PROTOCOLO MÉDICO
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Cerebro Vascular Aguda
Isquémica (Código
Ictus)
Diagnosis and Treatment of Acute Ischemic
Cerebrovascular Disease (Stroke
Code)
Cristian
Santiago Calero Moscoso1
1. INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Cerebrovascular Isquémica (ECV-Isquémica)
provoca alteraciones neurológicas agudas, causadas por la disfunción del flujo sanguíneo cerebral,
lo que determina la presencia de injuria neuronal.1
Los factores de riesgo se clasifican en modificables y no modificables entre estos últimos, los más frecuentes son: la hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, tabaco y sedentarismo,
y su frecuencia es notablemente mayor después de los 65 años
de edad (Anexo 1).1
La Enfermedad Cerebrovascular Isquémica se caracteriza por
ser la segunda causa de mortalidad a nivel mundial, y la ter- cera en causar discapacidad. En 2019, según
el reporte del Ins-
tituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC),
se registraron 4577
fallecimientos producto de esta patología; y se reportó como la tercera causa
de fallecimiento en hombres y mujeres en Ecuador.2
El impacto económico que genera la ECV-Isquémica es
considerable, puesto que se ha evidenciado que aproximadamente
supone un gasto promedio de 4330 dólares en los primeros 3 meses posterior
a presentar esta patología, sin considerar otras consecuencias como la pérdida
laboral.3
Palabras Clave: Accidente
Cerebrovascular Isquémico; Isquemia Encefálica; Infarto Encefálico; Neurología;
Cuidados Críticos; Atención Terciaria de Salud.
INTRODUCTION
Ischemic Cerebrovascular Disease (Ischemic-CVD) causes
acute neurological alterations, caused by cerebral blood flow dysfunction, which determines the presence of neuronal injury.1
Risk factors are classified as modifiable and
non-modifiable, among the latter, the most frequent are: arterial hypertension,
diabetes mellitus, obesity,
smoking and sedentary lifestyle, and their
frequency is notably higher after 65 years of age (Anexo 1).1
Ischemic Cerebrovascular
Disease is characterized as the second leading cause of mortality worldwide, and the third leading cause of disability. In 2019, according to the report of the National Institute of Statistics and Census (INEC),
4577 deaths were registered as a result of this pathology;
and it was reported as the third leading
cause of death in men and women in Ecuador.2
The economic impact of CVD-ischemic stroke is considerable, since it has been shown that approximately US$ 4330 is spent
on
average in the first 3 months after the onset of this pathology,
without considering other
consequences such as loss of work.3
Keywords: Ischemic Stroke; Encephalic Ischemia; Encephalic
Infarction; Neurology; Critical Care; Tertiary Health Care.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo General
Elaborar un plan que permita
la estructuración de la Unidad
de Ictus permitiendo la activación del código Ictus, optimizando
la utilización de fibrinolíticos en las primeras
horas de atención hospitalaria en los servicios
de Emergencias – Área critica, Imagenología, Laboratorio Clínico, Farmacia, Neurología, y Unidad de
Cuidados Intensivos del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín (HECAM)
perteneciente al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS).
2.2
Objetivos Específicos
Destacar conceptos sobre epidemiología, fisiopatología,
diagnóstico, manejo y pronóstico, relacionados con la Enfermedad Cerebrovascular (ECV).
Describir de manera resumida los conceptos básicos
relacionados con el proceso diagnóstico en el ECV isquémico agudo.
Resumir las estrategias
terapéuticas implementadas y recomen- dadas en el manejo de pacientes en la fase aguda de la ECV.
Establecer las características estructurales y funcionales de las unidades
de Ictus como una dependencia física intrahospitalaria
especializada en el manejo de pacientes con ECV.
