PROTOCOLO MÉDICO
Clinical-Surgical Protocol for Cesarean Section in the Obstetric High Risk Technical Unit.
Edison Santiago Huilca Álvarez1, Karla Geovanna Flores Simbaña2.
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El procedimiento quirúrgico cesárea con miras a la historia es considerada como un avance de suma importancia en la dismi- nución del riesgo de mortalidad materna y perinatal1.
Es la intervención más realizada a nivel de especialidad lo que conlleva riesgos inherentes, quirúrgicos y anestésicos2,3.
En el año 2015 la incidencia en el Ecuador de terminación del embarazo por cesárea es del 29,3% en el sector público, 49,9% en Seguridad Social y 69,9% en clínicas privadas4. Para la Or ganización Mundial de la Salud (OMS) en el mismo año refiere que
“En ninguna región del mundo se justifica la incidencia de cesárea superior al 10- 15%”5.
La variabilidad de indicación de cesárea, hace que sea necesaria la creación de guías y protocolos, para de esta manera unificar los criterios médicos, de acuerdo a la mejor evidencia científica disponible.
Palabras clave: Embarazo; Complicaciones del Embarazo; Parto; Cesárea; Procedimientos Quirúrgicos Obstétricos; Urgen cias Médicas.
The cesarean section surgical procedure is historically considered a very important advance in reducing the risk of maternal and perinatal mortality1.
It is the most frequently performed intervention at the specialty level, which entails inherent surgical and anesthetic risks2,3.
In 2015, the incidence in Ecuador of termination of pregnancy by cesarean section is 29,3% in the public sector, 49,9% in Social Security and 69,9% in private clinics4. For the World Health Or ganization (WHO) in the same year, it states that “In no region of the world is the incidence of cesarean section higher than 10-15% justified” 5.
The variability of the indication for cesarean section makes it ne cessary to create guidelines and protocols, in order to unify me dical criteria, according to the best scientific evidence available.
Keywords: Pregnancy; Pregnancy Complications; Birth; Caesa rean section; Obstetric Surgical Procedures; Medical emergency.
2.1. Objetivo General
Identificar a las pacientes en estado de gestación, con el fin de realizar una evaluación metódica, basada en la mejor evidencia científica, que permitan la correcta indicación de cesárea para de esta manera conseguir una intervención obstétrica eficaz, mejo- rando la atención materno - neonatal en la Unidad Técnica de Alto Riego Obstétrico del Hospital de Especialidades Carlos An drade Marín.
• Determinar de manera individualizada y previo consentimiento informado los riesgos y beneficios del procedimiento quirúrgico cesárea.
• Identificar las situaciones de riesgo materno fetal que, me diante el procedimiento quirúrgico cesárea, prevea mejor re sultado materno y perinatal.
• Establecer indicaciones de cesárea electiva, en curso de parto o de recurso, urgente o emergente.
• Mejorar la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica.
La realización del presente protocolo clínico - quirúrgico tiene la finalidad de ser aplicado a todas las embarazadas atendidas en la Unidad Técnica de Alto Riego Obstétrico del HECAM, que requieran la interrupción del embarazo mediante cesárea, previo análisis y justificación del procedimiento de manera individualizada, disminuyendo la variabilidad innecesaria o no justificada.
4.1. Cesárea
Proveniente etimológicamente del latín secare2.
La cesárea es un procedimiento quirúrgico en donde se interrumpe el embarazo a través de una laparotomía e incisión del útero, extrayendo el producto de la concepción, cuando se dificulta el nacimiento por vía vaginal6.
Cesárea electiva. - Por lo general es programada, se realiza cuando preexiste una patología materna o fetal que contraindique el parto céfalo vaginal7-9.
Se debe trabajar conjuntamente con la madre en un plan de parto seguro y apropiado, y apoyo emocional, discutir los riesgos y beneficios, informar los riesgos de placenta previa, acretismo e histerectomía, si no existe indicación de parto por cesárea, no debe realizarse antes de las 39 semanas de edad gestacional10.
