQUIPO DE REVISIÓN Y VALIDACIÓN

Dra. Natalia Milliet Lozano Galarza, Coordinadora General de Control de Calidad, HECAM

Dr. Santiago Gonzalo Cárdenas Zurita, Coordinador General de Investigación, HECAM

Dra. Rocío Del Carmen Quisiguiña Aldaz, Coordinadora General de Docencia, HECAM

Dr. Hugo Enrique Miranda Maldonado, Coordinador General de Hospitalización y Ambulatorio, HECAM

Dra. Daniela Raquel Benalcázar Vivanco, Médica de la Coordinación de Control de Calidad, HECAM

EDICIÓN GENERAL

Unidad Técnica de Cirugía Pediátrica

Este protocolo tiene un perfil diagnóstico, clínico y quirúrgico con las evidencias científicas más relevantes de la práctica médica.

GENERAL EDITION

Pediatric Surgery Technical Unit

This protocol has a diagnostic, clinical and surgical profile with the most relevant scientific evidence of medical practice.

CONTENIDO

  1. Introducción
  2. Objetivos
  3. Alcance
  4. Marco Teórico
  5. Involucrados
  6. Actividades
  7. Complicaciones y/o desviaciones del protocolo
  8. Anexos

1. INTRODUCCIÓN

El presente trabajo toma como base el documento: "Manejo Urológico del Mielomeningocele" de las Guías de Atención Pediátrica, del Hospital De Pediatría “Juan P. Garrahan" de la ciudad de Buenos Aires - Argentina; de los autores: Dra. Carol Burek y Dra. Liliana Campmany.

En la Unidad Técnica de Cirugía Pediátrica del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, se atienden por mes unos 50 a 70 pacientes afectos de vejiga neurogénica desde el nacimiento hasta la adolescencia. Es una enfermedad crónica que requiere un diagnóstico correcto con estudios de imagen y función de la vía urinaria además de un posterior manejo diario por parte de los padres con la guía del médico especialista.

Palabras clave: Vejiga Urinaria Neurogénica; Meningomielocele; Cateterismo Urinario; Enfermedades de la Vejiga Urinaria; Pediatría; Enuresis.

ABSTRACT

This work is based on the document: "Urological Management of Myelomeningocele" from the Pediatric Care Guidelines of the Hospital De Pediatría “Juan P. Garrahan” of the city of Buenos Aires - Argentina; by the authors: Dr. Carol Burek and Dr. Liliana Campmany.

In the Pediatric Surgery Technical Unit of the Carlos Andrade Marín Specialties Hospital, 50 to 70 patients affected by neurogenic bladder from birth to adolescence are treated every month. It is a chronic disease that requires a correct diagnosis with imaging and urinary tract function studies, as well as subsequent daily management by the parents under the guidance of the specialist.

Keywords: Urinary Bladder, Neurogenic; Meningomyelocele; Urinary Catheterization; Urinary Bladder Diseases; Pediatrics; Enuresis.

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo General

Determinar recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible para la evaluación inicial de la vejiga neurogénica, con un plan de seguimiento y alternativas terapéuticas apropiadas que disminuyen la morbilidad.

2.2 Objetivos específicos

3. ALCANCE

El protocolo es de diagnóstico, clínico y quirúrgico. Se elaboró para la atención a los pacientes pediátricos con vejiga neurogénica que acuden a la consulta externa o se encuentran hospitalizados. Está dirigido a los Médicos de Urgencias Pediátricas, Médicos Tratantes de la Unidad de Cirugía Pediátrica, Médicos Pediatras Clínicos, Médicos Gastroenterólogos Pediatras y Médicos Neurólogos Pediatras, Médicos Nutriólogos Pediatras, Médicos Fisiatras, Médicos Residentes, Fisioterapeutas de piso pélvico y Personal de Enfermería del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín.

4. MARCO TEÓRICO

Los recién nacidos con mielomeningocele (MMC) deben ser asumidos como portadores de vejiga neurogénica (VN) ya que el 90% presenta anomalías en la evaluación urodinámica inicial. Del 10% de los pacientes que no presentan alteraciones al nacimiento, un 24% las desarrollará en lo posterior con el crecimiento.