3. ALCANCE
Este protocolo es diagnóstico terapéutico, fue elaborado para establecer el tratamiento de pacientes con ECV-Isquémica en fase aguda, con la finalidad de organizar estructuralmente la Activación de Código Ictus, para
optimizar la utilización de fibrinolíticos en las primeras horas de atención
hospitalaria en los servicios de Emergencias – Área critica, Imagenología, Labora-
torio Clínico, Farmacia, Neurología, y Unidad
de Cuidados Intensivos.
Será aplicado por todo el personal sanitario que trabaje en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín (HECAM) perteneciente al Instituto Ecuatoriano de Seguridad
Social (IESS).
4. MARCO TEÓRICO
Ecuador como toda Latinoamérica, presenta altos índices de morbimortalidad, secundarios a ECV-Isquémica;
considerando que el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín está tipificado como un
centro de referencia de tercer nivel y que cuenta con los servicios
estructurados de Emergencia, Neurología,
Unidad de Terapia Intensiva, Imagenología, Laboratorio, las 24 horas del día y los 365 días del año y que la farmacia del hospital está provista del medicamento activador del plasminógeno tisular (rt-PA), el mismo que en estudios
previos ha demostrado su eficacia
en el tratamiento agudo de la ECV-Isquémica en pacientes adecuadamente seleccionados y con un tiempo de ventana máximo de 4 horas y media4, razones
por las que se ha establecido el actual protocolo
de uso de rt-PA en ECV-Isquémica.
Debido a que la condición
patológica amerita que se actúe de la forma
más ágil y precisa, se solicita que el personal
de salud de los servicios que se encuentran involucrados (Emergencia, Neurología, Unidad de Terapia
Intensiva, Imagenología y Labora-
torio) se capaciten y coordinen
adecuadamente los procesos
del siguiente protocolo.
El servicio de Urgencias, al ser el primero en ponerse en
con- tacto con el paciente, será quien active el actual protocolo de- nominado:
“CODIGO ICTUS” dando los pasos iniciales para el diagnóstico y manejo
inicial del paciente
con probable ECV
- Isquémica que se encontraría en tiempo de ventana para aplicar fibrinólisis intravenosa.
Se debe tener en consideración que mientras más rápido se ad-
ministre el medicamento rt-PA, máximos serán los beneficios en el paciente, por
lo que el tiempo ideal a nivel internacional desde que llega el paciente a la
sala de urgencias hasta que se administre el medicamento, se ha establecido en 45 minutos, por lo
que no se debe ocupar todo el tiempo de ventana (4 horas y media) para la decisión
en la administración del medicamento4,5.
El paciente que acuda al HECAM con una probable ECV-Isquémica será atendido por el personal
paramédico en triage,
quien utilizará la escala
de Cincinnati6 (Tabla
1) que al ser positiva
en al menos uno de sus tres ítems
establece una probabilidad alta de una ECV- Isquémica
en curso, adicionalmente se definirá que el paciente
se encuentre en el tiempo de ventana terapéutico que es
de máximo 4 horas y media desde el inicio de los síntomas de focalidad neurológica; al confirmarse estos datos el paciente
ingresará directamente a la Unidad de Emergencias al Área de Cuidado Crítico, en donde el médico de turno activará el Código
ICTUS que da inicio al protocolo
de manejo de ECV-Isquémica.
Para agilitar y facilitar la comunicación se ha creado un grupo de WhatsApp llamado “CÓDIGO ICTUS HCAM”, en el que se agrupará todo el personal
de salud relacionado con la ejecución del actual protocolo. En este
grupo de WhatsApp solo se permitirá información relacionada con los pacientes con CÓDIGO ICTUS activado.
