ABSTRACT

INTRODUCTION. Septic shock is a lethal condition with several pathogenic factors and the interpretation based only on lactate may lead to incomplete conclusions, therefore, obtaining alternatives for evaluation is a goal. OBJECTIVE. To know the reliability of the combination of central venous saturation in conjunction with the venous-arterial gradient of partial pressure of carbon dioxide as a marker of mortality and severity. MATERIALS AND METHODS. Prospective, descriptive, observational study. Population of 171 and sample of 123 patients with septic shock from the Intensive Care Area of the Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín in a time period of 8 months between November-2018 to June-2019 and follow-up of 28 days. Inclusion criteria: patients older than 18 years with septic shock according to Sepsis-3 diagnostic criteria, jugular or subclavian central venous access with the tip of the catheter located in the lower third of the superior vena cava, close to the junction of the latter with the right atrium and compliance with venous and arterial blood gas sampling according to the Sepsis and SepticShock rotocol. Exclusion criteria: pregnant women, associated hypovolemic shock or active bleeding, cardiogenic shock of non-septic cause, cardiopulmonary arrest, Child C liver failure, shock due to vasodilatation by drugs and absence of data in the medical records or logs. Data processing was performed with the International Business Machines/Statistical Package for the Social ciences Version 22 program. Mortality of 37.4% in intensive care and 48% at 28 days. Sepsis related Organ Failure Assessment scale 11 points and 10 at 48 hours. After the resuscitation phase, the patients were divided into 4 groups. Group 1 and group 4 stood out with a mortality at 28 days 63.1% and 42.4% respectively. There was no difference in mortality between group 4 and the general population. Regarding organ failure, individuals who met the goal (central venous saturation >70%/ venous-arterial gradient of partial pressure of carbón dioxide < 6 mm Hg) compared to those who did not had a mean Sepsis related Organ Failure Assessment scale at 48 hours of: 8.85 +/- 4.65 and 10.78 +/-4.93 respectively. DISCUSSION. The combination of central venous saturation and partial pressure of carbon dioxide is not a reliable predictor of mortality. But, it can determine the progression of organ failure at 48 hours.

Keywords: Sepsis; Shock, Septic; Mortality; Oxygen Saturation; Mortality; Multiple Organ Failure; Indicators of Morbidity and Mortality.

INTRODUCCIÓN

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Sepsis, es una respuesta a desregulada del huésped a la infección¹. En Latinoamérica y Ecuador, se estima una incidencia de 57 por cada 1000 paciente-año, su mortalidad se encuentra entre 26- 57%. Es causa de ingreso en el 33% a cuidado intensivo y ocupa 66% de camas en unidad de cuidados intensivos^2–5.

A pesar de la investigación, la recuperación sigue siendo un desafío debido a su complejidad fisiopatológica⁶. Entonces, se puede decir que perseguir solo objetivos macro-hemodinámicos (tensión arterial, presión venosa central y gasto urinario) tiene poca fiabilidad y seguridad dado a la injuria orgánica por sobre-reanimación^7–10.

Hay un creciente interés por la medición de parámetros de perfusión tisular como: lactato, saturación venosa central, gradiente venoso-arterial de presión de dióxido de carbono (Δ-pCO2) e incluso el llenado capilar han sido utilizados como marcadores de reanimación y predictores de mortalidad^6,11–13.

La Guía de Sobrevida a Sepsis 2021, recomienda al lactato como el marcador estándar, sin embargo su grado de recomendación es débil con baja evidencia¹³, ya que existen otros determinantes de su metabolismo no dependientes de flujo que entorpece el monitoreo y la predicción de la mortalidad^13–15. Así mismo, ya se menciona la necesidad de combinar marcadores con el mismo nivel de evidencia¹³.

