Clinical characterization of Polyomavirus BK nephropathy in kidney transplanted patients
Mariana Lizbeth Pérez Zurita1, German Patricio Trujillo Salazar2
1Unidad Médica de Diálisis VIDA, Unidad de Diálisis. Riobam- ba-Ecuador.
2Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, Jefatura de Unidad Técnica de Gestión de Trasplantes. Quito-Ecuador.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN. La nefropatía por poliomavirus BK resulta un problema emergente en el trasplante renal, pues contribuye a la pérdida temprana
de los injertos renales. OBJETIVO. Caracterizar
clínicamente a los pacientes trasplantados renales con nefropatía por
poliomavirus BK. MATERIALES Y MÉTODOS. Estudio observacional, descriptivo, realizado en el Hospital de
Especialidades Carlos Andrade Marín en el período
2013-2022, se obtuvo una base de datos anonimizada, 479 pacientes tras- plantados
renales, de estos se identificaron 37 pacientes que corresponde a un 7,7% con nefropatía por poliomavirus BK, se realizó
un análisis con el programa
estadístico SPSS v26®.
RESULTADOS. La población estuvo caracterizada por pacientes del sexo masculino (56,8%), con una edad media
de 48,2 años, el donante cadavérico fue
el más frecuente (94,5%), la mayor parte del tratamiento de la nefropatía por
poliomavirus BK consistió
en cambio de micofenolato sódico
a everolimus y se mantuvo
con 50% de Tacrolimus y Prednisona (40,5%);
al valorar el cambio de los valores
de creatinina, los niveles
más elevados fueros a los 12 meses cuando la pérdida renal fue temprana (p: 0,042), y de la misma
manera a los 12 meses, fueron más elevados
los niveles de creatinina cuando el diagnóstico histopatológico fue
Nefropatía por Poliomavirus Clase 3
(p: 0,01). DISCUSIÓN. La prevalencia de la nefropatía se mantuvo por debajo del
10% reportado a nivel global, la creatinina empeoró en pacientes con pérdida temprana del injerto renal y
con una clase patológica avanzada, hecho reportado en la fisiopatología de la enfermedad. CONCLUSIÓN. La pérdida
del injerto renal temprano presentó una creatinina más
alta que la tardía. Es recomendable un tamizaje
adecuado para la detección temprana del virus BK siendo crucial para pre- venir el deterioro
de la función renal y limitar la posterior pérdida
del injerto.
Palabras clave: Trasplante de Riñón; Creatinina; Virus BK; Inmunosupresores; Carga Viral; Insuficiencia Renal Crónica.
INTRODUCTION: BK polyomavirus nephropathy is emerging as a significant concern in kidney transplantation, as it contributes to the early loss of renal grafts. OBJECTI- VE: The aim of this study was to clinically characterize renal transplant recipients with BK polyomavirus nephropathy. MATERIALS AND METHODS: An observational and descriptive study was conducted at Carlos Andrade Marín Specialties Hospital during the period of 2013 to 2022. An anonymized database comprising 479 renal transplant patients was utilized. Among these, 37 patients, constituting 7.7%, were identified with BK polyomavirus nephropathy. Data analysis was performed using the statistical program SPSS v26®. RESULTS: The study population was predominantly composed of male patients (56.8%) with a mean age of 48.2 years. Deceased donors accounted for the majority (94.5%) of cases. The primary approach for managing BK polyoma- virus nephropathy involved transitioning from mycophenolate sodium to everolimus, alongside maintaining a regimen of 50% tacrolimus and 40.5% prednisone. When as- sessing changes in creatinine values, the highest levels were observed at 12 months, coinciding with early renal loss (p: 0.042). Similarly, at the 12-month mark, elevated creatinine levels were associated with a histopathological diagnosis of Polyomavi- rus nephropathy Class 3 (p: 0.01). DISCUSSION: The prevalence of nephropathy remained below the globally reported threshold of 10%. Creatinine levels worsened in patients experiencing early graft loss and an advanced pathological classification, aligning with established disease pathophysiology. CONCLUSION: Early renal graft loss was associated with higher creatinine levels compared to delayed loss. Adequate screening for early detection of BK virus is recommended, as it plays a crucial role in preventing renal function deterioration and limiting subsequent graft loss.