La información sobre el momento inicial del síntoma
probable de ECV-Isquémica, debe ser clara y proporcionada por un testigo, sin
embargo; con frecuencia existen casos en que los familiares desconocen el
momento exacto del inicio del síntoma, ya que el paciente por ejemplo fue
encontrado en el suelo horas después, o porque el síntoma característico
(hemiparesia, afasia, etc.) se suscitó en la madrugada mientras el paciente
dormía y solo al despertar en la mañana se hace evidente; en estos casos
denominado como ECV Isquémica del despertar, en los que se desconoce la hora
exacta del síntoma inicial, se ha establecido a nivel internacional que la hora
de inicio para definir el tiempo de ventana, es el momento en el que el
paciente fue visto por última vez en buen estado de salud, sin afectación
neurológica8
Para que se efectúe con éxito el diagnóstico y tratamiento
de la ECV-Isquémica son primordiales
las intervenciones de Enfermería, las cuales se definen
como la anteversión enfermera,
como
cualquier tratamiento basado en el criterio y conocimiento
clínico que realiza
un profesional de enfermería para mejorar los resultados del paciente, teniendo
en cuenta las dimensiones físicas, psicológicas, sociales y
espirituales9,10.
Una vez que el paciente se encuentre en la Unidad de
Cuidados Críticos, el personal de enfermería tomará un glucotest capilar y
obtendrá dos vías de acceso gruesas, las cuales deberán mantenerse permeables
para la aplicación de medicación IV y para fluidos, se debe evitar el uso de
soluciones con dextrosa a menos de que sea para tratar un cuadro de
hipoglucemia concomitante de < 60 mg/dL7, simultáneamente mientras se
obtiene la vía intravenosa, se toman muestras para la realización de: Biometría
Hemática con contaje de plaquetas, niveles de glucosa, urea, creatinina, TP,
TTP e INR (los tiempos de coagulación no son necesarios para iniciar el
tratamiento trombolítico, solo se hará uso de ellos en el caso de que el
paciente esté recibiendo cualquier tipo de medicamento anticoagulante).
Inmediatamente el paciente será transferido a la sala de Imagenología para la
realizaciónde una Tomografía Axial Computarizada (TAC) simple de cráneo, en
compañía permanente del personal médico de apoyo, conociendo previamente su
nivel de saturación de oxígeno, administrando oxígeno suplementario a través de
una cánula nasal de ser el caso, para obtener una saturación mayor a 94%; no se
recomienda el suplemento de oxígeno en pacientes que no presentan hipoxia7.
Se debe obtener neuroimagen para todos los pacientes
sospechosos de tener un ECV11. Las imágenes cerebrales y neurovasculares desempeñan
un papel esencial en el ECV12, debido a que “el tiempo es cerebro” y debido a
que las imágenes proporcionan información esencial para seleccionar el
tratamiento, convirtiéndose en una prioridad. Se requieren imágenes cerebrales
para excluir la presencia de hemorragia aguda, porque el manejo de los
pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico es muy diferente que el de
los pacientes con ECV-Isquémico agudo13.
La TAC simple de cráneo debe contar con dos cortes axiales
indispensables, uno de ellos a nivel del tálamo y de los ganglios basales para
que puedan verse en toda su magnitud y un segundo corte axial realizado al
nivel del margen más superior de los ganglios basales, con la finalidad de que
estas estructuras no sean visibles, este corte debería estar aproximadamente
entre 0,5cm y 0,8cm por encima del nivel del corte de los ganglios basales.
Esta estandarización en los cortes de TAC simple de cráneo permite aplicar, la
escala de Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score (ASPECTS); se
trata de una escala cuantitativa para medir los signos tempranos de isquemia
cerebral en tomografía con una gradación que puntúa del 1 al 10, la misma que
tiene la finalidad de establecer que pacientes presentarán mayor riesgo de
sufrir una transformación hemorrágica después de la utilización de rtPA, si el
paciente puntúa menos de 7 en dicha escala, no será candidato para trombólisis
intravenosa, por su alta probabilidad de transformación hemorrágica14.
