3Filiación (Hospital de Clínicas de Sao Paulo, Unidad de Coloproctología. Sao Paulo-Brasil.) Correo: johnanibtapia@ yahoo.es ORCID: 0000-0001-7703-7598.

4Filiación (Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Posgrado de Coloproctología. Quito-Ecuador.) Correo: ochinachii@gmail.com ORCID: 0000-0002-2904-2293.

5Filiación (Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Posgrado de Coloproctología. Quito-Ecuador.) Correo: arantxa.chancay@gmail.com ORCID: 0000-0002-1394-

8752.

6Filiación (Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Posgrado de Coloproctología. Quito-Ecuador.) Correo: vero. toro@live.com ORCID: 0000-0003-3384-4157.

Correspondencia autor:

Eduardo Vladimir Merchán Camacho

Ignacio Bossano y Sergio Játiva. Quito-Ecuador. Código postal: 170516

Teléfono: (593) 986043746

CAMbios https://revistahcam.iess.gob.ec/index.php/cambios/issue/ archive

e-ISSN: 2661-6947

Periodicidad semestral: flujo continuo Vol. 23 (1) Ene-Jun 2024 revista.hcam@iess.gob.ec

DOI: https://doi.org/10.36015/cambios.v23.n1.2024.970

Esta obra está bajo una licencia internacional Creative Commons Atribución-NoComercial

RESUMEN

INTRODUCCIÓN. Las fístulas anales representan una gran afectación a la calidad de vida de los pacientes. Conocer su comportamiento clínico, epidemiológico y el manejo quirúrgico es de gran importancia para optimizar el tratamiento. OBJETIVO. Describir las características clínicas, quirúrgicas y de seguimiento en los pacientes con fístula anal intervenidos quirúrgicamente en la Unidad de Coloproctología del Hospital Carlos Andrade Marín, Quito-Ecuador, entre mayo del 2018 hasta abril de 2023. MATERIALES Y MÉTODOS. Investigación descriptiva y observacional. Población: historias clínicas de todos los pacientes adultos (edad ≥ 18 años) con fístula anal a los que se les realizó tratamiento quirúrgico. Muestra: 159 historias que cumplieron con los criterios de selección. Se utilizó la técnica de revisión documental. Se siguieron las pautas de STROBE para estudios observacionales. Se utilizaron estadísticos descriptivos e inferenciales. Las pruebas χ² se aplicó a los datos categóricos, además de porcentajes y frecuencias. Se consideró significación estadística cuando p<0,05. RESULTADOS. Características clínicas: edad promedio 49,6 años. Sexo masculino (90,6%). Tipo de fístula: Interesfinterica baja (64,8%), Transesfinterica alta (9,4%). Subcutánea (8,2%), Transesfinterica baja (6,2%). Síntomas: secreción (71,1%). Tratamiento: Fistulotomía (40,9%), Fistulectomía con esfintero- plastia (13,2%), Fistulotomia con esfinteroplastia (8,2%), Seton (7,5%). Evolución: complicaciones (15,7%), recidivas (1,3%). Seguimiento: sin incontinencia fecal (73,6%), calidad de vida ≥ 4 puntos (97,5%). Factores relacionados con complicaciones: fístula compleja y técnica quirúrgica utilizada (p<0,05). DISCUSIÓN. Se evidenció una similitud entre las características de este trabajo y la literatura especializada. El tratamiento quirúrgico de elección es la fistulotomía. CONCLUSIÓN. La descripción de las características clínicas, quirúrgicas y de seguimiento de los pacientes con fístula anal en el Hospital Carlos Andrade Marín no difiere de otros reportes consultados. Con este trabajo se sientan las bases para el estudio epidemiológico de las fístulas anales en el Ecuador y, el manejo quirúrgico.

Palabras clave: Fístula del Sistema Digestivo; Fístula Rectal; Absceso; Cirugía Colorrectal; Procedimientos Quirúrgicos Operativos; Calidad de Vida.