El tipo específico de VN varía considerablemente entre paciente y paciente. No puede predecirse por el nivel del defecto espinal o el examen neurológico, y aún más, muchas veces es evolutivo, y varía en un mismo paciente a través del tiempo1,2.

La evaluación urodinámica de la actividad vesical y del esfínter resulta en una clasificación de la VN en 4 subtipos de funcionamiento del tracto urinario inferior3,4:

  1. Tipo A: disminución de la actividad del detrusor con aumento de la actividad del esfínter.
  2. Tipo B: aumento de la actividad del detrusor con aumento de la actividad del esfínter.
  3. Tipo C: disminución de la actividad del detrusor con disminución de la actividad del esfínter.
  4. Tipo D: aumento de la actividad del detrusor con disminución de la actividad del esfínter.

Según el estudio de urodinámica se puede clasificar en bajo o elevado riesgo de daño renal y viene determinado por 4 modelos5,6. Figura 1.

Figura 1. Tipos de Vejiga Neurogénica

Tipos de Vejiga Neurogénica A1, B1, A2, B2

Descripción: Los grupos A1 y A2 corresponden a baja presión, sin reflujo vesical, sin/leve disinergia entre vejiga y esfínter. Los grupos B1 y B2 corresponden a elevada presión, con reflujo vesical, disinergia entre vejiga y esfínter, mala acomodación y vejiga trabeculada/engrosada.

Fuente: Tekgül S, Riedmiller H, Gerharz E, Hoebeke P, et al: Guidelines on paediatric urology. European Association of Urology, European Society for Paediatric Urology 2005; 34-437.

Cateterismo Limpio Intermitente

El cateterismo limpio intermitente como primer tratamiento es uno de los pilares en cuanto al manejo7,8. Figura 2.

Figura 2. Cateterismo limpio intermitente en paciente varón.

Cateterismo limpio intermitente en paciente varón
¿Qué es el cateterismo intermitente?

Es una técnica que permite vaciar la vejiga mediante la inserción de una sonda en la uretra. Puede ser realizado por un personal no médico.

Pasos a seguir:
  • Reúna los materiales que necesitará y colóquelos donde pueda alcanzarlos: Catéter, lubricante soluble con agua, toallas húmedas, recipiente de orina, bolsa para guardar los elementos entre un cateterismo y otro.
  • Lávese bien las manos con agua y jabón.
  • Adopte la posición más cómoda posible.
  • Cubra 5cm del extremo del catéter con lubricante.
  • Lave el pene.
  • Sostenga el pene con la mano no dominante.
  • Sin dejar de sostener el pene tome la sonda la otra mano como si fuera un lápiz.
  • Lentamente introduzca el extremo lubricado del catéter en el pene hasta que empiece a salir la orina.
  • Una vez que la orina empiece a fluir, empuje el catéter suavemente 2,5 o 5cm más.
  • Nunca haga fuerza para atravesar una zona difícil.
  • Mantenga en esa posición hasta que la orina deje de salir.
  • Retire la sonda poco a poco, pero deténgase si ve que empieza a salir más orina.
  • Deseche la orina y enjuague bien el recipiente.
Aspectos importantes:
  • El grosor del tubo del catéter se mide en una unidad que se llama French (FR). Van de 5 a 16 FR. Cuanto menor sea el número más delgado será el catéter. Se debe utilizar una sonda adecuada para cada caso.
  • La frecuencia del cateterismo depende de cada paciente, pero en general se sugiere realizar cada 4-6 horas.
Problemas eventuales:
  • No es posible introducir el catéter: si su niño no está relajado al momento del cateterismo, su esfínter uretral, la "puerta de la vejiga", se cerrará.
  • El catéter causa sangrado: algunas pequeñas gotas de sangre pueden aparecer de vez en cuando alrededor del catéter durante el procedimiento.
  • No se recomienda la realización del examen de orina de manera rutinaria.
  • ¿Cuándo realizar un examen de orina? Si la orina se vuelve turbia, maloliente y se acompaña de fiebre.

Fuente: Hunt GM, Oakeshott P, Whitaker RH. Intermittent catheterisation: simple, safe, and effective but underused BMJ. 1996 Jan 13;312(7023):103-7. DOI: 10.1136/bmj.312.7023.103. PMID: 8555894; PMCID: PMC23497528. Elaborado por: autores.

