Aspectos clínicos asociados al diagnóstico y tratamiento de la aspergilosis laríngea en pacientes inmunocompetentes.
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Aspectos clínicos asociados al diagnóstico y tratamiento de la aspergilosis laríngea en pacientes inmunocompetentes. |
Aspectos clínicos asociados al diagnóstico y tratamiento de la aspergilosis laríngea en pacientes inmunocompetentes.
Clinical aspects associated with the diagnosis and treatment of laryngeal aspergillosis in immunocompetent patients.
Oswaldo Sebastián Huilca Villena1
INTRODUCCIÓN. La aspergilosis laríngea en individuos inmunocompetentes, aunque rara,
se reporta cada vez con más frecuencia; por lo cual, es necesario comprender mejor los aspectos clínicos y terapéuticos más adecuados para abordar su
atención. OBJETIVO. Documentar los aspectos clínicos asociados al diagnóstico y el
tratamiento de la aspergilosis laríngea en sujetos inmunocompetentes. METODOLOGÍA. Se realizó un estudio Bibliográfico Narrativo de carácter retrospectivo, donde se
evaluaron los casos clínicos reportados de personas inmunocompetentes con aspergilosis laríngea desde el año 1983 hasta el 2022. Se hizo una revisión bibliográfica
en las bases de datos PubMed/Medline y ScienceDirect, y se incluyeron todos los
casos reportados en sujetos inmunocompetentes. RESULTADOS. Se identificaron
30 casos clínicos que cumplieron con los criterios de inclusión dentro de un grupo
de 586 artículos revisados. El patógeno más reportado fue Aspergillus fumigatus y la
evaluación histopatológica la principal herramienta para diagnosticar la aspergilosis.
Se reportaron más casos en mujeres con un 58%. La mayor incidencia se observó
en sujetos entre 20 y 49 años de edad. Los síntomas más comunes fueron disfonía,
disnea y tos. El tratamiento farmacológico empleado actualmente es el Itraconazol
seguido por el Voriconazol. CONCLUSIONES. La evidencia reportada mostró que la
aspergilosis laríngea en pacientes inmunocompetentes podría estar dejando de ser
un evento “poco común” por lo que debe prestarse más atención a su diagnóstico y
tratamiento.
Palabras clave: Aspergilosis/ tratamiento farmacológico; Terapéutica; Diagnóstico;
Aspergillus fumigatus; Inmunocompetencia; Enfermedades de la Laringe .
INTRODUCTION. Laryngeal aspergillosis in immunocompetent individuals, although
rare, is reported with increasing frequency; therefore, it is necessary to better understand
the most appropriate clinical and therapeutic aspects to address its care. OBJECTIVE. To document the clinical aspects associated with the diagnosis and treatment of
laryngeal aspergillosis in immunocompetent subjects. METHODOLOGY. A retrospective Narrative
Bibliographic study was performed, where clinical case reports of immunocompetent subjects with laryngeal aspergillosis from 1983 to 2022 were evaluated.
A literature review was performed in PubMed/Medline and ScienceDirect databases,
and all reported cases in immunocompetent subjects were included. RESULTS. Thirty
clinical cases that met the inclusion criteria were identified from a pool of 586 articles
reviewed. The most reported pathogen was Aspergillus fumigatus and histopathologic evaluation the main tool for diagnosing aspergillosis. More cases were reported in
women with 58%. The highest incidence was observed in subjects between 20 and
49 years of age. The most common symptoms were dysphonia, dyspnea and cough.
The pharmacological treatment currently used is Itraconazole followed by Voriconazole.
CONCLUSIONS. The evidence reported showed that laryngeal aspergillosis in immunocompetent patients may no longer be a “rare” event and more attention should be paid
to its diagnosis and treatment
Keywords: Aspergillosis/drug therapy; Therapeutics; Laryngeal Diseases; Diagnosis;
Aspergillus fumigatus; Inmunocompetence; Laringeal Diseases.
La aspergilosis laríngea (AL) en individuos inmunocompetentes, aunque rara, se ha incrementado con los años y su presentación clínica simula un proceso premaligno o maligno de la laringe1. Una evaluación clínica precisa y un tratamiento adecuado son necesarios debido a que no existen guías de práctica clínica sobre la AL en individuos sin deficiencias inmunológicas. Del género Aspergillus, 40 especies se asocian a infecciones en humanos, y Aspergillus fumigatus, A. niger y A. flavusare, son las más virulentas, además que se asocian con la AL en sujetos no inmunocomprometidos2.
