La ética en la investigación médica
La ética en la investigación médica
La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se utiliza en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, para mejorar el intercambio de gases y reducir el trabajo respiratorio, sin la necesidad de una vía aérea artificial1. Es una modalidad de asistencia ventilatoria que proporciona dos niveles de presión. Cabe destacar que la presión aumenta durante la fase inspiratoria de la respiración, aumentando el volumen corriente, mejorando así el intercambio de gases, aliviando los músculos respiratorios y esto regresa a una línea de base alta en la exhalación. El aumento de presión durante la fase inspiratoria IPAP (presión inspiratoria positiva en las vías respiratorias) es similar a la presión de so- porte de los ventiladores convencionales. Durante la espiración, el ajuste de la presión en los dispositivos diseñados principal- mente para VMNI se denomina presión espiratoria positiva en las vías respiratorias (EPAP). Se debe considerar que la EPAP es similar al PEEP en un ventilador convencional 2. El conocimiento de su funcionalidad permite determinar en qué pacientes está indicado el uso de la ventilación no invasiva y establecer una estrategia de manejo inicial. Debe considerarse que, a mayor gravedad de la patología respiratoria, la ventilación no invasiva no redujo la necesidad de intubación ni la mortalidad 3,4. Estos resultados se relacionaron con estudios realizados en el contexto de la pandemia de SARS COV 2 donde se encontró que, la ventilación no invasiva en pacientes con determinado grado de afectación respiratoria, redujo el uso de ventilación invasiva y la mortalidad 5-8.
Palabras Clave: Ventilación no Invasiva; Ventilación Mecánica; Oxigenación; Insuficiencia Respiratoria; Síndrome de Dificultad Respiratoria; Cuidados Críticos.
Noninvasive mechanical ventilation (NIMV) is used in patients with acute respiratory failure to improve gas exchange and reduce the work of breathing, without the need for an artificial airway1. It is a modality of ventilatory assistance that provides two levels of pressure. It should be noted that the pressure in- creases during the inspiratory phase of breathing, increasing the tidal volume, thus improving gas exchange, relieving the respi- ratory muscles and this returns to a high baseline on exhalation. The pressure rise during the IPAP (inspiratory positive airway pressure) inspiratory phase is similar to pressure support venti- lation of conventional ventilators. During expiration, the pres- sure setting in devices designed primarily for NIMV is called expiratory positive airway pressure (EPAP). It should be consi- dered that EPAP is similar to PEEP on a conventional ventilator2. Knowledge of its functionality allows determining in which pa- tients the use of non-invasive ventilation is indicated and esta- blishing an initial management strategy. It should be considered that, with greater severity of the respiratory pathology, non-in- vasive ventilation did not reduce the need for intubation or mor- tality3,4. These results were related to studies carried out in the context of the SARS COV 2 pandemic where it was found that non-invasive ventilation in patients with a certain degree of res- piratory involvement reduced the use of invasive ventilation and mortality5-8.
Keywords: Noninvasive Ventilation, Respiration, Artificial; Oxygenation; Respiratory Insufficiency; Respiratory Distress Syndrome; Critical Care.
Optimizar el uso de la VMNI en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que ingresen en la Unidad de Adultos Área de Cuidados Intensivos (UAACI) del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín (HECAM).
• Definir adecuadamente los pacientes con insuficiencia respiratoria que se beneficiarán de esta estrategia no invasiva utilizando los criterios de inclusión establecidos.
• Detectar de forma temprana fracaso en la VMNI y la necesidad de ventilación mecánica invasiva.
• Estandarizar un modelo de tratamiento que permita guiar su utilización basado en evidencia científica.
Este protocolo médico para el tratamiento clínico es un instrumento normativo y orientador, en el que tiene como objetivo unificar los criterios y lograr un tratamiento adecuado de los pacientes adultos críticos que requieran el uso de ventilación mecánica no invasiva, esto va dirigido al personal de salud de la Unidad de Adultos Área de Cuidados Intensivos del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín.