Keywords: Kidney Transplantation; Creatinine; BK Virus; Immunosuppressive Agents; Viral Load; Renal Insufficiency, Chronic.
La nefropatía asociada a poliomavirus BK (BKVN) se entiende como una complicación grave provocada por la reactivación del virus a causa de la inmunosupresión terapéutica posterior al trasplante renal que puede conducir a la pérdida del riñón trasplantado en el 50% de casos1-4. El virus se adquiere durante la infancia, principalmente de forma asintomática y permanece latente en el tejido renal después de la infección primaria, reactivándose en pacientes inmunocomprometidos5,6, dando lugar a la excreción urinaria de partículas virales, que pueden detectarse mediante diversos métodos; después de romper la membrana basal del epitelio tubular, las partículas virales ingresan al torrente sanguíneo y se produce la viremia7. Una proporción sustancial de los receptores de trasplantes de riñón experimentan viruria en 30-60 %, viremia en 10-30% y nefropatía hasta un 10%, en Norteamérica entre el 5,7% y el 7,5% de los trasplantes renales se pierden por BKVN8,9.
La BKVN generalmente ocurre después de un período sostenido de viremia BK, que se manifiesta con disfunción del aloinjerto renal, caracterizada por elevación de la creatinina sérica, con o sin anomalías urinarias10, la mayor frecuencia de esta patología ocurre dentro del primer año posterior al trasplante dada la inmunidad celular atenuada, siendo los primeros 2 a 6 meses los períodos de mayor incidencia. Por lo tanto, es un problema clínico grave difícil de tratar, debido a que no existe una terapia antiviral específica, actualmente los antivirales no demuestran un claro beneficio, presentando reacciones adversas de toxicidad para el huésped. La BKVN se trata estimulando la respuesta inmunitaria del huésped mediante la reducción de inmunosupresores11,12; sin embargo, existe el riesgo de rechazo agudo después de la eliminación del virus, lo que complica aún más las opciones de tratamiento, porque el tratamiento del rechazo requiere una escalada de la terapia de inmunosupresión que a menudo resulta en la recurrencia del virus BK13.
La Sociedad Estadounidense de Trasplantes y el Grupo de Trabajo de Banff presentaron la clasificación de BKVN, un en- foque de puntuación de tres niveles o clases que incorpora el grado de evidencia morfológica de infección por BK y fibrosis intersticial para clasificar muestras, en base a la puntuación: fibrosis intersticial en la corteza (Ci) que usa la Clasificación de Banff de patología del aloinjerto renal y el nivel de carga de poliomavirus intrarrenal (Pvl), esta última basada en la fracción de túbulos con evidencia de replicación de BK mediante microscopía óptica o tinción inmunohistoquímica (HQI) de núcleos de células epiteliales para antígeno T grande del virus 40 vacuolado del simio (SV40)14-16 . Tabla 1.
El virus BK resulta uno de los más importantes agentes infecciosos en el trasplante renal, la potente y moderna inmunosupresión puede ser responsable de la creciente prevalencia de la infección por poliomavirus BK17. El objetivo del presente estudio es caracterizar de manera clínica a la nefropatía por BK en pacientes trasplantados y determinar la relación con la variación de los valores de creatinina a los 3, 6 y 12 meses postransplante.