Las aspergilosis pueden ser invasivas, crónicas y alérgicas3. Distinguir entre la colonización de Aspergillus y la enfermedad, sirve en el diagnóstico precoz, y para comenzar un tratamiento no invasivo4. En individuos inmunocompetentes, la aspergilosis invasiva, se produce como consecuencia de un diagnóstico tardío, y en el que también inciden otros factores iatrogénicos5.
Por su parte, la AL aislada o primaria, no se debe a inmunosupresión sistémica; esta, desarrolla en pacientes inmunocompetentes que se ven afectados por factores que alteran la condición normal de la laringe, como: abuso de las cuerdas vocales, hábito de fumar, sexo oral, entre otros; lo que ocasiona alteración de la flora microbiana normal de la laringe que facilita el crecimiento del hongo. El bajo grado de infección y la aparición tardía de hallazgos clínicos, puede llevar a la condición invasiva de la infección5. La aspergilosis alérgica se manifiesta, generalmente en pacientes con historial de asma y de sinusitis recurrente, por lo que se puede presentar como sinusitis alérgica o aspergilosis broncopulmonar alérgica6.
Desafortunadamente las guías de práctica clínica se centran en sujetos con aspergilosis invasiva, por lo que aquellos sujetos inmunocompetentes con AL son sub diagnosticados. De ahí que se necesiten elementos clínicos que permitan tener una alta sospecha de la AL en individuos inmunocompetentes7. No obstante, a pesar que esta infección en pacientes inmunocompetentes, cursa sin una sintomatología aparente8, se sabe que los principales síntomas destacables en estos pacientes son: disfonía, disnea y/o fatiga vocal y odinofagia5.
El diagnóstico diferencial de AL, se efectúa con evaluaciones microbiológicas o clínicas, por lo que, se requiere de la toma de biopsias para realizar un análisis histopatológico y un cultivo en el laboratorio que permita la identificación del hongo. En el tiempo reciente se ha comenzado a utilizar técnicas de PCR para concretar el diagnóstico5. La identificación en el laboratorio se basa en la observación de las hifas del Aspergillus sp. mediante tinciones específicas, por su parte, los cultivos son más utilizados si se tiene la previa sospecha de una infección por hongos, pero la similitud a lesiones malignas vuelve frecuente la utilización de la histopatología9. Aspergillus fumigatus es reportada en un 70% de los casos2.
Las opciones de tratamiento conservador y no conservador pueden ser diversas; esto dificulta la toma de decisiones sobre cómo abordar este aspecto10, que puede abarcar desde las resecciones quirúrgicas hasta terapias antimicóticas generales o específicas5. En todo caso, al ser una afección poco reportada en pacientes inmunocompetentes, se vuelve necesario recopilar información bibliográfica que permita conocer la tendencia en el uso de fármacos para su tratamiento, por lo que el objetivo de la presente investigación fue el de documentar los aspectos clínicos asociados al diagnóstico y el tratamiento de la AL en sujetos inmunocompetentes.
La presente investigación posee un enfoque descriptivo retrospectivo, cualitativo no experimental, y está basado en una revisión narrativa. No se comprobó ningún tipo de hipótesis
La población de estudio, estuvo conformada por todos los reportes de casos clínicos de pacientes inmucocompetentes con AL que se encuentran publicados en las bases de datos de bibliografía científica consideradas para esta revisión. Se encontró información que data del año 1983 hasta publicaciones del año 2022. La muestra definitiva quedó conformada por modalidades de publicación del tipo “Reportes de casos clínicos”, en seres humanos, que registraron el tratamiento de la AL empleado, y asociados a pacientes inmunocompetentes. Fueron excluidos los documentos que no cumplían al menos con uno de los siguientes criterios: estudios distintos a “reportes de casos clínicos”, estudios realizados en animales, casos reportados en pacientes inmunocomprometidos y estudios o casos que no mencionen el tratamiento aplicado. La obtención de los datos se fundamentó en los parámetros planteados por el método PRISMA para la realización de revisiones bibliográficas11. Se definió un protocolo de búsqueda, los casos se obtuvieron en las bases de datos PubMed/MEDLINE, y Science Direct, empleando los criterios de búsqueda mostrados en la Tabla 1.
En los buscadores, además de los términos indicados, se implementó un único filtro, que fue “Casos de estudio” (Study Cases), con lo cual, quedaron excluidas todas las publicaciones que no fueran un reporte de un caso clínico. No se implementaron límites en cuanto a la fecha de publicación ni el idioma de los artículos seleccionado.