El uso de dispositivos no invasivos son herramientas cada vez más utilizadas con resultados positivos (Figura 1). La VMNI proporciona el suministro de oxígeno (soporte de ventilación) a través de una mascarilla y, por lo tanto, elimina la necesidad de una vía aérea endotraqueal. Suministra dos niveles de presión, tanto en la fase inspiratoria de la respiración con incremento del volumen corriente y mejorando el intercambio gaseoso, como en la fase exhalatoria. Esta presión positiva creada en la vía aérea, permite que el aire ingrese a los pulmones por gradiente de presión disminuyendo el esfuerzo y trabajo respiratorio, además au- menta la capacidad residual funcional. Está comprobado que el uso de estos dispositivos no invasivos en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, redujo las tasas de intu- bación y se asoció con un beneficio en la supervivencia9.
La evidencia que respalda el uso de la VMNI en diversos procesos patológicos es sólida, como mencionaremos adelante se usa en determinados pacientes y para diversas patologías; en el edema pulmonar cardiogénico agudo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia respiratoria hipoxémica leve a moderada en pacientes inmunodeprimidos, entre otras.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es causa de morbimortalidad y es la cuarta causa principal de muerte en los Estados Unidos. Estos pacientes presentan hipoventilación significativa durante el sueño REM con hipercapnia posterior10. Hasta la fecha, las únicas intervenciones terapéuticas que se
Figura 1.
Diferentes interfaces (mascarillas) para la ventilación no invasiva. A: nasal, B: naso bucal, C: almohadillas/puntas nasales, D: oral/pieza bucal, E: facial total y F: casco (helmet).
Fuente: Choosing the Proper Interface for Positive Airway Pressure Therapy in Subjects with Acute Respiratory Failure. Respiratory care, 2018. (58).
sabe que reducen la mortalidad en la EPOC son el abandono del hábito
de fumar y el tratamiento a largo plazo
con oxígeno suplementario
continuo para pacientes con hipoxemia grave en reposo y/o CPAP (Continues Positive Airway Pressure) en el domicilio11. La mortalidad se redujo en un 14% al utilizar
la VMNI, con una reducción de la PaCO2 al despertar12, 13.
En pacientes con insuficiencia cardíaca, la VMNI mejora el ren- dimiento respiratorio, cardíaco y la ventilación alveolar, reduce el trabajo respiratorio, el nivel de dióxido de carbono, el riesgo de orointubación y potencialmente la mortalidad 14-16. Aproximadamente el 90% de los pacientes se quejan de disnea y la mayoría tiene algún grado de congestión pulmonar 15. En el estudio de Lima et al., se evaluó la concentración de lactato, que fue menor en los pacientes tratados con VMNI17.
En mujeres embarazadas con neumonía, la evidencia es limitada con informes de casos y series de casos, pero ha mostrado resultados favorables 18,19. En este grupo, la VMNI sería la mejor opción, dado el riesgo de fracaso de la intubación, en algunas re- visiones mencionan un riesgo entre 8 y 13 veces mayor 20-23. La insuficiencia respiratoria aguda ocurre en menos del 0,1% 20,24. La VMNI está permitida en pacientes que están completamente conscientes y que pueden controlar sus vías respiratorias con un esfuerzo respiratorio adecuado25.
En pacientes inmunodeprimidos, la VMNI disminuyó la intubación endotraqueal, hubo menos complicaciones graves y menor mortalidad en cuidados intensivos, esta última también mediada por el grado de inmunosupresión 26-28. Al comparar el uso de VMNI con el de la cánula nasal de alto flujo, no hubo diferencias en términos de mortalidad a corto plazo (28 días) o largo plazo (90 días) o infecciones adquiridas 29.
Es importante determinar cuando existe fallo de la VMNI, a través de ciertas características: Frecuencia cardíaca >110 lpm, PA sistólica <110 mmHg, SpO2<90%, pH arterial <7,30, lactato sérico > 8 mmol/L, edad mayor 68 años (61.5 a 71.5), frecuencia respiratoria > 26 rpm, PaCO2 > de 36 mmHg, Dímero D
> 1190ng /ml y relación ventilatoria 1,88 5,30,31.