5. INVOLUCRADOS

Tabla 1. Personal Involucrado en Protocolo de Diagnóstico y Tratamiento de pacientes con Vejiga Neurogénica en la Unidad Técnica de Cirugía Pediátrica

Cargo Responsabilidad / Autoridad / Funciones
Jefe de la Unidad Técnica de Cirugía Pediátrica Garantizar la aplicación del protocolo.
Médicos Pediatras Clínicos, Médicos Gastroenterólogo Pediátrica y Médicos Neurólogos Pediatras, Médicos Nutriólogos Pediatras, Médicos Fisiatras y Médicos Residentes Cumplir lo establecido en el protocolo.
Jefe de Enfermeras Garantizar la aplicación del protocolo.
Enfermeras/Fisioterapia Cumplir lo establecido en el protocolo.

Fuente: Unidad Técnica de Cirugía Pediátrica, HECAM.

6. ACTIVIDADES

Diagnóstico

Los niños con MMC, meningocele y espina bífida, deben ser asumidos como portadores de VN y ser sometidos a una evaluación urológica precoz y completa para detectar pacientes de alto riesgo de deterioro nefro-urológico2,4,5. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO- RECOMENDACIÓN FUERTE)

Evaluación inicial: debe hacerse mediante estudios anatómicos por imágenes (ecografía renal y cistouretrografía) y funcionales (urodinámia, función renal). (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO- RECOMENDACIÓN FUERTE). Se recomienda que se complete antes de los 4 meses de vida6,9-13.

  1. Ecografía renal y de vías urinarias con planificación vesical: tan precoz como sea posible, después del cierre del defecto, para detectar hidronefrosis u otras alteraciones del tracto urinario superior.
  2. Cistouretrografía miccional (CUGM): a las 6 semanas para evaluar anatomía vesical y la presencia o no de reflujo vesicoureteral (RVU).
  3. Urodinámia: a partir de las 6 semanas, después de superado el shock espinal por cierre del defecto. Para informar sobre la capacidad de almacenar y vaciar la orina.
  4. Función renal con determinación de creatinina: después del 7mo. día de vida.
  5. SEGUIMIENTO: el paciente con vejiga neurogénica requiere control urológico de por vida. La función vesical debe ser reevaluada en forma periódica6,11-13 (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO- RECOMENDACIÓN FUERTE).

Hasta los 5 años:

  1. Ecografía renal y de vías urinarias con evaluación del volumen residual: cada 3 a 4 meses durante el primer año de vida, cada 6 meses hasta los 2 años y luego anualmente hasta los 5 años.
  2. Urodinamia: anualmente hasta los 5 años.
  3. Función renal: debe ser evaluada en forma periódica, especialmente en presencia de riesgo de injuria renal (ureterohidronefrosis, RVU)9,10 (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO-RECOMENDACIÓN FUERTE)
  4. Uretrocistografia: no se repite en forma sistemática. Se realizará en pacientes con RVU, en pacientes que abandonaron el seguimiento y tratamiento, y en ocasiones previa a cirugías urológicas.

A partir de los 6 años: El plan de seguimiento urológico no está consensuado en la literatura y depende de la situación clínica.

En el paciente urológica y neurológicamente estable:

  1. Ecografía renal y de vías urinarias con evaluación del volumen residual (post cateterismo o micción voluntaria): anualmente.
  2. Urodinamia: la solicitará el urólogo. Recomendamos realizarla anualmente.

En las siguientes situaciones existe mayor riesgo de deterioro nefrourológico y el urólogo solicitará una evaluación urológica en forma individualizada:

En el paciente con cambios en el cuadro neurológico, ortopédico o urológico: deberá realizarse evaluación neuroquirúrgica para pesquisar: médula anclada sintomática, siringo o hidromielia, incremento de la presión intracraneana por disfunción del sistema valvular o herniación parcial del tronco cerebral y cerebelo. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO- RECOMENDACIÓN FUERTE).

Todos los estudios diagnósticos y procedimientos en niños con MMC deben realizarse utilizando productos libres de látex, dado su alto riesgo de sensibilización1. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO- RECOMENDACIÓN FUERTE).