De 479 pacientes trasplantados renales, 37 paciente que correspondió a 7,7% tuvieron un diagnóstico de nefropatía por BK,en la tabla 2 se detallan sus características sociodemográficas y clínicas. La muestra estuvo caracterizada por pacientes de sexo masculino, con una edad media de 48,2 ± 14,1 años, siendo el tipo de donante cadavérico el más frecuente con el 56,8%. Los niveles de creatinina al 3er mes fueron de 1,5±0,52 mg/dl, tuvieron un ascenso al 12vo mes con 1,9±0,55 mg/dl. Se encontró una media de tiempo de isquemia fría de 13,6 ± 5,3 horas; el tiempo de diagnóstico fue de 7 meses, con una carga viral en sangre mediante técnica PCR fue de 790,431±25,000 copias/ml, el 64,8% de los pacientes no retornaron a diálisis, en el número de desajuste HLA o Mismatch se obtuvo una puntuación de 3 incompatibilidades.Tabla 2.
El valor de la media de creatinina sérica (mg/dl) a los 3 y 6 meses postrasplante en todas las opciones de tratamiento no tuvo diferencia estadísticamente significativa, sin embargo, a los 12 meses, el tratamiento consistente en cambio de MFS a everolimus, disminución del 50 % de TAC y mantener PDN, representó el tratamiento que mantuvo los mejores niveles de creatinina con un valor de 1,6 (p<0,02), se detalla en la Tabla 3.
En la Tabla 4 se puede apreciar que, al valorar el cambio de los valores de creatinina a los 3, 6 y 12 meses, fueron más elevados.
los niveles de creatinina a los 12 meses cuando la pérdida renal fue temprana (p: 0,042), y de la misma manera a los 12 meses fueron más elevados lo niveles de creatinina cuando el diagnóstico histopatológico fue BKVN Clase 3 (p= 0,01), los demás valores no tuvieron relaciones significativas.
En el gráfico 1, se puede apreciar que las medias de supervivencia a los 36 meses fueron de 95,5%, 69,6% y de 33,0%, para Clase 1, Clase 2 y Clase 3, respectivamente, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p:0,05).
El tiempo de diagnóstico (7 meses) para BKVN mediante biopsia renal no se relacionó con los niveles de creatinina, similar a la investigación de Imlay et al.19, (diagnóstico de inicio temprano < a 1 año y tardío > a 1 año), evidenciando que quizá no depende del tiempo en el que se haga el diagnóstico, sino de la gravedad del cuadro que puede darse antes o después del año.
En este estudio se observó que los niveles más altos de creatinina (2,4 mg/dl) se presentaron en la clase histopatológica 3 de BKVN a los 12 meses (p-valor de 0,01), en contraste con la investigación de Sanders et al.20, quienes no demostraron esta relación.
El tratamiento de base del trasplante renal en los pacientes de la presente investigación consistió en cambio de MFS a everolimus, disminuir el 50% de TAC y mantener PDN, además de obtener el mejor valor de creatinina a los 12 meses (1,6 mg/ dl, p-valor 0,02), resultados que se relacionan con el estudio realizado por de Zakaria21, observando que a los pacientes que solo tuvieron modificación en la terapia de inmunosupresión tuvieron mejores valores de creatinina a diferencia de los pacientes que recibieron otra terapia a base de leflunomida, cidofovir, inmunoglubulina humana. Así también según los resultados encontrados en el Hospital Carlos Andrade Marín, la conversión de un régimen de mantenimiento basado en tacrolimus a otro basado en mTOR puede ser una estrategia adecuada para el control del BKVN, con resolución de la viruria, viremia y prevención en el desarrollo de BKVN, similar al estudio TRANSFORM de Vincenti et al.15.
En el presente estudio la pérdida del injerto renal temprano presentó una creatinina más alta (2,6 mg/dl) que la pérdida del injerto renal tardía (1,9 mg/dl). Así también, el 35,2% pre- sentó pérdida del injerto renal a lo largo de los 9 años de seguimiento, menor a lo reportado por Kant et al.16, los cuales reportaron la pérdida del injerto renal secundaria a BKVN con tasas del 50-100%.
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