El Δ-pCO₂ ha sido relacionado como un marcador que provee información dependiente de flujo o perfusión, sus variaciones ocurren a mayor velocidad que del lactato^16–22, el Δ-pCO ha sido estudiado como predictor de mortalidad observándose niveles sobre 6 mm Hg que aumentan la probabilidad de muerte y su uso en conjunto con la saturación venosa central (ScvO₂) parece ser que tiene una relación aún más fuerte ^{17,21,23–25}.

En Bejín, utilizaron la combinación de la ScvO₂ y el Δ-pCO₂ como parámetro de reanimación en pacientes con choque séptico, el cual encontró como dato más relevante que, en los pacientes con ScvO2 ≥70% y Δ-pCO2 era < 6 mm Hg la mortalidad fue tan solo del 16% y el aclaramiento de lactato (entendido como la disminución del lactato a través del tiempo), fue mayor al 10% 24.

Con esta perspectiva, se planteó conocer la confiabilidad dela combinación de ScvO2 conjuntamente con el Δ-pCO2 como marcador de mortalidad y predictor de gravedad.

MATERIALES Y MÉTODOS

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Se diseñó un trabajo observacional prospectivo descriptivo. Población de 171 y muestra de 123 pacientes con choque séptico según los criterios diagnóstico de Sepsis-3, del Área de Cuidados Intensivos del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín (HECAM) en un periodo de tiempo de 8 meses entre noviembre-2018 hasta junio-2019 y seguimiento de 28 días. Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años con choque séptico según los criterios diagnósticos de Sepsis-3, acceso venoso central yugular o subclavio con la punta del catéter que se ubique en el tercio inferior de la vena cava superior, cercana a la unión de ésta con la aurícula derecha y cumplimiento de toma de gasometría venosa y arterial según el protocolo de Sepsis y Choque Séptico del área de cuidados intensivos del HECAM. Criterios de exclusión: mujer embarazada, choque hipovolémico asociado o sangrado activo, choque cardiogénico de causa no séptica, paro cardiopulmonar, falla hepática Child C, choque por vasodilatación por fármacos y ausencia de datos en las historias clínicas o bitácoras.

Según los criterios planteados, 26 pacientes no cumplieron la toma de gasometría arterial y venosa según protocolo de Choque séptico y Monitoreo Hemodinámico; 9 pacientes no obtuvieron catéter venoso central yugular o subclavio que se ubique cercano al atrio²⁶; y se descartaron 13 pacientes debido a la presencia añadida de otras patologías o incumplimiento de registro. Por tanto, este trabajo se completó con un total de 123 pacientes.

En el análisis de datos se inició con la descripción clínico-de-mográfica general. Posteriormente a la fase de resucitación, las variables independientes de Δ-pCO2 y la ScvO2 fueron categorizadas en 4 grupos (Tabla 1) y la relacionamos con las variables dependientes que fueron mortalidad en

cuidados intensivos, a los 28 días, fallo orgánico. Así como también fueron relacionadas con variables macrohemodinámicas como tensión arterial e índice cardiaco, o microdinámica como Lactato. Las herramientas estadísticas utilizadas fueron la prueba de Chi cuadrado para variables cualitativas ordinales y nominales; t de student para las variables cuantitativas de distribución normal y la prueba de Man.Whtiney-Wilconxon para las variables cuantitativas de distribución anormal establecidas previamente por la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Todas las medidas se realizaron con intervalo de confianza de 95% y significancia asintótica bilateral de 0,05 con la ayuda del programa International Businnes Machines/Statistical Package for the Social Sciences (IBM/SPSS). Versión número22.

RESULTADOS

Entre los datos clínico demográficos más relevantes (Tabla 2), están: edad media de 65 años, fuente de infección fue pulmonar (44%), abdominal (32.5%) y urinaria (14%). El 48% de la población se relacionó a una infección asociada a la atención en salud.

La mediana de escala Sepsis related Organ Failure Assessment(SOFA) fue 11 puntos. El 82% de la población tuvo la necesidad de añadir otro soporte aparte de la norepinefrina. La mortalidad general en cuidados intensivos en este trabajo fue 37.4% y 48% a los 28 días.