ABSTRACT

INTRODUCTION. Anal fistulas represent a great impact on the quality of life of patients. Knowing its clinical and epidemiological behavior and surgical management is of great importance to optimize treatment. AIM. To describe the clinical, surgical, and follow-up characteristics of patients with anal fistula who underwent surgery at the Coloproctology Unit of the Carlos Andrade Marin Hospital, Quito-Ecuador, between May 2018 and April 2023. MATERIALS AND METHODS. Descriptive and observational research. Population: medical records of all adult patients (age ≥ 18 years) with anal fistula who underwent surgical treatment. Sample: 159 records that met the selection criteria. The documentary review technique was used. STROBE guidelines for observational studies were followed. Descriptive and inferential statistics were used. The χ² tests were applied to the categorical data, in addition to percentages and frequencies. Statistical significance was considered when p<0.05. RESULTS. Clinical characteristics: average age 49.6 years. Male sex (90.6%). Fistula type: Low intersphincteric (64,8%), High transsphincteric (9.4%), Subcutaneous (8.2%). Low transsphincteric (6.2%). Symptoms: secretion (71.1%). Treatment: fistulotomy (40.9%), fistulectomy with sphincteroplasty (13,2%), Fistulotomy with sphincteroplasty (8,2%), Seton (7,5%). Evolution: complications (15.7%), recurrences (1.3%). Follow-up: no fecal incontinence (73.6%), quality of life ≥ 4 points (97.5%). Factors related to complications: complex fistula and surgical technique used (p<0.05). DISCUSSION. A similarity was demonstrated between the characteristics of this research and the specialized literature. Fistulotomy is the surgical treatment of choice. CONCLUSION. The clinical, surgical, and follow-up characteristics of patients with anal fistula at the Carlos Andrade Marin Hospital do not differ from other consulted reports. This research lays the foundations for the epidemiological study of anal fistulas in Ecuador and their surgical management.

Keywords: Digestive System Fistula; Rectal Fistula; Abscess; Colorectal Surgery; Surgical Procedures, Operative; Quality of Life.

INTRODUCCION

Una fístula anal es un trayecto revestido de epitelio que conecta el canal anal con la piel perianal. Se trata de una de las enfermedades anorrectales más comunes. La prevalencia es mayor en hombres que en mujeres, con una tasa de 12,3 casos por 100.000 y 5,6 casos por 100.000, respectivamente. La edad promedio en el momento del diagnóstico es de 38 años, y la mayoría ocurre entre los 20 y los 40 años^1-3.

La fístula anal es una de las dolencias más comunes vistas por los cirujanos colorrectales. Los pacientes generalmente se presentan con un absceso recurrente o una fístula de drenaje con varios síntomas de gravedad y requieren intervenciones quirúrgicas. El control y erradicación exitosa de la fístula y la preservación de la continencia anal es el objetivo del tratamiento quirúrgico4. El sexo masculino y el hábito de fumar, aumentan las tendencias de fístulas y abscesos anales; además, son factores de riesgo de recurrencia después de la cirugía; además, el antecedentes de cualquier tipo de cirugía anal es considerado también un factor de riesgo5.

Las fistulas ano-rectales se clasifican en general en simples y complejas. Las simples son las subcutáneas, interesfintéricas bajas, transesfintericas bajas y las complejas incluyen: transesfintericas altas, supraesfintericas, extraesfintericas, recurrentes, en herradura, con trayectos múltiples, trayecto anterior en mujeres y en pacientes en enfermedad inflamatoria intestinal o irradiados^6.

En pacientes con un absceso anorrectal, el 30% a 70% presenta una fístula anal concomitante y, en aquellos que no, un tercio será diagnosticado con una fístula en los meses o años posteriores al drenaje del absceso. Aunque un absceso perianal se define por el espacio anatómico en el que se forma, una fístula anal se clasifica en términos de su relación con los músculos del esfínter anal. En general, las fístulas interesfinterianas y transesfinterianas se encuentran con más frecuencia que las fístulas supraesfinterianas, extraesfinterianas y sub- mucosas 4–7. En un Meta análisis realizado por Sarveazad et al., 8 se reportó que la prevalencia de fístula anal en la población general europea es de 18,37 por 100.000 personas.