Macrosomía fetal: El diagnóstico de macrosomía fetal es impreciso, históricamente se considera de 4000 a 4500 g, el parto por cesárea planificado para la sospecha de macrosomía fetal es controvertido.
El parto por cesárea reduce, pero no elimina el riesgo de trau matismo al nacer y lesión del plexo braquial11.
Se debe considerar los pesos anteriores de nacimiento al tomar decisiones en relación con el parto después de una cesárea. Sin embargo, no es una contraindicación para parto después de ce sárea11.
Se puede ofrecer la versión cefálica externa entre las semanas 35 a 37 realizada por un médico con experiencia, asegurándose que se cuente con quirófano disponible en caso de requerir ce sárea de emergencia y que no esté contraindicada: trabajo de parto, cicatriz uterina previa, compromiso de bienestar fetal, ruptura de membranas, sangrado vaginal, comorbilidades maternas. La tasa de éxito es de 50 a 65%12.
Placenta previa: Se debe terminar el embarazo por procedimiento quirúrgico cesárea, previo diagnóstico o descarte de acretismo placentario, con el apoyo de estudio de resonancia magnética en caso de requerir, previo consentimiento informado, la cesárea debe ser realizada por médicos de experiencia y determinar que otros médicos especialistas serán interconsultados o deberán estar presentes, individualizar cada caso, firmar consentimiento informado explicando, la necesidad de transfusión sanguínea, la posibilidad de lesión de otros órganos, histerectomía y la necesidad de posterior apoyo en unidad de cuidados intensivos 13,14.
Embarazados VIH Embarazados VIH +: Se recomienda ofrecer procedimiento quirúrgico cesárea a toda mujer portadora de VIH, con diagnóstico
confirmado, la misma que se debe realizar entre la semana 37 y 38 de gestación10,15.
Lesiones o tumores vaginales que obstruyan el canal de parto7.
Cesárea anterior: Se ofrecerá una prueba de trabajo de parto a las pacientes aptas tomando en cuenta las siguientes contraindicaciones:
• Antecedentes de 2 o más cesáreas previas segmentarias arciformes
• Antecedente de cesárea previa corpórea o segmento corpórea
• Antecedentes de cesárea previa reciente menos de 6 meses
• Antecedente de rotura uterina o dehiscencia de histerorrafia.
• Intergenésico desde una cesárea menor a 18 meses, antecedente de distocia de hombros (contraindicación relativa).
• Pelvis no útil clínicamente evaluar la presencia de macrosomía fetal o desproporción cefalopélvica, o ambas16.
• Incisión uterina vertical, histerotomía transversa ampliada en “T “y cirugías uterinas previas, miomectomías, o cualquier
patología materna en la que otra especialidad desaconseje el parto por vía vaginal7.
Cesárea en curso de parto o de recurso: Se realiza un procedimiento quirúrgico cesárea cuando existe una alteración en el
progreso del trabajo de parto, por lo general no existe riesgo materno o fetal, se consideran en este grupo: distocia, desproporción céfalo pélvica, fallo de la inducción del parto, parto estacionado4,7,17.
Se podría requerir la terminación del embarazo por procedimiento quirúrgico cesárea cuando haya las presentaciones fetales anómalas como la de cara y frente que tienen una incidencia de 0,1 a 0,2 %, y/o estén asociadas a factores como desproporción céfalo pélvica, etnia negra, prematuridad, trastornos
del crecimiento fetal 12,18.
Cesárea urgente: Sospecha de riesgo de pérdida de bienestar materno o fetal, se debe terminar de forma rápida, el tiempo entre el diagnóstico y el inicio de la cesárea no debe ser mayor a 30 minutos7,10,17,19.