Para entrar en contexto de análisis de resultados de manera independiente, se tiene en la Tabla 3, la Mortalidad según parámetros macro y micro hemodinámicos, observando la mortalidad según los objetivos del Protocolo del área de cuidados intensivos (HECAM) (Post-reanimación y evaluación 6 Horas), destacando que el aclaramiento de Lactato > 10% su mortalidad fue 25% (p= 0.0001).

Análisis Mortalidad por Subgrupos. Luego de 6 horas de reanimación inicial en el Área de Cuidados Intensivos, se dividió a los pacientes en 4 Subgrupos basado en ScvO2 y Δ pCO2 con el objetivo de comparar los desenlaces fatales: 1. ScvO2 <70% y Δ-pCO2 ≥6 mm Hg

2. ScvO2 ≥70% y Δ-pCO2 ≥6 mm Hg

3. ScvO2 <70% y Δ-pCO2 <6mm Hg

4. ScvO2 ≥ 70% y Δ-pCO2 <6 mm Hg

Sus resultados en cuanto a Mortalidad en cuidados Intensivos:

Grupo 1: (10) 52.6%, Grupo 2: (8) 53.8%, Grupo 3: (8) 34.8%,Grupo 4: (20) 30.3%. Mortalidad a los 28 días: Grupo 1: 63.2% (12), Grupo 2: 53.3% (8), Grupo 3: 47.8% (11), Grupo 4: 42.4% (28). Figuras 1 y 2.

En la Figura 3, se observa el gráfico de Kaplan Mayer, se destaca al Grupo 1 (ScvO2 < 70% and ΔPCO2 ≥6) el tiempo medio de sobrevida fue de 14 días (IC 9.2- 18.8) en comparación con el grupo 4 ScvO2 ≥70% and Δ-pCO2 <6 mm Hg con un tiempo de 21.8 días (IC 19.6-24) prueba de Mantel Cox resulto con significancia estadística (Valor p: 0.005).

En el análisis bivariado de los subgrupos 1 y 4 se observó́ (Tabla 4), en cuanto a variables macro-dinámicas el grupo 4 alcanzó el objetivo de tensión arterial media (TAM) en el 90% en comparación con el grupo 1 quienes solo en un 73.3% (valor p: 0.01). En relación al índice cardiaco el grupo 4 tuvo mayor valor de índice cardiaco que los pacientes del grupo 1 con significancia estadística (2,96+/-0.71 L/min/m2, 4,49+/-1.8l L/min/m2 valor p:0.002). En las variables micro-dinámicas, el grupo 4 presentó mayor frecuencia de depuración de lactato sérico que el grupo 1 pero sin significancia estadística. Existió́ significancia estadística en los demás valores comparados entre grupos Δ-pCO2 (valor p: 0.001), valor de ScvO2 (valor p: 0.001) y bicarbonato (valor p: 0.02)

En relación a necesidad de soportes orgánicos no hubo diferencia. Pero en el Grupo 1, obtuvo una media de SOFA mayor que el grupo 4 con valor de p: 0.030. La mortalidad tanto en terapia intensiva como a los 28 días fue menor en el grupo 4. Pero solo se reflejó́ significancia estadística a los 28 días con 63,2% para el grupo 1 y 42,4% para el grupo 4 (valor p: 0.05).

Al comparar la hipótesis con el patrón de oro elegido para el estudio depuración de lactato >10 % en 6 horas, la mortalidad al alcanzar este objetivo es mucho menor tanto en terapia intensiva como a los 28 días con 25.4% (OR: 0.28) (IC:0.13-0.63 p:0.00) RAR: 29% y 37.3% (OR: 0.54) (IC:0.3 -1 p:0.03) RAR:14%. Mientras que, en relación al cumplimiento de la combinación de ScvO2 y Δ-pCO2 determinó una mortalidad en cuidados intensivos 30.3% (OR: 0.54; IC: 0.26-1.12) RAR: 15% con valor p:0.097 y Mortalidad a los 28 días de 42.4% (OR: 0.62; IC 0.30-1.27) RAR:12% con valor p: 0.18. Tabla 5.