Conocer los datos epidemiológicos sobre la prevalencia de la fístula anal es esencial para la formulación de políticas óptimas para lograr los métodos científicos más efectivos para controlar y tratar este problema. Se han realizado pocos estudios sobre la prevalencia de la fístula anal en diferentes poblaciones a nivel mundial, y los resultados de estos pocos estudios son contradictorios^8.

En este contexto, el problema que motivó el desarrollo de esta investigación se origina por la falta de datos regionales e incluso internacionales recientes sobre la epidemiología, clasificación y tratamiento de las fístulas anales. Esto constituye un vacío en la evidencia, justificando la necesidad de realizar investigaciones que busquen mostrar el estado actual de esta condición. En Ecuador, hasta el día de hoy, hay una falta de datos nacionales consistentes sobre la evaluación del perfil epidemiológico de los pacientes con fístula anal.

Esto, por tanto, justifica la realización del presente estudio. En consecuencia, el objetivo de esta investigación fue describir las características clínicas, quirúrgicas y de seguimiento en los pacientes con fístula anal intervenidos quirúrgicamente en la Unidad de Coloproctología del Hospital Carlos Andrade Marín, Quito Ecuador, entre mayo del 2018 hasta abril de 2023.

MATERIALES Y MÉTODOS

El diseño del presente estudio es de tipo descriptivo/observacional. La población estudiada fueron todos los pacientes adultos (edad ≥ 18 años) con fístula anal a los que se les realizó tratamiento quirúrgico por el equipo quirúrgico vespertino de la Unidad Técnica de Coloproctología del Hospital Carlos Andrade Marín, Quito-Ecuador, entre mayo del 2018 hasta abril de 2023. Siendo la muestra 159 historias clínicas que cumplieron con los criterios de selección. El tipo de muestreo fue no probabilístico de casos consecutivos, ya que se incluyó a la totalidad de los pacientes operados por el mismo equipo y con las mismas técnicas quirúrgicas en el periodo mayo del 2018 hasta abril de 2023.

Criterios de inclusión

- Historias clínicas de pacientes con fistula anal, simple o compleja, que fueron operados en el periodo de estudio.

- Con edad igual o mayor a 18 años, sin restricción de sexo.

- Historias clínicas completas, que aporten la información requerida según las variables de la investigación.

Criterios de exclusión

- Se excluyeron las historias clínicas de pacientes operados por el equipo quirúrgico matutino de la Unidad de Coloproctologia del HECAM.

- Pacientes que no acudieron y no completaron los con- troles postoperatorios respectivos con mínimo de 1 año de seguimiento.

- Historias clínicas de pacientes con antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal.

Técnicas y procedimientos:

Técnicas: Revisión documental. La información se extrajo de las historias clínicas. No se realizó ninguna intervención con los pacientes, solamente se tomó la información disponible en sus registros clínicos.

Instrumento de recolección de datos: Se utilizó un instrumento creado por el autor. Se levantó una matriz en Excel, que después de ser organizada y depurada, se exportó al pro- grama estadístico SPSSv25 para su análisis.

Procedimiento: El estudio se realizó de acuerdo con las pautas de STROBE para estudios observacionales. Se analizó la distribución de los datos continuos con el test de Kol- mogorov-Smirnov. Se utilizaron estadísticos descriptivos e inferenciales. Las pruebas χ² y exacta de Fisher se aplicaron a los datos categóricos, además de porcentajes y frecuencias. Se consideró significación estadística cuando p<0,05.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron la secreción (71,1%), acompañada de dolor (17%), y de masa perianal (8,2%). La identificación de la fístula se realizó con H2O2 más estilete en el 79,3%. Ver Tabla 4.

La técnica quirúrgica más realizada fue la fistulotomía (40,9%), seguida de la Fistulectomía + Esfinteroplastia (13,2%), Fistulotomía + Esfinteroplastia (8,2%) y Setón cortante (7,5%). En el 74,8% de los casos, el tiempo operatorio fue 31-60 minutos y, solamente dos casos necesitaron reintervención (1,3%). Ver Tabla 5.

