PROTOCOLO MÉDICO
Manejo Clínico – Quirúrgico de pacientes con Fisura Anal en la Unidad de Coloproctología del HECAM.
Clinical-Surgical Management of patients with Anal Fissure in the Unit HECAM Coloproctology.
Eduardo Vladimir Merchán Camacho1, Mónica Isabel Calderón Flores2, Dany Gilberto Moran Molina3, Xavier Augusto Obando Pasmiño4.
1. INTRODUCCIÓN
La fisura anal es una de las enfermedades más antiguamente des critas, la misma que, ha tenido hasta el momento múltiples trata mientos tanto médicos como quirúrgicos, existiendo controver sias en su algoritmo terapéutico. Constituye una de las patologías cuyo diagnóstico y tratamiento corresponde a la Especialidad de Coloproctología, afecta a ambos sexos y a cualquier edad y puede ser aguda o crónica.
Proponemos el presente Protocolo para un adecuado manejo de la patología, de manera que sirva de guía en la toma correcta de decisiones basadas en la evidencia y el consenso de quienes in tegramos la Unidad Técnica de Coloproctología del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín.
Palabras clave: Enfermedades del Ano; Canal Anal; Fisura Anal/cirugía; Coloproctología; Cirugía Colorrectal; Prurito Anal.
ABSTRACT
Anal fissure is one of the oldest described diseases, which has so far had multiple medical and surgical treatments, with contro versies in its therapeutic algorithm. It is one of the pathologies whose diagnosis and treatment corresponds to the Coloprocto logy Specialty, it affects both sexes and any age and can be acute or chronic.
We propose the present Protocol for an adequate management of the pathology, so that it serves as a guide in the correct decision making based on evidence and consensus of those who integrate the Technical Unit of Coloproctology of the Hospital de Espe cialidades Carlos Andrade Marín.
Keywords: Anus Diseases; Anal Canal; Fissure in Ano/surgery; Coloproctology; Colorectal Surgery; Pruritus Ani.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo General
Normatizar el proceso de actuación de los médicos residentes y tratantes de la Unidad Técnica de Coloproctología del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín (HECAM), en el diagnóstico y tratamiento de la Fisura Anal.
2.2 Objetivos específicos
- Determinar de acuerdo a la sintomatología y al examen proctológico si se trata de un cuadro clínico de Fisura Anal y si el paciente requiere la realización de un estudio endos cópico ano- rectal, o de todo el colon (colonoscopía).
- Identificar a los pacientes que presenten Fisura Anal Aguda o Crónica y establecer el tratamiento adecuado.
3. ALCANCE
El siguiente protocolo es de tipo diagnóstico, clínico y quirúr gico, elaborado para realizar un correcto tratamiento ya sea clí- nico o quirúrgico. El mismo será aplicado por todos los médicos residentes y tratantes de la Unidad de Coloproctología del HECAM, beneficiando a los pacientes que se diagnostiquen de fisura anal.
4. MARCO TEÓRICO
La fisura anal es una condición clínica muy incómoda para el paciente que la posee, debido a su característica principal: dolor anal intenso al evacuar. La fisura anal ha sido definida como una úlcera o pérdida de sustancia en el epitelio escamoso distal a la unión mucocutánea. Su etiología se halla relacionada general- mente a la lesión mecánica del anodermo, por el paso de heces duras (estreñimiento) a través del canal anal, aunque en algunos pacientes es secundaria a diarreas1,2.
La localización es generalmente en las comisuras posterior o an terior del ano, si se sitúan en otras localizaciones hay que pensar en otra etiología.
Los síntomas de la fisura anal son: dolor y sangrado. El dolor es agudo, de gran intensidad trans y post-defecatorio quedando el temor al acto de defecar. El sangrado generalmente es mínimo y se evidencia en el papel de aseo. El examen proctológico per mitirá visualizar la fisura, el tacto rectal generalmente no será posible debido al dolor. El estudio endoscópico anorrectal se lo realizará una vez aliviado el dolor.
El tratamiento en la mayoría de las fisuras anales es conservador, basado en medidas higiénico-dietéticas como: la dieta rica en fibra principalmente, en ocasiones se acompaña de la prescrip ción de analgésicos y antiinflamatorios, tanto locales como sisté micos. Finalmente, el tratamiento quirúrgico con técnicas como la fisurectomía con esfinterotomía3.
