1Hospital de Atención Integral
del Adulto Mayor, Área de Geriatría y Cuidados Paliativos. Quito-Ecuador
2Hospital Manuel Ignacio Monteros,
Área de Geriatría. Loja-Ecuador.
3Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, Unidad de Neurología. Quito-Ecuador
4Pontificia Universidad Católica del Ecuador,
Docencia. Quito-Ecuador.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La enfermedad cerebral
de pequeño vaso es una causa princi
pal de pérdida funcional, discapacidad y deterioro cognitivo. OBJETIVO:
Determinar la prevalencia de la
enfermedad de pequeño vaso y características clínicas que se asocian a mayor deterioro funcional,
cognitivo y afectivo en adultos mayores con en- fermedad cerebrovascular atendidos
en el Servicio de Neurología del Hospital Carlos
Andrade Marín en el período 2020 – 2021. METODOLOGÍA: Estudio
observacional, analítico transversal con 80 pacientes mayores de 65 años con enfermedad cerebro-
vascular previamente diagnosticada. Se determinó cuáles presentaban
enfermedad cerebral de pequeño vaso.
Se compararon los dos grupos el de enfermedad cerebro vascular isquémico con y sin enfermedad cerebral
de pequeño vaso. Se midió el grado de deterioro funcional con escala de Barthel; Lawton
y Brody. El deterioro cognitivo
con test de Montreal Cognitive Assessment –Basic, estado afectivo con
escala de Yesavage. Se utilizó razón
de momios y se consideró significativo un valor p <0,05. Se utilizó el programa Statistical Package for Social
Sciences versión 25. RESULTA- DOS: Los hombres
representaron el 51,2%.
La edad promedio fue 76,2 años. Preva
lencia de enfermedad cerebral de pequeño
vaso (87,5%). Escala
de Fazekas grado
1 (46,3%), Factores
asociados con enfermedad cerebral de pequeño
vaso: tabaquismo [RR: 7,27; IC 95%: 1,69-31,3); enfermedad renal crónica
[RR: 4,0; IC 95%: 1,01-
15,7]. Dependencia moderada [RR: 6,42; IC 95%: 1,02-40,3]. Factores asociados con pérdida
funcionalidad: gravedad del ictus. Factores asociados con deterioro cognitivo:
infarto con doble territorio. Factores asociados con deterioro afectivo:
infarto con doble territorio y
síndrome metabólico (p<0,05). CONCLUSIÓN: La enfermedad ce- rebral de pequeño
vaso tiene una elevada prevalencia entre los adultos
mayores con enfermedad cerebrovascular y representó
un deterioro cognitivo, funcional y afectivo
considerable, en relación a los pacientes sin esta
enfermedad.
Palabras clave: Anciano; Accidente
Cerebrovascular Isquémico; Porencefalia; Disfunción Cognitiva; Estado
Funcional; Encefalopatías.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Cerebral
small vessel disease
is a leading cause of functional loss,
disability, and cognitive impairment. OBJECTIVE: To determine the
prevalence of small vessel disease
and clinical characteristics associated with greater functional, cognitive and affective impairment in
older adults with cerebrovascular disease at-
tended at the Neurology Service of the Carlos Andrade Marín Hospital in
the period 2020 - 2021. METHODOLOGY:
Observational, analytical cross-sectional study with 80 patients over 65 years of age with previously diagnosed
cerebrovascular disease. It was
determined which patients had cerebral small vessel disease. The two groups of ischemic cerebrovascular disease with
and without cerebral small vessel disease were compared. The degree of functional impairment was measured with the Barthel,
Lawton and Brody scales. Cognitive impairment was measured with the Montreal
Cog- nitive Assessment-Basic test, and affective state with the Yesavage scale.
Odds ratio was used and a p value <0,05
was considered significant. Statistical Package for So- cial Sciences version 25 was used.
RESULTS: Males represented 51,2%. Mean age
was 76,2 years. Prevalence of cerebral small vessel disease (87,5%).