La cicatrización se produjo entre las 4 y 6 semanas en el 66% de los casos. Se le dio seguimiento por hasta dos años al 44,7%. El 73,6% de los pacientes alcanzó el grado 0 en la clasificación de Wexner de incontinencia fecal (sin incontinencia fecal), la evaluación de la calidad de vida fue ≥ 4 puntos en el 97,5% de los casos y, la prevalencia de complicaciones fue 15,7% (el 84,3% de los pacientes no tuvo complicaciones). De los que sí tuvieron, la más recuente fue el soiling (manchado de la ropa interior) en el 6,9%. Ver Tabla 6.

De los pacientes que tuvieron complicaciones, el 64% se trataba de una fístula compleja, al igual que los dos pacientes que recibieron una reintervención, lo que alcanzó significación estadística en ambos casos (p<0,05). Ver Tabla 7.

El tipo de cirugía también se asoció de forma estadísticamente significativa con la aparición de complicaciones (p<0,05). Las técnicas que se asociaron con un mayor porcentaje de complicaciones fueron: Fistulectomía + Esfinteroplastia (20%), LIFT (16%), Setón (12%), Fistulotomía + fistulectomia + esfintero- plastia (8%) y Avance de colgajo (8%). Ver Tabla 8.

DISCUSIÓN

Este análisis permite una mejor comprensión de las características epidemiológicas de las fístulas anales en el contexto del Hospital Carlos Andrade Marín aportando datos iniciales para futuras investigaciones. Estos resultados coinciden con otros re- portes en trabajos similares publicados a nivel internacional ^9–12.

Acerca de las características de las fístulas, se observó que pre- dominaron las fístulas simples, mientras que las fístulas complejas tuvieron mayor probabilidad de desarrollar complicaciones. Sobre esto, Garg et al.,¹³describen que las fístulas se pueden manejar con éxito de diferentes maneras y que, quizás, el manejo adecuado de la apertura interna primaria en la línea dentada es la clave para el manejo exitoso.

Solamente se produjeron dos casos de recidiva, por lo que se necesitó una reintervención. Estos casos habían sido intervenidos mediante fistulotomía y avance de colgajo en la primera cirugía y, en ambos casos, se trataba de una fístula compleja. La cifra de recidiva y reintervención en esta serie de casos fue baja, en comparación con otros autores, como Placer et al., 14 que describen una tasa de recidiva de hasta el 30%.

La técnica quirúrgica fue uno de los factores relacionados con las complicaciones en este trabajo (p<0,05). El 16% de las complicaciones se produjeron en pacientes a los que se les realizó una Ligadura del Tracto Interesfintérico (LIFT). Sobre esto, Al- haddad et al.^,15 determinaron que tanto el LIFT y el tapón anal son procedimientos seguros para pacientes con fístula anal primaria y recurrente, asociado a complicaciones leves.

La técnica quirúrgica que más se relacionó con complicaciones en esta investigación fue la Fistulectomía + Esfinteroplastia. En la consideración de Andreu et al.,¹⁶ Se puede realizar una fistulectomía con escisión completa del trayecto de la fístula. En comparación con la fistulotomía, la fistulectomía debido a los cambios inflamatorios en las paredes de la fístula, se puede causar más daños a los tejidos que rodean la fístula durante la fistulectomía por mayor cantidad de tejido resecado.

Para fístulas más altas y más complejas, se recomiendan operaciones de preservación del esfínter. La técnica mejor establecida es la operación de colgajo de avance mucoso. El principio de esta intervención es obliterar el orificio interno primario inter- poniendo un colgajo de mucosa rectal. En teoría, la técnica del colgajo de avance de la mucosa preserva el músculo del esfínter y, por lo tanto, no debería resultar en un aumento de la incontinencia posoperatoria ^6,17. La fistulotomía en fístulas altas se relaciona con un mayor riesgo de incontinencia. Por esto, se ha intentado establecer procedimientos que preserven el esfínter. Inicialmente, se utilizó un sedal de corte para las fístulas altas, ya que se esperaba que el corte gradual de los músculos del es- fínter preservara la continencia. Sin embargo, los resultados a largo plazo destacaron una alta tasa de incontinencia con el uso de sedales cortantes. También se realizaron colgajos de avance para fístulas altas, pero se asociaron con bajas tasas de éxito¹⁸.