Luego de la primera selección, se procedió a la revisión de cada artículo, y se descartaron aquellos que en el título y/o resumen se evidenció que no trataban sobre aspergilosis laríngeas en sujetos inmunocompetentes. En una nueva revisión de los artículos restantes, se verificó que el contenido se refiera y concuerde con los criterios de selección, a saber: reporte del tratamiento empleado, identificación del patógeno y desenlace del tratamiento de la infección. Los datos asociados a cada reporte fueron incluidos en una base de datos creada en el programa Excel. Los datos obtenidos fueron presentados en forma de tablas y gráficos y se mostraron las características más relevantes asociadas al tema. Se documentaron también las causas de exclusión de los estudios.
Se logró identificar un total de 576 publicaciones. En adición, 11 reportes fueron localizados como citas en dichas publicaciones; éstas no se encontraban dentro de las búsquedas en PubMed / MEDLINE o ScienceDirect, y dado que contenían los criterios de elegibilidad, fueron totalizados dentro de la evaluación. En la Figura 1 se muestra un resumen descriptivo del proceso de búsqueda y selección de los artículos asociados con el tema de estudio. Del total de estudios identificados, 557 fueron eliminados por diversas causas, entre las que destacan los casos donde no se evaluaron aspergilosis de tipo laríngeo, y donde la afección fúngica no era causada por Aspergillus sp.; tres artículos se descartaron por no hacer referencia al tratamiento implementado para el cuadro micótico.
En la Tabla 2 se observan las características principales de los estudios que se incluyeron en la presente revisión bibliográfica. En total, se localizaron 28 reportes que sumaban un total de 30 pacientes en un lapso de tiempo de 38 años (desde el primer reporte localizado en el año 1983 hasta el año 2022). Se observó, es que en años recientes fue común encontrar más reportes por año, aunque en la actualidad la frecuencia sigue siendo baja, por lo que el evento de infección laríngea por aspergilosis en pacientes inmunocompetentes podría seguir considerándose como raro, lo que no implica que la AL no ocurra en mayor cantidad de veces; solo deja espacio para suponer que algunos casos pueden ser identificados y no son reportados en la literatura clínica y/u ocurren, pero el mismo sistema inmune de los afectados enfrenta la infección de manera satisfactoria antes de que el paciente estime necesaria una valoración médica de especialidad.
Se puede apreciar en la Tabla 2 que en el 33,33% de los casos, los pacientes presentaban una condición predisponente para los casos de laringitis fúngica en pacientes inmunocompetentes como: uso prolongado de esteroides inhalados, radioterapias previas, tabaquismo12, entre otros.
El uso prolongado de esteroides inhalados es un factor predisponente importante para la laringitis fúngica primaria. En el caso de la terapia con corticosteroides inhalados, la proporción sustancial de moléculas se deposita en las vías respiratorias cuando se inhala a través de formas secas, lo que a menudo aumenta la colonización de las superficies epiteliales y causa laringitis fúngica y candidiasis orofaríngea12.
Entre las características que distinguen a la población estudiada, se observa que son más los casos de mujeres con un 58%; la edad fué de entre 20 y 49 años en el 50% de las personas. No se reportó evidencia que asocie al sexo o edad como factores predisponentes de AL. Es probable que la proporción de casos sea únicamente circunstancial, y que está asociada a la aleatoriedad en la que los casos fueron descubiertos y reportados, por lo que este hallazgo debe ser considerado cuidadosamente, y entender que es una característica única del grupo de personas que conformaron el grupo de reporte de casos. Sin embargo, estudios como el de Dutta et al.13, indicaron que en los últimos 14 años son más comunes estas afecciones en mujeres, y Ran et al.14, señalaron que las mujeres entre 20 y 40 años de edad tienen una incidencia mucho mayor que los hombres, lo que coincidió con lo observado.
Se encontró variedad de síntomas que se relacionan en específico con afecciones en las vías respiratorias. En particular: disfonía, tos y disnea, se encuentran presentes en la mayoría de los casos descritos (90%, 30% y 23% respectivamente), bien sea solas o en conjunto con otros de los síntomas reportados. Figura 2. Se sabe que las personas afectadas con AL, pueden presentar disfonía, disfagia y, en ocasiones, obstrucción de las vías respiratorias15, lo cual, se evidenció en las observaciones recabadas de los casos clínicos.
El diagnóstico de la laringitis fúngica primaria, a menudo se pasa por alto en pacientes inmunocompetentes, ya que generalmente se considera como propia de personas inmunocomprometidas. En los casos analizados, una constante que se repitió fue el diagnóstico en base a análisis histopatológicos (Tabla 2), aunque se emplearon con frecuencia otras evaluaciones, como los análisis laringoscópico y microbiológico.