Fazekas scale grade 1 (46,3%), Factors
associated with cerebral
small vessel disease:
smoking [RR: 7,27;
95% CI: 1,69-31,3); chronic kidney disease [RR: 4,0; 95% CI: 1,01-15,7]. Mode- rate dependence [RR: 6,42; 95% CI: 1,02-40,3]. Factors associated with loss of func- tion: severity of stroke. Factors
associated with cognitive impairment: infarction with double territory. Factors associated with affective impairment:
dual territory infarction and metabolic
syndrome (p<0.05). CONCLUSION: Cerebral small vessel disease has a
high prevalence among older adults with cerebrovascular disease and represented a considerable cognitive, functional and
affective deterioration, in relation to patients without this disease.
Keywords: Aged; Ischemic Stroke;
Porencephaly; Cognitive Dysfunction; Functional Status; Brain
Diseases.
INTRODUCCIÓN
La población de América Latina y
el Caribe envejece a un ritmo acelerado. Se proyecta según estimaciones de las
Naciones Unidas que la población mayor de 60 años en la región pase de un nivel
del 11% al 25% en un tiempo estimado de 35 años, casi la mitad de tiempo que
tardó Europa en recorrer el mismo camino. Se estima que en el 2030 el ritmo al
cual la región está envejeciendo se acelere aún más1. A nivel mundial, la enfermedad
cerebrovascular (ECV) es la tercera causa de muerte y la segunda causa de
discapacidad, afectando principalmente a adultos mayores2. En la actualidad,
pese al reconocimiento de su importancia, la literatura disponible en Ecuador
es escasa y no existen análisis publicados sobre su comportamiento3. Según
datos reportados por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), en
el año 2016 la ECV fue la cuarta causa de muerte en hombres y la tercera causa
de muerte en mujeres4.
La enfermedad cerebral de pequeño
vaso (CSVD) es una patología que aumenta con la edad, sin diferencias de sexo
significativas y sin diferencias actualmente conocidas entre los grupos étnicos
o geográficos que hace relación al daño de los vasos cerebrales pequeños. Se
clasifica en: hiperintensidad de la sustancia blanca (WMH), lagunas, micro
sangrados, espacios peri vasculares agrandados o de Virchow-Robín, infartos
pequeños subcorticales agudos y atrofia cerebral5,6. En el estudio de leucoaraiosis
y discapacidad (LADIS 2001-2011) se demostró que la gravedad de los cambios en
la sustancia blanca cerebral es un predictor fuerte e independiente de
transición de un estado autónomo a uno de discapacidad (resultado principal del
estudio). Los investigadores encontraron que el riesgo de discapacidad o muerte
era el doble en adultos mayores con lesiones severas de la sustancia blanca en
comparación con lesiones leves en un periodo aproximado de 2,5 a 3 años7.
En el Rotterdam Scan Study
(2005-2015) se demostró que los factores de riesgo cardiovascular, como la
hipertensión o el tabaquismo son las principales características clínicas de la
CSVD. Se encontró que además la aterosclerosis de la arteria carótida
intracraneal, las micro hemorragias cerebrales y una función renal reducida,
también están todos asociados con la pérdida de la integridad microestructural
de la sustancia blanca. Además que mayores volúmenes de WMH e infartos
lacunares están asociados con un mayor riesgo de mortalidad, deterioro
cognitivo leve, demencia y un mayor riesgo de accidente cerebrovascular8.
Finalmente, la CSVD no es solo una
acumulación de lesiones cerebrales individuales, sino representa una enfermedad
“dinámica” y de “todo el cerebro”. Algunos cambios patológicos en la etapa
temprana de la enfermedad podrían ser reversibles, pero empeorarán gradualmente
y se volverán irreversibles a medida que se acumule el daño en los vasos y
tejidos. La modificación de los factores de riesgo tradicionales y un estilo de
vida saludable son actualmente los enfoques profilácticos y terapéuticos más
importantes y en los que se podría hacer énfasis como medida preventiva9. En
este contexto, el objetivo de esta investigación es determinar la prevalencia
de la CSVD, así como las características clínicas que se asocian a mayor
deterioro funcional, cognitivo y afectivo en adultos mayores ingresados con ECV
en el Servicio de Neurología del Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo
2020 – 2021.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio
Analítico de Corte Transversal. De una Población de 90 pacientes adultos
mayores atendidos en el Área de Neurología del Hospital Carlos Andrade Marín
con diagnóstico de CSVD realizado por resonancia magnética nuclear (RMN) de
encéfalo en el periodo 2020 – 2021, se obtuvo una Muestra de 72. El tamaño de
la muestra se calculó a partir de la prevalencia de CSVD en adultos mayores,
según estudios realizados10,11, en los que se encontró una prevalencia del
65,5% de la CSVD. Los Criterios de inclusión fueron: Paciente mayor de 65 años
atendidos en el Hospital Carlos Andrade Marín con diagnóstico de ECV que cuente
con RMN para identificar CSVD, que acepte participar del estudio y firme el
consentimiento Informado. Los Criterios de exclusión fueron: Paciente
diagnosticado de CSVD pero que no cuenta con RMN de Encéfalo que confirme el diagnóstico.