Luego de la
tomografía el paciente regresará a la Unidad de Cuidados Críticos en Urgencias
para monitorización neurológica, hemodinámica y cardíaca, en donde el médico de
Neurología o de Urgencias aplicará la escala NIHSS (Tabla 2), para establecer
el grado de severidad de ECV Isquémica. Los pacientes que califiquen menos de 4
o más de 25 en esta escala no serán candidatos para el uso de trombólisis
intravenosa, con la salvedad de pacientes
Con los resultados básicos de laboratorio (BH, Glucosa, úrea y
creatinina) exceptuando en pacientes
anticoagulados (quienes requerirán contar con TP y TTP) más el informe de la TAC simple
de cráneo que descarte
una lesión hemorrágica y una puntuación
de ASPECTS menor a 7, el personal
médico de Neurología o de
Urgencias tomará la decisión
de iniciar la trombólisis con el uso de rtPA intravenoso, dependiendo de la existencia o no de contra-
indicaciones para su uso, considerando también la puntuación en la
escala NIHSS.
En los pacientes en los que se desconoce la hora exacta de inicio de los síntomas de focalidad neurológica (ECV Isquémica del despertar) se someterán directamente a una Resonancia Magnética Nuclear con secuencias Difusión y FLAIR, en el caso de existir
una
lesión isquémica evidente en la fase de difusión pero todavía
ausente en el FLAIR, se considerarán candidatos para uso de rtPA
intravenoso por considerarse por imagen que aún se encuentra en tiempo de ventana,
para estos pacientes se mantienen las mismas
contraindicaciones generales de trombólisis15.
A continuación, se especifican las contraindicaciones para el tratamiento trombolítico:
Criterios de exclusión ABSOLUTOS para trombólisis intra- venosa para
pacientes dentro de las 3 primeras horas15
•
Sangrado
interno activo.
•
Hipertensión
no controlada:
•
PA sistólica mayor o igual a 185
•
PA diastólica mayor o igual a 110
“Es posible
la administración de RTPA si se ha logrado man- tener la TA estable por al menos 20
minutos por debajo de 185/110, con la utilización de labetalol o hidralazina”
•
Edad menor a 18 años.
• Puntaje en NIHSS menor
de 4 (exceptuando afasia) o mayor
de 25.
• Síntomas sugestivos de hemorragia
subaracnoidea, aun con TAC normal.
•
Endocarditis infecciosa o pericarditis actuales.
•
Cirugía espinal
menor a 3 meses.
•
Punción lumbar menor a 7 días.
• Signos tomográficos de infarto
extenso (Puntuación en la
escala de ASPECTS menor a 7).
• Antecedentes de hemorragia intracraneal.
• Trauma cráneo encefálico severo
(con estado de coma) en los
últimos 3 meses.
•
Sangrado urinario o digestivo en las últimas 3 semanas.
•
Glucemia menor a 50 o mayor a 400 mg/dl.
•
Diátesis hemorrágica activa como:
•
Plaquetas menores a 100.000/ mm3
• Uso de Warfarina con INR igual
o mayor a 1,7 o con TP o
TTP prolongados.
• Uso de heparina en dosis de anticoagulación en las últimas 24 horas.
• Uso actual o hasta dos días antes, de los nuevos anticoagu-
lantes (inhibidores directos
de trombina “dabigatrán”, o in- hibidores
directos del factor Xa “rivaroxabán”, “apixabán”,
“edoxabán”)
Criterios de exclusión RELATIVOS para trombólisis intra- venosa para pacientes dentro de las 3
primeras horas15
•
Enfermedad Cerebro Vascular en los últimos 3 meses.
•
Infarto agudo de miocardio
en los últimos 3 meses.
• Cirugía mayor en los últimos
14 días (cirugías con penetra- ción a cráneo, tórax, abdomen, pelvis o extensas
zonas de ex- tremidades, que requirieron anestesia general y asistencia ven- tilatoria).
• Punción arterial en un sitio no
compresible en los últimos 7 días.
•
Hemodiálisis o diálisis peritoneal.
•
Pancreatitis aguda.
•
Gestación o parto en los últimos
30 días.
• Crisis convulsivas al inicio del cuadro que dejan una focalidad
neurológica.
• Diagnósticos previos de: neoplasia cerebral, malformación ar- teriovenosa cerebral o
aneurisma cerebral.