- Clasificación de las fisuras anales:
• Fisura Anal Aguda: Aquella fisura que generalmente es de tipo herida, cuyos síntomas y resolución se presenta en el lapso de 4 a 6 semanas.
• Fisura Anal Crónica: Aquella fisura que generalmente es de tipo úlcera, cuyos síntomas persisten mayor a 6 semanas, que no ha resuelto y se acompaña de signos crónicos como: papila hipertrófica, fisura y colgajo cutáneo (Triada de Brodie) o cuando ha presentado episodios previos.
Evidencia en cuanto al tratamiento de la fisura anal
El tratamiento conservador de la Fisura Anal (FA) está con- templado como primer escalón terapéutico tanto en la fase aguda como en la fase crónica. Según se recoge en las recomendaciones de la Guía de práctica clínica de la American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS: Colegio Americano de Cirujanos Colorrectales), este escalón “básico” es seguro con pocos efectos secundarios y debería ser el tratamiento de primera línea. (Grado de recomendación fuerte. Nivel de evidencia IB)1,4-6.
El algoritmo terapéutico de la FA, publicado en el 2016 en UpToDate establece iniciar con medidas higiénico dietéticas y apoyo farmacológico. Las recomendaciones que se esta- blecen son: fibra, ablandadores de heces, baños de asiento, analgésicos tópicos. (Grado de recomendación IB)7-10.
La FA puede tratarse con nitratos tópicos, aunque sus efectos secundarios pueden limitar su eficacia. (Grado de recomen- dación 1A)7.
En los pacientes con FA que no responden a tratamiento médico conservador se aconseja una Esfinterotomía Lateral Interna (ELI). (Grado de recomendación 2C)7,11,12.
En casos de FA crónica la ELI se asocia a tasas de cicatrización claramente superiores en comparación con la terapia médica y, por lo tanto, puede ofrecerse en pacientes seleccionados, aunque no se haya confirmado el fracaso del tratamiento farmacológico. (Grado de recomendación 1B)7,13,14.
En un estudio publicado en la British Medical Journal, se com para diferentes tratamientos médicos frente a la ELI y observan que esta es más eficaz que el trinitrato de glicerilo y mononitrato de isosorbida en la curación de la FA entre las 6 semanas y los 2 años. (Nivel de evidencia alto)15-18.
La Toxina botulínica es otra alternativa; su eficacia está entre el 50-65%, una recurrencia del 40-50%; provocan incontinencia leve reversible.
Para la aplicación del presente protocolo se evaluará a todo pa ciente con sintomatología relacionada a la Fisura anal, realizando en primer lugar la Anamnesis y posterior el examen proctológico para evidenciar la fisura anal; una vez realizado el diagnostico se procederá a instaurar el tratamiento: en primer lugar de tipo con- servador y médico, para posterior evaluación y seguimiento, en donde se determinará si amerita tratamiento quirúrgico.
5. INVOLUCRADOS
- Dieta rica en fibra
- Ablandadores del bolo fecal (Psyllium o Plantago ovata, sal- vado de trigo) Simultáneamente al tratamiento conservador se puede prescribir tratamiento médico.
Tratamiento Médico7:
- Analgésicos sistémicos
- Analgésicos tópicos
Una vez aliviada la sintomatología y previo a la decisión de tratamiento quirúrgico se deberá realizar una Rectosigmoidoscopia.
Finalmente el tratamiento quirúrgico queda prescrito para los pa- cientes que no responden al tratamiento conservador y médico.
Tratamiento quirúrgico20:
- Esfinterotomía lateral interna
- Esfinterotomía parcial anal interna anterior y posterior:
- Fisurectomía (No tiene efecto terapéutico)
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Tabla 1. Personal que
participa en el Protocolo de Manejo Clínico –
Quirúrgico de pacientes con Fisura Anal en la Unidad de Coloproctología del HECAM.
Cargo Responsabilidad / Autoridad / Funciones
Jefe de la Unidad Técnica de Coloproctología
Médico/s Tratante/s, Médico/s General/es, Médico/s Postgradista/s
Autorizar y garantizar la aplicación del protocolo.
Cumplir y hacer cumplir lo establecido en el protocolo.
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Personal de Enfermería
Cumplir el rol establecido en el protocolo.
Fuente: Unidad Técnica de Coloproctología del HECAM.
6. ACTIVIDADES
A un paciente con sintomatología de Fisura anal se le realizará:
Anamnesis
Examen proctológico Establecer el diagnóstico
Instaurar tratamiento conservador como primer escalón terapéu- tico ya sea en Fisura anal Aguda o Crónica: según recomenda ciones de ASCRS. Grado de recomendación fuerte, Nivel de evi dencia IB.
