1. INTRODUCCIÓN

Los movimientos fetales son uno de los primeros signos de vi- talidad fetal. Durante la gestación, éstos van apareciendo progresivamente. La adecuada adquisición y mantenimiento de los mismos durante la gestación indica un correcto desarrollo neu romuscular, así como de bienestar fetal¹.

La percepción materna de una Disminución de los Movimientos Fetales (DMF) constituye un motivo de consulta frecuente en los Servicios de Urgencias Obstétricas; toda paciente embarazada debe vigilar los movimientos fetales, mediante un conteo subjetivo de los movimientos del feto, a partir de las 24 semanas de gestación.

La DMF constituye el 5 – 15% de motivos de consulta en los servicios de Urgencias en el tercer trimestre del embarazo. Hasta un 25% de fetos que presentan una DMF presentarán alguna complicación perinatal (malformaciones, retraso de crecimiento, parto prematuro, hemorragia fetomaterna, y éxitus fetal) incluso en población de bajo riesgo.

El manejo inadecuado de la DMF representa un 10-15% de las muertes evitables a término^1-3.

Es por esto que ninguna paciente que consulte por Disminución de Movimientos Fetales debe ser dada de alta sin asegurarse del adecuado bienestar fetal.

Palabras claves: Movimiento Fetal; Embarazo; Desarrollo Fetal; Obstetricia; Complicaciones del Embarazo; Monitoreo Fetal.

ABSTRACT

Fetal movements are one of the first signs of fetal vitality. During gestation, they appear progressively. Adequate acquisition and maintenance of fetal movements during gestation indicates co rrect neuromuscular development, as well as fetal well-being¹.

Maternal perception of decreased fetal movements (DMP) is a frequent reason for consultation in Obstetric Emergency Depart ments; every pregnant patient should monitor fetal movements by subjectively counting fetal movements, starting at 24 weeks of gestation.

FMD constitutes 5-15% of the reasons for consultation in the emergency department in the third trimester of pregnancy. Up to 25% of fetuses with FMD will present some perinatal complication (malformations, growth retardation, premature delivery, fetomaternal hemorrhage, and fetal death) even in low-risk po pulations.

Inadequate management of FMD accounts for 10-15% of pre ventable deaths at term^1-3.

This is why no patient who consults for decreased fetal move ments should be discharged without ensuring adequate fetal we- ll-being.

Keywords: Fetal Movement; Pregnancy; Fetal Development; Obstetrics; Pregnancy Complications; Fetal Monitoring.

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo General

Establecer un Protocolo didáctico científico que permita brindar un adecuado diagnóstico y tratamiento a la paciente embarazada con Disminución de Movimientos Fetales que acude al Área de Urgencias Obstétricas del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín (HECAM).

2.2 Objetivos específicos

●Identificar a la paciente embarazada que acude al Área de Urgencias Obstétricas por motivo de consulta: Disminución de Movimientos Fetales, con el fin de conseguir una rápida y adecuada atención y resolución, disminuyendo los tiempos de espera y altos costos en su atención.

●Manejar de forma adecuada, protocolizada e integral a la paciente embarazada que presenta Disminución de Movimientos Fetales en el Área de Urgencias Obstétricas.

●Unificar los criterios para solicitar los exámenes necesarios para la evaluación de las pacientes que presentan Disminución de Movimientos Fetales y decidir de forma oportuna su ingreso a Sala de Partos o egreso del Área de Urgencias Obstétricas.

3. ALCANCE

El presente protocolo será aplicado en las pacientes que acuden a los servicios de Urgencias Obstétricas de la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín con sintomatología de Disminución de Movimientos Fetales, para que los médicos tratantes, médicos residentes, personal de enfermería del área de Urgencias Obstétricas de la Unidad de Alto riesgo Obstétrico puedan hacer un adecuado diagnóstico y tratamiento, bajo la supervisión del Jefe de la Unidad Técnica de Alto Riesgo Obstétrico.

4. MARCO TEÓRICO

Una reducción o cambio en los movimientos fetales puede ser una advertencia de mala evolución de un embarazo.

La elaboración de este Protocolo tiene por objetivo ayudar a los profesionales de la salud a familiarizarse con el asesoramiento, consejo y decisión acerca de cómo proceder en casos de Dismi nución de Movimientos Fetales.

La percepción del movimiento fetal es subjetiva, la mayoría de las mujeres advierten los movimientos fetales para la semana 20 de gestación que puede ser sentida como una discreta patada o sensación de movimiento a nivel abdomino - pélvico. Las mu jeres nulíparas pueden percibir los movimientos en etapas más tardías de la gestación.

Los movimientos fetales se incrementan en número para la semana 32 de gestación, suelen ser más frecuentes a medida que progresa el día y ausentes durante los periodos de sueño fetal (duración aproximada de 20-40 minutos). Los movimientos fe- tales no se reducen en un embarazo saludable ni previo a un tra bajo de parto normal.

Cuando la madre deja de percibir el movimiento del feto o cambia la frecuencia con la que se mueve, lo primero que debe hacer es asegurarse de que está haciendo un buen conteo de movimientos fetales y tomar medidas de estimulación, si aun así persiste la disminución de estos, o no se percibe ningún movi miento debe acudir a centro de salud más cercano.