Infartos de Localización estratégica: cortical. Infarto del giro angular del
Hemisferio dominante (izquierdo), subcortical, tálamo izquierdo o bitalámico.
Otros tipos de Demencia Degenerativa (Enfermedad de Parkinson, Enfermedad de
Alzheimer (EA)).
En un primer momento se seleccionó a
72 pacientes con ECV previamente diagnosticada, con resultados de RMN de
encéfalo. Se determinó cuáles de estos pacientes presentaban CSVD, para
establecer la prevalencia de la enfermedad. El diagnóstico de CSVD se realizó
de acuerdo a los criterios de STRIVE12. En el análisis se compararon los dos
grupos el de ECV isquémico con y sin CSVD, en quienes se valoró la presencia de
las características clínicas: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus
(DM), dislipidemia, tabaquismo, enfermedad renal crónica (ERC), gravedad del
Ictus y localización del ECV; así como las características socio demográficas:
sexo, edad, escolaridad, ocupación.
Posterior a ello se realizó la valoración
del estado funcional aplicando la escala de Barthel13 y la escala de Lawton y
Brody14. La escala de Barthel diseñada en 1955 por Mahoney y Barthel13 valora
la capacidad de una persona para realizar de forma dependiente o independiente
10 actividades básicas de la vida diaria como son comer, bañarse, vestirse,
micción, ir al servicio, arreglarse, deposición, traslado sillón/ cama,
deambulación y escaleras; obteniéndose una puntuación final que varía de 0 a
100. Fue diseñada para medir la evolución de sujetos con procesos
neuromusculares y musculoesqueléticos en un hospital de enfermos crónicos de
Maryland y publicado diez años después.
La aplicación de estos instrumentos
se realizó al ingreso del paciente. Con los valores totales de Barthel, Lawton
y Brody14, Ye- savage15, Test de Moca-B16 se obtuvo un porcentaje clasificando
el grado de funcionalidad, estado depresivo, y deterioro cognitivo que tiene
cada paciente. Estos datos se relacionaron con el grado de afectación cerebral
de acuerdo a la gravedad de CSVD, determinada por la escala de Fazekas17,
localización del ECV y gravedad del Ictus con la escala de National Institute
of Health Stroke Scale (NIHSS)18.
Instrumentos
•
Escala de
Lawton y Brody14: evalúa la autonomía física y actividades instrumentales de la
vida diaria en población anciana institucionalizada o no. Se evalúa 8 ítems. A
cada ítem se le asigna un valor numérico 1 (independiente) o 0 (dependiente).
La puntación final es la suma del valor de todas las respuestas y oscila entre
0 (máxima dependencia) y 8 (independencia total). Presenta un coeficiente de reproductividad
inter e intraobservador alto (0,94).
•
Escala de
Depresión Geriátrica: creada por Yesavage, et al.15, consiste de 15 preguntas.
De los 15 puntos, el pun- taje de 0-5 se considera normal, 6-9 indica depresión
leve; mayor a 10 se considera depresión establecida. La sensibilidad fue del
92% y la especificidad fue del 89% cuando la evaluación se realizó con
criterios diagnósticos.
•
El
Montreal Cognitive Assessment – Basic (MoCA-B): desarrollado por Nasreddine et
al.16, es una herramienta de tamizaje para detectar deterioro cognitivo leve.
El tiempo de administración requerido es de aproximadamente 15 minutos. El
puntaje máximo es de 30 puntos.
•
Escala de
Fazekas17, que es la escala más utilizada para de- terminar la magnitud de las
lesiones de la sustancia blanca en IRM. Clasifica como grado 0, a la ausencia
de lesión; grado 1, a la existencia de lesiones focales; grado 2, al comienzo
de la confluencia de lesiones y como grado 3, las lesiones difusas que
comprenden regiones enteras.