• Enfermedad grave, terminal o con alto riesgo de sangrado
como; cirrosis hepática, hepatopatías.
• Rápida mejoría de los síntomas previo a la trombólisis (mejoría
mayor al 50% en
la escala de NIHSS).
Criterios de exclusión para trombólisis intravenosa para pa- cientes entre las 3 y 4,5 primeras horas15
Se
suman a las anteriores, 4 requisitos más:
•
Edad mayor a 80 años.
• Uso
actual de anticoagulantes orales, sin importar
el valor de INR o tiempos de coagulación.
• Historia previa de ambas patologías:
Diabetes más ECV is- quémica.
•
NIHSS mayor a 25
Una vez que se ha definido que el paciente cumple con
la condiciones necesarias para el tratamiento de trombólisis intravenosa, se
iniciará la aplicación de rtPA (alteplasa), según la dosis establecida de 0.9
mg/Kg; con una dosis máxima de 90 mg, de lo cuáles el 10% se administra en bolo
IV en un minuto y el 90% restante en infusión continua en 1 hora; el paciente
permanecerá monitorizado en la sala de cuidados críticos durante el tiempo que
demore la infusión con toma de la presión arterial y evaluación de la escala de
NIHSS cada 15 minutos, mientras dure la trombólisis15.
Si se desconoce el peso real del paciente y no es
posible pesar al enfermo, debido a su imposibilidad de mantenerse de pie o por la
ausencia de una cama-balanza se calculará su peso ideal con la siguiente
fórmula:
Peso Ideal = 0,75 (altura en cm – 150) + 50
Si durante la administración de rtPA el paciente
presenta cualquiera de las siguientes posibilidades: TA mayor a 185/110 mmHg,
nueva focalidad neurológica o incremento en la ya conocida,
cefalea severa, náusea intensa, vómito, somnolencia, o
crisis convulsivas, se suspenderá la administración intravenosa
del medicamento y se realizará con prontitud una TAC
simple de cráneo, en el caso de existir transformación hemorrágica, se evaluará
cada caso en particular para establecer su manejo ulterior ulterior, dependiendo
del tamaño, localización, y sintomatología de la lesión; estableciendo como
decisión estandarizada que todo paciente con lesión hemorrágica sea transferido
de inmediato a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI); además, si el evento
hemorrágico y ocurre en fosa posterior el paciente
debe ser evaluado por Neurocirugía para considerar la posibilidad de drenaje quirúrgico.
En el caso de que la TAC simple de cráneo, no muestra transformación hemorrágica
se completará la administración de la infusión intravenosa de rtPA7,15.
Luego de terminada la infusión intravenosa el paciente
será transferido a la Unidad de Cuidados Intensivos, en el caso de no existir
espacio físico en dicha unidad el paciente permanecerá en la Unidad de Críticos
de Emergencias. Se define que la siguiente TAC simple de cráneo de control se
realice a las 4 horas de haber finalizado la infusión de rtPA. El paciente
deberá continuar en UCI o en la Unidad de Críticos de Emergencias por 24 horas
posterior a la trombólisis intravenosa, en donde los signos vitales y el estado
neurológico deben controlarse cada 15 minutos durante dos horas; luego cada 30
minutos durante seis horas y luego cada 60 minutos
hasta cumplir las 24 horas desde el inicio de la trombólisis. En caso de no
haber complicaciones el paciente podrá ser dado de alta a la Unidad de Neurología;
durante su estancia en la UCI los niveles de Tensión Arterial (TA) deberán
mantener niveles inferiores a 185/110 mmHg y el paciente no deberá ser sometido
al uso de sondas nasogástricas, vesicales o cateterismos intraarteriales a
no ser de que sea de estricta necesidad. Se estable
que la primera dosis de aspirina, clopidogrel o heparina, como tratamientos profilácticos,
serán administradas a las 24 horas después de culminada la trombólisis7,15.