El Bienestar Fetal es el término empleado para mostrar el equili brio de la homeostasis como resultado del funcionamiento e intercambio adecuado entre los 3 compartimientos: materno, fetal y trofoblasto; sin embargo, uno de los grandes retos en la obstetricia actual consiste en la necesidad de un método que cumpla la exigencia de mostrar con precisión el estado del feto intraútero⁴.

Mientras que, Pérdida Del Bienestar Fetal es la sospecha o con firmación de perturbación del estado metabólico basal del feto. Disminución del intercambio materno fetal de oxígeno que se expresa con disminución de movimientos fetales, alteraciones de la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF) y acidosis fetal. Si es severo puede llegar a la muerte fetal. Sería conveniente que este término fuera seguido de una descripción de los signos clínicos o pruebas que conducen a tal conclusión y que en su caso condicionen una indicación para la finalización del embarazo o del parto^5,6.

El Monitoreo Fetal Electrónico o NST (Non Stress Test) es una prueba que consiste en interpretar el estado de salud fetal por medio del análisis de la frecuencia cardiaca fetal y sus cambios en relación con los movimientos espontáneos del feto en condiciones basales. Fundado en los estados vigilia-sueño fetal, en determinadas situaciones se puede estimular al feto para obtener la reactividad tranquilizadora^{7 .}

La Cardiotocografía NST tiene una sensibilidad > 95% para predecir la acidosis fetal, pero tiene una baja especificidad y por ello una alta tasa de falsos positivos. La identificación y tratamiento de las causas reversibles puede evitar algunas intervenciones innecesarias. Sin embargo, si persisten alteraciones significativas de la FCF, serán necesarias otras evaluaciones que nos precisen el grado de posible afección fetal^{8 .}

La cardiotocografía antenatal, test no estresante o registro basal no estresante, se utiliza ampliamente como el primer método de monitorización fetal antenatal. La cardiotocografía, junto con las medidas realizadas con Doppler y las imágenes con ultrasonidos, han reemplazado a las medidas de laboratorio usadas en el pasado^{9 .}

En una revisión Cochrane donde se estudió la oximetría de pulso fetal para la evaluación fetal durante el trabajo de parto, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la cesárea por distocia cuando se agregó la oximetría de pulso fetal a la monitorización NST, en comparación con la monitorización NST sola, aunque las tasas de incidencia variaron entre los ensayos^10,11.

Perfil Biofísico: El perfil biofísico fetal permite la evaluación clínica de las funciones integradas del feto, a través de ultrasonografía y registro basal no estresante. Presenta una sensibilidad del 90%, especificidad 96%, VPP 82% y VPN 98% para hipoxia fetal. Se ha demostrado que su utilización en embarazos de alto riesgo se traduce en una reducción significativa de la mortalidad perinatal. La evaluación requiere de la observación durante por lo menos 30 minutos, para poder asignar el resultado como normal o anormal12. En este estudio se valoran variables biofísicas mediante el ultrasonido dinámico: movimientos respiratorios, movimientos corporales manifiestos, tono fetal y volumen de líquido amniótico. Se añade una quinta variable, la FCF, registrada en el NST. Cada variable se valora como normal o anormal, se asigna a cada variable una puntuación arbitraria de 2, si es normal, o de 0, si es anormal. La puntuación de los resultados de esta prueba varía desde 10 puntos (todas las variables normales) a 0 puntos (todas las variables son anormales)^1,13,14

5. ACTIVIDADES

Realizar y elaborar Historia Clínica de la paciente en donde se iden tifiquen edad extrema de la paciente (< de 15 años y > de 40 años), se determinen factores socioeconómicos, hábitos tabáquicos, pa tología materna, patología fetal, patología útero/placentaria, patología funicular (cordón umbilical), tipo de actividad materna, po sición, ayuno, ingesta de fármacos sedantes, ansiedad materna y estrés1,15,16.

Realizar un examen físico adecuado, en donde se determine, signos vitales maternos (score mama), signos y síntomas de pa tología materna y uterina registro de actividad uterina y relación con frecuencia cardiaca fetal, determinar frecuencia cardiaca fetal y sus variaciones (bradicardia y taquicardia), identificar caracterís ticas de líquido amniótico (de ser posible), valorar movimientos fetales¹⁶.

Realizar exámenes de gabinete, complementarios a la anamnesis y al examen físico, como son el monitoreo fetal electrónico y la ecografía obstétrica perfil biofísico completo, flujometría doppler, cantidad de líquido amniótico^1,7,17.

De estos exámenes se obtendrán resultados, los cuales determi narán el paso a seguir.

El MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO es el primer escalón en la detección de la hipoxia fetal. Se realizará a partir de las 28 se manas^1,16-18. Se considera NORMAL y se clasificará como CATE- GORIA I si obtenemos los siguientes parámetros:

• CATEGORIA I

• Línea de base: 110-160 lpm

• Variabilidad de la FCF de la línea de base: moderada (amplitud entre 6 lpm y 25 lpm)

• Desaceleraciones tardías o variables: ausentes

• Desaceleraciones precoces: presentes o ausentes

• Aceleraciones: presentes o ausentes

En un NST Categoría I los trazados de FCF normales son firme- mente predictivos de estado ácido-base fetal normal en el momento de la observación. No precisan controles especiales y basta con observación rutinaria^1,19.

Si en la Ecografía y por medio del Perfil Biofísico Fetal de obtiene lo siguiente:

• Un puntaje de 8-10 /10, se considera que el estado de salud del feto es normal.

• Bajo estas circunstancias, en cuanto al monitoreo fetal y la ecografía (perfil biofísico); si se encuentra dentro de lo normal se considera el alta de la paciente.

Por el contrario si los hallazgos en el Monitoreo Fetal Electrónico son los siguientes:

• NST CATEGORIA II: Incluye cualquiera de los trazados si guientes:

• Línea de base

• Bradicardia no acompañada de ausencia de variabilidad (FCF menor a 110 lpm)

• Taquicardia (FCF mayor a 160 lpm)

• Variabilidad de la FCF de la Línea de Base

• Variabilidad mínima (amplitud entre indetectable y ≤ 5 lpm)

• Ausencia de variabilidad no acompañada de desaceleraciones recurrentes

• Variabilidad marcada (amplitud > 25 lpm)

• Aceleraciones

• Ausencia de aceleraciones inducidas tras estimulación fetal

• Desaceleraciones periódicas o episódicas

• Desaceleraciones variables recurrentes acompañadas de variabilidad de la línea de base mínima o moderada

• Desaceleración prolongada (≥ 2 minutos pero < 10 minutos)

• Desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad mo derada de la línea de base.

• Desaceleraciones variables con “otras características”, como retorno lento a la línea de base, aceleraciones pre y post desaceleración, y aceleración prolongada post-des- aceleración (“overshoot”)

Los trazados de FCF de Categoría II son indeterminados. No son predictivos de estado ácido-base fetal anormal; actualmente aún no hay adecuada evidencia para clasificarlos como Categoría I o Cate goría III. Estos trazados exigen evaluación y vigilancia continuada, tomando en consideración las circunstancias clínicas asociadas.

• NST CATEGORIA III. Incluye cualquiera de los trazados si guientes:

• Ausencia de variabilidad de la línea de base

• Desaceleraciones tardías recurrentes

• Desaceleraciones variables recurrentes

• Bradicardia persistente

• Patrón sinusoidal

Los trazados de Categoría III son anormales. Son predictivos de estado ácido-base fetal anormal en el momento de la observación. Exigen evaluación rápida^{1,12,14,16,17,19-22}.

Si en la Ecografía y por medio del Perfil Biofísico Fetal se obtiene lo siguiente:

• Un puntaje de 6/10 se considera sospecha de compromiso fetal

• Un puntaje de 4 o menor a 4/10 sugiere compromiso de salud fetal^7,9.

Bajo estas 2 circunstancias en cuanto al monitoreo fetal y la eco- grafía (perfil biofísico) al presentar varias alteraciones con respecto

a lo normal, se considera Ingreso a Centro Obstétrico para su res pectivo análisis y posterior resolución de problemas que se pre- senten^11,17.

6. COMPLICACIONES Y/O DESVIACIONES DEL PROTOCOLO

Pacientes que acuden al Servicio de Urgencias Obstétricas re firiendo Disminución de Movimientos Fetales, siempre deben ser evaluadas con estudios sugeridos en este Protocolo para descartar algún signo patológico que ocasione compromiso del bienestar fetal.

En casos en los que se descarte algún signo patológico que com prometa el Bienestar Fetal, se debe indicar a la paciente a continuar controles prenatales en el centro de salud en donde habi tualmente los realizaba.

En caso que la paciente acuda por disminución de movimientos fetales, pero se confirme la ausencia de frecuencia cardiaca fetal se catalogará como Óbito Fetal.

ABREVIATURAS

DMF: Disminución de movimiento fetales; FCF: Frecuencia cardíaca fetal; LPM: latidos por minuto; NST: Non Stress Test o monitoreo fetal no estresante; PBF: Perfil biofísico; VPP: Valor predictivo positivo; VPN: Valor predictivo negativo.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

NM, SR: Concepción y diseño del trabajo; Recolección / obten ción, análisis e interpretación de datos; Redacción del manuscrito; Revisión crítica del manuscrito; Aprobación de su versión final, Rendición de cuentas. (ICMJE).

Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre y limitado. La información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal.

APROBACIÓN DE GERENCIA GENERAL Y DIRECCIÓN TÉCNICA

El protocolo médico fue aprobado por pares y por las máximas autoridades.

CONSENTIMIENTO PARA PUBLICACIÓN

La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médico Científica CAMbios del HECAM en Acta 002 de fecha 07 de abril de 2023.

FINANCIAMIENTO

Se trabajó con recursos propios de los autores.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés, per sonal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Manejo de Disminución de Movimientos Fetales en pacientes del Área de Urgencias Obstétricas.

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