La histopatología es fundamental para un diagnóstico correcto; ya que se pueden observar las hifas septadas con ramificación dicotómica característica a 45 grados25; por su parte, los análisis microbiológicos facilitan la identificación del microorganismo en base a los patrones de cultivo del hongo13. En los años más recientes, la PCR se ha implementado con más frecuencia para la identificación del hongo14,25. Debido a que el diagnóstico de la AL puede ser definitivo mediante la demostración de esporas, hifas o pseudohifas en los tejidos afectados, es probable que esta sea la razón por la que el análisis microbiológico fue el método más reportado. La biopsia inicial, ayuda a excluir la malignidad y su progresión. Los rasgos característicos del examen histopatológico se denominan: hiperplasia pseudoepiteliomatosa23.
Con respecto al microorganismo que predomina en los casos reportados, se evidenció que el Aspergillus fumigatus es la especie identificada más común (60% de veces identificado). Aunque también se reportó 3,30% de casos con Aspergillus niger. Existió un 36,66% de casos donde no se identificó a la especie involucrada, por lo cual, se puede pensar que en esta proporción indeterminada se pudo tratar de una de estas dos especies (Tabla 2); esto no es de extrañar ya que es uno de los hongos saprofitos omnipresentes en el aire, siendo lo normal que la infección solo se manifieste en personas inmunodeprimidas.
La falta de pautas para el diagnóstico clínico debido a la rareza de la enfermedad pudo haber resultado en la variabilidad observada de las dosis que se emplearon en el tratamiento antimicótico. Actualmente, tras observar el incremento de casos en los últimos años, la AL primaria en sujetos inmunocompetentes podría empezar a considerarse como una “enfermedad emergente”. El análisis de la frecuencia de casos por año, desde la primera documentación encontrada en esta revisión, muestra que ha habido un fuerte aumento de la línea de tendencia, por lo que podría ser más común de lo que se considera.
Tal como se observó en los casos reportados, el tratamiento se aborda mediante el empleo de antimicóticos, pero en los casos en los que el especialista clínico considere necesario, según las características etiológicas aportadas por el propio paciente, se puede complementar con la eliminación de factores de riesgo15. No hay en la actualidad, datos epidemiológicos sobre la incidencia de laringitis fúngica primaria por Aspergillus sp., por lo que de manera general: la escisión de la lesión, la interrupción a agentes ambientales que afecten la salud de la laringe, y que se observe mediante laringoscopia: manchas blancas fácilmente removibles, pequeña úlcera cubierta por esfacelos o nódulo vocal.
Considerar a los cuadros de disfonía progresiva como sugestivos de AL dado que es un síntoma común en los casos clínicos reportados a la fecha. Además, debe tenerse en cuenta los antecedentes de uso de corticosteroides inhalados.
Recomendar que el tratamiento a elegir siga siendo la implementación de terapias con antimicóticos ajustadas a la condición y gravedad del paciente, y que los procesos quirúrgicos se mantengan como opción a considerar en casos de extrema gravedad.
Recomendar el uso de Voriconazol a dosis entre 100 – 200mg por vía oral en un intervalo de 2 a 4 semanas, con controles clínicos y laringoscópicos seriados al menos durante el primer año de iniciado el tratamiento, que fue el periodo más reportado en la bibliografía con altas tasas de curación.
Considerar las técnicas de PCR para realizar diagnósticos diferenciales de manera oportuna.
PCR: Reacción en cadena de la polimerasa; PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses; LC: Laringoscopia; AH: Análisis histopatológico; CM: Análisis y cultivos Microbiológicos; BC: Broncoscopia; PCR: Reacción en Cadena de la Polimerasa; FB: Fibrobroncoscopia; TM: Tomografía, CAO: Conjunto de análisis otorrinolaringológicos; EL: Extirpación de la lesión: STC: Suspensión de la terapia con corticosteroides para el asma.
OH: Concepción y diseño del trabajo, Recolección / obtención de resultados, Análisis e interpretación de datos, Redacción del manuscrito, Revisión crítica del manuscrito, Aprobación de su versión final, Rendición de cuentas. (ICMJE).
Se utilizaron recursos bibliográficos de uso libre y limitados. La información está disponible bajo requisición al autor principal.
La publicación fue aprobada por el Comité de Política Editorial de la Revista Médico Científica Cambios HECAM en acta 003 de fecha 07 de diciembre de 2022.
Se trabajó con recursos propios de los autores.
Los autores reportaron no tener ningún conflicto de interés, personal, financiero, Intelectual, económico y de interés corporativo.
Quiero agradecer a mis padres a quienes considero mi soporte y mi fuente de inspiración para seguir adelante. A la Universidad Central del Ecuador y de manera especial a la Facultad de Ciencias Médicas por permitirme desarrollar la especialización, y a todos los profesores que me acompañaron en este proceso. A mis colegas y maestros que se encuentran en el mismo camino en el que me encuentro. Espero contar siempre con su valioso apoyo.