En las últimas dos décadas se desarrollaron varios otros procedimientos para salvar el esfínter, incluido el tratamiento de fístula anal asistido por video (VAAFT), el tapón de fístula anal (AFP), el clip sobre el endoscopio, el tratamiento con láser de fístula y las células madre. Aunque el riesgo de incontinencia era mínimo, las tasas de éxito no han sido alentadoras La ligadura del tracto interesfinteriano (LIFT) inicialmente, se informó una tasa de éxito del 80%-88%, pero en una cohorte exclusiva de fístulas complejas, la tasa de éxito informada fue menor (42%-60%)^19. La fistulectomía con reconstrucción primaria del esfínter tuvo una alta tasa de éxito informada en fístulas altas, pero no se prefiere, ya que cortar y luego reparar una gran parte de los músculos del esfínter puede ser causa de algún grado de incontinencia para muchos pacientes ^20,21.Para todas las fistulas con criterio de complejas se solicitó previamente a la cirugía RM.

Con respecto a la calidad de vida después de la cirugía, en esta investigación la mayoría de los pacientes obtuvo una puntuación elevada (≥ 4 puntos). Resultados similares fueron reportados por Ferrer et al.,¹² quienes describen que existe una peor calidad de vida según el tiempo e intensidad de los síntomas, mas no con el tipo de fístula o el tratamiento quirúrgico. Resultados similares fueron obtenidos por Jayarahah et al.,²² que en una serie de 34 pacientes operados, obtuvieron un aumento significativo en las puntuaciones de calidad de vida después de la cirugía por fístula anal.

En este estudio la mayoría no tuvo cambios en el grado de in- continencia, mientras que el 6,9 % tuvo datos de incontinencia de moderada a grave en relación principalmente al uso de seton cortante ^22. También Owen et al.,²³ observaron una mejora notable en la calidad de vida de los pacientes después de la fistulotomía y un deterioro mínimo de la continencia fecal; con resultados equiparables los de otras afecciones anorrectales benignas, como la cirugía de hemorroides y la fisura anal.

Limitaciones

Una limitación a esta investigación resulta de que, al utilizar la técnica de revisión documental de historias clínicas, pueden haber ocurridos sesgos de información.

CONCLUSIONES

Las características clínicas, quirúrgicas y de seguimiento de los pacientes con fístula anal en el Hospital Carlos Andrade Marín no difieren de otros reportes consultados. Predominaron las fístulas simples, tratadas con fistulotomía. Los resultados en cuento a calidad de vida y continencia fueron favorables de forma general. Las complicaciones fueron más frecuentes en las fístulas complejas, tratadas con Fistulectomía más Esfinteroplastia. Con este trabajo se sientan las bases para el estudio epidemiológico de las fístulas anales en el Ecuador y, el manejo quirúrgico.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

ME: Concepción, diseño y coordinación del trabajo. Integrar la información clínica, quirúrgica y de seguimiento. Supervisar la recolección de datos. Codificar a los pacientes para garantizar la confidencialidad. Análisis e interpretación de datos, redacción del manuscrito.

SI: Concepción y diseño del trabajo. Integrar la información clínica, quirúrgica y de seguimiento. Supervisar la recolección de datos. Codificar a los pacientes para garantizar la confidencialidad. Análisis e interpretación de datos.

TJ: Tabulación y validación de base de datos. Análisis e interpretación de datos.

CHO: Recolectar la información en el formulario de recolección de datos. Tabulación y validación de base de datos. Realizar las estadísticas y acompañar en la búsqueda bibliográfica.

CHA: Recolectar la información en el formulario de recolección de datos. Tabulación y validación de base de datos. Realizar las estadísticas y acompañar en la búsqueda bibliográfica.

TV: Recolectar la información en el formulario de recolección de datos. Tabulación y validación de base de datos. Realizar las estadísticas y acompañar en la búsqueda bibliográfica.

DISPONIBILIDAD DE DATOS Y MATERIALES

Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre y limitado. La información recolectada está disponible bajo requisición al autor principal.