En la Tabla 6 se observa diferencia estadística en el desarrollo de fallo orgánico, según la media de escala de SOFA entre los individuos que obtuvieron ScvO2 >70% / Δ-pCO2 < 6 mm Hg:SOFA (media): 8.85 versus individuos que no cumplieron objetivo Escala de SOFA (media): 10.78 con valor p: 0.028.

DISCUSIÓN

En este trabajo se observan datos clínicos-demográficos equiparables a otras poblaciones ^3,5,27,28. Llamó la atención que el 48% de la población se relacionó a Infecciones Asociados a la Salud, mientras que otros trabajos es 16%²⁹, aquello podría influir en los resultados ya que las infecciones nosocomiales se encuentra propiciadas por gérmenes más agresivos que no fueron motivo de estudio³⁰. La Escala de SOFA observamos una mediana elevada en comparación a otros trabajos se encuentran entre 7-9 puntos^28,30,31. En este mismo sentido, el 82% de la población tuvo la necesidad de añadir otro soporte, en tanto que otros trabajos registran esta necesidad hasta 62%³⁰. Esto podría explicarse por dos razones: la primera porque el perfil epidemiológico se encuentran basados bajo los conceptos de sepsis-2 y la segunda porque los perfiles epidemiológicos incluyen sepsis y choque séptico en conjunto.

La mortalidad general fue ligeramente superior (> 4%) al reportado en 2018 probablemente porque al anterior registro esta basado en definiciones de sepsis-2 ^25,32. El argumento está basado en los hallazgos de Shankar-Hari³³, quien reportó una mortalidad del 30% en pacientes con hipotensión resistente a líquidos pero sin influencia de la medida del lactato mientras que la hipotensión más la influencia del lactato su mortalidad es de 42% y es como se basa el desarrollo de este trabajo³³. En todo caso, la mortalidad se encuentra en los márgenes descritos por múltiples investigaciones^{2,3,28–31,34–37.}

El trabajo tuvo como objetivo principal presentar a la combinación de ScvO₂ y Δ-pCO₂ como una alternativa en la evaluación del choque séptico y su desenlace principalmente en la fase posterior a la resucitación, porque es el momento en cual se expresa la disfunción circulatoria, sus mecanismos son más complejos y la interpretación en la práctica clínica llega ser un arte médico. Entonces, se destaca lo siguiente:

Grupo 1: En el cual no se cumplió ninguno de los objetivos, sus resultados son los más desalentadores. Este resultado tiene dos sustentos:

1. Fisiopatológico: En donde la ScvO₂ disminuida nos refleja deficiente transporte de oxígeno (DO₂) que puede estar causado aún por un estado de hipovolemia, vasodilatación, depresión miocárdica o del incremento de la demanda metabólica³⁸. Él Δ-pCO₂ amplio podría consolidar la información de hipovolemia o depresión miocárdica asociado a la sepsis, finalizando en DO₂, pero además refleja un estado de hipoxia tisular secundario a la producción excesiva de hidrógeno causada por la amplia demanda y las anormalidades del flujo^39–42.

2. Evidencia: existe clara evidencia que un valor de ScvO₂ disminuida y Δ-pCO₂ elevado en pacientes sépticos se asocian a desfavorables resultados^22,23,43,44.Así como su combinación conjunta se registra en un mortalidad del 50% a los 28 días²⁴.

Grupo 2: Es el grupo en cual se cumplió el objetivo de ScvO₂ > 70%, pero sin lograr el objetivo de Δ-pCO₂ y sus resultados han sido desfavorables. Esto podría interpretarse de la siguiente forma:

1. Fisiopatología: según los valores de ScvO₂, podríamos interpretar que son pacientes sin DO₂ ⁴⁵. Al presentar una brecha de pCO₂ amplia, nos ha llevado a pensar que su trastorno fisiopatológico está envuelto en la incapacidad de la célula de aprovechar el oxígeno causado alteraciones del flujo micro-vascular, disfunción mitocondrial, reprogramación celular y fenómeno de estancamiento circulatorio que en conjunto lo podríamos llamar hipoxia citopática^46–49.