Cesárea de emergencia: Surge a partir de una condición patológica materna o fetal de aparición súbita que compromete la morbimortalidad materna y el pronóstico neurológico fetal, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, prolapso de cordón, sospecha de rotura uterina, que requiere un procedi miento quirúrgico inmediato, el tiempo entre el diagnóstico y el inicio de la cesárea no debe ser mayor a 15 minutos17,19.
a. Paciente es valorada en urgencias ginecobstetricias por médico tratante quien evalúa la condición de la paciente y decide ingreso a sala de partos.
b. Personal auxiliar de enfermería prepara a paciente con bata y botas quirúrgicas, adecuada para la zona blanca de centro obstétrico. recorte del vello púbico en caso de ser necesario sin lesionar la piel.
c. Personal de enfermería de sala de partos recibe a la pa- ciente, identifica, evalúa riesgos de caída, realiza venopun- ción, toma muestras sanguíneas para analítica de labora- torio, colocar venoclisis con Lactato Ringer a 125cc/h.
d. Médico residente posgradista o general en funciones hos- pitalarias bajo supervisión de medico supervisor de sala de partos realiza la historia clínica, examen físico y valora si la cesárea es electiva, en curso de parto o de recurso ur- gente o emergente.
e. Colocar monitorización cardiotocográfica.
f.Generar orden y rotular exámenes de laboratorio básico de cirugía, serología y tipificación y adicionar si requiere algún otro examen referente a otra patología añadida.
g. Presentar caso con detalle a médico tratante si es nece- sario.
h. Comunicar a personal de anestesiología para valoración y preparación de la paciente.
i. Comunicar a enfermería para preparar quirófano y mate- rial necesario y extra en caso de necesitar para el procedi- miento quirúrgico.
j. Comunicar a neonatología.
k. Verificar en caso necesario la reserva de hemoderivados.
l. Administrar profilaxis antibiótica con cefazolina 2 gr IV y 3gr IV en obesidad, de 30 a 60 minutos antes del proce dimiento quirúrgico20, 21,22.
m. En caso de alergia a la penicilina se administrará Clinda- micina 900 mg IV + Gentamicina 240 mg IV 7,22.
n. Medico supervisor establece, riesgo de complicaciones y asigna personal de ayudantía para el procedimiento quirúr gico.
o. Realizar listado de verificación quirúrgica. Excepto en ce sáreas emergentes.
p. Técnica quirúrgica
La incisión se realizará como elección la Laparotomía de Pfan- nenstiel:
• Se realiza incisión transversa de 10–12cm de longitud por sobre el pubis23-25.
• Sección del celular subcutáneo se incide de forma ligera- mente oblicua hacia arriba para acceder perpendicularmente a la aponeurosis y aponeurosis en forma transversa, se realiza un ojal central con el bisturí frío o eléctrico y se amplía late- ralmente a ambos lados de la línea media a lo largo de 3-4 cm. Con los separadores de Farabeuf, se ejerce una tracción ligera hacia arriba para exponer la aponeurosis, cuya sección se con tinúa lateralmente con tijeras de mayo o con bisturí eléctrico según un trayecto oblicuo de arriba hacia afuera. La incisión realizada es más arciforme que la de la piel y tiene una longitud total de alrededor de 16 cm. A continuación, la aponeurosis se despega hacia arriba. Dos pinzas (Kocher o JL Fauré) se colocan a ambos lados de la línea media. La vaina aponeurótica no está adherida a los músculos rectos, por lo que se separan con facilidad con el dedo a ambos lados de la línea media a lo largo de 5- 6 cm. La unión medial en la línea alba entre la apo neurosis y el músculo se secciona a continuación progresiva- mente hacia arriba con el bisturí eléctrico o con las tijeras de mayo23-25.
• Disección del plano muscular sub-aponeurótico partiendo por la línea media, teniendo especial cuidado con la hemostasia de vasos perforantes. Se separan en sentido vertical los rectos ab dominales hasta identificar el peritoneo parietal, la apertura del peritoneo se realiza digitalmente de forma preferente para mi- nimizar el riesgo de lesión. Si existen o se sospechan adheren cias entre la pared abdominal anterior y el útero es preferible realizar una apertura digital del peritoneo lo más cerca posible del abdomen superior, se coloca el protractor o las valvas, iden tificar la zona del segmento uterino, se abre transversalmente el peritoneo visceral, generalmente haciendo una pequeña in- cisión con tijera y amplías hacia los lados y posteriormente se consigue descenso de la vejiga con una montada. Se modificará la posición de la valva suprapúbica de manera que proteja la vejiga antes de la entrada en el útero para evitar una posible lesión durante la extracción fetal7,23,24,26.