Puede haber variación entre el inicio y a las 2 horas del fallo de la VMNI: bilirrubina sérica, APACHE II (22.3 ± 7.9), hallazgos radiológicos, sedación inicial y nivel de conciencia. En la bibliografía citada se habla de: SAPS II> 34, incapacidad para mejorar PaO2 / FiO2 después de 1 hora, APACHE II elevado y SOFA ≥5 (OR: 3,3)32-35.
En pacientes inmunodeprimidos, el fracaso se asoció con puntuaciones de gravedad más altas al ingreso de la UCI, altos ni- veles de soporte de presión y ventilación por minuto, y una mayor propensión a los infiltrados pulmonares bilaterales28. La sepsis y aún más el choque séptico, fueron indicadores de mayor fracaso por mayor disfunción multiorgánica36. El fracaso de la VMNI está relacionado con una estancia más prolongada en la UCI y un aumento de la mortalidad hospitalaria37.
La puntuación predictiva de fracaso de la VMNI es el HACOR (Heart rate, Acidosis, Consciousness, Oxygenation, Respiratory rate), se compone de cinco variables: frecuencia cardíaca, acidosis, estado neurológico, oxigenación y frecuencia respiratoria, que tienen un buen poder predictivo 38,39. Una puntuación > 5 indica un fracaso de la VMNI, AUC 0,89 (IC -95% = 0,87-0,91), la mayoría de los fracasos ocurren entre la primera hora y las 48 horas (70,1%), fallo después de las 48 horas del inicio de la VMNI (27%) y falla inmediata dentro de una hora (2,9%) 37.
Dentro de este contexto, la respuesta al acoplamiento de la VMNI también va a estar determinada por el dispositivo llamado interfase, que puede determinar éxito o falla del soporte no invasivo. La interfase es el dispositivo de conexión que ayuda a facilitar la relación física y funcional entre el ventilador y el paciente 40. Transmite presión positiva al paciente sin ningún componente artificial colocado en las vías respiratorias, puede au- mentar el espacio muerto y el porcentaje de asincronías según el tipo de interfase 41,42,49. Los nuevos modelos del casco (Helmet) han mostrado un aumento del 50% en la presión de soporte y los niveles de PEEP, lo que mejora la descarga de los músculos inspiratorios 43,44. Las mascarillas nasales tienden a mostrar más fugas de aire que las mascarillas faciales generales. Su selección está influenciada principalmente por las características individuales de cada paciente, la anatomía facial, el patrón de respiración y el nivel de comodidad individual. La mascarilla naso bucal es la más utilizada en cuidados intensivos, seguida de las mascarillas faciales generales, mascarillas nasales y cascos 45-48.
Se puede tomar como sugerencia el utilizar escafandra/Helmet, en nuestra unidad durante las primeras 48 horas de manejo ini- cial, debido a que disminuye las úlceras por presión, la conjuntivitis y la distensión gástrica 49. Respecto a la presencia de sondas orogástricas o nasogástricas, se recomienda rellenar la sonda y la piel debajo con un vendaje de silicona u otro material para minimizar la fuga de aire y la presión sobre la piel. Se debe alternar la posición de la sonda en periodos prolongados de VMNI. En el caso de la barba, y si no es aceptado ser rasurada, se recomienda mascaras naso bucal, almohadillas/puntas nasales o escafandra/ Helmet 50.
Se debe minimizar la fuga de aire para una respuesta clínica satisfactoria, en un estudio se menciona ventilación inadecuada si había fugas >24 L/min, desaturación continua (>30% de la traza) o caídas de desaturación (>3%)51. En otra bibliografía se menciona un valor límite similar, una fuga de aire 6-25L/min se considera aceptable, las fugas >60 l/min reducen significativa- mente la función de la VMNI 52. La fuga en la ventilación controlada por presión podría estimarse mediante el flujo inspiratorio y el volumen de ventilación. Y en la ventilación controlada por volumen a través de la presión inspiratoria 53.
La indicación de VMNI la realiza el médico tratante, según criterios previamente definidos (Tabla 2 y Tabla 3); y Contraindicaciones (Tabla 4).
• Analizar ventajas y desventajas de la VMNI (Tabla 5).
• El médico tratante debe hacer que el paciente o su representante legal firmen el consentimiento informado a la VMNI, según el formato de la unidad.
• Explicar el procedimiento al paciente.