8. Complicaciones y/o Desviaciones del protocolo
Las actividades del médico tratante
de Neurología, pueden ser
realizadas por el médico tratante
de la Unidad Adultos Área de
Emergencias.
De no disponer de espacio en la Unidad de Cuidados Intensivos,
el paciente debe permanecer en el Área Crítica de Emergencias.
El ECV isquémico
agudo durante el embarazo es una complicación
rara pero grave. La rtPA es el único medicamento aprobado para el tratamiento hiperagudo de ECV; sin embargo, no se ha evaluado
prospectivamente en el embarazo. El embarazo
fue un criterio de exclusión
en los estudios prospectivos y solo
recientemente se eliminó como una contraindicación relativa en las
pautas de accidente cerebrovascular de la American
Heart Association / American Stroke Association de 2018. Debido a la
exclusión de las embarazadas de los ensayos controlados aleatorios, la seguridad del tratamiento fibrinolítico en pacientes embarazadas no está bien establecida17,18.
El tratamiento con rtPA no está aprobada en los Estados Unidos
por la “Food and Drug Administration”,
para su uso en niños menores de 18 años de edad con accidente cerebrovascular isquémico. En vista de los informes de casos de buenos resultados
en niños cuando se siguen las pautas para adultos,
es razonable ofrecer
trombólisis intravenosa con rtPA para adolescentes (edad ≥13 años)
que de otra manera se ajustan a los criterios de elegibilidad
utilizados para adultos19,20.
ABREVIATURAS
ACV: Ataque Cerebrovascular; HECAM: Hospital de Especia-
lidades Carlos Andrade Marín; IESS:
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social; ECV: Enfermedad Cerebrovascular;
ACM: Arteria Cerebral Media; HIC. Hemorragia
Intracerebral; MAV: Malformación Arteriovenosa; HSA:
Hemorragia Subaracnoidea; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; TAC: Tomo- grafía Axial Computarizada;
FLAIR: Fluid Attenuated Inversion Recovery; RM: Resonancia Magnética; IPD: Imagen Poten- ciada en Difusión;
CDA: Coeficiente de Difusión Aparente; AS-
PECTS: Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score; ASA:
Ácido Acetil Salicílico; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; ISAT: International Subarachnoid Aneurysm Trial; OMS: Organización Mundial de la Salud; GCS: Glasgow Coma Scale;
PL: Punción Lumbar; LCR: Líquido Cefalorraquídeo; RtPA: Factor Activador del Plasminógeno Recombinante; DM: Diabetes Mellitus; TEC: Traumatismo Craneoencefálico; INR: International Normalized Ratio; TPT: Tiempo Parcial de Trom- boplastina; TP: Tiempo
de Protrombina; IV: intravenoso.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
CC: Concepción y diseño del trabajo, Recolección / obtención de resultados, Análisis e interpretación de datos, Redacción del manuscrito, Revisión crítica
del manuscrito, Aprobación de su versión final,
Rendición de cuentas. (ICMJE).
DISPONIBILIDAD DE DATOS Y MATERIALES
Se utilizaron recursos
bibliográficos de uso libre y limitado. La información recolectada está disponible bajo requisición al autor
principal.
APROBACIÓN DE GERENCIA GENERAL
Y DIRECCIÓN TÉCNICA
El protocolo médico fue aprobado
por pares y por las máximas
autoridades.
CONSENTIMIENTO PARA PUBLICACIÓN
La publicación fue aprobada por el Comité
de Política Editorial de la Revista Médico Científica
CAMbios del HECAM en Acta 004 de fecha 29 de septiembre de 2023.
FINANCIAMIENTO
Se trabajó con recursos propios de los autores.
CONFLICTOS DE INTERÉS
Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés, personal, financiero,
intelectual, económico y de interés corporativo.
AGRADECIMIENTOS
Al
Equipo Editorial de la Revista Médico Científica CAMbios.
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Anexo 2
Figura 1. SGC-NE-FL-001 Manejo de pacientes con ECV aguda isquémica (Código
Ictus)
V1.0