•
La escala
NIHSS18 puntúa de forma numérica la gravedad del ictus. Es una herramienta
útil, reproducible y confiable para determinar gravedad, tratamiento y
pronóstico del accidente cerebrovascular isquémico. Se encuentra constituida
por diversos ítems que exploran las funciones corticales, pares craneales superiores,
función motora, sensibilidad, coordinación y lenguaje. A partir de un rango de
puntos (0-42 puntos), permite calificar el déficit neurológico como leve,
moderado, importante y grave.
Análisis de datos: Se realizó análisis
descriptivo de las variables, con cálculo de frecuencias y porcentajes para
variables cualitativas, medidas de tendencia central y dispersión para
variables cuantitativas. Se compararon las características clínicas con
deterioro funcional, cognitivo y afectivo, se utilizará razón de momios para
calcular las asociaciones y se consideró significativo un valor p <0,05. Se
efectuó análisis multivariado con Anova, se utilizó el programa SPSS versión
25.0.
Se analizaron un
total de 87 historias clínicas. 80 Cumplieron con los criterios de inclusión.
El 51,2% (n= 41) fueron del sexo masculino. La edad de los pacientes con ECV en
el estudio tuvieron una media de 76,2 años con un mínimo de 65 y un máximo de
95. Se presentó un alto porcentaje de HTA 77,5% (n=62) que sí presentaron la
enfermedad frente al 22,5% (n=18) que no la presentaron. El 26,3% (n=21)
presentó DM. El 35% (n=28) presentó síndrome metabólico, de igual forma los pacientes
con dislipidemia fueron el 28,7% (n=23).
Con respecto a las características
funcionales, la mayoría de los pacientes previo al ECV mantenían adecuada
funcionalidad, así en el Barthel modificado previo al ingreso los pacientes
independientes eran 52,5% (n=42), los dependientes leves 38,8% (n=31). Con
respecto a las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) en la escala
de Lawton y Brody, se identifica que previo al ECV en hombres el 37,5% (n=30)
fueron independientes. El Lawton previo al ingreso en mujeres el 16,3% (n=13)
eran independientes. Se evidenció deterioro cognitivo significativo en la
mayoría de los casos, así el 31,3% (n=25) presentó deterioro cognitivo severo;
el 26,3% (n=21) deterioro cognitivo moderado; el 16,3% (n=13) deterioro
cognitivo leve; el 6,3% (n=5) no tenían alteración de la cognición y el 20%
(n=16) eran pacientes afásicos. Tabla 1.
Características clínicas que se asocian a mayor
deterioro funcional en pacientes con CSVD
La
media de pérdida
funcional en los pacientes con CSVD fue mayor en los pacientes que no
tuvieron HTA fue 57,62 en comparación
con los pacientes que sí tuvieron HTA con 53,77 sin presentar diferencias estadísticamente significativas. De
la misma manera los pacientes que
no tuvieron DM presentaron una media más alta de 54,96 al compararlos con los que si presentaron DM con 53,84, sin presentar
diferencias estadísticamente significativas. Se realizó el cálculo con t de
Student y ANOVA. Tabla
2.
Características clínicas que se asocian a mayor
deterioro cognitivo en pacientes con CSVD
La
media de deterioro
cognitivo en los pacientes que si presentaron
HTA fue mayor que los que no
presentaron HTA sin diferencias estadísticas, de la misma manera los pacientes que presentaron DM presentaron una media más alta de deterioro cog nitivo. Tabla 3.
El
deterioro funcional y cognitivo en la población analizada se incrementó considerablemente después del
ECV. Estos resultados evidencian el impacto de ECV en el deterioro funcional, neurocognitivo y afectivo de los
pacientes adultos mayores, lo que
puede sustentarse en los planteamientos de Barbay y sus colaboradores22, que indican que la prevalencia de
deterioro neurocognitivo y funcional
grave posteriores al ictus varía del 7%
al 67,3%, según el entorno del estudio (estudios hospitalarios o poblacionales),
el tipo de ictus (isquémico o hemorrágico), la frecuencia de demencia previa al
ictus, la frecuencia de ictus
recurrentes y el intervalo posterior de seguimiento.