• Informar al personal de enfermería y fisioterapia respiratoria que se ha indicado la intervención, para que estén presentes cuando se instale el soporte no invasivo.
• Las enfermeras deben revisar la monitorización continua de los signos vitales.
• Coordinar con fisioterapia respiratoria para elegir la interfase.
• Las enfermeras deben evaluar las lesiones por presión en cada turno y a diario.
• Iniciar analgesia que permita al paciente permanecer tranquilo y acoplado a la VMNI.
• Inicio de VMNI, teniendo en cuenta la consecución de la puntuación HACOR.
• Evaluar el grado de tolerancia del paciente en la interfaz.
• Recordar la regla de los dos dedos: cuando la interface está colocada, debe ser posible pasar dos dedos por debajo del arnés50.
• La higiene bucal y el cuidado ocular debe ser atendida cada dos horas. Aplicar crema hidratante en los labios. La interfaz solo debe retirarse durante períodos cortos y sólo si es seguro49.
• La presión de soporte colocar para lograr un volumen tidal de alrededor de 6 ml/kg, se menciona también rango 6 – 8 ml/kg en trastornos neuromusculares y restrictivos de la pared torá- cica, y de 8-10mL/kg en enfermedades obstructivas y obesidad 54-55. La presión positiva al final de la espiración (PEEP) y la FiO2 ajustar para lograr una saturación superior al 92%50. Para una mayor información, favor remitirse a la Tabla 6 sobre la colocación de parámetros iniciales49.
• La aerofagia durante la VMNI es poco probable cuando la presión aplicada es menor o igual a 25 cm de agua56.
• La FiO2 se titulará para permitir una saturación de oxígeno del 92%37, sin embargo, dependerá de la patología respiratoria, EPOC: 88-92%.
• Este tratamiento se administra de forma continua e ininte- rrumpida. En las primeras 48 horas, aquí es donde la tasa de fallas es más alta.
• Medición inicial del puntaje HACOR y luego de 1 hora, de- terminar el éxito o fracaso de la VMNI. Las posteriores moni- torizaciones de gases arteriales a las 6, 24 y 48 horas se reali- zarán de acuerdo con el criterio clínico del personal médico.
• Si mejora la oxigenación, frecuencia respiratoria inferior a 25 rpm, ausencia de fatiga muscular, PaO2 / FiO2 superior a 250, se inicia el destete del soporte no invasivo.
• Alternancia de ventilación tras 48 horas continuas de VMNI según criterio clínico (VMNI: cánula nasal, mascarilla cerrada con o sin reservorio).
• En los pacientes a los que se les ordena no intubar, se continúa con el manejo no invasivo hasta que el paciente mejora o fallece.
Enfermedad primaria Consideraciones al colocar parametros iniciales de VMNI
CPAP para falla respiratoria hipoxemica • PEEP/EPAP 8-12 cm (PEEP excesiva en neumonitis más volutrauma y neumotórax).
• Síndrome coronario agudo se recomienda SpO < 93%3,4.
• Insuficiencia cardiaca se recomienda SpO < 90%3,4.
EPOC y tórax restrictivo • (*)Modo S/T: espontáneo más FR 12-16rpm.
• IPAP 14cmH O. Aumente de 2 cmH O cada pocos minutos, hasta tolerancia o volumen tidal de 8-10 ml/kg.
• EPAP 4cmH O
• Rise time 0,2 segundos
• Tiempo inspiratorio 1,0-1,4 segundos Sindrome de hipoventilacion y obesidad • Modo S/T: espontáneo más FR 12-16rpm.
• IPAP 20cmH2O. Aumente de 2 cmH O cada pocos minutos,
hasta tolerancia o volumen tidal de 8-10 ml/kg. Maximo
IPAP entre 20-30
cmH2O para tratar
la hipoventilación alveolar.
• EPAP 8-10cmH O
• Rise time 0,3 segundos
• Tiempo inspiratorio 1,4 segundos
• FiO para SpO entre el 88 y 92%.
Desordenes neuromusculares • Modo S/T: espontáneo más FR 12-16rpm.