2. Evidencia: Hay evidencia como los estudios ARISE, PROMISE & ProCESS no han descrito beneficio con los valores de ScvO₂ > 70% como también hay autores como Textoris⁵⁰ que reportaron que, niveles altos de saturación de oxígeno se asociaron a mayor mortalidad ^43,50,51. Por lo tanto, el obtener niveles óptimos de ScvO₂ por sí sola, no asegura un desenlace favorable, corroborado en este trabajo y la investigación de Du Wei con una mortalidad a los 28 días de 53% y 56% respectivamente²⁴.

Grupo 3: Es un grupo en el cual se ha cumplido el objetivo de Δ-pCO₂, pero la ScvO₂ no llegó a su objetivo. Su desenlace es mejor en comparación a los grupos 1 y 2 pero no llega ser mejor que la población general. Este evento puede explicarse porque la brecha de pCO₂ tiene sus limitaciones en identificar hipoxia tisular, sobre todo en los sujetos con mecanismo (fisiopatológico) de hipoxia-hipóxica, es decir aquellos sujetos que tiene concentración de oxígeno inadecuada, pero flujo preservado manifestándose clínicamente con niveles de saturación de oxígeno disminuido para compensar la demanda metabólica celular pero gradiente disminuido porque el flujo es suficiente para aclarar la brecha de CO₂ venoso-arterial^42,52. Por aquello, existe evidencia que el Δ-pCO₂ con brecha estrecha disminuye la mortalidad, pero solo pocos trabajos han demostrado sea estadísticamente significativa^22,23,44. En conclusión, el Δ-pCO₂ por sí sola no determina resultados favorables contundentemente. Comparado con estudio de Du Wei su mortalidad a los 28 días fue 50% y éste 48% ²⁴.

Grupo 4: Es el grupo donde se cumplió los objetivos de reanimación y sus resultados son favorables sobre todo mortalidad en cuidados intensivos que fue de 30% y en comparación al grupo número 1 existe una diferencia estadísticamente significativa en mortalidad. Podríamos especular que fisiológicamente este grupo no tuvo déficit en el transporte de oxígeno, sus demandas metabólicas han sido compensadas y flujo micro-circulatorio se encontró optimizado. Pero en comparación al trabajo de DuWe, nuestra mortalidad a los 28 días fue mayor (42% vs 16%) probablemente porque el diseño de estos trabajos son distintos al estudio de Du Wei, que fue retrospectivo; la cantidad de pacientes fue mayor y la protocolización de manejo no fue estandarizada; además este grupo mostró que existió diferencia estadísticamente significativa entre grupo 1 pero sobretodo grupo 2 ( SvcO₂ > 70%/ Δ -pCO₂ < 6 mmHg) y 4 ( SvcO₂ >70/Δ -pCO₂ <6) en donde encontraron que en el grupo 2 existió mayor uso de dopamina lo que pudo haber influenciado en el resultado según los autores²⁴. En todo caso, hallazgos en comparación a la población general no se puede decir contundentemente que el cumplimiento de estos marcadores en conjunto determine una menor probabilidad de muerte (Mortalidad general 28 días: 48% versus 42.4% valor p: 0.18).

Al realizar el análisis de mortalidad de ScvO₂en conjunto con el Δ-pCO₂ versus Lactato, se consideró importante hablar sobre el comportamiento entre los grupos (1 y 4). Además, contrastar el aclaramiento de este biomarcador con el grupo que cumplió los dos objetivos posteriores a la resucitación. A las 6 horas la cinética del lactato es aclarado (> 10%) para el grupo 1: 38%, mientras que para grupo 4 se aclaró en el54% de los casos. Esto propició que luego de la resucitación esta diferencia sea significativa entre los grupos número 1 y 4 (4.42 versus 3.11; valor p=0.02). Dato estadístico no menor, ya que corrobora los resultados de Du Wei.