APROBACIÓN DEL COMITÉ DE ÉTICA Y CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN EL ESTUDIO

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos – CEISH/HECAM.

CONSENTIMIENTO PARA PUBLICACIÓN

La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médico Científica CAMbios del HECAM en Acta

004 de fecha 12 de julio de 2024.

FINANCIAMIENTO

Se trabajó con recursos propios de los autores.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés, personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.

AGRADECIMIENTOS

A los pacientes intervenidos quirúrgicamente por confiar en el profesionalismo del equipo médico de Coloproctología del HECAM.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Zahra A, Malla J, Selvaraj R, Dhanoa RK, Venugopal S, Shoukrie SI, et al. A Comparison of Different Surgical Treatments for Complex Anal Fistula: A Systematic Review. Cureus [Internet]. 2022 Aug 23;2(1):89–104. Available from: https://www.cureus.com/articles/90687-a-comparison-of-different-surgical-treat-

ments-for-complex-anal-fistula-a-systematic-review

2. García-Olmo D, Van Assche G, Tagarro I, Diez MC, Richard MP, Khalid JM, et al. Prevalence of Anal Fis- tulas in Europe: Systematic Literature Reviews and Po- pulation-Based Database Analysis. Adv Ther [Internet]. 2019 Dec 26;36(12):3503–18. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s12325-019-01117-y

3. Hokkanen SR, Boxall N, Khalid JM, Bennett D, Patel H. Prevalence of anal fistula in the United Kingdom. World J Clin Cases [Internet]. 2019 Jul 26;7(14):1795–804. Available from: https://www.wjgnet.com/2307-8960/full/v7/i14/1795.htm

4. Mei Z, Wang Q, Zhang Y, Liu P, Ge M, Du P, et al. Risk Factors for Recurrence after anal fistula surgery: A meta-analysis. Int J Surg [Internet]. 2019 Sep;69:153–64. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/ article/pii/S1743919119301931?via%3Dihub

5. Assaraf J, Lambrescak E, Lefèvre JH, de Parades V, Bourguignon J, Etienney I, et al. Increased Long-term Risk of Anal Fistula After Proctologic Surgery: A Ca- se-Control Study. Ann Coloproctol [Internet]. 2021 Apr 30;37(2):90–3. Available from: http://coloproctol.org/

journal/view.php?doi=10.3393/ac.2019.06.18

6. Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, Paquette IM, Saclarides TJ, Feingold DL, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum [Internet]. 2016 Dec;59(12):1117–33. Available from: https://journals.lww.com/00003453-201612000-00004

7. Hall JF, Bordeianou L, Hyman N, Read T, Bartus C, Schoetz D, et al. Outcomes After Operations for Anal Fistula. Dis Colon Rectum [Internet]. 2014 Nov;57(11):1304–8. Available from: https://journals. lww.com/00003453-201411000-00009

8. Sarveazad A, Bahardoust M, Shamseddin J, Yousefifard M. Prevalence of anal fistulas: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterol Hepatol Bed Bench [In- ternet]. 2022;15(1):1–8. Available from: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9123633/

9. Cano-Valderrama O, Hernández G, Soto-Sánchez A, Gambra L, Hernández M, Oaknin HH, et al. Implementa- ción de un programa de cirugía proctológica en régimen de cirugía mayor ambulatoria: experiencia inicial. Rev Chil Cirugía [Internet]. 2017 Mar;69(2):151–6. Avai- lable from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/ S0379389316301430

10. Corrêa I, Isaac J, Wercka J, Palmeira D, Lopes E. Retrospective analysis of patients submitted to sur- gical treatment of perianal fistula in Santa Marcelina Hospital, São Paulo. J coloproctol (Rio J, Impr) [Internet]. 2017;37(3):193–8. Available from: https://doi. org/10.1016/j.jcol.2017.03.008

11. Fugita FR, Santos CHM dos, Ribeiro CO da S. Epidemiological profile of patients with fistula in ano. J Coloproctology [Internet]. 2020 Mar 8;40(01):001–7. Available from: http://www.thieme-connect.de/DOI/ DOI?10.1016/j.jcol.2019.09.009