Tratamiento

Iniciar cateterismo intermitente limpio (CIL) 5 veces por día, después del nacimiento en todos los niños con MMC (especialmente en aquellos con signos de obstrucción del tracto de salida)7 (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO- RECOMENDACIÓN FUERTE).

En niños en CIL no indicar profilaxis antibiótica (PATB) excepto durante los primeros meses de vida hasta que los padres se familiaricen con la técnica del CIL y se complete la evaluación inicial. Solo estaría indicada en pacientes con reflujo, hidronefrosis o infección urinaria febril recurrente2,14 (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO- RECOMENDACIÓN FUERTE).

Solo los pacientes con síntomas o signos de infección urinaria (fiebre, malestar, dolor) con orina turbia o maloliente, o infectados con un microorganismo particularmente virulento deberían recibir tratamiento antibiótico1,6,15-18 (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO- RECOMENDACIÓN FUERTE).

Iniciar medicación anticolinérgica si los resultados urodinámicos así lo indican, para reducir la presión intravesical, el riesgo de deterioro del tracto urinario superior y la necesidad de cirugías de ampliación vesical. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO – RECOMENDACIÓN FUERTE):

El uso de medicación alfa-bloqueante adrenérgica para disminuir la presión en el tracto de salida y facilitar el vaciado vesical no ha sido probado en estudios controlados en niños. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO – RECOMENDACIÓN DÉBIL).

Iniciar un adecuado programa de manejo intestinal precoz para evitar que el intestino neurogénico contribuya a la retención vesical e incrementa los episodios de infección urinaria1. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO – RECOMENDACIÓN FUERTE).

7. RUTA DEL PACIENTE

Tabla 2. Ruta del paciente.

Etapa El paciente será atendido en: / Actividades
Paciente Consulta externa de Cirugía Pediátrica del HECAM.
Evaluación Inicial Toma de signos vitales
Valoración por médico tratante, quien realizará
Historia clínica
Examen Físico
Solicitud de exámenes: Ecografía renal y de vía urinaria, Gammagrafía renal y Cistouretrografía Miccional Seriada, Creatinina
Diario miccional
Evaluación Subsecuente Toma de signos vitales
Valoración por médico tratante, el cual realizará:
Seguimiento, control de exámenes y diario miccional cada 3 meses
Urodinámica cada año: Si resultado es de riesgo planificar cirugía electiva para colocar toxina botulínica o ampliación vesical o Mitrofanoff o corrección uropatía por reflujo
Hospitalización Toma de signos vitales
Control prequirúrgico y de anestesia
Pasar a quirófano según disponibilidad
Toma de signos vitales en el área de enfermería
Evaluación subsecuente Control en Consulta Externa Ingresa a la consulta con el médico tratante, el cual realizará:
Control postoperatorio y seguimiento hasta que cumpla los 15 años por ser una patología crónica para dar el alta y pasar a manejo de Urología de adultos.

Fuente: Base de datos de la investigación. Elaborado por: Autores.

8. COMPLICACIONES Y/O DESVIACIONES DEL PROTOCOLO

En pacientes con mala respuesta al tratamiento médico conservador considerar las siguientes opciones quirúrgicas19-22: (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO-RECOMENDACIÓN FUERTE).

9. ANEXO

Figura 3. SGC-PD-FL-002 Tratamiento de pacientes con Vejiga Neurogénica en la Unidad Técnica de Cirugía Pediátrica, V 1.0

Diagrama de flujo: Tratamiento de pacientes con Vejiga Neurogénica

ABREVIATURAS

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

FC, PG: Concepción y diseño del trabajo; Recolección / obtención, análisis e interpretación de datos; Redacción del manuscrito; Revisión crítica del manuscrito; Aprobación de su versión final, Rendición de cuentas. (ICMJE).

DISPONIBILIDAD DE DATOS Y MATERIALES

Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre y limitado. La información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal.

APROBACIÓN DE GERENCIA GENERAL Y DIRECCIÓN TÉCNICA

El protocolo médico fue aprobado por pares y por las máximas autoridades.

CONSENTIMIENTO PARA PUBLICACIÓN

La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médico Científica CAMbios del HECAM en Acta 002 de fecha 07 de abril de 2023.

FINANCIAMIENTO

Se trabajó con recursos propios de los autores.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés, personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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