• Incisión segmentaria transversal baja (de elección), con bisturí frio, a lo largo del segmento uterino, en la zona medial, y posteriormente se ampliará lateralmente de manera digital, con orientación transversa y arciforme23-25.
• En pacientes con antecedente de cesárea anterior o cirugías abdominales previas con presencia de adherencias en la zona del segmento uterino, se realizará la incisión en la parte superior del segmento para evitar lesionar la vejiga23-25.
• La incisión corporal vertical o clásica se reservará para los si guientes casos: parto pretérmino menor a 26 semanas sin estar formado el segmento uterino inferior, situación transversa con dorso fetal inferior sin segmento uterino inferior formado, miomas cervicales de gran volumen, adherencias importantes en el segmento uterino inferior. cesárea perimortem, placenta previa con grandes vasos dilatados en el segmento uterino inferior7, 23-25.
•Laparotomía media infra umbilical: Esta técnica se prefiere cuando está planificada una potencial ampliación de la laparo tomía hacia la porción superior del abdomen, cuando existe una cicatriz previa o en situaciones de urgencia24; hemorragia in- traabdominal masiva, necesidad de explorar el abdomen supe- rior, útero poli miomatoso, trastornos de coagulación con alto riesgo de sangrado, alto riesgo de histerectomía postparto7,24.
• En presentación cefálica la mano derecha del cirujano, si está a la derecha de la parturienta, o la mano izquierda en caso con trario, rodea el polo cefálico por abajo, a la vez que lo levanta hacia delante y formando a continuación un auténtico plano in clinado por el que se desliza el feto propulsado por el pujo fúndico transparietal ejercido generalmente por el ayudante24.
• Desimpactación de las nalgas en caso de presentación baja. Tracción inguinal hasta expulsivo de la presentación. Liberación de asa de cordón umbilical antes de proceder a siguientes maniobras. Maniobra de Rojas: rotación de cuerpo fetal 180º hacia un lado y luego hacia el otro para conseguir el despren- dimiento de ambos hombros. - Tracción fetal mantenida desde la cintura pélvica del feto formando un ángulo inferior a 90º respecto al tronco materno hasta expulsivo de cabeza fetal. En caso de no producirse ésta, se procederá a la realización de la Maniobra de Mauriceau, que consiste en cabalgar la región ventral feto sobre el brazo derecho del cirujano principal a la vez que se introduce el dedo medio en la boca del feto mientras se coloca la mano derecha en sus hombros. Posteriormente, se procederá a la tracción fetal también con el feto formando un ángulo inferior a 90º respecto al tronco materno hasta expulsivo de cabeza fetal23-25.
• Placenta anterior baja/previa: se realizará la evaluación de la localización de la placenta y estática fetal previo al procedimiento quirúrgico mediante ecografía. En los casos en que sea evitable se procederá a incisiones segmentarias a nivel cor poral. La histerotomía transplacentaria se asocia a un mayor sangrado intraoperatorio23-25.
• El Alumbramiento será dirigido mediante la administración de oxitocina (en bolo diluido y administrado lentamente, de 5- 10 UI de oxitocina endovenosa), y la tracción mantenida suave del cordón y presión o masaje en el fondo uterino23-25.
• La histerorrafia se realiza en monocapa no transfixiante con sutura reabsorbible circular sintética multifilamentosa tren zada del nº 1. La sutura se inicia colocando un punto suelto en cada ángulo lateral de la incisión y posteriormente se rea- liza una sutura continua de manera preferente. Otras opciones serían una única sutura continua o dos hemicontinuas. El cierre en una única capa se asocia a menor tiempo operatorio y no existen estudios concluyentes respecto a mayor riesgo de rotura uterina en siguientes gestaciones con relación a la sutura en dos capas23-25.
• En caso de una incisión corporal, se realizará el cierre de las 2 o 3 capas dependiendo del grosor miometrial, debido al riesgo incrementado de rotura uterina23-25.