• IPAP 8cmH O. Aumente 1 cmH O, hasta tolerancia o el volumen tidal 6-8 ml/kg. Basta con IPAP de 12-16
2 2
cmH2O.
• EPAP 4cmH O
• Rise time 0,3 segundos
• Tiempo inspiratorio 1,4 segundos
• FiO para SpO entre el 88 y 92%.
• Anotar el procedimiento, complicaciones, eventos adversos, etc.
• Comunicar la asistencia ventilatoria iniciada a la familia, res- ponder preguntas de los familiares.
• Mantener la vigilancia del personal de enfermería durante las horas de comida y los descansos, durante estos tiempos deben mantenerse con oxígeno suplementario mediante cánula nasal, mascarilla facial o mascarilla venturi.
• Control durante las horas de alimentación de los parámetros vi- tales (frecuencia cardíaca y respiratoria, saturación de oxígeno, ECG, mecánica respiratoria)
• Lesiones faciales: Representan una parte importante de las complicaciones de la interfase, ocurren en el 5 al 30% de los pacientes y aumentan hasta el 50% después de algunas horas; llegan al 100% de los pacientes tras 48 horas de VMNI 57,58. El ajuste y la comodidad se pueden mejorar con almohadillas y anillos de sellado59.
• Irritación ocular: Si la interfase facial no está colocada correctamente, mal sellada, el oxígeno se filtra en los ojos, provocando irritación ocular y conjuntivitis59.
• Manejo de secreciones: La mascarilla facial completa puede interferir con la capacidad de toser y la eliminación efectiva de secreciones60.
Los complicaciones y desviaciones en la aplicación de este protocolo serán analizadas por el concejo de médicos implicados y las jefaturas del servicio y la autoridad competente, estableciendo planes de mejora y acción, de acuerdo a cada caso en particular.
Dentro de las desviaciones que podrían darse en el protocolo podría ser el hecho de mantener pacientes con criterios de inclusión pero con pobre acople o mala tolerancia a la ventilación mecánica no invasiva, entonces no se podría cumplir con los tiempos establecidos para su evaluación que permita seguir el flujograma establecido. También deberá tomarse en cuenta que puede haber toma de datos incompletos en el tiempo correcto o por circunstancias técnicas demora en el procesamiento de resultados gasométricos. Finalmente, se debe tomar en cuenta que podría haber casos donde la voluntad del paciente no permita seguir el flujograma de manejo y por tanto los resultados finales serán diferentes. En general todas las desviaciones o complicaciones que surjan en el transcurso del protocolo establecido deberán ser reportadas y des- critas en la evolución del paciente.
APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health disease Clas- sification System II; COVID 19: Enfermedad de Coronavirus 2019; EPAP: Presión Espiratoria Positiva en las vías respiratorias; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; FiO2: Frac ción inspirada de oxigeno; HECAM: Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín; IPAP: Presión Inspiratoria Positiva en las vías respiratorias; IRA: Insuficiencia Respiratoria Aguda; lpm: Latidos por minuto; mg: miligramos; mmHg: Milímetros de mer- curio; mmol/L: Milimoles por litro; ng/mL: Nanogramos por mili- litro; PaO2 / FiO2: Relación entre presión arterial de oxigeno/fracción inspirada de oxigeno; PEEP: Presión Positiva al Final de la Espiración; rpm: Respiraciones por minuto; SARS COV 2: Sín drome Respiratorio Agudo Severo Coronavirus de tipo 2; SDRA: Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto. SOFA: Sepsis related Organ Failure Assessment; HACOR: (siglas en inglés: heart rate, acidosis, consciousness, oxygenation, respiratory rate); SAPS II: Simplified Acute Physiology Score II; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VMNI: Ventilación Mecánica No Invasiva; CPAP: Continues Positive Airway Pressure.
Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre y limitado. La información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal.
El protocolo fue aprobado por las autoridades competentes del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín.
La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médico Científica CAMbios del HECAM en Acta 004 del 29 de septiembre del 2023.
Se trabajó con recursos propios del autor.
El autor reporta no tener ningún conflicto de interés, personal, fi- nanciero, intelectual, económico y de interés corporativo
A las autoridades del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín por haberme dirigido durante el proceso de realización de este protocolo.
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8. ANEXOS