En esta serie de casos, se determinó
una incidencia de CSVD de 87,5% que concuerda
con el estudio de Schmidt
et al.23, que indica
que hasta el 90% de los pacientes mayores de 65 años presentan CSVD de diversa gravedad
al someterse a una RMN; la mayoría
presentó una clasificación Fazekas 1 (46,3%),
afectando al 89,7% de las mujeres, que contrasta con el estudio de Cannistraro et al.5, que
indica que no existen diferencias de sexos
ni entre grupos raciales-étnicos o geografía en pacientes con CSVD.
El presente estudio demostró que
todos los pacientes con más de 85
años y el 100% de los pacientes analfabetos y con primaria incompleta tenían
CSVD como lo señala el estudio de Hilal et al.24, que indican que a mayor edad mayor prevalencia de CSVD y como lo señala el de estudio
de Clancy et al.25, que indican
que la disminución de la reserva cognitiva y menor nivel educativo se asocia con mayores casos de CSVD. El 57,1% de los pacientes con CSVD tuvieron
afectación de la ACM en su ECV26.
Además, se asoció con factores como el tabaquismo, y la ERC, lo que concuerda con los reportes
en la literatura especializada que asocian el consumo de tabaco, la HTA y el antecedente de uso de drogas por vía parenteral con CSVD, aun en
poblaciones menores de 60 años26. Estos hallazgos pueden sus- tentarse
también en los planteamientos de Shi y Wardlaw9, que asocian CSVD con el aumento de la
edad; los factores de riesgo
modificables, como la hipertensión, la hipercolesterolemia, el tabaquismo y la DM; todas estas
con una prevalencia elevada en la población analizada.
En relación al grado de deterioro
funcional, cognitivo y afectivo, se observó que fue superior el compararlo con
los pacientes sin CSVD, pero este incremento fue superior entre los pacientes con CSVD, lo que se evidenció
con las valoraciones realizadas con
la Escala de Barthel, Lawton, MOCA-B; no obstante,
estas diferencias solamente alcanzaron significación estadística en el caso de la escala de Barthel, que mostró que entre los pacientes con CSVD, la mayoría
tuvo dependencia severa (92%) y total
(100%) después de la ECV. Esto se ex- plica
en primer lugar, porque hasta el 87,5% de los pacientes hospitalizados con ECV tenían
algún grado de CSVD; además,
porque existe amplia evidencia que
vincula esta enfermedad, con un
importante grado de afectación en las funciones cognitivas, la realización de las Actividades básicas de la vida diaria
(ABVD) y AIVD, así
como cambios afectivos27.
Adicionalmente, la evidencia que
indica que la CSVD tiene una estrecha
relación con el pronóstico del accidente cerebro- vascular y la prevalencia del deterioro cognitivo, que puede afectar los circuitos subcorticales
frontales y causa discapacidad funcional principalmente con las funciones
ejecutivas. La CSVD no solo
contribuye al deterioro cognitivo vascular, sino
también a la patogénesis de enfermedades neurodegenerativas, como EA28.
Esto se ha explicado por una superposición entre los dos procesos, ya que
muchos pacientes con EA tienen signos de CSVD. Además,
también se ha informado que los
marcadores de CSVD, incluyendo hiperintensidad de la materia blanca, infarto lacunar, microhemorragias cerebrales, atrofia cerebral y microinfartos, tienen
un papel importante en la patogénesis del deterioro
cognitivo post ECV29,30.
En cuanto a la valoración afectiva,
la Escala de Yesavage indicó mayor
incidencia de depresión establecida (100%) y de- presión leve (87,5%) en los pacientes con
CSVD. Los factores que se asociaron
con el deterioro afectivo después de la ECV fueron
la presencia de síndrome metabólico y la afectación de doble territorio vascular. Estos resultados también concuerdan con los reportes
de Douven y sus colaboradores31, que vinculan la presencia de alteraciones vasculares
cerebrales y atrofia cerebral global con la presencia
de depresión y apatía después
de una ECV; independientemente de la localización o gravedad de la ECV, o la presencia de comorbilidades31.
En esta investigación se identificó
como limitaciones el hecho de haber
sido realizada con una muestra de solamente 80 pacientes, en una sola unidad de
salud. Otra limitación fue la obtención de la muestra, que por pandemia y
restricción de ingresos hospitalarios no se recopiló el número de participantes propuesto inicialmente.