12. Ferrer-Márquez M, Espínola-Cortés N, Reina-Duarte Á, Granero-Molina J, Fernández-Sola C, Hernández-Pa- dilla JM. Análisis y descripción de la calidad de vida específica en pacientes con fístula anal. Cirugía Espa- ñola [Internet]. 2018 Apr;96(4):213–20. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/ S0009739X18300162?via%3Dihub

13. Garg P, R Menon G, Kaur B. Comparison of different methods to manage supralevator rectal opening in anal fistulas: A retrospective cohort study. Cirugía Española [Internet]. 2022 May;100(5):295–301. Avai- lable from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/ S0009739X21001147

14. Placer Galán C, Lopes C, Múgica JA, Saralegui Y, Borda N, Enriquez Navascues JM. Patrones de recu- rrencia/persistencia en la operación de LIFT para la fístula anal de origen criptoglandular. Estudio observa- cional a largo plazo. Cirugía Española [Internet]. 2017 Aug;95(7):385–90. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0009739X17301549

15. Alhaddad A, Mouzannar A, Ashraf A, Marafi B, Al- bader I, Alsaid A, et al. Long-term outcomes of (Gore) fistula plug versus ligation of intersphincteric fistula tract for anal fistula. J Coloproctology [Internet]. 2018 Dec 8;38(04):314–9. Available from: http://www.thie-

me-connect.de/DOI/DOI?10.1016/j.jcol.2018.07.003

16. Andreou C, Zeindler J, Oertli D, Misteli H. Longterm outcome of anal fistula – A retrospective study. Sci Rep [Internet]. 2020 Apr 16;10(1):6483–854. Available from: https://www.nature.com/articles/s41598-020-63541-3

17. Ommer A, Herold A, Berg E, Fürst A, Post S, Ruppert R, et al. German S3 guidelines: anal abscess and fistula (second revised version). Langenbeck’s Arch Surg [In- ternet]. 2017 Mar 1;402(2):191–201. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s00423-017-1563-z

18. Garg P, Kaur B, Goyal A, Yagnik VD, Dawka S, Menon GR. Lessons learned from an audit of 1250 anal fistula pa- tients operated at a single center: A retrospective review. World J Gastrointest Surg [Internet]. 2021;13(4):340–54. Available from: https://www.wjgnet.com/1948-9366/

full/v13/i4/340.htm

19. Jayne DG, Scholefield J, Tolan D, Gray R, Senapati A, Hulme CT, et al. A Multicenter Randomized Controlled Trial Comparing Safety, Efficacy, and Cost-effectiveness of the Surgisis Anal Fistula Plug Versus Surgeon’s Prefe- rence for Transsphincteric Fistula-in-Ano. Ann Surg [In- ternet]. 2021 Mar;273(3):433–41. Available from: https:// journals.lww.com/10.1097/SLA.0000000000003981

20. Ratto C, Litta F, Donisi L, Parello A. Fistulotomy or fistulectomy and primary sphincteroplasty for anal fis- tula (FIPS): a systematic review. Tech Coloproctol [In- ternet]. 2015;19(7):391–400. Available from: http://link. springer.com/10.1007/s10151-015-1323-4

21. Abramowitz L, Soudan D, Souffran M, Bouchard D, Castinel A, Suduca JM, et al. The outcome of fistulotomy for anal fistula at 1 year: a prospective multicentre French study. Color Dis [Internet]. 2016;18(3):279–85. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ codi.13121

22. Jayarajah U, Wickramasinghe DP, Samarasekera DN. Anal incontinence and quality of life following opera- tive treatment of simple cryptoglandular fistula-in-ano: a prospective study. BMC Res Notes [Internet]. 2017 Dec 7;10(1):572–89. Available from: https://bmcresnotes.

biomedcentral.com/articles/10.1186/s13104-017-2895-z

23. Owen HA, Buchanan GN, Schizas A, Emmanuel A, Cohen R, Williams AB. Quality of life following fistulotomy - short term follow-up. Color Dis [Internet]. 2017 Jun;19(6):563–9. Available from: https://onlinelibrary. wiley.com/doi/10.1111/codi.13538