Tratamiento conservador19:
- Baños de asiento en agua tibia
- Tomar abundantes líquidos
7. RUTA DE PACIENTE
Tabla 2. Ruta del paciente con Fisura Anal.
CONSULTA EXTERNA PACIENTE:
1. Acudir con turno otorgado por agendamiento.
2. Activar turno 30 minutos antes del día y hora asignada.
3. Dirigirse a ventanilla de consulta externa de Enfermería.
ENFERMERÍA:
1. Verificación de tipo de atención: primera vez, subsecuente, procedimiento.
2. Dirigir al paciente al consultorio médico respectivo.
3. Asistir en la atención médica del paciente.
MÉDICO:
1. Atención médica: historia clínica, examen físico, solicitud de exámenes complementarios, realización de procedimiento según corresponda.
2. Control subsecuente si amerita.
3. Solicitar interconsultas si amerita.
4. Programar cirugía si amerita.
HOSPITALIZACIÓN PACIENTE:
1. Acudir con la orden de ingreso a Admisiones
2. Acudir al Servicio de camas asignadas a Coloproctología.
3. Seguir las indicaciones prescritas.
ENFERMERÍA:
1. Asignar cama al paciente.
2. Verificar y cumplir indicaciones de ingreso.
3. Dar indicaciones de normas para pacientes hospitalizados.
MÉDICO:
1. Prescribir indicaciones de ingreso
2. Pasar visita y manejo integral del paciente
3. Verificar cumplimiento de indicaciones
CIRUGÍA PACIENTE:
1. Cumplir con la indicaciones prescritas
2. Firmar el consentimiento informado
ENFERMERÍA:
1. Verificar paciente y documentación previo pase a sala de operaciones.
2. Recibir al paciente en sala de preanestesia.
3. Pasar al paciente a la sala de operaciones.
4. Verificar insumos y material necesario previo al inicio de la cirugía.
5. Verificar chequeo de cirugía segura.
6. Asistir en el procedimiento quirúrgico.
7. Monitorizar y cumplir indicaciones en sala de recuperación.
MÉDICO:
1. Asistir 30 minutos antes de la hora planificada de inicio del procedimiento quirúrgico.
2. Realización del procedimiento quirúrgico.
3. Prescribir indicaciones postoperatorias.
4. Realización del protocolo operatorio.
EMERGENCIAS PACIENTE:
1. Paciente acude por triaje.
ENFERMERÍA:
1. Asiste en la atención médica emergente.
MÉDICO:
1. Verifica la interconsulta solicitada
2. Valora al paciente en la Emergencia o en la Sala de Procedimientos de Consulta Externa.
3. Prescripción de indicaciones.
4. Realización de procedimientos.
5. Solicitar estudios complementarios si lo amerita.
8. COMPLICACIONES
- Falta de socialización y aplicación del protocolo.
- Nunca asumir que el dolor es sinónimo de fisura anal y dejar pasar un absceso perianal.
- Las complicaciones de la fisura anal aguda son la cronicidad, la fistulización, la estenosis por hipertonía esfinteriana, el sangrado y dolor que altera la calidad de vida del paciente.
9. ANEXOS
Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la Fisura Anal
Elaborado por. Autores.
ABREVIATURAS
HECAM: Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marin; FA: Fisura anal; ELI: Esfinterotomía lateral interna; ASCRS: Colegio Americano de Cirujanos de Colon y Recto.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
EM: Concepción y diseño del trabajo, recolección de informa ción, redacción del manuscrito, aprobación de su versión final. DM, MC: Redacción del manuscrito. XO: Recolección de in- formación, formato de imágenes, traducción del documento. (ICMJE).
DISPONIBILIDAD DE DATOS Y MATERIALES
Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre y limitado. La información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal.
APROBACIÓN DE GERENCIA GENERAL Y DIRECCIÓN TÉCNICA
El protocolo médico fue aprobado por pares y por las máximas autoridades.
CONSENTIMIENTO PARA PUBLICACIÓN
La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médico Científica CAMbios del HECAM en Acta 002 del 07 de abril de 2023.
FINANCIAMIENTO
Se trabajó con recursos propios de los autores.
CONFLICTOS DE INTERÉS
Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés, per sonal, financiero, intelectual, económico y de interés corpora tivo.
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