CONCLUSIONES
La CSVD tiene una elevada prevalencia
entre los adultos mayores con ECV y se asoció con un deterioro cognitivo,
funcional y afectivo considerable, en relación a los pacientes sin esta enfermedad.
La influencia de la CSVD en la funcionalidad solo se expresó en dependencia
moderada, quizá porque la severidad del infarto agudo oculta su verdadero efecto
de la sobre la función motriz. La pérdida de la funcionalidad post ECV en los pacientes
con CSVD se relacionó con la gravedad del ictus según NIHSS; además, el infarto
cerebral con afectación en doble territorio vascular se relacionó con el deterioro
cognitivo y afectivo, con este último también se estableció una asociación con
el síndrome metabólico.
RECOMENDACIONES
Incrementar las acciones de
prevención de enfermedades con la población mayor de 65 años, eliminando o
controlando los factores de riesgo de ECV y CSVD mediante consultas de seguimiento
periódico. Incluir la identificación de CSVD dentro del protocolo de atención de
los pacientes adultos mayores con ECV, debido a su elevada incidencia y su
relación con peor pronóstico y evolución de la enfermedad.
Garantizar la rehabilitación física,
neurológica y psiquiátrica en los pacientes con CSVD que sobreviven una ECV, debido
a la gran asociación que tiene esto con los déficit funcional, cognitivo y afectivo post ictus. En
investigaciones futuras, ampliar la
población de estudio, con el fin de identificar otros factores físicos, clínicos e imagenológicos que permitan una mejor atención a los pacientes
con CSVD y ECV.
Ampliar la población de estudio para
obtener resultados más representativos a la realidad
nacional.
ABREVIATURAS
HECAM: Hospital de Especialidades
Carlos Andrade Marín; ECV: enfermedad cerebro vascular; CSVD: enfermedad
cerebral de vasos pequeños; INEC: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos;
WMH: Hiperintensidad de la sustancia blanca; RMN: Resonancia Magnética Nuclear;
EA: Enfermedad de Alzheimer; HTA: Hipertensión arterial; DM: Diabetes Mellitus;
ERC: Enfermedad renal crónica; NIHSS: National Institute of Health Stroke
Scale; MOCA-B: Montreal Cognitive Assessment – Basic; ABVD: Actividades básicas
de la vida diaria; AIVD: Actividades instrumentales de la vida diaria.
CONTRIBUCIÓN DE AUTORES
MB: Concepción y diseño del
trabajo, Recolección / obtención de resultados, Análisis e interpretación de
datos, Redacción del manuscrito, Revisión crítica del manuscrito, Aprobación de
su versión final, Rendición de cuentas. (ICMJE). DC: Concepción y diseño del
trabajo, Recolección / obtención de resultados, Revisión crítica del
manuscrito, Aprobación de su versión final, Rendición de cuentas. (ICMJE). BM, MR:
Concepción y diseño del trabajo, Recolección / obtención de resultados,
Análisis e interpretación de datos, Revisión crítica del manuscrito, Aprobación
de su versión final, Rendición de cuentas. (ICMJE).
DISPONIBILIDAD DE DATOS Y MATERIALES
Se utilizaron recursos
bibliográficos de uso libre y limitados. La información utilizada está
disponible bajo requisición al autor principal.
APROBACIÓN DE COMITÉ DE ÉTICA Y CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPACIÓN
El
artículo científico fue aprobado por pares y por el Comité de Ética de Investigación
en Seres Humanos – CEISH/ HECAM
CONSENTIMIENTO PARA PUBLICACIÓN
La publicación fue aprobada por
el Comité de Política Editorial de la Revista Médico Científica CAMbios del HECAM
en Acta 005 del 17 de noviembre del 2023.
FINANCIAMIENTO
Se trabajó con recursos propios de
los autores.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores reportaron no tener ningún conflicto de
interés, personal, financiero, Intelectual, económico y de interés corporativo.
AGRADECIMIENTO
El siguiente trabajo se realizó en el Servicio de Neurología
del HECAM. Se deja constancia del agradecimiento al personal de salud y a todos
los que ayudaron con el desarrollo del presente trabajo.
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