Al comparar el Lactato con la población general y grupo 4, observamos que las personas que aclararon el lactato > 10% su mortalidad en cuidados intensivos fue menor con un valor de p = < 0.05 y con una reducción absoluta de riesgo (RAR) de 14%. Es un hallazgo secundario que determina que el aclaramiento del lactato es mejor predictor de supervivencia^53–55.

La combinación entre la ScvO₂ y Δ-pCO₂ en conjunto en el estudio de Du no demostró predecir fallo orgánico (Grupo 2: APACHE score: 21.8 Grupo 4: APACHE score: 19.1 valor p:0.148) probablemente por la escala utilizada²⁴. En tanto que, en esta investigación, si observamos diferencia significativa para los pacientes que cumplieron la meta, obtuvimos una media de SOFA media de 8.85 puntos versus 10.78 en la población que no alcanzó la meta con valor p: 0.028 y de igual forma en el análisis Subgrupo entre 1-4 si se observó diferencia entre los valores de SOFA (11.6 vs 8.85) con significancia estadística (valor p: < 0.05) hallazgo que queda como recomendación en la práctica clínica y podría correlacionarse al trabajo de Ospina-Tascón quien observó escalas de SOFA mayores en los pacientes que presentaron Δ-pCO₂ persistentemente elevados²¹.

En contraste, el aclaramiento del Lactato > 10% se asocia a un menor desarrollo de Fallo orgánico medido por SOFA (8.8 Versus 11.2) con valor p: 0.007. Así mismo lo señalan otros trabajos como el realizado por Jansen que refiere incluso hay correlación entre sub-scores como Cardiovascular, Respiratorio, Coagulación y Renal⁵⁶.

CONCLUSIONES

La combinación de ScvO₂ conjuntamente con el Δ-pCO₂ es un predictor confiable de gravedad a las 48 horas en pacientes adultos con choque séptico en el Área de cuidado intensivo del Hospital Carlos Andrade Marín.

ABREVIATURAS

HECAM: Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín; pCO₂: Presión parcial de dióxido de Carbono; RAR: Reducción Absoluta de Riesgo; ScvO₂: Saturación Venosa Central;Δ-pCO₂: Gradiente Venoso-arterial de pCO₂; DO₂: Deficiente Transporte de Oxígeno.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

HG: Concepción y diseño del trabajo, Recolección / obtención de resultados, Análisis e interpretación de datos, Redacción del manuscrito, Revisión crítica del manuscrito, Aprobación de su versión final, Rendición de cuentas. (ICMJE). NM: Concepción y diseño del trabajo, Recolección / obtención de resultados, Análisis e interpretación de datos, Redacción del manuscrito, Aprobación de su versión final, Rendición de cuentas. (ICMJE). JH: Revisión crítica del manuscrito, Aprobación de su versión final, Rendición de cuentas. (ICMJE)

DISPONIBILIDAD DE DATOS Y MATERIALES

Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre y limitado. La información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal.

APROBACIÓN DEL COMITÉ DE ÉTICA Y CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN EL ESTUDIO

El estudio fue aprobado por pares y por el Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos – CEISH/HCAM.

CONSENTIMIENTO PARA PUBLICACIÓN

La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médico Científica CAMbios del HECAM en Acta 003 de fecha 2023-06-30.

FINANCIAMIENTO.

Se trabajó con recursos propios de los autores.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés, persona, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.

AGRADECIMIENTOS

Nuestras Familias (Heinet Gonzabay Pérez †). Al Hospital Carlos Andrade Marín que nos ha abierto las puertas para nuestra investigación.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Saturación Venosa Central y gradiente venosa-arterial de dióxido de carbono como predictor de mortalidad en choque séptico.

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Saturación Venosa Central y gradiente venosa-arterial de dióxido de carbono como predictor de mortalidad en choque séptico.

INTRODUCCIÓN

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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