• Una vez realizada la histerorrafia se debe realizar una revisión cuidadosa de la hemostasia.
• Realizar el recuento de material blanco por parte de enfermería 23-25.
• El cierre del peritoneo no se recomienda suturar el peritoneo visceral ni parietal. De esta manera se reduce el tiempo opera torio, la morbilidad materna y disminuye la necesidad de anal gesia postoperatoria23-25.
• No se recomienda la reaproximación quirúrgica de los músculos rectos ya que aumenta el dolor postoperatorio23-25.
• El cierre de la fascia se realizará con sutura continua reabsorbible triangular sintética multifilamentosa trenzada del No1, con una separación entre puntos de 1cm y abordando 0,5 cm de tejido de cada lado. No se recomienda cruzar los puntos en la sutura continua de la fascia ya que aumenta la isquemia del tejido sin proporcionar beneficios a corto o largo plazo23-25.
• En el caso de las laparotomías medias, la fascia se debe cerrar con sutura continua de hilo reabsorbible tipo PDS® (poliéster - dioxanona del Nº1) 23-25.
• La aproximación del tejido subcutáneo en pacientes con más de 2cm de tejido subcutáneo se aconseja sutura del subcutáneo con sutura de absorción rápida 2/0 con el objetivo de evitar la formación de seromas o hematomas en dicha capa y también sobre todo en aquellos casos donde se realice una sutura intra- dérmica con el fin de reducir la tensión que soporta la sutura23-25.
• Se valorará la colocación de drenajes en las siguientes situa ciones: subaponeurótico en caso de cesárea iterativa si existe lesión muscular, síndrome de HELLP si se realiza una incisión tipo Pfannenstiel, supraponeurótico en pacientes obesas (IMC pregestacional>30). A criterio médico si alto riesgo de sangrado23-25.
• El cierre de la piel con sutura intradérmica (de preferencia con sutura reabsorbible) presenta menor riesgo de dehiscencia de la herida quirúrgica respecto al cierre con grapas, por lo que será la técnica de elección. En caso de riesgo de hematoma, seroma e infección de la herida quirúrgica (ej. síndrome de HELLP, diabetes mellitus, obesidad) se recomienda el uso de grapas23-25
• Se realizará un apósito no compresivo que se mantendrá durante 24 horas23-25.
• Valorar la necesidad de apoyo e ingreso a UCI, caso contrario enviar a paciente a la recuperación general.
• Valorar la implementación de normativas sanitarias de aten ción integral de calidad y calidez a la madre y al recién nacido, en cada caso en particular con miras a obtener certificaciones institucionales.
Las complicaciones y desviaciones en la aplicación de este pro tocolo serán analizadas por el concejo de médicos implicados y las jefaturas del servicio, y la autoridad competente, estable ciendo planes de mejora y acción, de acuerdo a cada caso en particular.
Anexo 1. SGC-OB-FL-004 Ingreso de pacientes Cesárea por CE V1.0
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Gráfico 1. SGC-OB-FL-004 Ingreso de pacientes Cesárea por CE V1.0. Elaborado por Autores.
Anexo 2. SGC-OB-FL-005 Ingreso de pacientes Cesárea UO V1.0
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Gráfico 2. SGC-OB-FL-005 Ingreso de pacientes Cesárea UO V1.0. Elaborado por Autores
HECAM: Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín; OMS: Organización Mundial de la Salud; VIH: Virus de Inmu- nodeficiencia Humana; HPV: Virus del Papiloma Humano; IV: intravenoso; UI: Unidades Internacionales; HELLP: Hemolisis Elevated Liver Enzimes.
EH,KF: Concepción y diseño del trabajo, recolección de infor- mación, redacción del manuscrito, aprobación de su versión final. KF: Redacción del manuscrito. KF: Recolección de información, formato de imágenes, traducción del documento.
Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre y limitado. La información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal.
El protocolo médico fue aprobado por pares y por las máximas autoridades.
La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médico Científica CAMbios del HECAM en Acta 004 de fecha 29 de agosto de 2023.
Se trabajó con recursos propios de los autores.
Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés, per- sonal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.
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